CC BY
21
Эпидемиологическая оиенка
внедрения проекта
«Мать и дитя» в учреждениях
родовспоможения
Н.И. Маркович1, В.И. Сергевнин2,
Н.П. Коробейников1, Н.В. Вартапетова3
1 Управление здравоохранения Пермской области
2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
3 Российско-американское сотрудничество
по здравоохранению - проект «Мать и дитя», Москва
1999 года в ряде территории нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя». Это образовательный проект в области охраны материнства и детства, который осуществляется в рамках межправительственного сотрудничества в области здравоохранения при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию.
Проект направлен на профилактику гнойно-септических инфекций (ГСИ) у новорожденных и родильниц, укрепление здоровья женшин репродуктивного возраста и детей до года за счет внедрения в практику родильных домов, детских поликлиник и женских консультаций методов, эффективность которых научно обоснована.
Первыми регионами Российской Федерации,где началась реализация проекта, стали Пермская область и г. Великий Новгород. В настоящее время проект внедрен уже в 16 территориях.
Между тем эпидемиологическая оценка действенности проекта в работе акушерских стационаров Российской Федерации не проведена.
Мелью нашей работы явилась эпидемиологическая оценка проекта «Мать и дитя» на примере Пермской области. Для этого был проведен анализ заболеваемости новорожденных и родильниц с учетом клинико-микробиологических форм ГСИ, а также показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений в пилотных (где внедрялся проект) и контрольных учреждениях. В качестве контрольных были взяты акушерские стационары Пермской областной клинической больницы, городской клинической больницы е2 и медсанчасти е7 г. Перми, в которых работа была организована по традиционным технологиям.
Пилотными учреждениями стали медсанчасть е9 и городская клиническая больница е21 г. Перми, родильный дом г. Березники.
Проект предусматривает внедрение новых технологий родовспоможения:
- выделение индивидуальных родовых;
- совместное пребывание матери и ребенка в родовом зале и послеродовой палате;
- контакт «кожа к коже» новорожденного и матери сразу после рождения ребенка;
- раннее прикладывание к груди;
- свободный доступ родственников на роды;
- выполнение максимального количества процедур новорожденному в палате;
- доведение обработки рук персоналом до автоматизма;
- использование персоналом масок и колпаков только при выполнении инвазивных вмешательств.
В женских консультациях проходило активное выявление беременных с высоким риском осложнений при родах (в том числе гнойно-септических) и проводилось надлежащее лечение.
Дородовое наблюдение предполагало подготовку к рождению здорового ребенка, заключающуюся в предоставлении беременным женщинам и семейным парам информации о здоровом образе жизни, беременности, родах, материнстве и грудном вскармливании вплоть до организации экскурсий в родильные отделения.
Для анализа заболеваемости выделялись два периода: до внедрения проекта (1998 - 2000 гг.) и после внедрения (2001 - 2004 гг.). Обработку полученного материала проводили с использованием расчетов ошибки интенсивных и экстенсивных показателей, оценку достоврености различий показателей определяли по критерию Стьюдента. Сравнительная оценка показателей заболеваемости ГСИ на 1000 родившихся живыми в акушерских стационарах
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 26 (25)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <6 (25)/2005
показала (табл. 1), что в 2001 - 2004 годах по сравнению с 1998 - 2000 в пилотных учреждениях произошло снижение - в 1,2 раза (с 4,8 ± 0,5 до 3,9 ± 0,3, р < 0,05), в контрольных , напротив, рост - в 1,3 раза (с 4,4 ± 0,6 до 5,8 ± 0,5, р < 0,05). Одновременно в пилотных учреждениях отмечено снижение заболеваемости внутриутробным сепсисом с 5,9 ± 0,5 до
2,7 ± 0,3, т.е. в 2,2 раза (р < 0,05) при отсутствии такового в контроле, где показатель заболеваемости этой клинической формой ГСИ составил в 1998 -
2000 и 2001 - 2004 годах 6,3 ± 0,7 и 7,8 ± 0,6 соответственно (р > 0,05). Данный факт можно расиени-вать как косвенный критерий эффективности работы женских консультаиий.
В последние годы произошли некоторые изменения в соотношении разных клинических форм ГСИ новорожденных, что в одинаковой степени было характерно как для пилотных, так и для контрольных стаиионаров. В иелом среди новорожденных преобладали конъюнктивит, омфалит, везикулопустулез. Вместе с тем в 2001 - 2004 годах по сравнению с 1998 - 2000 возросла доля конъюнктивита - с 29,8 до 48,4% в пилотных учреждениях и с 35,3 до 44,3% в контрольных.
Анализ заболеваемости ГСИ родильнии (в показателях на 1000 родов) выявил (табл. 2) снижение в
1,3 раза заболеваемости в пилотных стаиионарах (с 4,4 ± 0,4 до 3,3 ± 0,3, р < 0,05). В контроле показатель заболеваемости не изменился, составив как в 1998-2000 годах, так и в 2001-2004 - 1,9.
Основными клиническими формами ГСИ родильнии являлись эндометрит и раневые инфекиии пос-
ле кесарева сечения. В последние годы отмечено некоторое перераспределение клинических форм в структуре ГСИ в сторону относительного снижения послеопераиионных осложнений как в пилотных (с 36,9 до 26,4%), так и в контрольных учреждениях (с 21,7 до 15,2%). Увеличилась доля эндометрита -с 53,6 до 64,2% в пилотных учреждениях и с 56,5 до 78,8% - в контрольных.
Среди микроорганизмов, выделенных от новорожденных с ГСИ в изучаемых стаиионарах, доминировали грамположительные бактерии, а именно золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, реже - энтерококки, стрептококки (табл. 3). Причем если в 1998 - 2000 годах доля грамположи-тельных бактерий составляла в пилотных учреждениях 78,1, в контрольных - 77,6%, то в последние годы этот показатель увеличился до 91,3 и 90,3% соответственно. Одновременно уменьшилась доля грамот-рииательных микроорганизмов (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) - с
20,3 до 8,6% в опыте и с 18,4 до 7,5% - в контроле.
Вместе с тем в стаиионарах, где был реализован проект «Мать и дитя», на фоне относительного увеличения этиологической значимости грамположи-тельных бактерий в иелом отмечено снижение доли золотистого стафилококка с 28,1 до 9,6% от общего числа выделенных микроорганизмов, тогда как в контрольных учреждениях доля этого вида стафилококков возросла с 39,7 до 46,2%.
В этиологической структуре внутриутробного сепсиса в пилотных учреждениях с 1998 по 2000 год преобладали грамотрииательные микроорганизмы -
Таблица 1.
Заболеваемость ГСИ новорожленных в опытных и контрольных акушерских стационарах
ао (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя» (в показателях на 1000 ролившихся живыми)
Клинические формы ГСИ Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р
к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000
Сепсис 6 0,3 ± 0,1 1 0,03 ± 0,03 < 0,05 0 0 1 0,1 ± 0,1 > 0,05
Конъюнктивит 27 1,4 ± 0,9 61 1,9 ± 0,2 > 0,05 18 1,5 ± 0,4 47 2,6 ± 0,4 < 0,05
Омфалит 18 0,9 ± 0,7 18 0,6 ± 0,02 > 0,05 9 0,8 ± 0,3 14 0,8 ± 0,2 > 0,05
Везикулопустулез 20 1,1 ± 0,2 26 0,8 ± 0,2 > 0,05 7 0,6 ± 0,3 19 1,0 ± 0,2 > 0,05
Прочие ГСИ 20 1,1 ± 0,2 20 0,6 ± 0,2 > 0,05 17 1,5 ± 0,4 25 1,3 ± 0,3 > 0,05
Итого 91 4,8 ± 0,5 126 3,9 ± 0,3 < 0,05 51 4,4 ± 0,6 106 5,8 ± 0,5 < 0,05
Внутриутробный сепсис 112 5,9 ± 0,5 86 2,7 ± 0,3 < 0,05 73 6,3 ± 0,7 144 7,8 ± 0,6 > 0,05
Таблица 2.
Заболеваемость ГСИ ролильниц в опытных и контрольных акушерских стационарах
ло (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя» (в показателях на 1000 ролов)
Клинические формы ГСИ Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р
к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000 к-во случаев на 1000
Мастит 5 0,3 ± 0,1 4 1,2 ± 0,2 < 0,05 0 0 1 0,1 ± 0,1 > 0,05
Эндометрит 45 2,4 ± 0,4 68 2,1 ± 0,3 > 0,05 13 1,1 ± 0,3 26 1,5 ± 0,3 > 0,05
Нагноение раны после кесарева сечения 31 1,6 ± 0,3 28 0,9 ± 0,1 < 0,05 5 0,4 ± 0,1 5 0,4 ± 0,05 > 0,05
Прочие 3 0,2 ± 0,1 6 0,2 ± 0,1 > 0,05 5 0,4 ± 0,1 1 0,1 ± 0,1 > 0,05
Итого 84 4,4 ± 0,4 106 3,3 ± 0,3 < 0,05 23 1,9 ± 0,4 33 1,9 ± 0,3 > 0,05
Таблица 3.
Микроорганизмы, изолированные от новорожленных с ГСИ в опытных и контрольных акушерских стационарах ло (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя»
Микроорганизмы Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг.
к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов
Грамположительные Золотистый стафилококк 18 28,1 10 9,6 17 39,7 43 46,2
Коагулазонегативные стафилококки 22 37,4 61 58,7 19 38,8 33 35,5
Другие 10 15,6 24 23,1 2 4,1 8 8,6
Всего 50 78,1 95 91,3 38 77,6 84 90,3
Г рамотр и иательн ы е Кишечная палочка 5 7,8 4 3,8 2 4,1 2 2,2
Протей 1 1,6 0 0 5 10,2 0 0
Клебсиелла 6 9,4 3 2,9 2 4,1 3 3,2
Синегнойная палочка 1 1,6 2 1,9 0 0 0 0
Другие 0 0 0 0 0 0 2 2,2
Всего 13 20,3 9 8,6 9 18,4 7 7,5
Грибы рода Candida 1 1,6 0 0 2 4,1 1 1,1
Прочие 0 0 0 0 0 0 1 1,1
Всего выделено штаммов 64 100 104 100 49 100 93 100
43,7%, с 2001 по 2004 год - грамположительные (53,9%). При этом в 2,5 раза увеличился удельный вес золотистого стафилококка (с 2,8 до 6,9%) и в
1,7 раза - коагулазонегативных стафилококков (с 13,0 до 22,1%). Доля грамотрииательных микроорганизмов снизилась - с 43,7 до 35,4%. В контрольных стаиионарах преобладающей группой возбудителей внутриутробного сепсиса в оба периода были грамположительные микроорганизмы (1998-2000 гг. - 50,6%, 2001-2004 гг. - 55,5%). Однако внутри группы произошло перераспределение: доля золотистого стафилококка возросла в 2,4 раза (с 4,6 до 11,2%), а доля коагулазонегатив-
ных стафилококков снизилась с 36,8 до 27,5%. Удельный вес грамотрииательной микрофлоры уменьшился с 27,6 до 17,7%.
Что касается этиологической структуры ГСИ ро-дильнии (табл. 4), то в течение 1998 - 2004 годов она как в пилотных, так и в контрольных стаиионарах практически не изменилась. Преобладали грамположительные бактерии, доля которых колебалась от 74,3 до 81,3%. Из числа последних лидирующее место занимали коагулазонегативные стафилококки. Доля грамотрииательных бактерий, среди которых чаще встречалась кишечная палочка, колебалась от 12,9 до 21,6%.
Таблица 4.
Микроорганизмы, изолированные от ролильниц с ГСИ в опытных и контрольных акушерских стационарах ло (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя»
Микроорганизмы Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг.
к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов к-во штаммов % от обшего числа штаммов
Грамположительные Золотистый стафилококк 11 20,4 12 16,2 4 25,0 8 25,8
Коагулазонегативные стафилококки 17 31,5 24 32,4 4 25,0 9 29,0
Другие 15 27,8 19 25,7 5 31,3 7 22,6
Всего 43 79,6 55 74,3 13 81,3 24 77,4
Г рамотр и иательн ы е Кишечная палочка 2 3,7 11 14,4 2 12,5 3 9,7
Протей 1 1,9 0 0 1 6,3 0 0
Клебсиелла 0 0 1 1,4 0 0 1 3,2
Синегнойная палочка 1 1,9 0 0 0 0 0 0
Другие 5 9,3 4 5,4 0 0 0 0
Всего 9 16,7 16 21,6 3 18,7 4 12,9
Грибы рода Candida 2 3,7 2 2,7 0 0 1 3,2
Прочие 0 0 1 1,4 0 0 2 6,5
Всего выделено штаммов 54 100 74 100 16 100 31 100
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 26 (25)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 26 (25)/2005
Таблица 5.
Показатели санитарно-бактериологического фона опытных и контрольных акушерских стационаров ао (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя»
Показатели Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р
к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб %
Смывы на колиформные бактерии 18 588 263 1,4 16 927 150 0,9 < 0,05 4964 71 1,4 4224 50 1,2 > 0,05
Смывы на золотистый стафилококк 17 124 185 1,1 15 880 116 0,7 < 0,05 3791 78 2,1 3687 55 1,5 < 0,05
Пробы воздуха на микробную загрязненность 1587 26 1,6 2682 21 0,8 < 0,05 426 18 4,2 548 35 6,4 < 0,05
Пробы на стерильность 9940 107 1,1 11 851 54 0,5 < 0,05 2420 38 1,6 1965 15 0,8 < 0,05
В акушерских стаиионарах во время работы по приниипу «мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактериологического фона (табл. 5). Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2,0, на стерильность - в 2,2 раза (р < 0,05).
В то же время в акушерских стаиионарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2,0 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а воздуха - даже возросло.
Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стаиионаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений. В пилотных стаиионарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильнии -в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях отмечены рост заболеваемости ГСИ новорожденных в
1,3 раза и стабилизаиия заболеваемости родильнии. На фоне доминирования в этиологической структуре ГСИ новорожденных и родильнии грамположи-тельных микроорганизмов перестройка технологии работы акушерских отделений способствовала снижению удельного веса золотистого стафилококка.
Постинъекционные
осложнения.
Микробиологический пейзаж
О.Э. Чернова1, Э.В. Жукова1, Н.М. Мартьянова2
1 Департамент здравоохранения мэрии г. Тольятти
2 МУЗ «Городская клиническая больнииа <5 «МедВАЗ» г. Тольятти
Введение
Проблема внутрибольничных инфекиий (ВБИ) приобретает все большую актуальность в современных условиях, что обусловлено все возрастающим количеством лечебно-диагностических манипуляиий (инфузионная терапия, катетеризаиия сосудов и т.д.), методов интенсивной терапии и реанимаиии, ростом резистентности к антибиотикам ииркулирующих в ЛПУ микроорганизмов.
Особое место среди различных госпитальных инфекиий занимают постинъекиионные осложнения (ПИО) в связи с высокой частотой парентеральных инъекиий. Так, в г. Тольятти ежегодно проводится
9,3 млн. различных парентеральных вливаний лекарственных средств и 469 тыс. введений иммунобиологических препаратов. На каждого жителя, включая детей, приходится в среднем по 13,1 инъекиии, проводимой в условиях лечебно-профилактических уч-
