CC BY
39
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПРИАРКТИЧЕСКИХ ТЕРРИТОРИЯХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ (НА ПРИМЕРЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ)
УДК 616-002.5-036.22 3.2.2 — эпидемиология Поступила 06.12.2022
А.Л. Санников, Е. Г. Даниленко, Д.А. Семерикова, М.А. Баранова
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Архангельск
Цель — выявление особенностей эпидемического процесса туберкулеза с целью прогнозирования возможности ликвидации инфекции на территории Архангельской области (АО).
Материалы и методы. Материал по учету случаев туберкулеза в Российской Федерации (РФ) и АО за 2005-2021 гг. взят из данных государственного статистического учета. В исследовании применялись эпидемиологический, информационно-аналитический и математико-статистический методы. Данные обработаны при помощи методов медицинской статистики с использованием прикладного пакета программ Statistica 10.0 и электронных таблиц Microsoft Excel, для Windows. Для описания и прогнозирования заболеваемости использована модель класса ARIMA (Autoregressive integrated moving average). Критерием статистической достоверности данных было значение показателя р<0,05 (95% уровень значимости), значение предсказательных интервалов — 90%.
Результаты. В последние 15 лет на территории РФ и АО отмечаются снижение заболеваемости туберкулезом, смертности, уменьшение распространенности этой инфекции. С 2006 по 2021 г. в АО заболеваемость туберкулезом снизилась на 79,13%. За это же время заболеваемость туберкулезом органов дыхания сократилась на 79,05%. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в АО оказалась благоприятнее в сравнении с общероссийской. Смертность от туберкулеза в АО в этот период была также ниже общероссийской.
Заключение. Можно сделать вывод о реальности достижения на территории Архангельской области целевого показателя заболеваемости туберкулезом к 2035 г. менее 10 на 100 тыс. человек, установленного ВОЗ.
Ключевые слова: туберкулез; заболеваемость; смертность; прогнозирование заболеваемости; Архангельская область.
EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF TUBERCULOSIS
IN THE ARCTIC TERRITORIES OF THE EUROPEAN NORTH
OF RUSSIA (BY THE EXAMPLE OF THE ARKHANGELSK REGION)
A.L. Sannikov, E.G. Danilenko, D.A. Semerikova, M.A. Baranova
Northern State Medical University, Arkhangelsk
The aim is identifying the epidemiological features of tuberculosis in order to predict the possibility of eradicating of the infection in the Arkhangelsk region (AR).
Materials and methods. The data on recording cases of tuberculosis in the Russian Federation and AR for 2005-2021 are taken from thestate statistics system. The study used epidemiological, mathematical statistical methods and methods of information analysis. The data were processed using the methods of medical statistics such as the Statistica 10.0 software package and Microsoft Excel spreadsheets for Windows. The ARIMA (Autoregressive integrated moving average) class model was used to describe and predict the incidence. The criterion for statistical significance of the data was the value of p<0.05 (95% significance level), the prediction interval was 90%.
Results. In the last 15 years, a decrease in the incidence of tuberculosis, mortality, and a decrease in the prevalence of this infection have been noted on the territory of the Russian Federation and the AR. From 2006 to 2021, the incidence of tuberculosis in the AR decreased by 79.13%. Within the same period of time, the respiratory tuberculosis incidence decreased by 79.05%. The epidemiological situation for tuberculosis in the AR turned out to be more favorable in comparison with the national one. Mortality from tuberculosis in the AR during this period was also lower than the national average.
Conclusion. We can conclude that it is realistic to achieve the target tuberculosis incidence rate in the Arkhangelsky region by 2035 of less than 10 per 100,000 people as set by WHO.
Key words: tuberculosis; morbidity; mortality; morbidity predicting; Arhangelsky region.
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез — это социально значимое инфекционное заболевание. Туберкулез является опасным заболеванием, во-первых, по причине тяжелого течения и большого процента неблагоприятных исходов среди заболевших туберкулезом. Во-вторых, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) привела статистику, что треть человечества инфицирована туберкулезом, который, в свою очередь, входит в десятку ведущих причин смертельных исходов на планете и является основной причиной смерти, обусловленной каким-либо одним возбудителем инфекции [1]. Учитывая вышеизложенное, ВОЗ приняла стратегию ликвидации эпидемии туберкулеза, т.е. снижения мировой заболеваемости до уровня, аналогичного уровню заболеваемости в странах с высоким доходом к 2035 г. Российской Федерации, как стране с большими ресурсами и опытом, отводится одна из ведущих ролей в этой стратегии всемирной борьбы с туберкулезом [1, 2].
Начиная с 2009 г. в России наблюдается понижающийся тренд заболеваемости туберкулезом, но, вместе с тем, в нашей стране все еще высок уровень заболеваемости и распространенности этой инфек-
ции, а также впервые выявленных форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [2, 3]. В России с 2008 г. доля больных, выделяющих штаммы микобактерии туберкулеза с МЛУ, выросла к 2017 г. с 10,7 до 27,4%, а распространенность лекарственно-устойчивых штаммов за эти годы увеличилась с 18,6 до 24,7 на 100 тыс. населения [4]. Ряд ученых считают, что эта тенденция роста показателей лекарственной устойчивости в РФ в ближайшие годы будет продолжаться [5]. В Архангельской области (АО) из 89 штаммов M. tuberculosis, выделенных в 2018 г. от впервые выявленных больных туберкулезом, 37 (41,6%) обладали лекарственной устойчивостью и 30 (33,7%) — МЛУ [6].
Дополнительным фактором, негативно влияющим на ситуацию с заболеваемостью туберкулезом, ВОЗ признала ВИЧ-инфекцию. Во всем мире увеличивается число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В нашей стране ВИЧ-инфекция, как известно, с каждым годом показывает новые эпидемиологические антирекорды [7].
Среди всех инфекций на нашей планете туберкулез занимает первое место по количеству летальных исходов от какой-либо одной инфекции. В 2020 г. во всем мире туберкулез суммарно унес жизни
1,5 млн человек, и это несмотря на ежегодное снижение на 2% смертности от этой инфекции в расчете на 100 тыс. человек [1]. Именно по этому показателю оценивается состояние национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан России. Нужно отметить, что на величину смертности от туберкулеза, помимо эпидемиологии этой инфекции, большое влияние оказывает возможность получения больными своевременного и эффективного лечения.
В нашей стране укрепление здоровья граждан признано важнейшей сферой деятельности государства, а в области охраны здоровья граждан распространение туберкулеза признано угрозой национальной безопасности. Поэтому профилактика и снижение распространения туберкулеза как социально значимого инфекционного заболевания признаны приоритетным направлением развития здравоохранения, что особенно важно в экстремальных климато-географических условиях приарктических территорий Европейского Севера РФ. Государственная программа «Развитие здравоохранения» предусматривает снижение заболеваемости туберкулезом до 25 случаев на 100 тыс. человек к 2030 г. [8]. Система эпидемиологического мониторинга туберкулеза, которая сегодня действует на территории РФ, позволяет отслеживать сложившуюся обстановку как в целом по стране, так и отдельно по каждому региону.
Таким образом, изучение региональных особенностей эпидемического процесса становится актуальной задачей для прогнозирования заболеваемости и достижения целевых показателей элиминации туберкулеза в соответствии с национальной стратегией и стратегией ВОЗ по ликвидации инфекции до 2035 г.
Цель — выявление особенностей эпидемического процесса туберкулеза с целью прогнозирования возможности ликвидации инфекции на территории Архангельской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материал по учету случаев туберкулеза в РФ и АО за период 2005-2021 гг. взят из данных государственного статистического учета — баз данных Федеральной службы государственной статистики РФ (https://www. fedstat.ru/), Министерства здравоохранения РФ, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (https://mednet.ru/). В исследовании применялись эпидемиологический, информационно-аналитический и математико-статистический методы.
Анализ временных рядов проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel для Windows. Оценка тенденции показателя выполнялась с помощью линейной и полиномиальной линии тренда, также вычислялись значения достоверности аппроксимации R2, характеризующие степень совпадения
фактических данных с расчетными. Для сравнения исследуемых эпидемиологических показателей применялся 95% доверительный интервал.
С целью оценки перспектив элиминации туберкулеза в АО сделан прогноз заболеваемости туберкулезом на территории АО до 2035 г. с применением универсального статистического пакета Statistica 10.0, одного из самых распространенных в мире в области обработки статистических данных. Для решения задачи прогнозирования временного ряда заболеваемости туберкулезом на территории АО взята модель класса ARIMA (Autoregressive integrated moving average) — объединенная модель авторегрессии и интегрированного скользящего среднего. Это один из самых больших и успешно применяемых классов моделей, который описывает стационарные ряды. Класс моделей ARIMA очень богатый, в этом классе можно найти модель для любого стационарного ряда, что дает метод прогнозирования рядов: мы берем ряд, превращаем его в стационарный, строим на нем модель ARIMA, потом прогнозируем с помощью этой модели, делаем обратное преобразование ряда и получаем прогнозы исходного ряда.
При прогнозировании временных рядов мы предполагаем, что значения ряда в прошлом содержат информацию о его поведении в будущем.
Прогнозирование временного ряда делаем по следующей схеме:
1) проверяем ряд на предмет стационарности — ряд нестационарный, так как имеет выраженный понижающийся тренд;
2) так как ряд нестационарен, выполняем дифференцирование ряда — переход от исходного ряда к ряду попарных разностей его соседних значений, подбираем порядок дифференцирования, что позволяет избавиться от тренда и получить стационарный ряд;
3) на полученном стационарном ряде выбираем модель ARIMA, определяем начальное приближение, примерные параметры модели путем анализа графиков автокорреляционных и частных автокорреляционных функций;
4) перебираем разные модели в окрестностях выбранных параметров, сравниваем модели-кандидаты с разными параметрами, делая прогноз по каждой модели и выполняя анализ ее адекватности исходным данным, выбираем победителя, т.е. модель, которую мы будем прогнозировать;
5) делаем постанализ, смотрим на остатки (разность между фактическими и прогнозными значениями) полученной модели, используем автокорреляционную функцию остатков, если остатки несмещенные (среднее значение остатков равно нулю), стационарные (отсутствие зависимости от времени), неавтокоррелированные (отсутствие зависимости от предыдущих наблюдений), то полученная модель считается адекватной.
Если остатки модели нормальны и стационарны, предсказательные интервалы (ПИ — интервалы, в которых предсказываемая величина окажется с точностью не меньше заданной) определяются теоретически. Если условие нормальности или стационарности не выполняется, предсказательные интервалы генерируются с помощью симуляции. Значение использованных предсказательных интервалов — 90%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основным показателем оценки эпидемиологического благополучия территории является заболеваемость. На основании данных об уровне общей заболеваемости, заболеваемости формами туберкулеза, сопровождающимися активным бактериовыделени-ем, заболеваемости детей младше 14 лет, заболеваемости ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом были изучены особенности проявления эпидемического процесса туберкулеза.
Со второй половины 1960-х годов на территории нашей страны заболеваемость туберкулезом имела стойкий понижающийся тренд, достигнув минимального значения в 1991 г. Далее, за период 19912000 гг. она выросла в 2,7 раза и не снижалась вплоть до 2009 г. Затем, начиная с 2010-х годов, заболеваемость постоянно падала, достигнув к 2021 г. значения 31,1 на 100 тыс. человек.
С 2006 г. в АО наблюдается заметное уменьшение заболеваемости туберкулезом (рис. 1), суммарно за этот период величина этого показателя снизилась на 79,13%. Таким образом, в АО заболеваемость туберкулезом достоверно ниже заболеваемости по РФ (рис. 1).
Туберкулез органов дыхания — самая распространенная и эпидемически тяжелая форма заболевания с долей не менее 95%. Следовательно, показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания в РФ и АО в период 2005-2021 гг. значительно не отличаются от соответствующих показателей заболеваемости туберкулезом в целом (рис. 2).
Следует отметить, что люди разного возраста неодинаково восприимчивы к туберкулезной инфекции, а также имеют разную вероятность встречи с ней. По этой причине заболеваемость детей туберкулезом становится важнейшим показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию. В РФ с 2006 по 2019 г. снижение заболеваемости туберкулезом детского населения наметилось только со второй половины периода. С 2012 по 2019 г. показатели заболеваемости туберкулезом детей младше 14 лет в стране уменьшились с 16,4 до 7,7 на 100 тыс. детей. В регионе заболеваемость туберкулезом детей младше 14 лет с 2006 г. в целом снижалась. Так, в 2006 г. заболеваемость составляла 15,0 на 100 тыс. детей, а в 2019 г. опустилась до 1,0 на
Рис. 1. Динамика заболеваемости всеми формами туберкулеза в РФ и Архангельской области (АО) в 2005-2021 гг. (на 100 000 населения)
Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения РФ и Архангельской области (АО) в 2005-2021 гг. (на 100 000 населения)
Рис. 3. Динамика заболеваемости туберкулезом инфицированных ВИЧ среди постоянного населения РФ и Архангельской области (АО) в 2011-2019 гг. (на 100 000 населения)
100 тыс. детского населения. Начиная с 2010 г. региональный показатель был значительно ниже общероссийского.
Состояние эпидемической обстановки по туберкулезу в первую очередь определяется числом больных с бактериовыделением как наиболее опасных источников инфекции. В РФ заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением в период 20082019 гг. снизилась с 35,3 на 100 тыс. человек в 2008 г. до 22,5 на 100 тыс. человек в 2019 г. В АО заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением выросла с 25,3 на 100 тыс. человек в 2008 г. до 30,6 на 100 тыс. человек в 2011 г. и снизилась до 14,8 на 100 тыс. человек в 2019 г.
В РФ заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированного населения выросла в 1,5 раза с 2011 по 2019 г. (рис. 3). Показатель по АО был на порядок ниже общероссийского, но также увеличился в указанный промежуток времени (см. рис. 3).
Распространенность туберкулеза в РФ в период с 2006 по 2019 г. постепенно снижалась: с 202,5 на 100 тыс. человек в 2006 г. до 86,4 на 100 тыс. человек в 2019 г. Изучение распространенности туберкулеза продемонстрировало более низкий ее региональный уровень по сравнению с общероссийским и такой же нисходящий тренд — от 112,4 на 100 тыс. человек в 2006 г. до 18,3 на 100 тыс. человек в 2019 г.
Распространенность туберкулеза с бактериовы-
делением в РФ с 2006 г. имела такой же тренд: с 83,9 на 100 тыс. человек в 2006 г. до 42,8 на 100 тыс. человек в 2018 г. Данный показатель на территории АО в аналогичный период подтверждает общероссийскую тенденцию: 69,5 и 10,9 на 100 тыс. человек в 2006 и 2018 гг. соответственно. Дополнительно можно отметить существенно более низкий региональный уровень распространенности туберкулеза с бактериовыделением по сравнению с общероссийским в изучаемый промежуток времени.
В РФ в период с 2006 по 2021 г. произошло уменьшение в 4,7 раза смертности по причине туберкулеза (рис. 4). Смертность от туберкулеза в АО в этот период была ниже общероссийской, снижалась, но характеризовалась несколькими небольшими спадами и подъемами (см. рис. 4).
Снижение распространенности при одновременном снижении смертности от туберкулеза предположительно происходит по причине регистрации причины смерти пациентов с туберкулезом как «ВИЧ-инфекция», а не только за счет излечения туберкулеза.
Итоги прогнозирования заболеваемости туберкулезом показали возможность достижения в АО целевых показателей, которые установлены национальной программой по развитию здравоохранения и стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом на период до 2035 г. (см. таблицу).
Рис. 4. Динамика смертности от туберкулеза на территории РФ и АО в 2006-2021 гг. (на 100 000 населения)
Заболеваемость туберкулезом в Архангельской области в 2022-2035 гг. (прогноз)
Год Прогнозируемое значение показателя на 100 тыс. (90% ПИ) Год Прогнозируемое значение показателя на 100 тыс. (90% ПИ)
2022 14,24 (8,7-19,8) 2029 8,65 (5,3-12,0)
2023 13,23 (8,2-18,3) 2030 8,06 (5,0-11,1)
2024 12,35 (7,5-17,2) 2031 7,50 (4,6-10,4)
2025 11,50 (7,0-16,0) 2032 6,99 (4,3-9,7)
2026 10,70 (6,6-14,8) 2033 6,51 (4,0-9,0)
2027 9,98 (6,1-13,9) 2034 6,06 (3,7-8,4)
2028 9,29 (5,7-12,9) 2035 5,64 (3,4-7,9)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние 15 лет на территории РФ и Архангельской области отмечаются снижение заболеваемости туберкулезом, смертности от туберкулеза, уменьшение распространенности этой инфекции. К 2021 г. показатели заболеваемости в РФ и Архангельской области снизились до 31,1 и 15,3 на 100 тыс. населения соответственно, причем в Архангельской области заболеваемость в течение многих лет остается ниже уровня показателей по РФ в целом. В то же время заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в этот период имела склонность к росту как в РФ, так и в Архангельской области.
По итогам исследования эпидемиологических особенностей туберкулеза в Архангельской области можно сделать вывод о возможности достижения целевых показателей ликвидации туберкулеза в регионе, но только в том случае, если не произойдут потрясения природного, социального и биологического характера, способные существенно ухудшить эпидемический процесс, а именно: рост числа заболевших сочетанной туберкулезной и ВИЧ-инфекцией в регионе, усугубление ситуации с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза, усиление притока мигрантов.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. World Health Organization. (Globaltuberculosisreport2021 URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2021.
2. Равильоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза — новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации. Туберкулез и болезни легких 2016; 94(11): 7-15, https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-
11-7-15. Raviglione M.C., Korobitsyn A.A. End TB — the new WHO strategy in the sdg era, and the contributions from the Russian Federation. Tuberkulez i bolezni 1ёgkih 2016; 94(11): 7-15, https://doi. org/10.21292/2075-1230-2016-94-11-7-15.
3. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерли-ков С.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации. Часть 1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза. Туберкулез и болезни легких 2017; 95(6): 9-21, https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-6-9-21. Vasilyeva 1.А., Belilovsky E.M., Borisov S.E., Ster-likov SA Incidence, mortality and prevalence as indicators of tuberculosis burden in WHO regions, countries of the world and the Russian Federation. Part 1. Tuberculosis incidence and prevalence. Tuberkulez i bolezni legkih 2017; 95(6): 9-21, https://doi. org/10.21292/2075-1230-2017-95-6-9-21.
4. Оценка последствий реформирования здравоохранения за последние W лет: аналитический обзор по туберкулезу. Сост. Нечаева О.Б.; ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации; 2018; 13 с. URL: https://old.mednet. ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html. Otsenka posledstviy re-formirovaniya zdravookhraneniya za poslednie W let: analitiches-kiy obzor po tuberkulezu [Assessment of the consequences of healthcare reform over the past 10 years: an analytical review on tuberculosis]. Nechaeva O.B. (editor); FGBU Tsentral'nyy NII or-ganizatsii i informatizatsii zdravookhraneniya Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii; 2018; 13 p. URL: https://old. mednet.ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html.
5. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласанянц Г.С., Вахрушева Д.В., Владимиров А.В., Галкин В.Б., Гринберг Л.М., Журавлев В.Ю., Кравченко М.А., Красноборова С.Ю., Мордык А.В., Петренко Т.И. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс 2014; 3: 39-58. Skornya-kov S.N., Shul'gina M.V., Ariel' B.M., Balasanyants G.S., Vakhrushe-va D.V., Vladimirov A.V., Galkin V.B., Grinberg L.M., Zhuravlev V.Yu., Kravchenko M.A., Krasnoborova S.Yu., Mordyk A.V., Petrenko T.I. Clinical recommendations on tuberculosis etiology diagnosis. Meditsinskiy al'yans 2014; 3: 39-58.
6. Вязовая А.А., Елисеев П. И., Герасимова А.А., Соловье-
ва Н.С., Нарвская О. В., Журавлев В. Ю., Мокроусов И. В., Ма-рьяндышев А. О. Молекулярно-генетический анализ Mycobacterium tuberculosis в Архангельской области. Проблемы медицинской микологии 2021; 23(2): 68. Vyazovaya A.A., Eliseev P. I., Gerasimova A.A., Solovieva N.S., Narvskaya O.V., Zhuravlev V.Y., Mokrousov I.V., Mariandyshev A.O. Molecular genetic analysis of Mycobacterium tuberculosis in Archangelsk region. Problemy meditsinskoy mikologii 2021; 23(2): 68.
7. Мишин В.Ю., Мишина А.В., Левченко М.В., Собкин А.Л., Эр-гешов А.Э. Социально-возрастной статус, клиническая картина, эффективность лечения и диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Практическая пульмонология 2016; 4: 15-23. Mishin V.Yu., Mishina A.V., Levchen-ko M.V., Sobkin A.L., Ergeshov A.E. Tuberculosis in HIV-infected patients: social status, clinical presentation, treatment efficacy and follow-up care. Prakticheskaya pul'monologiya 2016; 4: 15-23.
8. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" (ред. от 10.10.2022). Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 26.12.2017 Nо.1640 "Ob utverzhdenii gosudarstven-noy programmy Rossiyskoy Federatsii "Razvitie zdravookhraneni-
ya" (red. ot 10.10.2022). [Resolution of the Government of the Russian Federation No.1640 of December 26, 2017 "On approval of the state program of the Russian Federation "Development of healthcare" (ed. of 10.10.2022)].
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А.Л. Санников, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Архангельск;
Е.Г. Даниленко, студент ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Архангельск;
Д.А. Семерикова, студент ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Архангельск;
М.А. Баранова, студент ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Архангельск.
Для контактов: Семерикова Дарья Алексеевна, е-mail: dariasemeriikova@gmail.com
