CC BY
47
■ I
Оригинальная статья
Л.М. Огородова, Е.М. Камалтынова, И.А. Деев, Е.Г. Белоногова, О.С. Федорова, Д.С. Гонсорунова, С.Б. Дугарова
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Эпидемиологические и клинические особенности атопического дерматита у детей, проживающих в регионе, эндемичном по описторхозу
Контактная информация:
Деев Иван Анатольевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета
Адрес: 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2, тел.: (3822) 51-49-67, e-mail: [email protected] Статья поступила: 29.03.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
Проведено сплошное одномоментное исследование в выборке школьников г. Томска (регион с низкой распространенностью описторхоза) и Томской области (сельские районы с высокой распространенностью описторхоза) с использованием русифицированной версии стандартизованного вопросника ISAAC. Помимо анкетирования обследование включало аллергологическую диагностику с использованием стандартной панели аллергенов. Распространенность симптомов атопического дерматита (АтД) не различалась у представителей обеих выборок, однако выявлены особенности клинического течения болезни в зависимости от места проживания и пола респондентов. Отмечена более ранняя манифестация АтД у школьников г. Томска по сравнению с их сверстниками, проживающими в сельской местности. Несмотря на отсутствие статистических различий в распространенности симптомов, уровень сенсибилизации в городской выборке детей был существенно выше, чем в сельской (60 и 30%, соответственно, p = 0,001), что, вероятно, свидетельствует о модификации активности аллергического воспаления при описторхозной инвазии и требует дальнейшего детального изучения.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, ISAAC, Opisthorchis felineus, сенсибилизация.
50
Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность аллергических болезней, в том числе и атопического дерматита (АтД), как в детской, так и во взрослой популяциях, ассоциирована с разными внешнесредовыми факторами [1-3]. Наиболее широкое распространение с целью изучения эпидемиологической характеристики АтД в детской популяции получил опросник ISAAC (Internationa! Study of Asthma and Allergy in Childhood). Результаты исследований, проведенных с использованием опросника ISAAC, свидетельствуют о существенном различии распространенности АтД у детей разных стран: Норвегия — 20,8%,
Великобритания — 30%, Испания — 6,3%, Иран — 2%, Албания — 1% [4-6]. Такие особенности могут быть обусловлены климатическими, этническими факторами, частотой инфекций, особенностями образа жизни, а также распространенностью гельминтной инвазии, которая, по данным некоторых исследователей, способна модифицировать иммунный ответ при аллергической патологии [2, 7]. В соответствии с основными положениями «гигиенической гипотезы» D. Р. ЗиасИап (1989), а также результатами эпидемиологических исследований в популяциях, характеризующихся высоким уровнем гельминтных инвазий, следует ожидать
L.M. Ogorodova, Ye.M. Kamaltynova, I.A. Deyev, Ye.G. Belonogova, O.S. Fedorova, D.S. Gonsorunova, S.B. Dugarova
Syberian State Medical University, Tomsk
Epidemiological and clinical peculiarities of atopic dermatitis in children in endemic region with opisthorchiasis
The cross-sectional study of schoolchildren from Tomsk (the region with low prevalence of opisthorchiasis) and Tomsk region (rural places with high prevalence of opisthorchiasis) with Russian version of standardized questionnaire ISAAC was performed. The study included questionnaire poll and allergological diagnostics with standardized panel of allergens. Prevalence of atopic dermaitits (AtD) symptoms was not differing, but the peculiarities of clinical course of disease were revealed depending on the place of living and gender. The onset of AtD was earlier in schoolchildren from Tomsk compared to schoolchildren from rural places. Despite the absence of statistically significant differences in symptoms’ prevalence, the level of sensitizing in children from the city was much higher than in village (60% and 30% correspondingly, p<0,001). This fact shows modification of allergic inflammation during opisthorchiasis invasion and it needs further study.
Key words: children, atopic dermatitis, ISAAC, Opisthorchis felineus, sensitisation.
■■■
более низкие показатели распространенности аллергических болезней [8, 9].
Исследования распространенности АтД, проведенные в разных регионах Российской Федерации с помощью опросника ISAAC, также демонстрируют значительную вариабельность (от 9 до 25%) указанного показателя и его зависимость от места жительства респондентов [10-14]. В специальной литературе приведены данные о влиянии различных внешнесредовых факторов на клинические и иммунологические особенности АтД, однако анализа взаимосвязи распространенности дерматита в детской популяции с уровнем инвазии Opisthorchis felineus ранее не проводилось.
Согласно данным официальной медицинской статистики, на территории Томской области, расположенной в зоне крупнейшего Обь-Иртышского бассейна — природного очага описторхозной инвазии, до 80% коренного населения поражено описторхозом, что обусловлено диетическими традициями употребления в пищу сырой или термически недостаточно обработанной речной рыбы [13]. По результатам исследований, проведенных сотрудниками СибГМУ, фактическая распространенность инвазии достигает 32,8% у жителей сельской местности и 11,2% — у населения г. Томска. При этом аллергические заболевания у взрослых горожан встречаются значительно чаще, чем у жителей села (52,8 и 31,4%, соответственно) [14, 15, 17, 18]. В этой связи актуальным представляется изучение распространенности и клинической характеристики АтД у детей, проживающих в гиперэндемичных по гель-минтной инвазии Opisthorchis felineus регионах.
Целью исследования явилось изучение распространенности АтД, особенностей его клинического течения и сенсибилизации у школьников, проживающих в регионах с низким (Томск) и высоким уровнем описторхозной инвазии (сельские районы Томской области).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Изучение распространенности АтД у школьников г. Томска и Томской области проведено при сплошном одномоментном исследовании в выборке сельских и городских детей:
1. Дети, проживающие в г. Томске (регион с низкой распространенностью описторхоза [8, 14, 18]) в возрасте:
• 6-7 лет (n = 2753);
• 13-14 лет (n = 3534);
2. Дети, проживающие в селах Томской области (районы
с высоким уровнем распространенности описторхоза: Александровский, Молчановский, Каргасокский,
Парабельский, Кривошеинский, Бакчарский [14, 17,
18]), в возрасте:
• 6-7 лет (n = 956);
• 13-14 лет (n = 1068).
Протокол эпидемиологического исследования утвержден на заседании Локального независимого комитета по этике при СибГМУ (№ 777, от 04.03.08 г.) и согласован с Департаментом здравоохранения и Департаментом общего образования Администрации Томской области. Исследование проведено в два этапа. В ходе скринингового исследования (первый этап), выполненного врачами-исследователями во всех участвующих в исследовании школах, проведено анкетирование родителей/официальных опекунов учащихся 1-х и 8-х классов 30 школ г. Томска и 21 сельской школы с использованием русифицированной версии стандартизованного вопросника ISAAC [16].
Анкета ISAAC представлена следующими вопросами, предусмотренными для изучения распространенности симптомов и клинических особенностей АтД у детей:
• вопрос 19 «У Вас когда-нибудь была зудящая сыпь, которая проявлялась и исчезала, по крайней мере, в течение 6 месяцев?»;
• вопрос 20 «За последние 12 мес была ли эта зудящая сыпь?»;
• вопрос 21 «Эта зудящая сыпь, поражала ли какие-нибудь из ниже перечисленных частей тела: локтевые сгибы, под коленями, лодыжки, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей?»;
• вопрос 22 «В каком возрасте эта зудящая сыпь появилась в первый раз?» (предусмотрен только в анкете для первоклассников);
• вопрос 23 «За последние 12 мес исчезала ли эта сыпь полностью?»;
• вопрос 24 «За последние 12 мес как часто, в среднем, Вы просыпались ночью от зудящей сыпи?»;
• вопрос 25 «У Вас когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?».
Положительный ответ на вопрос 19 — о наличии в анамнезе у ребенка зудящей сыпи в течение 6 мес, свидетельствовал о накопленной заболеваемости, а на вопрос 20 — о зудящей сыпи в последние 12 мес — о текущей заболеваемости АтД. Характерная для АтД локализация сыпи (флексуральная) определялась по утвердительному ответу на вопрос 21 о поражении данной зудящей сыпью локтевых и коленных сгибов, области впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз и ушей. Вопросы 23 (о наличии эпизодов полного исчезновения сыпи за последние 12 мес) и 24 (о частоте ночных пробуждений по причине зудящей сыпи за последние12 мес) позволяли оценивать наличие ремиссии и тяжесть течения болезни. Распространенность врачебно-верифицированного диагноза АтД оценивали на основании вопроса 25 — относительно наличия в анамнезе у ребенка экземы, нейродермита или АтД.
В ходе клинического исследования (второй этап) обследовано 235 школьников. В данный этап исследования включены пациенты, ответившие положительно на вопрос 20 (о зудящей сыпи в последние 12 мес): 123 школьника г. Томска и 112 учащихся сельских школ Томской области. Аллергологическая диагностика проведена методом prick-тестирования с использованием стандартной панели аллергенов (ALK ABELLO, Испания) бытовой, пыльцевой и эпидермальной групп; негативный контроль — 0,9% раствор хлорида натрия, позитивный контроль — раствор гистамина 10 мг/мл.
Полученные данные анализировали при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Отношения шансов (ОШ) оценивали при помощи программного продукта Sta^alc 6.0 с использованием четырехпольных таблиц. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных данных показал, что наличие в анамнезе зудящей сыпи, появлявшейся и исчезавшей в течение 6 мес, отметили 8,8% школьников. При этом указанный симптом отмечался у 8,4% жителей города и 9,5% жителей районов области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus. Статистических различий распространенности симптомов АтД в исследуемой популяции школьников, проживающих в городе и селе, установлено не было (р = 0,140).
Симптомы дерматита, проявляющиеся в виде зудящей сыпи в течение последних 12 мес, зарегистрированы у 5,1% городских школьников и 5,5% респондентов села. При этом наличие клинических проявлений болезни, локализованных в области сгибов крупных суста-
о
■Н
О
CN
ш
Q.
00
О
о
2
о
о
Q.
С
О
со
51
■■■ l_L
R
J
н
и
Н
О
ОС
вов, установлено у 3,1 и 2,9% городских и сельских детей, соответственно (р = 0,324). Распространенность врачебно-верифицированного диагноза АтД также была идентичной у учащихся города и школ районов области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus (5,2 и 6,1%, соответственно, р = 0,132). Таким образом, статистически значимых различий в распространенности симптомов болезни у жителей г. Томска (регион с низкой частотой описторхозной инвазии) и сельских районов Томской области, где отмечена высокая распространенность инвазии Opisthorchis felineus, не установлено. Особенностью течения АтД у детей сельских районов можно считать более позднюю манифестацию заболевания: появление первых симптомов в возрасте старше 5 лет отмечено у 0,4% городских и 1,1% сельских школьников (ОШ 0,35; р = 0,001). Число ночных пробуждений, являющихся индикатором тяжести АтД в исследовании ISAAC, регистрировалось чаще у детей, проживающих в районах области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus в сравнении с городскими жителями (0,6 и 0,3%, соответственно; ОШ 0,43; р = 0,031). Следует отметить, что дети, проживающие в сельской местности, чаще достигали полной ремиссии болезни в сравнении с учащимися города: 4,1 и 1,6%, соответственно (ОШ 1,99; р = 0,001). Согласно результатам исследования, большая распространенность симптомов АтД характерна для школьников младших классов по сравнению с подростками. Приведенные данные свидетельствуют о наличии особенностей клинического течения болезни в зависимости от места проживания обследуемых лиц, при этом более тяжелое течение АтД и ранняя манифестация болезни
наблюдалась у детей, проживающих в г. Томске, в то время как у сельских школьников АтД чаще встречался в легкой форме с продолжительными ремиссиями. Распространенность симптомов АтД у девочек превышала таковую у мальчиков в обеих выборках (табл. 1, 2). Флексуральная локализация процесса и начало болезни в возрасте старше 5 лет более характерны для жительниц сельской местности (см. табл. 2). Среди школьниц младших классов различий в распространенности симптомов АтД не установлено. У девочек-подростков, проживающих в районах области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus, симптомы АтД встречались чаще, чем у жительниц города аналогичного возраста — 10,3% в сравнении с 7,1% (ОШ 1,50; р = 0,021). Частота встречаемости диагноза АтД, верифицированного врачом, также была достоверно выше — 5,9 и 2,9% (ОШ 2,05; р = 0,001). У мальчиков, независимо от места их проживания, различий в распространенности симптомов болезни зафиксировано не было (см. табл. 1).
Оценка распространенности «вероятного» диагноза АтД проводилась по сочетанию положительных ответов на вопросы 19, 20 и 21. В Томской области этот показатель составил 2,8%, а в г. Томске — 3,1% (р = 0,645), при этом у девочек он регистрировался чаще, чем у мальчиков — в 3,5 и 2,5% случаев, соответственно (ОШ 1,45; р = 0,012). При стратификации выборки по признаку региона проживания установлено, что в селе девочки (3,7%) чаще, чем мальчики (2,0%), имели «вероятный» диагноз АтД (ОШ 1,86; р = 0,025). Для городских детей значимых различий частоты этого показателя по гендерному признаку не установлено (см. табл. 1, 2). Полученные данные совпа-
j
га
Таблица 1. Распространенность симптомов АтД у мальчиков
Вопросы ISAAC* Учащиеся 1-го класса, абс. (%) Учащиеся 8-го класса, абс. (%)
Томск (n = 1384) ТО (n = 470)** p Томск (n = 1788) ТО (n = 547)** p
19 156 (11,3) 44 (9,4) 0,262 79 (4,4) 31 (5,6) 0,291
20 100 (7,2) 28 (6,0) 0,375 45 (2,5) 13 (2,3) 0,824
21 68 (4,9) 14 (3,0) 0,111 21 (1,2) 7 (1,2) 0,923
19 + 20 + 21 68 (4,9) 14 (3,0) 0,111 20 (1,1) 7 (1,2) 0,954
23 72 (5,2) 24 (5,1) 0,823 57 (3,2) 11 (2,0) 0,127
25 119 (8,6) 41 (8,7) 0,931 43 (2,4) 13 (2,3) 0,895
а
о
52
Примечание.
Здесь и в табл. 2: * — интерпретация вопросов стандартизованного вопросника ISAAC представлена в разделе «численность выборок и методы исследования»; ** — районы Томской области (ТО) с высокой распространенностью описторхоза.
Таблица 2. Распространенность симптомов АтД у девочек
Вопросы ISAAC* Учащиеся 1-го класса, абс. (%) Учащиеся 8-го класса, абс. (%)
Томск (n = 1369) ТО (n = 486)** p Томск (n = 1788) ТО (n = 547)** p
19 181 (13,3) 64 (13,2) 0,961 126 (7,1) 56 (10,3) 0,021
20 104 (7,6) 39 (8,0) 0,782 83 (4,7) 34 (6,2) 0,163
21 77 (5,7) 25 (5,2) 0,694 39 (2,2) 14 (2,6) 0,643
19 + 20 + 21 74 (5,4) 24 (4,9) 0,723 39 (2,2) 14 (2,6) 0,646
23 77 (5,7) 29 (6,0) 0,864 43 (2,4) 25 (4,6) 0,001
25 121 (8,9) 38 (7,8) 0,521 53 (3,0) 32 (5,9) 0,002
■■■
дают с результатами других исследований, выполненных с использованием опросника ISAAC в разных странах [4].
В ходе исследования проводился анализ частоты сопутствующих аллергических болезней у детей, имеющих, по данным скрининга, симптомы АтД. Так, сопряженность дерматита с бронхиальной астмой отмечалась у 13,6% городских школьников и у 29,9% сельских школьников (ОШ 0,50; р = 0,034). Сочетание симптомов АтД и аллергического ринита встречалось в одинаковом количестве случаев у городских детей (50,7%) и сельских (46,1%) школьников (р = 0,483).
Аллергологическое обследование пациентов с симптомами АтД, проведенное в рамках второго этапа исследования, продемонстрировало, что положительные аллергопробы имели 60% городских и 30% сельских школьников (ОШ 3,08; р = 0,001). Наиболее распространенными аллергенами являлись шерсть кошки, микст аллергенов клещей домашней пыли, пыльца березы и аллерген таракана. При этом спектр аллергенов значительно различался. Так, в городе преобладала сенсибилизация к шерсти кошки (25,7%) и пыльце березы (25,8%), тогда как у школьников сельской местности к смеси клещей, домашней пыли (27,3%) и аллергенам таракана (12,3%). Из аллергенов растительного происхождения у городских школьников зарегистрирована сенсибилизация к пыльце амброзии (20%), лебеды (14,3%), полыни и миксту трав (8,6%); у сельских — к смеси трав (6,1%) и пыльце полыни (9,1%; рис.). Таким образом, уровень сенсибилизации в городской выборке детей был существенно выше, чем в сельской. Подобные данные получены нами ранее при проведении одномоментного исследования в сплошных выборках пациентов, проживающих в районах Томской области с высоким и низким уровнем распространенности инвазии Opisthorchis felineus [14]. Вероятно, модификация активности аллергического воспаления при описторхозной инвазии может быть обусловлена взаимоотношением разнополярных иммуногенных механизмов при атопии и гельминтозе, что требует дальнейшего детального изучения.
Рис. Спектр сенсибилизации у детей, имеющих симптомы АтД
Примечание.
* — p < 0,05 по сравнению с показателем сенсибилизации детей, проживающих в селах Томской области.
Таким образом, полученные нами эпидемиологические данные могут свидетельствовать о наличие некоторого вклада гельминтной инвазии Opisthorchis felineus в формирование особенностей течения АтД у детей, проживающих в гиперэндемичном регионе.
Исследование выполнено при поддержке гранта № 09-04-99045 р_офи по теме: «Роль антигенов Opisthorchis felineus в механизмах реализации клеточного иммунного ответа в регионах, гиперэндемичных по описторхозной инвазии».
0
■н
0
2
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hellriegel B. Immunoepidemiology — bridging the gap between immunology and epidemiology // Trends in Parasitology. — 2001; 17 (2): 102-106.
2. Cooper P. J., Baretto M. L., Rodrigues L. C. Human allergy and geohelminth infections: a review of the literature and a proposed conceptual model to guide the investigation of possible causal associations // British Medical Bulletin. — 2006; 79-80 (1): 203-218.
3. Dunne D. W., Riley E. M. Immunity, morbidity and immunoepidemiology in parasite infections // Parasite Immunology. — 2004; 26: 425-428.
4. ISAAC Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC // Lancet. — 1998; 351: 1225-1232.
5. Weinmayr G., Weiland S., Bjorksten B. Atopic sensitization and the international variation of asthma symptom prevalence in children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007; 176 (6): 565-574.
6. Williams H., Stewart A., Mutius E. Is eczema really on the increase worldwide? // J. Allergy Clin. Immunol. — 2008; 121 (4): 947-954.
7. Куропатенко М. В., Желенина Л. А., Безушкина Р. А. и др. Диагностические особенности бронхиальной астмы у детей с паразитозами // Аллергология. — 2006; 3: 10-20.
8. Strachan D. P Hayfever, hygiene, and household size // BMJ. — 1989; 299: 1259-1262.
9. Yazdanbakhsh M., Matricardi P M. Parasites and the hygiene hypothesis: regulating the immune system? // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2004; 26 (1): 15-24.
10. Богова А. В., Ильина Н. И., Лусс Л. В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет // Росс. аллерг. журнал. — 2008; 6: 3-11.
11. Кондюрина Е. Г., Филатова Т. А., Елкина Т. Н. и др. Атопический дерматит у детей: современные эпидемиологические тенденции // Бюллетень СО РАМН. — 2004; 1 (111): 39-44.
12. Черняк Б. А., Буйнова С. Н., Тяренкова С. В. Аллергические риниты у детей и подростков в Восточной Сибири: распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Российская ринология. — 1998; 4: 4-10.
13. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Санитарные правила и нормы. — М.: Минздрав России, 1997: 50-82.
14. Ogorodova L. M., Freidin M. B., Sazonov A. E. et al. A pilot screening of prevalence o atopic states and opisthorchiasis and their relationships in people of Tomsk oblast // Parasitology Research. — 2007; 5: 80-83.
15. Евдокимова Т. А., Огородова Л. М. Влияние описторхозной инвазии на клиническое течение и иммунный ответ при атопической бронхиальной астме у детей // Педиатрия. — 2005; 6: 12-17.
16. Гавалов С. М., Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н. и др. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей. Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» в России. Пособие для врачей. — М., 1998. — 30 с.
17. Балашева И. И., Миронова З. Г. Особенности течения и терапии описторхоза у детей. — Томск: Томский университет, 1990. — 152 с.
18. Огородова Л. М., Федорова О. С., Фрейдин М. Б. и др. Характеристика эпидемиологических и молекулярных взаимоотношений аллергических и гельминтных болезней в эндемическом очаге описторхоза // Бюллетень сибирской медицины. — 2008; 4: 48-52.
Е
Р
В
О
С
Ы
С
О
Р
П
О
В
53
