CC BY
44
УДК 616.972-036.2(4)
© В.А. Ковтунова, А.Г. Сердюков, Д.Н. Рассказов, 2011
В.А. Ковтунова, А.Г. Сердюков, Д.Н. Рассказов
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА В ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Сифилис является одной из наиболее значимых инфекций, передаваемых половым путем, в связи с последствиями для здоровья заболевшего и его потомства. К началу ХХ! века в ряде стран Западной Европы наметилась устойчивая тенденция к повышению заболеваемости сифилисом. Волна заболеваемости сифилисом в западноевропейских странах состояла из нескольких локализованных субпопуляционных эпидемий с четким разделением по полу, сексуальной ориентации, расовым различиям, возрасту, местам возникновения и взаимосвязью с системой организации здравоохранения. На общеевропейском уровне была внедрена новая Интернет-система раннего предупреждения и реагирования на вспышки заболеваний, передаваемых половым путем. Точная эпидемиологическая информация о распространенности сифилиса позволила обеспечить целевой скрининг и разработку программ лечения.
Ключевые слова: сифилис, инфекция, заболеваемость, эпидемия.
V.A. Kovtunova, A.G. Serdyukov, D.N. Rasskazov EPIDEMIOLOGIC PECULIARITIES OF SYPHILIS COURSE IN THE EUROPEAN COUNTRIES
Syphilis is one of the most important sex transmitted infections because of its influence on the health of the patients and their children. By the beginning of the XXI century the number of syphilis cases had tended to grow steadily in some West-European countries. The outbreak of syphilis cases in Western Europe consisted of several local subpopulation epidemics with a clear differentiation of sex, sexual orientations, age, races, places of origin and their connection with the health protection system. At the European level a new Internet-system of syphilis control and reaction to the outbreaks of the sexually transmitted infection has been introduced. Exact epidemiological information about syphilis prevalence has provided the opportunity of purpose screening and elaborating treatment programs.
Key words: syphilis, infection, outbreak, epidemic.
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются важнейшей проблемой общественного здравоохранения [11]. Являясь патологией поведенческого и социального характера, заболевания, передаваемые половым путем, представляют значительную угрозу общественному здоровью, как в связи с возможными осложнениями (в первую очередь со стороны репродуктивной системы), так и в связи с увеличением риска передачи ВИЧ [9, 15]. Эксперты ВОЗ, учитывая социальные, демографические и миграционные тенденции, прогнозируют продолжение резкого увеличение населения, подвергающегося риску заболевания ИППП [11]. Одной из наиболее значимых инфекций, передаваемых половым путем, как в связи с последствиями для здоровья заболевшего, так и для его потомства является сифилис.
В странах Западной Европы с начала 80-х гг. ХХ века в течение почти 20-ти лет регистрировалось значительное снижение заболеваемости сифилисом. В конце 90-х гг. прошлого столетия вспышки сифилиса были вновь зафиксированы в отдельных крупных городах некоторых западноевропейских стран: Гамбурге, Берлине, Бристоле [8]. К началу ХХ1 века в ряде стран Западной Европы наметилась устойчивая тенденция к повышению заболеваемости сифилисом. В Германии, Дании, Бельгии, Чехии, Великобритании, Финляндии, Франции, Италии были отмечены новые волны заболеваемости сифилисом [3, 6, 7, 18, 19, 24]. В Чехии заболеваемость сифилисом увеличилась с 3,6 на 100 тыс. населения в 1994 году до 13,4 на 100 тыс. населения в 2001 году [13].
Изначально вспышки сифилиса в европейских странах происходили среди мужчин, практикующих гомосексуальные половые контакты. В дальнейшем сифилитическая инфекция стала фиксироваться среди различных подгрупп (работников сексиндустрии и их клиентов, иммигрантов, взрослых гетеросексуалов, пользующихся Интернетом для поиска половых партнеров и склонных к промискуитету) [5, 7,]. Подобным образом ситуация сложилась в Германии, Великобритании, Бельгии, Франции, Дании, Чехии, Нидерландах [1, 2, 5, 13, 17, 20, 23]. Характерным для начального периода заболеваемости явилось вовлечение в эпидемиологический процесс преимущественно местного мужского населения и почти неизменный низкий уровень регистрации сифилитической инфекции среди женщин. В Великобритании с 1998 по 2003 гг. было отмечено 25-ти кратное увеличение заболеваемости сифилисом у гомосексуалистов (с 43 до 1028 случаев), 6-ти кратное увеличение заболеваемости сифилисом среди гетеросексуальных мужчин (с 138 до 860 случаев) и только 3-х кратное увеличение заболеваемости сифилисом у женщин (с 112 до 338 случаев). В Великобритании в 2000 году соотношение числа случаев сифилиса, выявленных у мужчин-гетеросексуалов к количеству случаев сифилиса, зарегистрированных у женщин составило 1,2 : 1, в 2003 году - 2,5 : 1 [19].
В Германии заболеваемость сифилисом среди женщин в 2001 году составила 0,68 на 100 000 населения, в 2003 году - 0,65 на 100 000 населения. Соотношение впервые диагностированного сифилиса у женщин по сравнению с мужчинами уменьшилось от 15,5% (2001 г.) до 9,4% (2003 г.). Соответственно заболеваемость сифилисом у мужчин выросла от 3,3 на 100 000 населения в 2001 году до 6,5 на 100 000 населения в 2003 году [18].
В Бельгии соотношение зарегистрированных случаев сифилитической инфекции у мужчин по отношению к женщинам составило 5,6 : 1 [20].
Общей тенденцией для всех европейских стран явилось вовлечение различных возрастных групп заболевших сифилисом мужчин и женщин. Процент заболевших сифилисом женщин регистрировался чаще в более молодых возрастных группах, тогда как возраст мужчин, болевших сифилисом, был достоверно выше.
Во Франции 96% заболеваемости сифилисом было зарегистрировано среди мужчин, средний возраст которых составил 36 лет, из них более 70% были уроженцами Франции [3].
В Германии максимальное число случаев среди мужчин наблюдалось в возрастной группе от 30 до 39 лет (7,1 на 100 000 населения), в то время как среди женщин максимальное число случаев сместилось из возрастной группы 25-29 лет в 2001 г. в возрастную группу 20-24 года в 2003 г. (2,4 на 100 000 населения) [18]. В Великобритании заболеваемость сифилисом у мужчин преобладала в возрастных группах от 25 до 34 лет (13,5 на 100 000 населения) и от 35 до 44 лет (11,7 на 100 000 населения), у женщин наибольшая частота регистрации сифилитической инфекции наблюдалась в возрасте от 20 до 24 лет (2,5 на 100 000 населения) и от 25 до 34 лет (1,9 на 100 000 населения) [19].
Еще одной общей особенностью вспышек сифилиса в крупных европейских городах явился высокий процент сопутствующей ВИЧ-инфекции (от 70% до 96%) у гомосексуалистов, больных сифилисом. Анализ заболеваемости сифилитической инфекцией в Бельгии показал, что 76,1% пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией уже знали о том, что они инфицированы вирусом иммунодефицита человека, когда им установили диагноз сифилиса [3, 4, 5].
В целом мужчины, практикующие гомосексуальные контакты, имели более рискованное половое поведение по сравнению гетеросексуальным населением. Мужчины, имеющие гомосексуальные контакты сообщали о большем числе сексуальных партнеров (в среднем три в течение 3-х последних месяцев по сравнению с одним партнером у гетеросексуалов). Наибольший процент лиц, занимающихся поиском сексуального партнера через Интернет, был зарегистрирован также у гомосексуалистов (36%) против 7% у гетеросексуалов. Между тем у гетеросексуалов была очевидна связь с индустрией коммерческого секса (13% из тех, у кого был выявлен сифилис, оказывали услуги коммерческого секса, либо пользовались ими). Среди гомосексуальных мужчин только 3% были связаны с индустрией коммерческого секса [19].
Исследования, проведенные во Франции в регионе Иль-де-Франс с 2000 по 2003 гг. показали, что лица, имеющие сифилитическую инфекцию, в течение 3-х предшествующих месяцев до диагностики сифилиса в 83% имели случайные половые контакты. Среди тех, кто имел случайные половые связи, 14% указали 1 партнера, 45% от 2 до 5 партнеров, 24% от 6 до 10 партнеров, и 17% более 10 партнеров [3].
Анализ заболеваемости сифилисом гетеросексуальных мужчин и женщин в Великобритании выявил, что мужчины гораздо более вероятно имели симптомы первичного сифилиса. Выявление 2/3 гетеросексуальных мужчин было связано с появлением симптомов заболевания. По сравнению с ними только у 30% женщин обнаружение заболевания ассоциировалось с появлением клинической симптоматики. Еще у 29% женщин диагноз сифилитической инфекции устанавливался после обнаружения позитивных результатов антенатальных тестов [19].
Нередко лица, у которых выявлялся сифилис, сообщали о сексуальных контактах в других странах Европы. В Ирландии из общего числа инфицированных сифилисом 16,5% сообщили, что имели последний сексуальный контакт за границей (в Лондоне, Манчестере, Амстердаме и Барселоне) [4, 14].
В Финляндии типичными пациентами, больными сифилисом, были гетеросексуальные мужчины, которые приобретали инфекцию за границей. В общей структуре больных сифилисом в Финляндии женщины составили 37%, при этом большая часть из них инфицировались в Финляндии (77%) [14].
В региональных отчетах о заболеваниях ряда стран Западной Европы прослеживается повышение заболеваемости среди беженцев и иммигрантов, длительно пребывающих в стране. В Чешской республике с 2001 года увеличился процент выявления случаев сифилиса у иммигрантов, преимущественно за счет переселенцев из стран бывшего СССР. Большая часть случаев регистрировалась в группах неженатых пациентов. Это указывает, на тот факт, что эта популяционная группа ведет рискованный образ жизни с многочисленными половыми партнерами [24].
Таким образом, среди лиц, заразившихся сифилисом гетеросексуальным путем в Европе, выявлялся высокий процент иммигрантов и представителей этнических меньшинств, т.е. групп людей лишенных общественных прав во многих Европейских странах. Социальное неравенство, вступление в половые контакты только в пределах своей этнической группы, путешествия на родину, пользование услугами коммерческого секса и плохой доступ к услугам здравоохранения формирует часть спектра их поведения и обеспечивает механизмы, посредством которых ускоряется и облегчается передача сифилиса [8].
Результатом повышения общей заболеваемости сифилисом в Европейских странах явилась регистрация случаев врожденного сифилиса. В 2001-2003 гг. в Германии сообщалось о 23 случаях
сифилитической инфекции у новорожденных. Большая часть этих детей родилась от матерей родом не из Германии, что явилось причиной ограничения или задержки в получении пренатальной помощи. В некоторых случаях первый скрининговый тест в начале беременности был отрицательным [18].
В Чешской республике случаи врожденного сифилиса чаще регистрировались среди женщин, не состоящих на учете у гинеколога во время беременности, обычно из-за несогласия самих беременных [24].
В Италии инфицирование врожденным сифилисом было тесно связано с иммиграцией из восточной Европы. Проведенное проспективное исследование в Болонье с ноября 2000 г. по март 2006 г. показало, что в целом распространенность сифилиса среди беременных женщин составила 0,44%. Заболеваемость сифилисом среди беременных женщин-иммигрантов из восточной Европы составила 4,3% [22].
В Финляндии в 1995 году из 6 зафиксированных случаев сифилиса у беременных 4 были выявлены среди приезжих из восточной Европы и Азии [14].
В ответ на новую волну сифилиса в Европе в конце 90-х гг. было внедрено множество расширенных мер по надзору за сифилитической инфекцией. Эти меры были разработаны для обеспечения быстрого получения информации о демографической ситуации, половом поведении населения и особенностях клинического течения с целью планирования организации медицинской помощи и стратегии экстренного вмешательства [19].
Ответ системы здравоохранения в сложившейся эпидемиологической ситуации включал усиление отчетности системы лабораторий, представление новых профилактических программ (лабораторных или клинических), увеличение объема собираемой эпидемиологической информации, применение новых методов для сбора информации о пациентах, объединение информации из различных источников для улучшения достоверности собираемой информации. На общеевропейском уровне внедрение европейской системы раннего предупреждения и реагирования на вспышки заболеваний, передаваемых половым путем, (ESSTI ALERT) гарантировало, что информация об этих инцидентах быстро и точно будет собрана со всей Европы [10]. Базовая система надзора была запущена в 2000 году и явилась одной из систем по надзору за инфекционными заболеваниями, финансируемыми Европейской Комиссией. Система собирает и делает быстро доступной основные данные по надзору за инфекционными заболеваниями из всех «старых» (до 2004 г.) членов Евросоюза. В сентябре 1998 года решением Европарламента и Евросовета было принято предложение Еврокомиссии по установлению системы эпидемиологического надзора над заразными заболеваниями. По каждому заболеванию собирается информация на детальном уровне. По всем заболеваниям в целом помимо обычного надзора (надзор, включающий только информацию, собранную обычным способом в большинстве стран Евросоюза и с помощью методов, используемых обычными национальными системами надзора) ведется дополнительное наблюдение общеевропейским надзором [21]. В 2000 году по инициативе Шведского института по контролю за инфекционными заболеваниями и при финансовой поддержке Европейской Комиссии была образована и запущена базовая Интернет-система надзора за инфекционными заболеваниями.
Данная базовая Интернет-система собирает данные, которые уже существуют в национальных базах данных. Информация основана на клинических случаях и включают возраст, пол и особенности клинического течения заболевания. Базовая Интернет-система ежемесячно обновляется. В течение первой недели текущего месяца новая информация добавляется в базу данных. Собранная информация из общих баз данных доступна для всех членов интернет-сети через внутренние веб-сайты [21].
Одним из наиболее существенных преимуществ Интернет-системы является то, что ежемесячно стандартизированная информация отправляется в одно место, тенденции заболеваемости более чем по 40 инфекционным заболеваниям со всей Европы легко и быстро становятся доступными. Это позволяет сделать доступной для профессионалов информацию по тенденциям заболеваемости в других странах Евросоюза. Развитие Интернет-системы обеспечило возможность дискуссии по интерпретации информации на новом форуме среди эпидемиологов. К трудностям, с которыми сталкиваются специалисты при подсчете числа заболевших, относятся недостаточный процент обращаемости населения за медицинской помощью, применение различных диагностических методов и наличие врачей, не сообщающих о случаях заболевания [21].
В ряде стран Западной Европы с начала ХХ! столетия была внедрена электронная система, собирающая анонимную информацию об эпидемиологически значимых особенностях пациентов, страдающих ИППП. Данные для электронной системы предоставляются добровольно участвующими в проекте врачами различных специальностей. Собираемая информация включает возраст, пол, национальность, место проживания, образование, сексуальную ориентацию, число половых партнеров в течение последних 6 месяцев, занятие проституцией, сексуальные контакты с потребителями инъекционных наркотиков и внутривенное введение наркотических веществ, серологический статус по ВИЧ-инфекции, гепатитам В и С [3, 6, 13, 18, 19, 24].
Точная эпидемиологическая информация о распространенности сифилиса позволяет обеспечить целевой скрининг и разработку программ лечения [16].
В свою очередь нацеленность услуг на какую-либо конкретную группу населения, отличающуюся высокой вероятностью передачи, позволяет добиться еще более выраженной экономичности [12].
Таким образом, вновь зарегистрированная волна заболеваемости сифилисом во многих западноевропейских странах состояла из нескольких локализованных субпопуляционных эпидемий с четким разделением по полу, сексуальной ориентации, расовым различиям, возрасту, местам возникновения и взаимосвязью с системой организации здравоохранения. Различия в траектории эпидемий в Европейских странах находились в частичной зависимости от того, когда и где инфекция появилась впервые, способов ее передачи, структуры сексуальных знакомств по Интернету, демографических, экономических, социальных и эпидемиологических составляющих, организации специфического лечения и медицинского обслуживания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aral S.O., Padian N.S., Holmes K.K. Advances in Multilevel Approaches to Understanding the Epidemiology and Prevention of Sexually Transmitted Infections and HIV: An Overview // J. Infect Dis.
- 2005. - Vol. 191, (Suppl 1). - S. 1-6.
2. Couturier E., Dupin N., Janier M. [et al.]. Resurgence de la syphilis en France, 2000-2001 // Bulletin Epidemiologique hebdomadaire. - 2001. - Vol. 35-36. - P. 168-169.
3. Couturier E., Michel A., Janier M. [et al.]. Syphilis surveillance in France, 2000-2003 // Euro Surveill. -2004. - Vol. 9, № 12. - P. 8-10.
4. Cronin M., Domegan L., Thornton L. [et al.]. The epidemiology of infectious syphilis in the Republic of Ireland // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 14-17.
5. Cowan S. Syphilis in Denmark-Outbreak among MSM in Copenhagen, 2003-2004 // Euro Surveill. -2004. - Vol. 9, № 12. - P. 25-27.
6. Defraye A., Sasse A. Surveillance des MST via un reseau sentinelle de cliniciens en Belgique. IPH/EPI Reports Nr. 2003 -016 // Sc. Instit. Public Health, Brussels, Belgium. - 2003.
7. Fenton K.A. A multilevel approach to understanding the resurgence and evolution of infectious syphilis in Western Europe // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 3-4.
8. Fenton K.A, Lowndes C.M. Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union // Sex Transm Infect. - 2000. - Vol. 80. - P. 255-263.
9. Fleming D.T., Wasserheit J.N. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to HIV transmission // Sex. Transm. Infect. - 1999. -Vol. 75. - P. 3-7.
10. Glissman S., Ronne T., Tozzi A. The EUVAC-NET project: creation and operation of a surveillance community network for vaccine preventable infectious diseases // Euro Surveill. - 2001. - Vol. 6. - P. 498.
11. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006-2015: breaking the chain of transmission - Geneva. World Health Organization, 2006.
12. Greese A. Cost-effectiveness of HIV/AIDS interventions in Africa: a systematic review // Lancet. - 2002.
- Vol. 359. - P. 1635-1642.
13. Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic // Venereal diseases 2002. UZIS 2003.
14. Koskela P. Syphilis screening in pregnant women // Kansanterveys. - 1996. - Vol. 4. - P. 2-3.
15. Lewis D.A., Latif A.S., Ndova F. WHO global strategy for the prevention and control for sexually transmitted infection: time for action // Sex Transm. Infect. - 2007. - Vol. 83, № 7. - P. 508-509.
16. Manhart L.E., Holms K.K. Randomized controlled trials of individual-level, population-level, and multilevel interventions for preventing sexually transmitted infections: what has worked? // Journal of Infections Diseases. - 2005. - Vol. 191, (Suppl 1). - S. 7-24.
17. Marcus U., Bremer V., Hamouda O. Syphilis surveillance and trends of the syphilis epidemic in Germany since the mid-90s // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 11-14.
18. Marcus U., Hamouda O., Kiehl W. Results from the laboratory-reporting of syphilis in Germany, 20012002 // Eurosurveillance Weekly. - 2003. - Vol. 6. - P. 47.
19. Righarts A., Simms I., Wallace L. [et al.]. Syphilis surveillance and epidemiology in the United Kingdom // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 21-25.
20. Sasse A., Defraye A., Ducoffre G. Recent syphilis trends in Belgium and enhancement of STI surveillance systems // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 6-8.
21. Ternhag A., Tegnell A., Lesko B. [et al.]. Basic Surveillance Network, a European database for surveillance data on infectious diseases // Euro Surveill. - 2004. - Vol. 9, № 7. - P. 19-22.
22. Tridapalli E., Capretti M.G., Sambri V. [et al.]. Prenatal syphilis infection is a possible cause of preterm delivery among immigrant women from Eastern Europe // Sexually Transmitted Infections. - 2007. - Vol. 83. - P. 102-105.
23. Vall Mayans M., Sanz Colomo B., Loureiro Varela E. [et al.]. Sexually transmitted infections in Barcelona beyond 2000 // Med Clin (Barc). - 2004. - Vol. 122, № 1. P. 18-20.
24. Zakoucka H., Polanecky V., Kastankova V. Syphilis and gonorrhoea in the Czech Republic // Euro SurveiU. - 2004. - Vol. 9, № 12. - P. 18-20.
Ковтунова Виолетта Анатольевна, ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел.
(8512) 76-26-44, e-mail: [email protected]
Сердюков Анатолий Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 52-51-36
Рассказов Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 25-45-32
