CC BY
46
УДК 616-006; 579.61
Н. А. Правосудова, В. Л. Мельников, Л. Н. Итяева, Е. Н. Пантелеева, В. С. Серебряков
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ОБЩЕЙ ОНКОЛОГИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Анализ клинико-эпидемиологических и микробиологических особенностей послеоперационных осложнений в отделении общей онкологии в 2010-2014 гг.
Материалы и методы. Микробиологическое исследование биологических материалов от больных с гнойно-септическими инфекциями (45 случаев) проводилось лабораторией больницы по общепринятым методикам.
Результаты. В ходе исследования выявлен ряд клинико-эпидемиологичес-ких особенностей гнойно-септических инфекций. Также установлено, что в этот период происходило постепенное изменение микрофлоры пациентов с послеоперационными осложнениями. Чаще всего причиной гнойно-септических инфекций являлись грамположительные микроорганизмы. С 2013 г. ведущим этиологическим агентом гнойно-септических инфекций стали коагу-лазоотрицательные стафилококки. Анализ антибиотикорезистентности наиболее часто выделяемых при внутрибольничных инфекциях возбудителей показал, что штаммы S. epidermidis были резистентны к большему числу антимикробных препаратов по сравнению с S. aureus.
Выводы. Полученные результаты могут быть использованы для разработки тактики эмпирической антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений в данном отделении.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, внутрибольничные инфекции, гнойно-септические инфекции, онкология.
N. A. Pravosudova, V. L. Mel'nikov, L. N. Ityaeva, E. N. Panteleeva, V. S. Serebryakov
CLINICAL, EPIDEMIOLOGICAL AND MICROBIOLOGICAL FEATURES OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN THE UNIT OF GENERAL ONCOLOGY
Abstract.
Background. The aim of the article is to analyze clinical, epidemiological and microbiological characteristics of postoperative complications in the unit of general oncology in the 2010-2014.
Materials and methods. Microbiological testing of biological materials from patients with septic infections (45 cases) was conducted by the Hospital's laboratory in compliance with universally accepted methods.
Results. The examination identified a number of clinical and epidemiological features of purulent septic infections. It was also found that there was a gradual change in microflora of patients with postoperative complications during the period of the research. The most frequent cause of purulent septic infections was grampositive microbes. Since 2013 a coagulase-negative staphylococcus has become the
leading etiologic agent of purulent septic infections. The analysis of antibiotic resistance of the most frequently isolated pathogens of the hospital-acquired infection (HAI) showed that the cultures of S. epidermidis in contrast with S. aureus were stable against a great mass of antimicrobial drugs.
Conclusions. The results can be used for elaboration of tactics of empirical antibiotic preventionism of postoperative complications in this unit.
Key words: postoperative complications, nosocomial infections, purulent septic infections, oncology.
Введение
Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. В общей структуре (при исследовании обоих полов) заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России первое место с 2008 г. занимает рак кожи, третье место с 2008 г. и второе место с 2010 г. -рак молочной железы. У женского населения c 2007 г. ведущей онкопатоло-гией является рак молочной железы, далее следуют новообразования кожи. [1, 2]. Среднегодовой темп прироста случаев рака молочной железы в России составляет 2,51 %, рака кожи - 2,7 % [3]. В Пензенской области заболеваемость злокачественными новообразованиями на протяжении последних лет составляет 12,2 на 1000 населения [4].
Одним из методов лечения онкологических заболеваний является хирургическое удаление новообразований. Оперативное вмешательство выполняется в области, значительно обсемененной различными аэробными и анаэробными микроорганизмами. Нормальная микрофлора кожи состоит из стафилококков, коринебактерий, нейссерий и других видов микробов. Обычно на 1 см2 кожи приходится 103-104 микроорганизмов [5]. На фоне снижения иммунитета у пациентов с онкопатологией в послеоперационный период представители нормальной микрофлоры могут вызывать гнойно-септическую инфекцию (ГСИ).
В последнее время большой интерес вызывает проблема профилактики послеоперационных осложнений при помощи антибиотиков. Цель антимикробной профилактики состоит в том, чтобы создать высокую концентрацию антимикробных средств в ране в период возможного бактериального загрязнения. Успех профилактики зависит от выбора препарата и срока введения. При преждевременном введении концентрация препаратов в ране к моменту загрязнения может оказаться недостаточной. Если антимикробные средства назначают только в послеоперационном периоде, бактерии успевают размножиться и возникает очаг воспаления, окруженный защитными барьерами [6]. Выбор препарата осуществляется эмпирически и основывается на многолетнем исследовании микрофлоры пациентов данного отделения или клиники [7, 8].
Целью данной работы стал анализ клинико-эпидемиологических и микробиологических особенностей послеоперационных осложнений в отделении общей онкологии в 2010-2014 гг.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены истории болезни 45 пациентов с онкологическими заболеваниями, которые проходили лечение в хирургическом
отделении общей онкологии в 2010-2014 гг. После оперативного вмешательства у пациентов выявлялись гнойно-септические осложнения. Для исследования использовался различный биологический материал от больных в возрасте от 21 до 82 лет. Материалом для исследования служили различные биологические субстраты: раневое отделяемое, мазок из трахеи, кровь. Микробиологическое исследование биологических материалов от больных с внут-рибольничными инфекциями (ВБИ) проводилось лабораторией больницы по общепринятым методикам [9, 10]. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи компьютерной программы 81ай8йса 6. Достоверность различий между рядами вариантов определяли с помощью г-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В отделении общей онкологии в 2010-2014 гг. было зафиксировано 45 случаев нозокомиальных инфекций. В 2010 г. доля осложнений в этом отделении составляла 17,74 % случаев от общего числа ВБИ, в 2011 г. - 15,15 %, в 2012 г. - 20 %, в 2013 г. - 34 %, в 2014 г. - 8,6 %. Таким образом, в отделении общей онкологии в 2010-2013 гг. процент выявленных ВБИ был в рамках статистической погрешности, а в 2014 г. произошло снижение этого показателя в 3,9 раза (р < 0,01) по сравнению с 2013 г. Снижение числа гнойно-септических осложнений может быть связано с применением антибиотиков в профилактических целях на основании многолетнего микробиологического мониторинга.
В связи с тем, что отделение специализируется на удалении новообразований молочной железы, то за исследуемый период послеоперационные гнойно-септические осложнения в этом отделении преобладали у женщин. В 2010 г. доля женщин составила 55 %, в 2011 г. - 100 %, в 2012 г. - 87,5 % (р < 0,001), в 2013 г. - 75 % (р < 0,001), в 2014 г. - 80 %.
Анализ возрастной структуры показал, что средний возраст пациентов отделения общей онкологии в 2010 г. составил 62,4 ± 4,6 года, в 2011 г. -53,4 ± 8,89 года, в 2012 г. - 58,12 ± 6,43 года, в 2013 г. - 63,44 ± 3,35 года, в 2014 г. - 61,75 ± 6,61. По данным, опубликованным в отечественной литературе, развитие ВБИ происходит у пациентов пожилого возраста на фоне иммунодефицита [6].
За 2010-2014 гг. в отделении общей онкологии наибольшее количество ГСИ выявлено после иссечения опухолей кожи (54,5 %) (табл. 1). Это связано с тем, что рак кожи является ведущей онкопатологией в Российской Федерации [3].
Таблица 1
Характеристика операций, после которых произошло развитие инфекций
Вид операции Количество послеоперационных осложнений
2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего
Иссечение опухоли кожи 7 1 4 8 4 24
Открытая биопсия опухоли 2 - - - - 2
Мастэктомия 2 3 4 7 1 16
Ампутация конечностей - 1 - 1 - 2
В 95,6 % случаев послеоперационные осложнения в отделении общей онкологии протекали в виде нагноения раны или расхождения ее краев. Пневмония развивалась в 4,4 % случаев и была зафиксирована у пациентов после операций, связанных с резекцией молочной железы.
За исследуемый период от больных отделения было выделено 52 штамма микроорганизмов. В 2010 г. причиной ГСИ являлась только грам-положительная микрофлора (рис. 1): в 66,7 % случаев выделялись S. aureus, в 33,3 % - Corynebacterium xerosis.
В 2012 г. в патологическом материале обнаруживалась и грамотрица-тельная микрофлора (33,3 %) (рис. 1). 75 % выделенной грампозитивной микрофлоры составляли S. aureus, 25 % - S. epidermidis. Грамотрицательная микрофлора была представлена Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella oxytoca.
В 2013 г. наряду с грамположительными (60,87 %) и отрицательными (26 %) бактериями появилась грибковая флора (Candida albicans - 13 %) (рис. 1). Грамположительная микрофлора была представлена S. epidermidis (42,8 %), S. aureus (28,6 %), S. warneri (14,3 %) и Corynebacterium xerosis (14,3 %). Среди грамотрицательной микрофлоры присутствовали Pseudomonas aeruginosa (50 %), Acinetobacter lwoffi (33,3 %), Hafnia alvei (16,7 %). Грибы рода Candida совместно со стафилококками присутствовали в микрофлоре пациентов с
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
2010 2012 2013
Рис. 1. Структура микрофлоры у пациентов отделения общей онкологии в 2010-2013 гг.
В целом в течение исследуемого периода было выявлено преобладание грамположительной микрофлоры. Чаще всего причиной послеоперационных осложнений являлись представители нормальной микрофлоры. Если в 2010 и 2012 гг. это были патогенные коагулазоположительные стафилококки, то в 2013 г. их доля уменьшилась и на первый план вышли коагулазоотрица-тельные стафилококки. Это согласуется с данными об увеличении роли коа-гулазоотрицательных стафилококков в развитии ГСИ. Известно, что эта группа микроорганизмов не обладает большим набором факторов вирулентности. Однако благодаря широкому использованию разнообразных высоко-
пневмонией.
инвазивных медицинских вмешательств происходит быстрая эволюция свойств коагулазоотрицательных стафилококков, в результате которой они получают все большее распространение [11].
При оценке чувствительности Staphylococcus spp. в первую очередь необходимо тестировать препараты, имеющие основное клиническое значение: бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкоми-цин [10]. Для определения чувствительности к бета-лактамным антибиотикам использовался оксациллин, к макролидам - эритромицин, к фторхинолонам -ципрофлоксацин, к аминогликозидам - гентамицин. Изменение чувствительности золотистого и эпидермального стафилококков к антибактериальным препаратам за исследуемый период показано на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Количество штаммов Staphylococcus aureus, чувствительных к антибиотикам (%)
Рис. 3. Количество штаммов Staphylococcus epidermidis, чувствительных к антибиотикам (%)
Все выделенные за 2010-2013 гг. штаммы Staphylococcus aureus были чувствительны к эритромицину, ципрофлоксацину, гентамицину и ванкоми-цину. Количество чувствительных к оксациллину штаммов в 2012 г. уменьшилось в 2 раза, в 2013 г. - в 1,3 раза по сравнению с 2010 г. Устойчивость штаммов Staphylococcus spp. к оксациллину является маркером наличия у микроорганизма пенициллин-связывающего белка 2а, который обеспечивает устойчивость ко всем бета-лактамным антибактериальным препаратам.
Staphylococcus epidermidis выделялся у больных отделения общей онкологии с 2012 г. Все выделенные штаммы сохраняли чувствительность за исследуемый период только к ванкомицину. В 2012 г. 100 % штаммов были чувствительны к ципрофлоксацину и резистентны к эритромицину, гентами-цину и оксациллину. В 2013 г. было выделено 17 % чувствительных штаммов S. epidermidis к эритромицину, 33 % - к гентамицину. Резистентность к оксациллину сохранялась у всех выделенных в 2013 г. микроорганизмов.
Таким образом, среди выделенных штаммов стафилококков резистентность к бета-лактамным антибиотикам была в большей степени распространена среди S. epidermidis. Кроме того, штаммы эпидермального стафилококка, выделенные в 2012-2013 гг., были резистентны к большему числу антимикробных препаратов по сравнению с золотистым стафилококком. Это согласуется с данными других исследователей о приобретении коагулазоотри-цательными стафилококками полирезистентности к антибактериальным препаратам [11].
Заключение
В отделении общей онкологии в 2010-2013 гг. процент выявленных послеоперационных гнойно-септических осложнений был в рамках статистической погрешности, а в 2014 г. произошло снижение этого показателя в 3,9 раза (p < 0,01) по сравнению с 2013 г.
В результате проведенного исследования установлен ряд особенностей нозокомиальных инфекций у пациентов отделения общей онкологии:
1. За исследуемый период внутрибольничные инфекции в этом отделении преобладали у женщин. Это связано со специализацией отделения на удалении новообразований молочной железы.
2. Анализ возрастной структуры показал, что средний возраст пациентов отделения общей онкологии в 2010-2014 гг. составил 60,88 ± 2,12 года.
3. За исследуемый период в отделении общей онкологии наибольшее количество послеоперационных гнойно-септических осложнений выявлено после иссечения опухолей кожи (54,5 %). В 95,6 % случаев послеоперационные осложнения в этом отделении протекали в виде нагноения раны или расхождения ее краев.
4. За 2010-2013 гг. произошло изменение микрофлоры, выделяемой у пациентов с ВБИ в отделении общей онкологии. В качестве этиологического агента ВБИ в 2010 г. выступала только грамположительная микрофлора, в 2012 г. в патологическом материале обнаруживалась грамположительная (66,7 %) и грамотрицательная микрофлора (33,3 %). В 2013 г. наряду с грам-положительными (60,87 %) и отрицательными (26 %) бактериями появилась грибковая флора (Candida albicans - 13 %).
5. Чаще всего причиной послеоперационных осложнений являлись представители нормальной микрофлоры. Если в 2010 и 2012 гг. это были па-
тогенные коагулазоположительные стафилококки, то в 2013 г. их доля уменьшилась и на первый план вышли коагулазоотрицательные стафилококки.
6. Штаммы S. epidermidis, выделенные в 2012-2013 гг., были резистентны к большему числу антимикробных препаратов по сравнению с S. aureus. Среди S. epidermidis обнаруживались только оксациллин-резистентные штаммы.
Полученные результаты могут быть использованы для разработки тактики эмпирической антибиотикопрофилактики ГСИ в данном отделении.
Список литературы
1. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России, 2012. - 260 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, 2010. - 256 с.
3. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена, 2015. - 250 с.
4. Материалы государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году» по Пензенской области. - Пенза, 2015. - 241 с.
5. La profilassi antibiotic nella pratica chirurgica e medica / ed. D. Scelova. - Micom srl., 1998. - 115 p.
6. Инфекции в онкологии / под ред. М. И. Давыдова, Н. В. Дмитриевой. - М. : Практическая Медицина, 2009. - 480 с.
7. Клинико-микробиологические особенности внутрибольничных инфекций у пациентов отделения абдоминальной онкологии / Н. А. Правосудова, В. Л. Мельников, Л. Н. Итяева, Е. Н. Пантелеева, В. С. Серебряков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 1 (33). - С. 129139.
8. Клинико-эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций в ото-риноларингологическом отделении многопрофильного стационара г. Пензы / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, Г. В. Ильина, C. Ю. Бабаев, Е. А. Гришина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2014. - № 2 (30). - С. 125-135.
9. Приказ МЗ СССР № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» от 22.04.1985. - М., 1985. - 63 с.
10. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам : метод. указания МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004. - М., 2004. - 53 с.
11. Эпидемиологические и микробиологические аспекты госпитальных гнойно -септических инфекций новорожденных, обусловленных коагулазоотрицательны-ми стафилококками / А. С. Благонравова, О. Н. Воробьева, О. В. Ковалишена, И. Г. Алексеева, Н. Ю. Иванова, И. Ю. Широкова, Н. В. Саперкин // Медицинский альманах. - 2009. - № 2 (7). - С. 72-75.
References
1. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2010 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2010 (morbidity and mortality)]. Eds. by V. I.
Chissov, V. V. Starinskiy, G. V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P. A. Gertsena Minzdravsotsrazvitiya Rossii, 2012, 260 p.
2. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2008 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2008 (morbidity and mortality]. Eds. by V. I. Chiss-ov, V. V. Starinskiy, G. V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P. A. Gertsena Rosmedtekhnologiy, 2010, 256 p.
3. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality]. Eds. by A. D. Kaprin, V. V. Starinskiy, G. V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P. A. Gertsena, 2015. -250 s.
4. Materialy gosudarstvennogo doklada «O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2014 godu» po Penzenskoy oblasti [Materials of the state report "On the state of sanitary-epidemiological well-being of population of the Russian Federation in 2014" regarding Penza region]. Penza, 2015, 241 p.
5. La profilassi antibiotic nella pratica chirurgica e medica [Antibiotic prophylaxis in surgical and medical practice]. Ed. by D. Scelova. Micom srl., 1998, 115 p.
6. Infektsii v onkologii [Infections in oncology]. Eds. by M. I. Davydov, N. V. Dmitrieva. Moscow: Prakticheskaya Meditsina, 2009, 480 p.
7. Pravosudova N. A., Mel'nikov V. L., Ityaeva L. N., Panteleeva E. N., Serebryakov V. S. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2015, no. 1 (33), pp. 129-139.
8. Mitrofanova N. N., Mel'nikov V. L., Il'ina G. V., Babaev C. Yu., Grishina E. A. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2014, no. 2 (30), pp. 125-135.
9. Prikaz MZ SSSR № 535 «Ob unifikatsii mikrobiologicheskikh (bakteriologicheskikh) metodov issledovaniya, primenyaemykh v kliniko-diagnosticheskikh laboratoriyakh lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy» ot 22.04.1985 [Order of MH USSR № 535 "On unification of microbiological (bacteriological) research methods, applied in clinical-diagnostic laboratories of medioprophilactic institutions" from 22.04.1985]. Moscow, 1985, 63 p.
10. Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym preparatam : metod. ukazaniya MUK 4.2.1890-04 ot 04.03.2004 [Determination of microorganisms sensitivity to antibacterial drugs: instructions MUK 4.2.1890-04 from 04.03.2004]. Moscow, 2004, 53 p.
11. Blagonravova A. S., Vorob'eva O. N., Kovalishena O. V., Alekseeva I. G., Ivanova N. Yu., Shirokova I. Yu., Saperkin N. V. Meditsinskiy al'manakh [Medical literary miscellany]. 2009, no. 2 (7), pp. 72-75.
Правосудова Наталья Александровна кандидат биологических наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pravosudova_natalja@rambler.ru
Pravosudova Natal'ya Aleksandrovna Candidate of biological sciences, associate professor, sub-department of microbiology, epidemiology and infectious diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Мельников Виктор Львович
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: KMC-pgu@yandex.ru
Итяева Людмила Николаевна
заведующая бактериологической лабораторией, Областной онкологический диспансер (Россия, г. Пенза, пр. Строителей, 37А)
E-mail: oncology@sura.ru
Пантелеева Елена Николаевна
врач-эпидемиолог, Областной
онкологический диспансер
(Россия, г. Пенза, пр. Строителей, 37А)
E-mail: oncology@sura.ru
Серебряков Виталий Сергеевич главный врач, Областной онкологический диспансер (Россия, г. Пенза, пр. Строителей, 37А)
E-mail: oncology@sura.ru
Mel'nikov Viktor L'vovich Doctor of medical sciences, head of sub-department of microbiology, epidemiology and infectious diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Ityaeva Lyudmila Nikolaevna Head of bacteriological laboratory, Regional Oncologic Dispensary (37a Stroiteley avenue, Penza, Russia)
Panteleeva Elena Nikolaevna Epidemiologist, Regional Oncologic Dispensary (37a Stroiteley avenue, Penza, Russia)
Serebryakov Vitaliy Sergeevich Head physician, Regional Oncologic Dispensary (37a Stroiteley avenue, Penza, Russia)
УДК 616-006; 579.61
Клинико-эпидемиологические и микробиологические особенности послеоперационных осложнений в отделении общей онкологии /
Н. А. Правосудова, В. Л. Мельников, Л. Н. Итяева, Е. Н. Пантелеева, В. С. Серебряков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 4 (36). - С. 106-114.
