CC BY
91
УДК 616.9-036.22:616.8-089
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
В.И. Присакарь, Г.В. Запухлых, Е.Л. Леу, Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Н. Тестемицану Республики Молдова, г. Кишинэу
Поисакаоь Виорел Иванович, з. д. н., д. м. н., профессор, зав. кафедрой эпидемиологии -раб. тел.: (810-37322) 24-46-30, 24-17-82, e-mail: [email protected]
В статье дана эпидемиологическая характеристика 116 случаев внутрибольничных гнойно-септических инфекций у нейрохирургических больных и 284 штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с этими заболеваниями в стационарах нейрохирургического профиля. Описываются факторы риска, этиологическая структура и антибиотическая чувствительность/устойчивость, применение антибиотиков в лечебных целях.
Ключевые слова: внутрибольничные гнойно-септические инфекции, нейрохирургические больные, нейрохирургические стационары, эпиологическая структура, устойчивость/чувствительность к
антибиотикам.
The article provides epidemiologic characteristics of 116 cases of intrahospital pyo-septic infections in neurosurgical patients, and 284 strains of microorganisms isolated from patients with these diseases in hospitals neurosurgical profile. It describes risk factors, etiological structure and antibiotic sensitivity/resistance, the use of antibiotics for therapeutic purposes.
Key words: intrahospital pyo-septic infections, neurosurgical patients, neurosurgical care, epidemiological
structure, resistance/sensitivity to antibiotics.
Введение
Внутрибольничные инфекции становятся все более очевидной медицинской, социальной и экономической проблемой, связанной с возрастающей их инцидентностью и высокой летальностью [1, 2, 3].
Однако по причине их недорегистрации их значимость недооценивается. В Республике Молдова в соответствии с официальными данными заболеваемость и летальность от внутрибольничных инфекций составляет, соответственно, 6,5 и 2,0 на 1000 госпитализированных. Однако в результате проведенных нами специальных исследований, методом активного эпидемиологического их выявления, было установлено, например, что реальная инцидентность внутрибольничными гнойно-воспалительными инфекциями в отделениях абдоминальной хирургии составляет 83,16 случаев на 1000 оперированных, а в травматологических - 74,2 случая на 1000 оперированных [4]. Также ретроспективные эпидемиологические исследования показали, что в официальную регистрацию попадает не более 9-10% из реальной заболеваемости. Таким образом, одной из актуальных проблем эпидемиологии на современном этапе является определение реальной инцидентности заболеваний внутрибольничными инфекциями.
Во внутрибольничной патологии на современном этапе явно преобладают гнойно-септические инфекции, которые составляют более 85% общей заболеваемости внутрибольничными инфекциями [3].
Как риск заражения, так и специфика внутрибольничных инфекций во многом обусловлены профилем медицинского стационара [5].
В этом аспекте большое значение имеет изучение эпидемиологии и факторов риска внутрибольничных гнойновоспалительных инфекций в стационарах нейрохирургического профиля.
Важно отметить, что наряду со сложностью операций, которым подвергаются нейрохирургические пациенты, они более длительное время находятся в стационаре для послеоперационного восстановления, период, который характеризуется высоким риском заражения.
Самыми тяжёлыми инфекционными осложнениями после хирургических вмешательств в стационарах нейрохирургического профиля являются менингигы, менингоэнцефалиты, остеомиелит, раневая инфекция, а также сепсис, пневмонии и пиелонефриты, в результате которых нейрохирургические инфекции характеризуются полинозологичностью и поли-этиологичностью [6].
Цель исследования
Углублять учение о внутрибольничных инфекциях в зависимости от профиля стационара на моделях гнойносептических заболеваний.
Материал и методы
В результате ретроспективного активного метода были изучены 3600 историй болезни пациентов двух нейрохирургических отделений г. Кишинэу. Выявленные 116 случаев
РАЗДЕЛ II
внутрибольничных гнойно-септических инфекций были подвергнуты общему эпидемиологическому анализу. Также эпидемиологическому анализу были подвергнуты 284 штамма микроорганизмов, выделенных от нейрохирургических больных.
Результаты и обсуждение
В результате эпидемиологического анализа было установлено, что реальная заболеваемость внутрибольничными гнойно-воспалительными инфекциями (ВГСИ) в нейрохирургических стационарах составляет 32,2 случая на 1000 госпитализированных, тогда как по официальной статистике она составляет 4,4 на 1000 госпитализированных (рис. 1).
Анализ заболеваемости в соответствии с методом лечения, консервативным или хирургическим, показал, что инцидентность внутрибольничными инфекциями среди больных, лечащихся консервативно, составляет 7,5%о, тогда как среди хирургических больных инцидентность составляет 45,8% (рис. 2).
Нозологическая структура нейрохирургических внутрибольничных гнойно-воспалительных инфекций включает: нагноенные хирургические раны - 31,0%, пневмонии -43,9%, менингоэнцефалиты - 18,9%, сепсис - 3,4%, инфекции мочевого тракта - 1,7%.
РИС. 1.
РИС. 2.
/
/
/
/
/
/
^^ 1— Г
1
50 40 30 20 10 0
консервативный хирургический
ГО
РИС. 1.
Заболеваемость ВГСИ по данным официальной регистрации (1) и реальная заболеваемость в стационарах нейрохирургического профиля (2).
РИС. 2.
Распределение пациентов с ВГСИ в зависимости от метода лечения.
В общей заболеваемости преобладают мужчины (69,3%), притом данная закономерность подтверждается и интенсивными показателями, которые составляют среди пациентов мужчин - 64,8%, а среди женщин - 41,3% (рис. 3).
80 60 40 20 0
%
%0
женщины мужчины □ женщины
женщины мужчины
□ мужчины
РИС. 3.
Заболеваемость ВГСИ в зависимости от пола пациентов.
Было также установлено, что одновременно с возрастом увеличивается и инцидентность внутрибольничными гнойно-воспалительными инфекциями (рис. 4).
25-г"
20
15
10
5
0
16-20лет 21-30лет 31-40лет 41-50лет 51-60лет 61 и более лет РИС. 4.
Инцидентность внутрибольничными ГСИ в нейрохирургических стационарах в зависимости от возрастной группы пациентов.
В результате анализа проявления заболеваемости различными нозологическими формами по возрастным группам установлено, что у пациентов молодого возраста (16-40 лет) преобладает раневая гнойная инфекция, тогда как у более взрослого населения генерализованные формы (пневмонии, менингоенцефалиты, сепсис) (рис. 5).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
И
I
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и более лет
□ раневая инфекция ■ генерализованная инфекция
РИС. 5.
Распределение нозологических форм ВГСИ по возрастным группам нейрохирургических пациентов.
Таким образом, как преобладание лиц мужского пола и лиц пожилого возраста в общей заболеваемости, так и преобладание генерализованных форм заболеваний у лиц пожилого возраста свидетельствует о роли иммунодефи-цитного состояния в развитии внутрибольничных ГСИ у нейрохирургических пациентов в послеоперационный период.
Анализ заболеваемости различными формами внутрибольничных ГСИ в зависимости от основного диагноза показал, что у пациентов с дискогенными радикулопатиями заболевания в основном проявляются в виде раневой инфекции (64,3%), у пациентов с нарушениями черепно-мозгового кровообращения явно преобладают пневмонии (91,3%), у пациентов с абсцессами головного мозга - раневая инфекция (75,0%) и менингоэнцефалиты (25,0%). У пациентов с опухолями головного мозга преобладают менингоэнцефалиты (37,4%) и пневмонии (34,3%). Раневая инфекция у этих больных составляет 25,7%. У пациентов с черепно-мозговыми травмами преобладают пневмонии (59,3%), но встречаются менингоэнцефалиты (11,1%) и септические состояния (3,7%).
Установлено, что абсолютное большинство пациентов с внутрибольничными ГСИ в нейрохирургических стационарах прошли через отделение реанимации и интенсивной терапии, при том больные с раневыми инфекциями в 66,6% случаев находились в реанимационном отделении менее 12 часов. Этот факт свидетельствует о том, что заражение послеоперационных ран имеет место чаще всего или во время хирургического вмешательства, или во время их обслуживания
в послеоперационный период, тогда как внутрибольничные пневмонии в 96,1% случаев связаны с нахождением пациентов в реанимационном отделении более трёх суток.
Установлено также, что развитие внутрибольничных ГСИ у нейрохирургических пациентов во многом зависит от типа госпитализации - плановая или срочная. У срочных пациентов заболеваемость составляет 108,0 на 1000 госпитализированных, тогда как среди пациентов, госпитализированных в плановом порядке, - 36,37%.
50%
403020100 К -4----^ ,1----1/ ,1----I/ , /
шш
1-10 дней 11-15 дней 16 дней и более РИС. 6.
Распределение заболеваемости внутрибольничными ГСИ в зависимости от длительности пребывания пациентов на стационарном лечении.
Кроме того частота развития внутрибольничных ГСИ в нейрохирургических стационарах зависит как от длительности пребывания больных в стационаре (рис. 6), так и от частоты хирургических вмешательств (рис. 7).
%
160-г"'
140 120 10080 60 40 20
0
0
и. Ш
0-1 час 1-2 часа 2-3 часа 3 часа и более РИС. 7.
Инцидентность внутрибольничных ГСИ у нейрохирургических больных в зависимости от длительности операции.
Нашими исследованиями установлено, что 24,59% случаев внутрибольничных ГСИ возникли у пациентов, которые находились на стационарном лечении до 10 дней, 32,0% - у пациентов, которые находились на стационарном лечении с 11 до 15 дней, а 43,44% - у пациентов, которые находились на стационарном лечении более 15 дней. При длительности операционного вмешательства до одного часа инцидентность составляет 34,1% на 1000 оперированных, при длительности операции от одного до двух часов инцидентность составляет 41,7%, при длительности операции от двух до трех часов - 94,3% и при длительности операции более трех часов - 148,0%.
Среди пациентов, подверженных только одному оперативному вмешательству, инцидентность внутрибольничными ГВЗ составляет 46,2%, тогда как среди пациентов, подверженных множественным хирургическим вмешательствам, инцидентность составляет 133,0%, то есть в 3 раза больше.
Представляет интерес частота инцидентности внутрибольничными инфекциями в зависимости от времени суток, когда была проведена операция. По нашим данным инцидентность на 1000 оперированных составляет: между 8 и 12 часами - 20,5%, 12-18 часов - 61,7%, 18-24 часа - 136,9% и 00-08 часов - 52,0% (рис. 8).
В результате бактериологических исследований патологического материала из очагов инфекции установлено, что этиологическая структура внутрибольничных гнойно-септических заболеваний у нейрохирургических больных весьма разнообразна и включает в наши исследования 27 видов микроорганизмов, в абсолютном большинстве условно патогенные. Преобладают граммположительные микроорганизмы, которые составляют 49,3% из общего количества выделенных штаммов, включительно: S. aureus - 11,61%, S. epidermidis -14,78%, S. saprophyticus - 8,80%, S. faecium - 4,22%, S. faecalis
- 4,22%, S. pyogenes - 1,05%, Corynebacterium - 4,57%.
Граммотрицательные микроорганизмы, которые составляют 38,38% из общего числа выделенных штаммов: Acinetobacter - 11,26%, P. aeruginosa - 7,04%, K. pneumoniae
- 5,63%, E. coli - 4,57%, микроорганизмы из рода Proteus (P. mirabilis, P. morgani, P. rettgeri) - 4,92%, E. aerogenes -3,16%, E. cloacae - 1,05%, H. influenzae и Neisseria - по
0,35%. В 12,32% проб были выделены другие микроорганизмы (S. viridans, Actinomyces, Candida, Bacillus, анаэробные стрептококи, K. oxytoca).
Таким образом, из граммположительных микроорганизмов явно преобладают микроорганизмы из рода Staphylococcus, которые составляют 71,42% из числа грамм-положительных микроорганизмов, или 35,2% от общего числа выделенных штаммов.
Другой особенностью является тот факт, что из числа грам-положительных микроорганизмов большую долю (9,28%) занимают микроорганизмы рода Corynebacterium, а из грам-отрицательных - микроорганизмы рода Acinetobacter, которые составляют почти треть (29,3%) от числа грамотрица-тельных микроорганизмов.
зо'К
раны ЦРЖ
□ S.aureus □ S.epidermidis
□ K.pneumoniae □ Acinetobacter
РИС. 9.
кровь моча
□ S.saprophyticus о P.aeruginosa ■ E.coli □ Candida
Структура преобладающих микроорганизмов в различных патологических материалах.
Одновременно анализ результатов бактериологических исследований из разных патологических субстратов (рис. 9) показал, что в содержимом инфицированных ран преобладают грамположительные микроорганизмы (53,57%), в частности из рода Staphylococcus (36,9%) и Streptococcus (12,6%). Из грамотрицательных микроорганизмов из содержимого ран чаще были выделены P. aeruginosa (7,8%) и K. pneumoniae (7,8%). Из цефалорахидеальной жидкости (ЦРЖ) и крови, при генерализованных инфекциях, чаще были выделены штаммы Acinetobacter - 27,6 и 23,3% соответственно, S. epidermidis - 25,9 и 13,4% соответственно, а также S. saprophyticus - 6,9 и 20,0% соответственно. Из проб мочи чаще были выделены штаммы грамотрицательных микроорганизмов, как E. coli - 17,9%, P. aeruginosa, K. pneumoniae и Candida - по 10,7%.
В результате изучения антибиотикограмм 284 штаммов микроорганизмов, выделенных от нейрохирургических больных с гнойно-септическими инфекциями, установлено, что в 49,9% проб они проявили устойчивость к антибиотикам (рис. 10). Наибольшая резистентность к антибиотикам выявлена у грамотрицательных микроорганизмов, которые оказались устойчивыми к антибиотикам в 62,5% проб. Грамположительные микроорганизмы проявили устойчивость в 57,47% проб, а остальные штаммы микроорганизмов, не входящие в группы грамположительных и грамотри-цательных, проявили устойчивость только в 32,8% случаев, тогда как в 67,2% проб они оказались чувствительными.
РИС. 10.
Чувствительность/резистентность выделенных штаммов от пациентов с В^И в нейрохирургических стационарах:
a) общая чувствительность/резистентность; б) грамположительные микроорганизмы; c) грамотрицательные микроорганизмы; д) другие микроорганизмы.
Для медицинской практики представляет интерес спектр чувствительности/резистентности к антибиотикам различных видов микроорганизмов. Наши исследования показали, что из группы грамположительных микроорганизмов наибольшую чувствительность к антибиотикам проявили
микроорганизмы рода Staphylococcus. Например, штаммы S. aureus оказались чувствительными в 80,0% проб, штаммы S. epidermidis - в 65,7% проб и S. saprophyticus - в 60,0% проб. И наоборот, резистентными они оказались в 20,0; 34,3 и 40,4% проб, соответственно.
Из штаммов микроорганизмов, относящихся к роду Streptococcus, наиболее чувствительными к антибиотикам оказались штаммы S. pyogenes (70,0%), тогда как штаммы S. faecium и S. faecalis, наоборот, проявили высокую резистентность к антибиотикам - в 63,3 и 68,0% проб, соответственно. Из этой же группы микроорганизмов высокую резистентность к антибиотикам проявляют также микроорганизмы рода Corynebacterium - 65,9% проб.
Что касается штаммов грамотрицательных микроорганизмов выделенных от нейрохирургических больных, они практически все проявили высокую устойчивость к антибиотикам, в более 50% проб. Например, штаммы K. pneumoniae оказались резистентными к антибиотикам в 72,3% проб, P. aeruginosa - в 66,5%, E. coli - в 63,2%, E. aerogenes - в 61,0%, Acinetobacter - в 61,2% и микроорганизмов рода Proteus - в 60,0% проб.
Другая ситуация была выявлена в группе «Другие микроорганизмы». Практически все виды микроорганизмов из этой группы проявляют возросшую чувствительность к антибиотикам, которая варьирует от 54,8 до 100,0% проб, за исключением штаммов Candida. По нашему мнению, этот феномен объясняется тем, что данные микроорганизмы встречаются реже при внутрибольничных инфекциях у нейрохирургических больных, как правило, у больных с выраженной иммунодефицитностью и в большинстве случаев принадлежат к сапрофитной флоре организма человека.
Анализ антибиотической чувствительности/резистентности штаммов микроорганизмов, выделенных из различных патологических субстратов, показал, что наибольшей резистентностью к антибиотикам обладают штаммы, выделенные из мочи - 59,1% в сравнении с чувствительными -40,9%. Соотношение резистентных и чувствительных штаммов, выделенных из инфицированных ран, составляет соответственно 50,9 и 49,1%. Меньшую общую резистентность и большую чувствительность проявляют штаммы, выделенные из крови, 46,2 и 53,8% соответственно, факт, который ещё раз указывает на то, что септические состояния могут быть вызваны как госпитальными штаммами микроорганизмов, высокоустойчывыми к антибиотикам, так и негоспитальными микроорганизмами.
Если считать полирезистентными к антибиотикам штаммы, проявляющие резистентность к 6 и более антибиотикам, то по результатам наших исследований полирезистентными к антибиотикам следует считать 44,8% от общего числа штаммов (n=284), выделенных от нейрохирургических больных. Более значительная полирезистентность отличается у штаммов грамотрицательных микроорганизмов -60,5%, тогда как среди грамположительных микроорганизмов
полирезистентными к антибиотикам оказались 37,8% из выделенных штаммов. В группе «Другие микроорганизмы» полирезистентными к антибиотикам оказались только 22,8% штаммов (рис. 11).
60-,
50403020100-
Грамотрицг
микрооргв!
Грам положительные мик------------
икроорганизмы ательные
1НИЗМЫ
редняя
Другие микроорганизмы
Рис. 11.
Полирезистентность микроорганизмов, выделенных от нейрохирургических ВГСИ.
Анализ полирезистентности штаммов в зависимости от вида основных возбудителей нейрохирургических гнойносептических инфекций (рис. 12) показал, что из грамположи-тельных микроорганизмов наибольшей полирезистентностью обладают штаммы Corynebacterium (69,2%). На втором месте - S. faecalis и S. faecium (66,6 и 458,3% соответственно) и на 3-м месте - микроорганизмы рода Staphylococcus. Однако и среди микроорганизмов этого рода отмечается различная полирезистентность: у S. aureus - 9,0%, S. epidermidis - 33,3% и S. saprophyticus - 48,0%.
Грамположительные микроорганизмы
S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus S.faecium S.faecalis Corynebacterium
Acinetobacter E.coli E.aerogenes K.pneumoniae P.aeruginosa P.mirabilis
90 100
Рис. 12.
Полирезистентность наиболее часто выделяемых микроорганизмов от нейрохирургических пациентов с ВГСИ.
Среди грамотрицательных микроорганизмов наибольшей полирезистентностью к антибиотикам характеризуются штаммы K. pneumoniae (75,0%), P. aeruginosa (70,0%), E. coli (61,5%) и Acinetobacter - один из основных возбудителей нейрохирургических инфекций (59,4%).
В соответствии с полирезистентностью штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с гнойно-септическими заболеваниями, в нейрохирургических стационарах (таблица) предлагается следующая их классификация: бытовые, потенциально-госпитальные, госпитальные.
таблица.
Классификация штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с ВГСИ в нейрохирургических стационарах
Показатели Количество штаммов чувствительных ко всем антибиотикам Штаммы резистентные к: Всего
1-5 антибио- тикам 6-10 антибио- тикам 11-32 антибио- тикам
Дбс. 31 126 75 52 284
% 10,91 44,36 26,4 18,309 100
Классификация штаммов бытовые бытовые потенциаль- но-госпи- тальные госпи- тальные
Таким образом, исходя из полученных нами данных по нейрохирургическим стационарам (таблица), из 284 выделенных штаммов возбудителей 157 из них, или 55,27%, можно отнести к бытовым (негоспитальным) штаммам, 75 штаммов, или 26,4%, к потенциально-госпитальным, а 52 штамма, или 18,31% от общего числа выделенных штаммов, можно отнести к госпитальным штаммам.
Представляет интерес и эволюция резистентности микроорганизмов к различным антибиотикам. Нами прослежена эволюция резистентности выделенных штаммов к цефало-споринам и тетрациклинам на протяжении 5 лет (20022006) (рис. 13 и 14). В результате установлено, что динамика резистентности к цефалоспоринам I поколения за этот период находилась в постоянном снижении (от 52,5% в 2002 г. до 37,5% в 2006 г.). В то же время имеет место повышение резистентности микроорганизмов к цефалоспоринам II поколения, от 47,1% в 2002 г. до 81,3% в 2004 г., с последующим некоторым снижением до 67,6% в 2006 году. И наоборот, резистентность микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения находится в постоянном повышении (от 30,3% в
2002 2003 2004 2005 2006 Годы
□ I поколение ВII поколение □ III поколение
2002 г. до 72,7% в 2006 г.).
Рис. 13.
Эволюция резистентности микроорганизмов к антибиотикам из группы цефалоспоринов.
Ещё более выразительным примером изменения свойств чуствительности/резистентности микроорганизмов к антибиотикам может служить эволюция резистентности к докси-
цилину и полимиксину из группы тетрациклинов (рис. 15). Результаты исследования показали, что если резистентность микроорганизмов к доксицилину за изучаемый период имеет постоянную тенденцию к снижению, от 76,3% в 2002 г. до 23,5% в 2006 г., то резистентность к полимексину, наоборот, постоянную тенденцию к повышению, от 21,4% в
%.
100Т
□ докеицилин □ полимиксин
^ 2002 г. до 84,6% в 2006 г.
РИС. 14.
Эволюция резистентности микроорганизмов к антибиотикам группы тетрациклинов: доксицилину и полимиксину.
Приведенные выше результаты исследования демонстрируют красноречиво возможность контроля феномена чувствительности/резистентности микроорганизмов в медицинской практике и необходимость обязательного проведения лечения больных с гнойно-%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
rt
1
септическими заболеваниями в соответствии с анти-биотикограммой.
РИС. 15.
Доли пациентов с ВГСИ обследованных бактериологически (1) и леченных антибиотиками (2).
В то же время результаты данного исследования показали (рис. 15), что из 116 больных с гнойно-септическими инфекциями только 48, или 41,4%, были обследованы бактериологически, а лечение антибиотиками получили
практически все пациенты (99,1%). Таким образом, почти в 60,0% случаев пациентам с гнойно-септическими заболеваниями была назначена антибиотикотерапия без учёта антибиотикограммы. Этот фактор следует считать основным как в снижении эффективности лечения больных с внутрибольничными инфекциями, так и в формировании резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов.
Выводы
1. Реальная заболеваемость внутрибольничными гнойно-
септическими инфекциями в нейрохирургических стационарах Республики Молдова составляет 32,2 случая на 1000 госпитализированных, в том числе 7,5% больных, лечащихся консервативно, и 45,8% - среди хирургических больных.
2. В структуре внутрибольничных гнойно-септических инфекций в нейрохирургических стационарах преобладают генерализованные формы (пневмонии - 43,9%, менингоэн-цефалиты - 18,9%, сепсис - 3,4%). Локальная инфекция в виде нагноения послеоперационной раны составляет 31,0%.
3. Среди факторов риска внутрибольничных гнойносептических инфекций у нейрохирургических больных отмечаются: возраст и пол больного, основной диагноз, время прибывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительность прибывания в больнице и длительность хирургического вмешательства, частота хирургических вмешательств, время (сутки) проведения операции.
4. Для внутрибольничных гнойно-септических инфекций нейрохирургических стационаров характерна поли-этиологическая структура возбудителей, в которой преобладают грамположительные микроорганизмы (49,3%). Грамотрицательные микроорганизмы составляют 38,38%, а 12,32% случаев прибывания были вызваны другими микроорганизмами. Отмечается высокая доля микроорганизмов рода Corynebacterium (9,28%) и Acinetobacter (29,3%) в этиологической структуре этих инфекций.
5. Выявлена высокая антибиотикоустойчивость выделенных штаммов микроорганизмов от нейрохирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями. Выявлено также изменение уровня резистентности чувствительности возбудителей к определенным антибиотикам в динамике по
годам. ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалёва Е.П., Сёмина Н.А. Внутрибольничные инфекции как отражение уровня и структуры инфекционной заболеваемости населения России. Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. М., 1999. С.11-116.
2. Прозоровский С.В., Генчиков Л.А. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями. ЖМЭИ, 1995. № 2. С. 30-37.
3. Prisacari V. Problema infectiilor nosocomiale. Curierul medical, 2005. nr. 3. Р. 47-52.
4. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovshi C. Evaluarea epidemiologica a factorilor de risc in infectiile septico-purulente nosocomiale. Buletinul ASM. Stiinte medicale, 2005. Nr 2. Р. 73-86.
5. Ковалишина О.В. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора. Автореф. дисс. на соискание степени доктора медицинских наук. Н. Новгород, 2009.
6. Наружников С.Р., Имшеницкая В.Ф. Послеоперационные гнойные осложнения при интракраниальных вмешательствах. Вопросы нейрохирургии, 1996. № 2. С. 28-30.
7. Сёмина Н.А., Ковалёва Е.П., Галкин В.В. Актуальные вопросы ВБИ. В кн. Внутрибольничные инфекции. М., 2002. С. 53-58.
8. Шкарин В.В., Ковалишина О.В. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Материалы IX с^зда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. Т. 2. С. 87.
