CC BY
58
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: Б1Б-00Б;Б79.Б1 Код специальности ВАК: 14.02.02
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИИ И ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Н. А. Правосудова1, В. Л. Мельников1, Л. Н. Итяева2, Е. Н. Пантелеева2, В. С. Серебряков2,
1 ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»,
2 ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
Правосудова Наталья Александрова - e-mail: pravosudova_natalja@rambler.ru
Представлен анализ особенностей послеоперационных осложнений у пациентов отделения он-коурологии и онкогинекологии в 2010-2014 гг. Биологический материал (мазок из раны, трахеи, влагалища, кровь, моча) от больных с послеоперационными инфекциями (ПОИ) (45 случаев) исследовался традиционными микробиологическими методами. Основными возбудителями осложнений у пациентов в 2010-2014 гг. были грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa, E. mli и Klebsiella рпеитопае. Количество чувствительных к антибактериальным препаратам штаммов Pseudomonas aeruginosa с течением времени уменьшалось. 100% штаммов Klebsiella pпeumoпiaе на протяжении всего исследуемого периода сохраняли чувствительность к меропенему, E. mli - к карбапенемам. Были выявлены группы риска по возникновению ПОИ и предложены препараты для профилактического приема.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, внутрибольничные инфекции,
антибиотикорезистентность, онкология.
Analysis of features of post-operative complications in patients of oncological urology and gynecology department in the 2010-2014. Biological material (swab from the wound, trachea, vagina, blood, urine) from patients with post-operative infections (POI) (45 cases) was explored by conventional microbiological methods. The main pathogens of complications in 2010-2014 were gram-negative microorganisms: Pseudomonas aeruginosa, E. coli and Klebsiella pпeumoпiaе. The count of sensitive antimicrobial Pseudomonas aeruginosa strains decreases over time. 100% of Klebsiella pпeumoпiaе strains were susceptible to meropenem, E. coli - to carbapenems. Risk factors of POI emergence were diagnosed and preparations for empiric antibacterial prophylaxy were offered.
Key words: post-operative complications, nosocomial infection, antibiotic resistance, oncology.
Введение
Одним из основных подходов к лечению пациентов с онкологическими заболеваниями является хирургическое удаление опухоли. Теоретическая и практическая хирургия развивается достаточно активно, что позволяет чаще применять хирургическое лечение при распространенных опухолях, развивать восстановительно-пластическую хирургию и значительно сократить число противопоказаний к хирургическому лечению. Несмотря на профилактические мероприятия, достаточно часто у пациентов развиваются инфекционные осложнения: по данным ВОЗ ежегодно в 3% случаев после хирургических операций регистрируются внутрибольничные инфекции [1, 2].
При этом частота возникновения послеоперационных инфекционных осложнений зависит не столько от объема оперативного вмешательства, сколько от состояния иммунного статуса пациента до операции. У онкопациентов угнетение иммунной системы связано как со злокачественными новообразованиями, так и с особенностями их лечения. Так, хирургическое лечение, многочисленные инвазивные манипуляции приводят к повреждению анатомических барьеров. Цитостатическая и лучевая терапия, опухолевое поражение костного мозга способствуют угнетению иммунных реакций. Длительное пребывание в стационаре, возраст, антибиотикотерапия приводят к снижению как местного, так и общего иммунитета [3].
Возникающие послеоперационные осложнения нарушают план дальнейшего лечения. Развитие послеоперацион-
ных инфекций (ПОИ) не позволяет осуществлять дальнейшие терапевтические мероприятия. Проведение химио- и лучевой терапии у больных, ослабленных послеоперационными осложнениями, чаще сопровождается осложнениями, которые протекают в более тяжелой форме. И, как следствие, увеличиваются сроки лечения и ухудшается качество жизни пациента. Кроме того, внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются ведущими в структуре заболеваемости и смертности онкологических больных [1].
Послеоперационные инфекции у пациентов с онкопатоло-гией развиваются в 12-50% случаев, в зависимости от вида проводимой операции [4]. Введение антибактериальных препаратов непосредственно перед операцией и в течение нескольких дней после нее позволяет предотвратить до 50% осложнений [5]. При выборе препарата для проведения профилактики необходимо опираться на данные микробиологического мониторинга в хирургическом отделении [6, 7].
Каждый год в медицинских учреждениях Пензенской области регистрируется свыше 600 случаев внутрибольнич-ных инфекций. При этом более половины случаев ВБИ приходится на хирургические стационары. В общей структуре внутрибольничных инфекций в 2014 г. послеоперационные инфекции составляли 46,8% [8].
В 2014 году в медицинских организациях хирургического профиля в Пензенской области зарегистрировано 336 случаев ВБИ. Послеоперационные инфекционные осложнения встречались в 82,7% случаев; кроме того регистрировались пневмонии (8,9%), другие инфекционные заболевания
А1
5щ
(5,7%), постинъекционные инфекции (2,1%) и инфекции мочевыводящих путей (0,6%) [8].
В Российской Федерации в 2014 году злокачественные новообразования органов мочеполовой системы у мужчин составили 24,2%. У женщин в 39,4% случаев обнаруживали опухоли органов репродуктивной системы, при этом опухоли половых органов составили 18,2% всех злокачественных новообразований у женщин [9].
Цель работы: на основе анализа характера послеоперационных осложнений у пациентов отделения онкоурологии и онкогинекологии определить группы риска и разработать профилактические мероприятия.
Материал и методы
Для исследования были отобраны 107 пациентов отделения онкоурологии и онкогинекологии, у которых были зафиксированы инфекционные осложнения после проведенных операций. Выделение микроорганизмов из биологического материала и определение их чувствительности к широкому спектру антибактериальных препаратов проводилось бактериологической лабораторией больницы в соответствии с официально утверждёнными методическими указаниями [10, 11]. В результате исследования биологического материала было выделено 155 штаммов микроорганизмов.
Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи компьютерной программы Statistica 6. Достоверность различий определяли с помощью ^критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В отделении осуществляется лечение новообразований урогенитальной сферы, надпочечников и хирургическое лечение репродуктивной сферы у женщин.
Послеоперационные осложнения в этом отделении в 2010-2014 гг. чаще возникали после пангистерэктомии (26%), простатэктомии (14%), цистэктомии (12,5%) и эпи-цистэктомии (9,6%) (рис. 1).
При пангистерэктомии (удаление матки с придатками) в 2010 году ВБИ регистрировались у 94% женщин, в 2011 г. -у 90%, в 2012 г. - у 67%, в 2014 г. - у 75%.
У мужчин послеоперационные осложнения чаще возникали после лечения рака мочевого пузыря. При этом в 2010-2012 гг. чаще проводилась цистэктомия, а в 2013-2014 гг. - трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. Это связано с тем,
что трансуретральные операции являются одним из наиболее перспективных направлений в современной урологии.
После оперативного вмешательства осложнения в 51% случаев протекали в виде изменений мягких тканей в области послеоперационной раны (нагноения, гематомы, инфильтраты, расхождения краев), что характерно и для других отделений хирургического профиля [7, 12]. После урологических операций возникали осложнения в виде мочевого затека в 21%. В 10% случаев у пациентов отделения зарегистрированы внутрибольничные пневмонии. После гинекологических операций раневые инфекции протекали в виде инфекции культи влагалища, малого таза (послеоперационный инфильтрат, абсцесс), сепсиса (перитонит). Кроме того, у онкогинекологических больных возникали тромбофлебиты нижних конечностей и пневмонии. Полученные нами данные лишь частично согласуются с результатами других исследований, по которым самой частой локализацией инфекции у онкогинекологических больных являются мочевые пути, операционная рана и культя влагалища [13]. Случаи возникновения инфекций мочевых путей после гинекологических операций нами не зафиксированы. Возможно, это связано с тем, что данный вид уроинфекции протекает в легкой форме (цистит, уретрит) и лечащие врачи не расценивают это состояние как послеоперационное осложнение.
Анализ гендерной структуры пациентов отделения онкоурологии и онкогинекологии показал, что за исследуемый период ВБИ чаще возникали у мужчин (рис. 2).
Средний возраст пациентов с ВБИ в отделении онкогинекологии и онкоурологии в 2010 году составил 65,57±2,19 года, в 2011 г. - 58,5±2,84 года, в 2012 г. -56,61±3,77 года, в 2013 г. - 64,73±3,06 года, в 2014 г. -60,12±2,47 года. Анализ возрастной структуры пациентов с послеоперационными осложнениями показал, что только в 2012 году произошло снижение этого показателя на 14% по сравнению с 2010 годом (р<0,05). В остальные периоды средний возраст пациентов с ВБИ составлял более 60 лет, что согласуется с данными о том, что онкологические заболевания, а также осложнения после хирургического лечения чаще регистрируются у лиц пожилого возраста [9].
Анализ микрофлоры, выделенной у пациентов с ПОИ, показал, что в 2010-2014 гг. доминировали грамотрица-тельные микроорганизмы (рис. 3).
РИС. 1.
Виды операций, после которых возникали ВБИ, в отделении онкоурологии и онкогинекологии в 2010-2014 гг. (%).
2010 2011 2012 2013 2014
РИС. 2.
Гендерная структура пациентов с ВБИ отделения онкогинекологии и онкоурологии (2010 г., п=35,2011 г., п=22, 2012 г., п=18, 2013 г., п=15, 2014 г., п=17).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Так, в 2010 году они составили 77,5±0,7% (p<0,01), в 2011 г. - 62,96±0,7%, в 2012 г. - 69,23±0,06% (p<0,01), в 2013 г. - 56,52±0,6%, в 2014 г. - 57,69±0,6%. Грибы рода Candida, как этиологический агент ВБИ, начали регистрироваться с 2012 года: в 2012 - С. albicans, в 2013-2014 гг. -C. albicans и С. krusei.
В 2010 году грамотрицательная микрофлора, выделенная из патологического материала, была представлена в основном Pseudomonas aeruginosa (32,26%), E. rali (16,13%) и Klebsiella pneumoniaе (16,13%). Грамположи-тельная микрофлора была представлена стафилококками: из них 77,8% составляли S. epidermidis.
В 2011 году в качестве этиологического агента ВБИ выделялись следующие грамнегативные микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, E. rali по 17,65% соответственно. Грампозитивная флора состояла из S. epidermidis (50%), S. aureus (20%) и Streptococcus spp. (30%).
В 2012 году грамотрицательная микрофлора была представлена в основном Klebsiella pneumoniae (51,85%) и Pseudomonas aeruginosa (29,63%). Среди грамположи-тельной микрофлоры обнаруживались в подавляющем большинстве коагулазоотрицательные стафилококки: S. warneri (44,4%) и S. epidermidis (33,33%). В единичных
случаях в раневом отделяемом пациентов с ГСИ присутствовали S. aureus и Streptococcus faecium.
В 2013 году у пациентов с ПОИ грамотрицательная микрофлора, выделенная из патологического материала, состояла из Klebsiella pneumoniae (46,15%), Pseudomonas aeruginosa, Е. coli и Citrobacter spp. (по 15,4% соответственно). В единичных случаях выделялись Acinetobacter lwoffi. Грамположительная микрофлора на 87,5% состояла из стафилококков: из них 50% составляли S. epidermidis. В 12,5% случаев выделялись Streptococcus faecalis.
В 2014 году в патологическом материале среди грам-негативной флоры преобладала E. coli (46,67%). Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa обнаруживались в 20% случаев. Кроме того, в микрофлоре присутствовали Acinetobacter lwoffi и Proteus vulgaris. Грамположительная микрофлора была представлена S. epidermidis (66,67%), S. aureus (22,2%) и Streptococcus faecalis (11,1%).
Таким образом, на протяжении 5-летнего периода наблюдения основными возбудителями ВБИ в отделении онкоурологии и онкогинекологии были Pseudomonas aeruginosa, E. coli и Klebsiella pneumoniaе.
Анализ антибиотикорезистентности основных возбудителей ПОИ показал, что чувствительность Pseudomonas
РИС. 3.
Характеристика микрофлоры, выделяемой при ВБИ, в отделении онкоурологии и онкогинекологии.
РИС. 5.
Частота обнаружения штаммов Klebsiella pneumoniae, чувствительных к антибактериальным препаратам (%).
РИС. 6.
Частота обнаружения штаммов Б. тЫ, чувствительных к антибактериальным препаратам (%).
AI
SSM
aeruginosa к антимикробным препаратам менялась в течение изучаемого периода. Так, в 2010 году от 67 до 78% выделенных штаммов были чувствительны к амикацину, имипенему и азтреонаму (рис. 4). Незначительное количество штаммов Pseudomonas aeruginosa (5-10%) обладали чувствительностью к нетилмецину, пенициллинам, це-фалоспоринам и ципрофлоксацину. В 2011 году все выделенные штаммы Pseudomonas aeruginosa были устойчивы к нетилмицину, пенициллинам и ципрофлоксацину. В 2012 году часть выделенных штаммов Pseudomonas aeruginosa были чувствительны к амикацину, имипенему и азтреонаму, в 2013 - к амикацину и имипенему. В 2014 году все выделенные штаммы Pseudomonas aeruginosa обладали устойчивостью к включенным в исследование антибактериальным препаратам.
Все выделенные в 2010-2014 гг. штаммы Klebsiella pneumoniae обладали чувствительностью к меропенему (рис. 5). В 2011 году часть штаммов сохраняла чувствительность к аминогликозидам (33,3%) и цефалоспори-нам (15%), в 2014 году - к аминогликозидам (82%), пенициллинам (33,3%) и ципрофлоксацину (33,3%).
В 2010 и 2011 годах от 20 до 100% штаммов E. rali были чувствительны к амикацину, гентамицину, карбапенему, ципрофлоксацину и цефалоспоринам (рис. 6). В 2012 году чувствительность сохранялась только к амикацину (50%) и карбапенему (100%). В 2013 году все выделенные штаммы E. шУ были чувствительны к карбапенемам и ципрофлокса-цину, 50% - к пенициллинам, 25% - к цефалоспоринам. В 2014 году от 28 до 100% штаммов обладали чувствительностью ко всем включенным в исследование препаратам.
Таким образом, количество чувствительных к антибактериальным препаратам штаммов Pseudomonas aeruginosa с течением времени уменьшалось, все выделенные за исследуемый период штаммы Klebsiella pneumoniae сохраняли чувствительность к меропенему, E. шУ - к карбапенемам.
Заключение
Анализ клинико-эпидемиологических особенностей послеоперационных осложнений в отделении онкогинеколо-гии и онкоурологии показал, что в группу риска входят мужчины старше 60 лет после проведенной простатэктомии или цистэктомии. У женщин ВБИ возникали чаще всего после пангистерэктомии. Послеоперационные осложнения в большинстве случаев протекали в виде изменений мягких тканей в области послеоперационной раны (51%). Следовательно, мониторинг антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов и контроль эффективности проводимого лечения этих групп пациентов являются одним из направлений профилактики ВБИ в отделении.
Основными возбудителями ПОИ в отделении онкоурологии и онкогинекологии в 2010-2014 гг. были грамотри-цательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa, E. rali и Klebsiella pneumoniaе.
Отмечено уменьшение частоты обнаружения штаммов Pseudomonas aeruginosa, чувствительных к антибактериальным препаратам, в 2014 г. по сравнению с 2010 г. 100% штаммов Klebsiella pneumoniaе на протяжении всего исследуемого периода сохраняли чувствительность к меропенему, E. rali -к карбапенемам. Целесообразно рекомендовать эти препараты для использования при эмпирической профилактике ПОИ в отделении онкоурологии и онкогинекологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bickler S., Spiegel D. Improving Surgical Care in Low- and Middle-Income countries: A pivotal role for the World Health Organization. World J Surg. 2010. № 34. P. 386-390.
2. Локтионова О.В., Невольских А.А., Туркин О.И. Стратегия профилактики инфекционных осложнений при проведении хирургического вмешательства в онкологическом стационаре. Хирургия. 2010. № 10. С. 69-77.
Loktionova O.V., Nevol'skikh A.A., Turkin O.I. Strategiya profilaktiki infektsionnykh oslozhneniy pri provedenii khirurgicheskogo vmeshatel'stva v onkologicheskom statsionare. Khirurgiya. 2010. № 10. S. 69-77.
3. Glauser M.P., Pizzo P.A. Management of Infections in Immunocompromised Patients. WB Saunders. 2000. 473 p.
4. Петухова Н.Н. Методологические основы профилактики раневой инфекции у онкологических больных. Сопроводительная терапия в онкологии. 2005. № 2. С. 2-8.
Petukhova N.N. Metodologicheskie osnovy profilaktiki ranevoy infektsii u onkologicheskikh bol'nykh. Soprovoditel'naya terapiya v onkologii. 2005. № 2. S. 2-8.
5. Perl T.M. New Insights into the Prevention of Surgical Site Infections. 40th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2000, Sept 17-20. Toronto, Ontario, Canada. Abst. 1901 р.
6. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З., Варлан Г.В. Микробиологический мониторинг и его значение в онкологической клинике. Сб.: Новое в онкологии. 2001. № 5. С. 467-471.
Dmitrieva N.V., Petukhova I.N., Smolyanskaya A.Z., Varlan G.V. Mikrobiologicheskiy monitoring i ego znachenie v onkologicheskoy klinike. Sb.: Novoe v onkologii. 2001. № 5. S. 467-471.
7. Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л., Бабаев С.Ю., Журавлев Р.В. Анализ экологических и клинико-эпидемиологических особенностей нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара г. Пензы. Медицинский альманах. 2014. № 2 (32). С. 39-42.
Mitrofanova N.N., Mel'nikov V.L., Babaev S.Yu, Zhuravlev R.V. Analiz yekologicheskih i kliniko-yepidemiologicheskih osobennostei nozokomial'nyh infekcii v otdelenii reanimacii i intensivnoi terapii mnogoprofil'nogo stacionara g. Penzy. Medicinskii al'manah. 2014. № 2 (32). S. 39-42.
8. Материалы государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году» по Пензенской области. Пенза. 2013. 234 с.
Materialy gosudarstvennogo doklada «О sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2014 godu» po Penzenskoy oblasti. Penza. 2013. 234 s.
9. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.
Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2014 godu (zabolevaemost' i smertnost') /pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena filial FGBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii, 2016. 250 s.
10. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985. 63 с.
Ob unifikacii mikrobiologicheskih (bakteriologicheskih) metodov issedovaniya, primenyaemih vkliniko-diagnosticheskih laboratoriyah lechebno-profilakticheskih ucherezhdeniy//Prikaz MZSSSR № 535 ot 22.04.1985. 63s.
11. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Методические указания МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004. 53 с.
Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym preparatam//Metodicheskie ukazaniya MUK4.2.1890-04 ot 04.03.2004. 53s.
12. Правосудова Н.А., Мельников В.Л., Итяева Л.Н., Пантелеева Е.Н., Серебряков В.С. Клинико-микробиологические особенности внутрибольничных инфекций у пациентов отделения абдоминальной онкологии. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2015. № 1. С. 123-132.
Pravosudova N.A., Mel'nikov V.L., Ityaeva L.N., Panteleeva E.N., Serebryakov V.S. Kliniko-mikrobiologicheskie osobennosti vnutribol'nichnykh infektsiy u patsientov otdeleniya abdominal'noy onkologii. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki. 2015. № 1. S. 123-132.
13. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М., Нуммаев Б.Г., Морхов К.Ю. Инфекции при опухолях органов женской репродуктивной системы. В кн.: Инфекции в онкологии / Под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009. С. 327-339.
Kuznetsov V.V., Nechushkina V.M., Nummaev B.G., Morkhov K.Yu. Infektsii pri opukholyakh organov zhenskoy reproduktivnoy sistemy. V kn.: Infektsii v onkologii / Pod red. M.I. Davydova, N.V. Dmitrievoy. M.: Prakticheskaya Meditsina, 2009. S. 327-339.
