CC BY-ND
23
Апрель №4 (200)
ЗНиСО
Q
^ УДК 612.24-002: 616-036.2: 613.1
о ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ^Б В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ПРИРОДНО-КЛИМАТИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
^ Р.С. Рахманов1, Н.Н. Потехина1, И.А. Гришин2, Ю.Г. Пискарев1, В.Н. Басалыга1,
^ Д.В. Сгибнев1, Н.В. Миханошина3, А.В.Тарасов1
1ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород, Россия 2ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.А. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия 3Центр санитарно-эпидемиологического надзора ВМС УФСБ РФ по Камчатскому краю,
Петропавловск-Камчатский, Россия
В условиях жаркого влажного Черноморского климата и морского климата Камчатки проведена оценка эпидемиологических особенностей внебольничных пневмоний в организованных коллективах. Лица первого коллектива были не адаптированными к условиям деятельности и не акклиматизированными, второго - акклиматизированные и адаптированные к условиям деятельности. Установлено, что факторы среды обитания обусловливают уровень заболеваемости, сезонность, фазность подъемов в период адаптации, превалирование ряда возбудителей в зависимости от сезонного фактора. Заболеваемость внебольничными пневмониями у лиц с дефицитом массы тела, влияние стрессовых ситуаций на их регистрацию, высокая ассоциативность условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре доказывают роль состояния естественной резистентности организма. Определена необходимость использования средств неспецифической и специфической профилактики с учетом этиологической роли возбудителей как в различные отрезки периода адаптации, так и в различные времена года.
Ключевые слова: внебольничные пневмонии, природно-климатические условия, эпидемиология.
R.S. Rakhmanov, N.N. Potekhina, I.A. Grishin, Yu.G. Piskarev, V.N. Basalyga, D.V. Sgibnev, N. V. Mikhanoshina, A. V. Tarasov □ EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA UNDER EXTREME NATURAL-CLIMATIC CONDITIONS
□ Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology, Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod, Russia; First Moscow I.A. Sechenov State Medical University, Public Health Ministry of Russia, Moscow, Russia; Center of sanitary-and-epidemiologic inspectorate of marine Federal security service of the Russian Federation in Kamchatka Area, Petropavlovsk-Kamchatsky, Russia.
The authors evaluated epidemiological features of community-acquired pneumonia (CAP) in organized groups under hot and wet conditions of Black Sea climate as well as under maritime climate conditions of Kamchatka. Persons of first group were not adapted to activity conditions and not acclimatized, but persons of second group were acclimatized and adapted to activity conditions. It was established that environmental factors caused incidence rate, seasonal prevalence, phase of ascent during period of adaptation, prevalence of causative agents. CAP incidence among persons with body weight deficiency, its onset in stress situations, high associativity of opportunistic microorganisms in etiological structure provided evidence about a role of natural resistance of human body. It was found a necessity of application of means of non-specific and specific prevention taking into consideration etiological role of causative agents both in different times during period of adaptation and taking into account season. Key words: community-acquired pneumonia, natural-climatic conditions, epidemiology.
Внебольничные пневмонии (ВП) являются самостоятельной группой патологии человека, которая характеризуется особенностями проявлений эпидемического процесса, спецификой возбудителей и способностью к формированию эпидемических очагов, что позволяет рассматривать её как инфекционную патологию. С 2011 года, момента введения официальной регистрации в Российской Федерации, заболеваемость ВП возросла на 23,5 % (с 315,1 до 389,6 на 100 тыс. населения в 2013 г.), в том числе среди взрослых - на 17,3 %, а среди детей до 17 лет - на 34,5 %. К 2015 году заболеваемость несколько снизилась, но оставалась на высоких уровнях: до 337,8 на 100 тыс. населения [6, 8].
Как отметил акад. РАН Чучалин А. Г., «более 1,5 млн взрослого населения страны ежегодно переносят пневмонию; в 2014 г. умерли от пневмонии чуть больше 40 тыс. человек; ... смертность от пневмонии достигла 10,0 % (речь идет о тяжелых формах)» [10].
Этиологический фактор определяет эпидемиологические особенности ВП и позволяет разрабатывать профилактические мероприятия.
В целом по Российской Федерации среди совокупного населения в структуре расшифрованных случаев (43%) доминируют ВП бактериальной природы, составившие в среднем 95,4 %. Пневмонии вирусной этиологии среди взрослого населения составляют 3,7 %, среди детей - 6,4 %. Общей закономерностью является большое число ассоциаций микроорганизмов (46,0-57,0 %).
По данным зарубежных авторов, расспрос-траненность пневмококковой пневмонии от 5,0 до 60,0 %. Однако, как отмечает акад. РАН Чучалин А.Г., по данным метаанализа
S. pneumonia как этиологический фактор пневмонии установлен у 6,5 % больных. Подчеркивается, что частота пневмококковой пневмонии возрастает у больных с тяжелыми формами заболевания [10]. Вторым по распространенности возбудителем является M. pneumonia - от 10,0 до 40,0 % [11]. Отмечено, что особенно часто данный возбудитель встречается у детей, подростков и молодых людей.
В зависимости от уровня лабораторной диагностики этиологическая структура ВП в России значительно варьирует. Так, по данным Че-
54
ЗНиСО
Апрель №4 (200)
буковой О.А. S. pneumonia выделялся в среднем в 35,0 % (7,0-76,0 %), M. pneumonia - в 12,5 % (0-24,0 %), C. pneumonia - в 12,5 % (0-24,0 %), L. pneumonia - в 4,8 % (0-14,0 %), H. infuenzae -в 4,5 % (1,0-16,0 %), другие возбудители - в 5,5 % (0-28,0 %), возбудитель не обнаружен - в 39,5 % (3,0-75,0 %) [9].
Все это свидетельствует о высокой актуальности ВП для всех категорий населения.
Цель исследования - оценить особенности эпидемического процесса ВП в организованных коллективах взрослых, осуществляющих профессиональную деятельность в экстремальных природно-климатических условиях.
Материалы и методы. Исследование проведено на примере двух экстремальных природно-климатических условий: жаркий влажный климат Черного моря и морской климат Камчатки на территории активной циклонической деятельности. Объектом наблюдения были соответственно регионам - военнослужащие, проходящие службу по призыву (ВПСП) в учебном центре, и военнослужащие, проходящие службу по контракту (ВПСК). Первые были не адаптированными к условиям профессиональной деятельности (службы) и к погодно-климатическим условиям, вторые - адаптированные к ним (проживали в данном регионе не менее 5 лет).
Ретроспективный анализ заболеваемости ВП за 5 лет ВПСП включал оценку многолетней динамики, динамики заболеваемости в первые месяцы службы (в период адаптации к новым социально-биологическим условиям), в частности, при призыве в осенне-зимний и весенне-летний периоды года. Определяли показатели заболеваемости ВП у лиц с нормальным пищевым статусом и лиц с дефицитом массы тела (пониженное питание, недостаточность питания).
Ретроспективный анализ многолетней заболеваемости среди ВПСК проведен за 8 лет. Оценена также и годовая заболеваемость.
Для расшифровки этиологической структуры ВП у больных ВПСП использованы микробиологические и серологические методы. Кроме того, проводили оценку функциональной активности фагоцитов с использованием НСТ-теста. Исследование провели по методу Park B.H. в модификации Ваксмана М.Е., Маянского А.Н. [1]. Он позволяет провести дифференциальную диагностику инфекций, протекающих с одинаковой клинической симптоматикой. Высокие показатели НСТ-теста наблюдают при бактериальных и паразитарных инфекциях, а также при многих небактериальных процессах, связанных с интенсивными процессами резорбции и внутриклеточного расщепления. При вирусной патологии результаты НСТ-теста остаются без изменений, за исключением вирусных гепатитов (рост показателей) [5].
Ретроспективная иммуносерологическая диагностика внутриклеточных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) осуществлялась в Причерноморском противочумном отряде (г. Новороссийск). Для этого у больных ВП в остром периоде заболевания (первые 48-72 часа пребывания в госпитале) и в периоде реконвалесценции (4-6 неделя от начала заболевания) повторно осуществлялся забор 10-12 мл венозной крови из кубитальной вены.
Для идентификации C. pneumoniae — инфекции методом микроиммуно-флюоресценции оп-
ределялись титры специфических антител клас- ^^ сов IgG, IgA и IgM. Идентификация микоплаз-менной инфекции проводилась путем исследо- сэ вания титров IgG и IgM методом иммунофер- ^Б ментного анализа. С целью идентификации ле-гионеллезной инфекции всем больным проводилось исследование на определение антигена L. pneumophila в сыворотке крови с использова- с= нием стандартного набора. ^
Реакцию агглютинации на наличие антител к пневмококку в сыворотке крови больных ВП провели по Vidal методом пластинчатой реакции с использованием полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» (серия /lot: w 1276-4) Авентис Пастер SA в качестве антигена.
С использованием масс-спектрометрии провели бактериологические обследования больных ВПСК для определения возбудителей ВП в условиях Камчатки.
С использованием фактического материала и по литературным данным сравнивали годовую заболеваемость обеих категорий военнослужащих с такими же категориями, проходящими службу в подразделениях Сухопутных войск, и населением РФ [2, 7].
Статистическую обработку проводили с использованием программного пакета Statistica 6.1.
Результаты исследования. В условиях жаркого влажного климата в структуре заболеваемости ВПСП болезни органов дыхания занимали первое ранговое место, их доля достигала 52,4 %. Доля классов болезней «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и «Болезни кожи и подкожной клетчатки», занимавших второе-третье ранговые места, была в 3,873,9 раза меньше.
Доля ВП в классе «Болезни органов дыхания» достигала 21,4 % и составляла (423,9 ± 43,5) %о.
Уровень заболеваемости ВПСП, прибывших в данный регион в осенне-зимний период, был в 1,5 раза выше, чем у лиц, прибывших в весенне-летний период. Он достигал (263,7 ± 38,5( %о и (173,2 ± 25,0) % соответственно (р = 0,049). При этом уровень заболеваемости лиц с дефицитом массы тела был в 1,5 раза выше, чем у лиц с нормальным пищевым статусом.
При анализе заболеваемости острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП) и ВП определили две волны подъема заболеваемости: в первые недели и в период формирования учебных подразделений (рис. 1).
-ОНИ ВДП - - - - ВП
Рис. 1. Понедельная динамика заболеваемости ВПСП в начальный период адаптации к условиям службы в жарком климате
АПРШ. №4 (200)
55
При постановке НСТ-теста было установлено, что в первый-второй месяцы адаптации ВПСП показатели, характеризующие резервную функцию нейтрофильных гранулоцитов крови, свидетельствовали о не бактериальной (мико-плазма, вирусы) этиологии ВП, в отличие от показателей лиц, заболевших в конце третьего -начале четвертого месяца наблюдения, при достаточно однородной клинической симптоматике. Возможно, этим обусловливались две волны роста заболеваемости ВП.
Таблица 1. Показатели НСТ-теста в различные периоды адаптации к влиянию факторов среды обитания, М ± т
пряженность труда, длительные командировки). Уровень заболеваемости достигал (4,8 ± 0,9) %о. (рис. 2).
Показатели Значения показателей, % в разные периоды наблюдения, мес. р Рефе-ренсные границы
1-2 3-4
НСТ спонтанный 1,8 ± 0,4 20,6 ± 1,5 0,0001 До 10
НСТ индуцированный 19,5 ± 4,1 41,6 ± 3,5 0,0001 20-40
Показатели Значения показателей, % у военнослужащих Р
с дефицитом массы тела с нормальным пищевым статусом
НСТ спонтанный 1,5 ± 0,2 9,3 ± 0,9 0,0008
НСТ индуцированный 15 ± 2,24 30,9 ± 1,2 0,0004
Среди ВПСК, заболевших ВП, 87,0 % были мужчины в возрасте 35-45 лет. Как правило, все заболевшие накануне перенесли разной степени тяжести ОРИ ВДП и стрессовые ситуации (на-
При проведении серологического исследования сывороток крови больных ВП, проведенного в весенне-летнем периоде, у 25,9 % выявлены антитела к микоплазме пневмонии, у 2,5 % - к хламидиям, у 7,0 % - к пневмококку. Полученные результаты свидетельствовали о высокой этиологической роли микоплазмы пневмонии, в том числе в микробных ассоциациях.
При исследовании сывороток крови больных ВП, проведенном в осенне-зимнем периоде, была подтверждена полиэтиологичность ВП в отношении возбудителей в данном очаге (в 50,0 % проб были выявлены антитела к пневмококку и в 30,0 % - антитела к микоплазме пневмонии).
Установили, что показатели спонтанного (сНСТ) и индуцированного (иНСТ) НСТ-теста у ВПСП с дефицитом массы тела были достоверно ниже, чем у лиц с нормальным пищевым статусом, что свидетельствовало о частичной дестабилизации иммунного гомеостаза, снижении резервной возможности фагоцитоза (бактерицидной функции нейтрофилов), то есть о возможном дефиците факторов иммунной защиты (табл. 2). Увеличение разности между сНСТ и иНСТ в группе лиц с нормальным пищевым статусом по сравнению с группой с дефицитом массы тела свидетельствовало о большей потенциальной возможности микробоцидной системы нейтрофилов у ВПСП с индексом массы тела (ИМТ) более 19,5 ед.
Таблица 2. Показатели НСТ-теста у военнослужащих,
проходящих службу по призыву, с нормальным пищевым статусом и с дефицитом массы тела, М ± т
Рис. 2. Динамика заболеваемости ВП в условиях морского климата Камчатки
Анализ годовой динамики заболеваемости по типовой помесячной кривой, рассчитанной по среднемноголетним данным (СМГ), показал наличие двух волн подъема заболеваемости относительно верхнего предела круглогодичной заболеваемости (ВПКЗ, равный 0,1 %о). Один подъем начинался в августе с незначительным превышением ВПКГЗ в сентябре-октябре, достигал пика в конце декабря - начале января. Второй небольшой подъем регистрировался в мае (рис. 3). Таким образом, годовая динамика ВП у ВПСК была аналогичной таковой у ВПСП.
-СМГ
- впкгз
Рис. 3. Годовая динамика заболеваемости ВПСК в условиях климата Камчатки, %о
При анализе результатов бактериологического обследования положительные результаты (выделение микроорганизмов) были получены у (49,8 ± 2,2) % пациентов: в виде монокультур -в (34,8 ± 3,0) % случаев и в (65,2 ± 3,0) % - в составе микробных ассоциаций. Было выявлено выраженное видовое и родовое разнообразие микроорганизмов. Среди монокультур наибольший удельный вес приходился на S. pneumonia (50,0 ± 5,3) % и бактерии сем. Enterobacteriaceae (8,1 ± 2,9) %, из которых K. pneumoniae составляли (3,5 ± 2,7) %. Активную роль играли и условно-патогенные микроорганизмы рода Staphylococcus spp. (в т. ч. S. aureus - (5,8 ± 2,5) %), H. influenza (7,0 ± 2,7 %), Pseudomonas spp. (8,1 ± 2,9) %, Acinetobacter spp. (3,5 ± 1,8) %. Достаточно высокий удельный вес приходился на Candida spp. - (5,5 ± 2,1) %.
Ассоциации включали от 2 до 4 микроорганизмов. Среди культур-ассоциантов наибольший удельный вес занимали S. aureus (19,3 ± 3,1) %, С. pneumoniae (11,8 ± 2,6) %, S. pneumoniae (10,6 ± 2,4) %.
56
ЗНивО
Апрель N4 (200)
Анализируя данные заболеваемости ВПСП в условиях жаркого влажного морского климата можно было отметить, что структура расспрос-траненности болезней, входящих в класс «Болезни органов дыхания», практически не отличалась от таковой у ВПСП в подразделениях Министерства обороны (МО) в целом: 52,4 и 54,0 % [2]. Вместе с тем в первом случае доля ВП была выше в 1,65 раза, а абсолютные показатели заболеваемости - в 1,79-2,7 раза (по показателям весенне-летней и осенне-зимней заболеваемости по сравнению с максимальной заболеваемостью ВП в 2010 г.). В годовой динамике заболеваемости также было определено две волны подъема, но в условиях жаркого влажного климата уровень ВП (хотя и был ниже, чем в период второй волны подъема заболеваемости) был достаточно высок. По данным МО, отмечался незначительный летний и большой зимний подъемы заболеваемости [4]. Также различны были и результаты определения возбудителей ВП: в условиях Черноморского климата в летний период превалировала М. pneumoniae, в зимний -S. pneumoniae при значительной доле М. pneu-moniae. Таким образом, полученные данные подтвердили данные А. Г. Чучалина о высокой встречаемости микоплазмы у больных ВП молодых людей. По данным других авторов, пневмококк определялся у 60-70 % больных пневмониями [2, 3].
При сравнении уровня заболеваемости ВП в условиях Камчатки установили, что она у ВПСК была выше среднемноголетнего показателя по России в 2012-2015 гг. (3,5 ± 0,1) %) и населения Камчатки (3,8 ± 0,8) %) в 1,37 и 1,26 раза соответственно. В отличие от динамики годовой заболеваемости населения России определены две волны подъема заболеваемости, ВП регистрировалась более длительные отрезки года, пики - в различные месяцы года [7]. Данные масс-спектрометрии показали, что этиологическая структура ВП на Камчатке отличалась от таковой по средней полосе России не только иным составом возбудителей с увеличением доли S. Pneumonia и бактерий сем. Enterobacteriaceae, но и более высокой ассоциативностью условно-патогенных микроорганизмов [9]. Вероятно, это может быть связано со снижением активности механизмов естественной резистентности в экстремальных погодно-климатических условиях.
Выводы.
1. Погодно-климатические факторы обусловливают особенности эпидемического процесса ВП у лиц с различной степенью адаптированности к условиям профессиональной деятельности.
2. Установленное превышение заболеваемости ВП у лиц с дефицитом массы тела, регистрация их при наличии стрессовых ситуаций и высокая ассоциативность условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре доказывают роль механизмов естественной резистентности организма в профилактике данных заболеваний.
3. Регистрация двух волн подъема заболеваемости ВП в период адаптации к новым социально-биологическим условиям жизни в экс- еэ тремальных погодно-климатических условиях сБ определяет использование средств неспецифи- ^Е
ческой и специфической профилактики ВП с i_р
учетом этиологической роли возбудителей как в
различные отрезки периода адаптации, так и в i= различные времена года.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ваксман М.Е. и др. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия / М.Е. Ваксман, А.Н. Маянский: Метод. рекомендации. Казань, 1979. 14 с.
2. Жоголев С.Д. и др. Эпидемиология и профилактика вне-больничных пневмоний в Вооруженных Силах Российской Федерации / С.Д. Жоголев, П.И. Огарков, К.Д. Жоголев: Учеб.-метод. пособие. СПб.: ВМедА, 2012. 60 с.
3. Жоголев С. Д. и др. Эпидемиология и профилактика вне-больничных пневмоний у военнослужащих / С.Д. Жоголев, П.И. Огарков, К.Д. Жоголев [и др.] // Военно-медицинский журнал, 2013. № 11. С. 55-60.
4. Итоги Научно-практической конференции «Грипп и тяжелая пневмония - 2016» // Пульмонология, 2016; 26 (1): С. 104-107.
5. Маянский А.М. и др. Клинические аспекты фагоцитоза / А.Н. Маянский, О.И. Пикуза. Казань: Магариф, 1993. 192 с.
6. Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения за инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками: Приказ Росстата от 31.12.2010 № 482.
7. Об утверждении статистического инструментария для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками: Приказ Федеральной службы государственной статистики от 28 января 2014 года № 52.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. 206 с.
9. Чебукова О.А. Совершенствование эпидемиологического и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2012. 26 с.
10. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив, 2016. № 3. С. 4-12.
11. Biondi E et al. Treatment of mycoplasma pneumonia: a systematic review / Е. Biondi E.R. McCulloh R, B. Alver-son B. [et al.] // Pediatrics. 2014; 133 (6): 1081-1090.
Контактная информация:
Рахманов Рофаиль Салыхович, тел: +7 (8314) 196-194, e-mail: raf53@mail.ru Contakt information: Rakhmanov Rofail, phone: +7 (8314) 196-194,
e-mail: raf53@mail.ru + -
