© Гайдаров Г. М., Апханова Н. С., 2020 УДК 614.2
Гайдаров Г. М., Апханова Н. С.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ
ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО РЕГИОНА
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск
Раннее выявление туберкулеза является одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезной помощи населению вне зависимости от эпидемиологических и социально-экономических условий. Эффективность проведения данных мероприятий зависит от системы организации, применяемых методов выявления, качества планирования и проведения профилактических осмотров на туберкулез среди населения. Несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в Иркутской области, она относится к территориям с высокой его распространенностью. До 2011 г. рост заболеваемости туберкулезом в Иркутской области в значительной степени был обусловлен повышением эффективности мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения. С 2012 по 2019 г. показатель заболеваемости имел тенденцию к снижению при сохранении соответствующего уровня эффективности работы по активному выявлению туберкулеза. В условиях улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу необходимо сконцентрировать усилия по активному его выявлению, преимущественно среди групп риска, с одновременным увеличением роли выявления заболевания среди населения по обращаемости в медицинских организациях первичного звена.
Ключевые слова: туберкулез; эпидемиологическая ситуация; эффективность организации выявления туберкулеза.
Для цитирования: Гайдаров Г. М., Апханова Н. С. Комплексная оценка организации выявления туберкулеза среди населения Восточно-Сибирского региона. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(6):1270—1274. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1270-1274
Для корреспонденции: Апханова Надежда Сергеевна, д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ Минздрава России, е-mail: hns.baikal@mail.ru
Gaydarov G. M., Aphanova N. S. THE COMPREHENSIVE ORGANIZATION OF IDENTIFICATION OF TUBERCULOSIS IN POPULATION
OF THE EASTERN SIBERIAN REGION
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Irkutsk Medical University" of Minzdrav
of Russia, 664003, Irkutsk, Russia
The early detection of tuberculosis is one of the priority targets in the system of anti-tuberculosis care of population, regardless of epidemiological and socio-economic conditions. The effectiveness of these activities depends on system of organization, methods of detection, quality of planning and implementing preventive examinations for tuberculosis among population. Despite decreasing of morbidity and mortality from tuberculosis in the Irkutsk oblast, it belongs to the territories with high prevalence of tuberculosis. Until 2011, the increasing of incidence of tuberculosis in the Irkutsk region occurred mainly due to increasing of effectiveness of measures of active detection of tuberculosis in population. In 2012—2019, the incidence rate tends to decrease while maintaining appropriate level of efficiency of active detection of disease. In context of improving epidemiological situation of tuberculosis, it is necessary to focus organizational efforts on active detection of tuberculosis mainly in risk groups, with simultaneous increasing of detection of disease in population by referral to medical organizations of primary medical care.
Keywords: tuberculosis; epidemiological situation; efficiency; organization; tuberculosis detection.
For citation: Gaydarov G. M., Aphanova N. S. The comprehensive organization of identification of tuberculosis in population of the Eastern Siberian Region. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(6):1270—1274 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1270-1274
For correspondence: Aphanova N. S., doctor of medical sciences, professor of the Chair of Public Health and Health Care of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Irkutsk Medical University" of Minzdrav of Russia. e-mail: hns.baikal@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 04.07.2020 Accepted 03.09.2020
Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени определяется уровнем организации выявления больных с данной патологией среди населения, поэтому является одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий [1—5]. В настоящее время эпидемиологическая ситуация характеризуется снижением показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, что во многом обусловлено эффективностью системы активного выявления заболевания путем сплошных массовых профи-
лактических осмотров. Изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу обусловливают необходимость комплексного анализа мероприятий по выявлению туберкулеза за многолетний период с целью планирования программных мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом [6]. Особенно это актуально в свете реализации национальных проектов в здравоохранении и государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [7, 8].
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(6) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1270-1274
Здоровье и общество
Цель исследования — анализ и комплексная оценка эффективности организации выявления туберкулеза среди населения Восточно-Сибирского региона за период 2000—2019 гг.
Материалы и методы
Материалами исследования служили данные форм ФГСН № 33 «Сведения о больных туберкулезом», № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкуле -зом», № 61 «Сведения о контин-гентах больных ВИЧ-инфекцией» за период 2000—2019 гг. Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP, а также программного пакета для статистической обработки данных Statsoft Statistica 6.1.
Результаты исследования
За изученный период Сибирский федеральный округ (СФО) всегда занимал лидирующие позиции по показателю заболеваемости туберкулезом, что обусловлено не только высокой распространенностью данного заболевания среди населения, но и показателями организации активного выявления туберкулеза. Так, показатель охвата профилактическими осмотрами на туберкулез в СФО всегда был на уровне и выше аналогичного показателя в среднем по Российской Федерации (РФ) (см. таблицу).
Иркутская область входит в состав СФО и относится к территориям с высокой распространенностью туберкулеза, средним уровнем организации выявления туберкулеза (10 субъектов из 85) и со значительным влиянием на эпидемиологическую ситуа-
Динамика показателей заболеваемости туберкулезом и охвата профилактическими осмотрами на туберкулез в 2002—2019 гг.
в РФ
Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости, смертности от туберкулеза, распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и туберкулеза с МЛУ в Иркутской области в 2000—2019 гг. (на 100 тыс. населения).
Показатель
заболеваемость тубер- охват профессиональ
Регион кулезом, на 100 тыс. ными осмотрами на
населения туберкулез, %
2002 г. 2010 г. 2019 г. 2002 г. 2010 г. 2019 г
Российская Федерация 86,3 77,4 41,2 58,5 63,8 73,7
Центральный ФО 65,4 55,4 25,4 50,8 57,9 70,8
Северо-Западный ФО 65,4 57,7 25,2 54,5 55,0 61,9
Южный ФО 86,2 77,3 42,3 59,8 64,4 74,7
Северо-Кавказский ФО — 56,2 28,6 — 65,4 73,3
Приволжский ФО 80,0 70,2 40,3 67,0 68,3 76,7
Уральский ФО 104,1 96,9 56,2 61,7 70,1 75,5
Сибирский ФО 125,5 121,4 75,7 58,0 68,2 80,9
Дальневосточный ФО 119,2 139,4 66,5 59,5 65,0 78,0
Примечание. ФО — федеральный округ.
цию ВИЧ-инфекции (31 субъект из 85) [6]. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Иркутской области в 2019 г. превышали аналогичные по РФ почти в 2 раза. Показатель заболеваемости туберкулезом в Иркутской области в 2019 г. составил 74,2 на 100 тыс. населения (РФ — 41,2, СФО — 75,7), показатель смертности от туберкулеза — 12,7 на 100 тыс. населения (РФ — 5,1, СФО — 11,5), показатель распространенности — 182,3 на 100 тыс. населения (РФ — 86,4, СФО — 166,0).
Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000—2019 гг. показал, что с 2011 г. на фоне снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза наблюдался рост распространенности туберкулеза, соче-танного с ВИЧ-инфекцией, и распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (рис. 1).
Так, в структуре впервые выявленных больных туберкулезом в 2019 г. 33,9% составляют больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (в 2010 г. — 17,5%), а 18,3% — с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (в 2010 г. — 10,1%). Среди больных туберкулезом в 2018 г. 29,7% составили больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (в 2010 г. — 16,2%), 51,5% — больные с МЛУ (в 2010 г. — 23,9%). Таким образом, основными факторами, влияющими на развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области, в современных условиях являются высокая распространенность ВИЧ-инфекции и МЛУ.
Анализ эффективности организации выявления туберкулеза среди населения предусматривал оценку динамики не только количественных показателей (охват населения профилактическими осмотрами, флюорографией и туберкулинодиагностикой), но и оценку качества проведения данных мероприятий и их эффективности. Основным количественным показателем организации выявления туберкулеза среди населения является охват взрослого населения профилактическими осмотрами, значение которого
Рис. 2. Динамика охвата профилактическими осмотрами населения (в процентах к итогу), показателей заболеваемости туберкулезом по обращаемости и профилактическим осмотрам в Иркутской области с 2000—2019 гг. (на 100 тыс. населения).
в большей степени зависит от охвата населения старше 15 лет флюорографией (г=0,9; р<0,001) и охвата детского населения туберкулиновой диагностикой (г=0,7; p=0,012).
За анализируемый период охват населения профилактическими осмотрами увеличился с 54,7% в 2000 г. до 81,7% в 2019 г. с минимальным значением 51,8% в 2006 г. Наряду с показателем охвата населения профилактическими осмотрами необходимо рассматривать их эффективность, которая характеризуется долей больных, выявленных активно, или заболеваемость туберкулезом по профилактическим осмотрами и заболеваемость туберкулезом по обращаемости. Данные показатели мы проанализировали с показателем заболеваемости туберкулезом (по профилактическим осмотрам + по обращаемости) , динамика представлена на рис. 2.
Показатель заболеваемости туберкулезом по обращаемости до 2007 г. превышал показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам. В 2007 г., наряду с увеличением охвата населения профилактическими осмотрами на 14,3% по сравнению с 2006 г., увеличилась доля больных, выявленных активно, и показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам составил 70,7 на 100 тыс. населения, впервые превысив показатель заболеваемости по обращаемости на 7%, а в 2008 г. — на 28,3%. Следует отметить роль национального проекта «Здоровье», стартовавшего в 2006 г. и значительно повлиявшего на рост выявляемости туберкулеза через профилактические осмотры в рамках диспансеризации населения и создания условий для развития кадрового и материально-технического потенциала медицинских организаций первичного звена [9]. Рост охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез до 2011 г. сопровождался ростом показателя заболеваемости туберкулезом (г=1,0; p<0,05). С 2011 по 2019 г. на фоне снижения показателя заболеваемости туберкулезом отмечено стойкое превышение показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам над показателем по обращаемости,
что свидетельствует о значительной роли роста показателя охвата профилактическими осмотрами (г=1,0; p<0,05). Однако за 2011—2019 гг. отмечена статистически не значимая (г=-0,6; p>0,05) связь между охватом профилактическими осмотрами и заболеваемостью туберкулезом. Таким образом, в период с 2011 г. по настоящее время повышение охвата профилактическими осмотрами не влияет на снижение заболеваемости туберкулезом, но значительно способствует повышению эффективности организации выявления туберкулеза, о чем свидетельствуют увеличение доли впервые выявленных больных при профилактических осмотрах с 41,5% в 2010 г. до 66,9% в 2019 г., снижение показателя посмертной диагностики туберкулеза с 5,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 0,5 на 100 тыс. населения в 2019 г., снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 4,9% в 2010 г. до 1,2% в 2019 г. Менее быстрыми темпами снижался показатель смертности больных туберкулезом, состоявших на учете менее 1 года: в 2000 г. — 24,3 на 100 больных туберкулезом, в 2019 г. — 19,6 на 100 больных, в основном за счет смертности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В 2010 г. в структуре летальности больных туберкулезом 37,6% составляли больные туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией, в 2019 г. — 68%. Несмотря на то что показатель выявляемости туберкулеза при профилактических осмотрах снизился с 1,1 на 1 тыс. осмотренных в 2010 г. до 0,7 на 1 тыс. осмотренных в 2019 г., тактика активного выявления туберкулеза методом флюорографии вполне оправданна и эффективна. Только при снижении выявляемости до 0,4 больных на 1 тыс. осмотренных проведение сплошной флюорографии среди населения считается неоправданным [12].
Тем не менее проблема выявления больных туберкулезом бактериовыделителей в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии сохраняет актуальность, а резерв данного метода диагностики достаточно высок. При сравнении показателей эффектив-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(6) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1270-1274
Здоровье и общество 400 350 300 250 200
Рис. 3. Фактическая и гипотетическая заболеваемость туберкулезом среди населения Иркутской области
в 2000—2019 гг. (на 100 тыс. населения).
ности выявления между флюорографией и микроскопией выявлено, что наиболее результативным методом является микроскопия. В 2010 г. показатель выявляемости методом флюорографии составлял 1,1 на 1 тыс. осмотренных, методом микроскопии — 4,9 на 1 тыс. осмотренных, в 2019 г. показатели составляли 0,7 и 3,3 соответственно.
Для анализа эффективности активного выявления туберкулеза среди населения дополнительно нами произведен расчет гипотетического показателя заболеваемости населения туберкулезом по методике, предложенной А. Л. Кучеровым и Э. Ю. Гуогене [11, 12]. В основе формулы лежит прямо пропорциональная зависимость между числом выявленных случаев заболевания и обследованных лиц на туберкулез. Динамика гипотетического и фактического показателя заболеваемости туберкулезом представлена на рис. 3.
Сравнение фактической заболеваемости туберкулезом с гипотетической (рассчитанной) свидетельствует об их различии практически за весь анализируемый период с значительной разницей (в 2 раза) в 2001 г. С 2006 г. отмечена тенденция сокращения разницы между уровнями показателей с минимальной значением в 2019 г. (19,5%) , что свидетельствует об эффективности мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения.
С целью определения резервуара туберкулезной инфекции в регионе дополнительно нами рассчитан показатель заболеваемости с бактериовыделением (БК+) по методике К. Styblo [11, 13, 14] и дана его оценка по сравнению с фактической заболеваемостью туберкулезом с БК+ за 2000— 2019 гг. Данный показатель характеризует величину недовыяв-
ленного источника туберкулезной инфекции, который также является показателем эффективности мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения. Согласно К. Styblo, в соответствии с установленной закономерностью 1% детей с виражом соответствует заболеваемости туберкулезом бациллярными формами (БК+) 50—60 на 100 тыс. населения. Фактическая и теоретическая (по К. Styblo) заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением за период 2000—2019 гг. представлена на рис. 4.
Между фактической и теоретически рассчитанной бациллярной заболеваемостью отмечена значительная разница практически за весь изучаемый период, кроме 2016—2019 гг. Это свидетельствует о значительном уменьшении резервуара туберкулезной инфекции вследствие эффективных мер по активному выявлению заболевания среди населения, которые особенно актуальны в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и туберкулеза с МЛУ в регионе.
Заключение
Анализ показателей эффективности организации выявления туберкулеза за 2000—2019 гг. демонстри-
Рис. 4. Фактическая и теоретическая заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением среди населения Иркутской области в 2000—2019 гг. (на 100 тыс. населения).
рует положительную динамику, о чем свидетельствует снижение посмертной диагностики, доли фи-брозно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных, снижение разницы между фактическими показателями заболеваемости и гипотетическими, уменьшение резервуара туберкулезной инфекции. Политика организации активного выявления туберкулеза среди населения путем увеличения охвата профилактическими осмотрами вполне себя оправдала и эффективна в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации. В условиях снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза необходимо сконцентрировать усилия по активному выявлению туберкулеза преимущественно среди групп риска с одновременным увеличением роли выявления заболевания среди населения по обращаемости в медицинские организации первичного звена. Основным принципом организации выявления туберкулеза должно стать применение комбинации методов активного выявления заболевания среди различных контингентов населения, адекватной соответствующей стадии развития эпидемиологического процесса с использованием эффективных методов диагностики туберкулеза.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайдаров Г. М., Маслаускене Т. П., Хантаева Н. С. Медико-социальные аспекты туберкулеза легких в современных условиях. Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН; 2006.
2. Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С. Организация выявления туберкулеза среди населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009;(1):46—9.
3. Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С., Гашенко А. В. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН; 2010.
4. Незлин С. Е., Греймер М. С., Протопопова Н. М. Противотуберкулезный диспансер. М.: Медицина; 1989.
5. Сон И. М., Литвтнов В. И., Стародубов В. И. Эпидемиология туберкулеза. М.: МНПЦБТ; 2003.
6. Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(8):15—24. (И: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24
7. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»«. Режим доступа: Ьйр8:// programs.gov.ru/Portal/program/01/passport
8. Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Режим доступа: http://www.kremlin.ru/ acts/bank/43027
9. Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи. Иркутск: РИО НЦ РВХ СО РАМН; 2011.
10. Тырылгин М. А. Туберкулез: эпидемиология, факторы риска, основы выявления (на модели региона Якутии). Якутск; 1995.
11. Гуогене Э. Ю. О показателе заболеваемости. XI съезд врачей-фтизиатров. Москва, 1992 г. М.; 1992.
12. Капков Л. П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007;(1): 17—21.
13. Кучеров А. Л. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения. Проблемы туберкулеза. 1990;(6):20—3.
14. Styblo К. The relationship between the risk of tuberculous infection and the risk of developing infectious tuberculosis. Bull. Intern. Union Against Tuberculosis. 1986;4-7:117—99.
Поступила 04.07.2020 Принята в печать 03.09.2020
REFERENCES
1. Gaidarov G. M., Maslauskene T. P., Khantaeva N. S. Medical and social aspects of pulmonary tuberculosis in modern conditions [Mediko-sotsialnyye aspekty tuberkuleza legkikh v sovremennykh us-loviyakh]. Irkutsk: NTS RVKH VSNTS SO RAMN; 2006 (in Russian).
2. Gaidarov G. M., Khantaeva N. S. Organization of detection of tuberculosis among the population. Problemy sotsicialnoi gigieny, zdra-vookhraneniya i istorii mediciny. 2009;(1):46—9 (in Russian).
3. Gaidarov G. M., Khantaeva N. S., Gashenko A. V. Improvement of the organization of early detection, dispensary observation and monitoring of tuberculosis combined with HIV infection [Soversh-enstvovaniye organizatsii rannego vyyavleniya, dispansernogo nably-udeniya i monitoringa tuberkuleza, sochetannogo s VICH-infektsi-yey]. Irkutsk: NTS RVKH VSNTS SO RAMN; 2010. 130 p.
4. Nezlin S. E., Greimer M. S., Protopopova N. M. Tuberculosis dispensary [Protivotuberkuleznyy dispanser]. Moscow: Medicine; 1989. 224 p. (in Russian).
5. Son I. M., Litvtnov V. I., Starodubov V. I. Epidemiology of tuberculosis [Epidemiologiya tuberkulyoza]. Moscow: MNPTsBT; 2003 (in Russian).
6. Nechaeva O. B. TB Situation in Russiya. Tuberculos i bolezni legkih. 2018;96(8):15—24. doi: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24 (in Russian).
7. Decree of the Government of the Russian Federation of December 26, 2017 N 1640 «On the approval of the state program of the Russian Federation» Development of health care». Available at: https:// programs.gov.ru/Portal/program/01/passport
8. Decree of the President of the Russian Federation of 07.05.2018 N 204 «On national goals and strategic objectives of the development of the Russian Federation for the period up to 2024». Available at: http://www.kremlin.ru/acts/bank/43027
9. Gaidarov G. M., Khantaeva N. S. Tuberculosis: epidemiological situation, organization of medical care [Tuberkulez: epidemiologi-cheskaya situatsiya, organizatsiya meditsinskoy pomoshchi]. Irkutsk: RIO NTS RVKH SO RAMN; 2011 (in Russian).
10. Tyrylgin M. A. Tuberculosis: epidemiology, risk factors, basis of detection (on the model of the Yakutia region) [Tuberkulez: epidemiologiya, faktory riska, osnovy vyyavleniya (na modeli regiona Yaku-tii)]. Yakutsk; 1995 (in Russian).
11. Guogen E. Yu. On the incidence rate. XI Congress of Phthisiatri-cians, Moscow, 1992 [O pokazatele zabolevayemosti. XI s'yezd vrachey-ftiziatrov]. Moscow; 1992 (in Russian).
12. Kapkov L. P. The value of the reservoir parameters of bacillary patients with respiratory tuberculosis in assessing the epidemic situation in tuberculosis. Problemy tuberculosa i boleznei legkih. 2007;(1):17—21 (in Russian).
13. Kucherov A. L. Tuberculosis among socially burdened groups of the population. Problemy tuberculyoza. 1990;(6):20—3 (in Russian).
14. Styblo К. The relationship between the risk of tuberculous infection and the risk of developing infectious tuberculosis. Bull. Intern. Union Against Tuberculosis. 1986;4-7:117—99 (in Russian).