CC BY
218
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 26 (25)/2005
ВНУ1РИБОЛШИЧНАЯ ИНФШ 1ИЯ
Таблица 5.
Показатели санитарно-бактериологического фона опытных и контрольных акушерских стационаров ао (1998 - 2000 гг.) и после (2001 - 2004 гг.) внелрения проекта «Мать и литя»
Показатели Опытные стационары Контрольные стационары
1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р 1998 - 2000 гг. 2001 - 2004 гг. р
к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб % к-во проб всего к-во нест. проб %
Смывы на колиформные бактерии 18 588 263 1,4 16 927 150 0,9 < 0,05 4964 71 1,4 4224 50 1,2 > 0,05
Смывы на золотистый стафилококк 17 124 185 1,1 15 880 116 0,7 < 0,05 3791 78 2,1 3687 55 1,5 < 0,05
Пробы воздуха на микробную загрязненность 1587 26 1,6 2682 21 0,8 < 0,05 426 18 4,2 548 35 6,4 < 0,05
Пробы на стерильность 9940 107 1,1 11 851 54 0,5 < 0,05 2420 38 1,6 1965 15 0,8 < 0,05
В акушерских стаиионарах во время работы по приниипу «мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактериологического фона (табл. 5). Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2,0, на стерильность - в 2,2 раза (р < 0,05).
В то же время в акушерских стаиионарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2,0 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а воздуха - даже возросло.
Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стаиионаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений. В пилотных стаиионарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильнии -в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях отмечены рост заболеваемости ГСИ новорожденных в
1,3 раза и стабилизаиия заболеваемости родильнии. На фоне доминирования в этиологической структуре ГСИ новорожденных и родильнии грамположи-тельных микроорганизмов перестройка технологии работы акушерских отделений способствовала снижению удельного веса золотистого стафилококка.
Постинъекиионные
осложнения.
Микробиологический пейзаж
О.Э. Чернова1, Э.В. Жукова1, Н.М. Мартьянова2
1 Департамент здравоохранения мэрии г. Тольятти
2 МУЗ «Городская клиническая больнииа <5 «МедВАЗ» г. Тольятти
Введение
Проблема внутрибольничных инфекиий (ВБИ) приобретает все большую актуальность в современных условиях, что обусловлено все возрастающим количеством лечебно-диагностических манипуляиий (инфузионная терапия, катетеризаиия сосудов и т.д.), методов интенсивной терапии и реанимаиии, ростом резистентности к антибиотикам ииркулирующих в ЛПУ микроорганизмов.
Особое место среди различных госпитальных инфекиий занимают постинъекиионные осложнения (ПИО) в связи с высокой частотой парентеральных инъекиий. Так, в г. Тольятти ежегодно проводится
9,3 млн. различных парентеральных вливаний лекарственных средств и 469 тыс. введений иммунобиологических препаратов. На каждого жителя, включая детей, приходится в среднем по 13,1 инъекиии, проводимой в условиях лечебно-профилактических уч-
ВНУ1РИБОЛШИЧНАЯ ИНФШ1ИЯ
реждений. Большое количество парентеральных вмешательств повышает риск возникновения внутрибольничных инфекиий.
Необходимо отметить, что не всегда ПИО расие-нивается медииинскими работниками как нозокомиальная инфекиия и, следовательно, не анализируются причины, приводящие к постинъекиионным осложнениям. В литературных источниках практически не отражена этиологическая картина ПИО.
Мели данной работы: определение частоты посгинъ-екиионных осложнений, изучение их эпидемиологических особенностей и определение ведущих этиологических агентов; сопоставление чувствительности к антибиотикам у штаммов микроорганизмов при нозокомиальном и «домашнем» характере инфиииро-вания.
Нераииональное применение антибиотиков в ЛПУ приводит к формированию госпитальных поли-резистентных штаммов, которые являются причиной гнойно-септических осложнений, в том числе постинъ-екиионных, нуждающихся в адекватной антибиоти-котерапии [3].
Продолжительность пребывания паииента в связи с лечением постинъекиионного осложнения в стаиионарах г. Тольятти колеблется в диапазоне от
3-х до 42 дней (в среднем 12,5 койко-дня). Экономические затраты на лечение постинъекиионных осложнений и оплату дней нетрудоспособности в 2003 году составили около 1,2 млн. рублей - это только из средств фондов ОМС и соииального страхования.
Материалы и методы
В основу работы положены: анализ историй болезни паииентов отделений гнойной хирургии городских больнии с диагнозом «постинъекиионное осложнение»; результаты лабораторных исследований, выполненные бактериологическими лабораториями двух мунииипальных больнии г. Тольятти; ведомости соответствия счетов страховой медииинской компании. Работа проводилась на протяжении 20 месяиев. Обработка полученных данных проводилась методом вариаиионной статистики [6].
Для определения этиологического фактора использовались общепринятые методы бактериологического исследования. Чувствительность выделенных микроорганизмов определялась на среде Мюллера-Хинтона методом диффузии в агар с использо-
ванием дисков. Плотность засеваемой бактериальной суспензии эквивалентна стандарту мутности 0,5 по McFarland.
При оценке антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной при всех постинъекиионных осложнениях, у грамположительных микроорганизмов определялась чувствительность к ампициллину, ван-комицину, гентамицину, линкомицину, оксациллину, рифампицину, тетрациклину, цефатоксиму, цефале-ксину, ципрофлоксацину, эритромицину [11]; у грамотрицательной микрофлоры - к ампициллину, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, цефа-лоспоринам 1-го, 3-го, 4-го поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим).
Оценку антибиотикорезистентности проводили в соответствии с критериями, рекомендуемыми NCCLS (Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США) [11]. Метициллинрези-стентность выделенных штаммов определялась диффузионно-дисковым методом с использованием дисков, насыщенных 10 мкг оксациллина.
Внутренний контроль качества постановки реакций чувствительности к антибиотикам проводится еженедельно с использованием музейных культур P aeruginosa (АТСС 27853), S. aureus (АТСС 25923), Е. coli (АТСС 25922) ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Результаты и обсуждение
При сравнительно небольшом показателе частоты посгинъекционных осложнений - 0,03 на 1000 инъекций - их абсолютное количество за период наблюдения оказалось значительным - 257 случаев, 90% больных нуждались в оперативном вмешательстве и госпитализировались в отделение гнойной хирургии, заболевания возникали в различного типа стационарах.
В структуре клинических нозоформ преобладали постинъекционные абсцессы - 71,7%, на флегмоны приходилось 20,2%, постинъекционные инфильтраты - 5,0%, некрозы - 2,3%, флебиты - 0,8%.
На долю внутрибольничных постинъекционных осложнений, возникших после проведения парентеральных лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ, приходилось 62,7% всех случаев (табл. 1). Постинъекционные осложнения, возникшие после проведения парентеральных инъекций на дому неме-диками, составили 36,9%.
Бактериологическое исследование отделяемого вскрытых абсцессов и флегмон позволило составить
Таблица 1.
Распрелеление ПИО по месту инфицирования
о Наименование места инфицирования Количество ПИО (абс. число) Удельный вес (% ± Sp%)
1 Амбулаторно-поликлинические учреждения 58 22,6 ± 2,6
2 Медико-санитарные части 44 17,1 ± 2,3
3 Стационары 33 12,9 ± 2,1
4 Станции скорой медииинской помощи 26 10,1 ±1,8
5 Частные мед. иентры 1 0,4 ± 0,4
6 Домашние условия 95 36,9 ± 3,0
Всего 257 100
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <6 (25)/2005
Эпидемиология и Baкuинoпpoфилaктикa 26 (25)/2005
представление о ведущих этиологических агентах постинъекционных осложнений.
Выделенные культуры таксономически принадлежали к 7 родам (Staphylococcus, Enterococcus, Proteus, Burcholderia, Enterobacter, Escherichia, Candida), 10 видам [9, 12].
В 94,6% случаев постинъекционные осложнения обусловлены монокультурой возбудителя, только в 5,4% выделены ассоциации микроорганизмов S. aureus, E. coli с грибами рода Candida.
По данным исследований, опубликованных рядом авторов (Буянов В.М. и др. 1983; Герасимец А.М. и др. 1984; Braund S.,1984; Колб Л.И., 2000), в 30 -90% случаев из постинъекционных гнойников высевался золотистый стафилококк в чистой культуре [5].
По нашим наблюдениям, в этиологической структуре постинъекционных осложнений нозокомиальной природы доминируют грамположительные микроорганизмы - 74,6% (табл. 2).
S. aureus занимает первое место по частоте выделения и составляет 63,7%, на S. epidermidis приходится 5,5%, на S. haemolyticus - 1,8%, S. saprophyti-cus - 1,8%, Enterococcus faecalis - 1,8% (см. табл. 2, рис. 1).
Таблица 2.
Этиологическая структура постинъекционных осложнений
о Вил микроорганизма Улельные вес (% ± Sp%)
1. Грам (+) 74,6 ± 5,8
1.1 S. aureus 63,7 ± 6,5
1.2 S. epidermidis 5,5 ± 3,1
1.3 S. haemolyticus 1,8 ± 1,8
1.4 S. saprophyticus 1,8 ± 1,8
1.5 Enterococcus faecalis 1,8 ± 1,8
2 Грам (-) 14,5 ± 4,7
2.1 Proteus vulgaris 5,5 ± 3,1
2.2 Burkholderia cepacia 3,6 ± 2,5
2.3 Escherichia coli 3,6 ± 2,5
2.4 Enterobacter cloacae 1,8 ± 1,8
3. Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы 7,3 ± 3,5
4. Candida albicans 3,6 ± 2,5
5. Всего 100
Рисунок 1.
Этиологическая структура постинъекционных осложнений (в /)
□ S.aureus
□ S.epiderm. □ S.haemolit.
63,7 □ S.saprophyt. □ E.faecalis
□ Pr.vulgaris □ Burk.cepacia
□ E.coli
■ Ent.cloacae
□ Candida
□ Неклостр. анаэроб. м/ф
На долю грамотрицательных бактерий в этиологической структуре в целом пришлось 14,5%. Proteus vulgaris выделялся в 5,5% случаев, Burkholderia cepacia - 3,6%, Escherichia coli - 3,6%, Enterobacter cloacae - 1,8% (см. табл. 2, рис. 1).
Неклостридиальная анаэробная инфекция выявлена без обнаружения какой-либо другой грам (+) или грам (-) микрофлоры в 7,3% случаев. Это пациенты с обширными постинъекционными флегмонами, имеющие различные сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом и снижением общей сопротивляемости организма.
Еще одна группа микроорганизмов представлена Candida albicans, частота выделения которых составила 3,6%. У пациентов в анамнезе отмечен длительный прием антибактериальных средств и гормональных препаратов. В последние годы грибы рода Candida все чаще упоминаются как этиологический агент при нозокомиальных инфекциях с частотой 5 -10% в зависимости от локализации осложнения [3]. Так, в США частота внутрибольничных инфекций, вызванных Candida albicans, увеличилась с 2% в 1980 году до 5% в 1986 - 1989 годах [19].
У штаммов, выделенных в случаях постинъекционных осложнений с нозокомиальным характером заражения, антибиотикорезистентность представлена следующим образом. Наибольшая частота резистентности у штаммов S. aureus к эритромицину - в 64,3% случаев, к тетрациклину - 57,1%, ампициллину - в 51,6%, линкомицину - 43,8%, оксациллину - в 27,3% (см. рис. 2).
К антибиотикам группы цефалоспоринов 3-го поколения: цефалексину, цефатоксиму - изучаемые культуры были чувствительны в 100% случаев (см. рис. 2).
Множественную резистентность к антибиотикам проявили 42,8% выделенных культур, что подтверждает высокую вероятность инфицирования нозокомиальными штаммами. Многие авторы отмечают, что основным лабораторным маркером госпитального штамма стафилококка является его полирезистентность к антибиотикам [1 - 4, 13].
Особое место в популяции S. aureus занимают метициллинрезистентные (MRSA) золотистые стафилококки, которые с 60-х годов [10] с нарастающей частотой выявляются среди нозокомиальных штаммов [15, 16]. Экономические затраты, связанные с MRSA, возрастают вследствие применения дорогостоящей антибиотикотерапии, удлиняются сроки госпитализации [14, 17, 18].
Из числа штаммов S. aureus 27,3% были отнесены к MRSA. Все резистентные к оксациллину золотистые стафилоккоки были чувствительны к ванкомицину.
Согласно исследованиям разных авторов, устойчивые к оксациллину штаммы S. aureus встречаются с частотой от 6 до 50% в зависимости от характера осложнений и профиля отделения [1, 2, 7, 13, 15].
Продолжительность лечения в стационаре пациентов с постинъекционнными осложнениями, вызванными MRSA, колебалась от 19 до 36 дней и в среднем составила 27,5, т.е. очевиден факт увеличения
Рисунок 2.
Резистентность штаммов S. aureus (в %)
Тетрациклин
Цефалексин
Ванкомицин
Цефатоксим
Рифампицин
Оксациллин
Гентамицин
Линкомицин
Ампициллин
Эритромицин
Частота резистентности
срока госпитализации на 15 койко-дней. По данным исследований, проведенных в клиниках США, продолжительность госпитализации и экономические затраты на лечение инфекций, вызванных MRSA, больше на 6 - 10% по сравнению с метициллинчувстви-тельными штаммами (MSSA) [14].
Коагулазонегативные стафилококки (CNS) выделялись в 9,1% случаев от общего количества культур. Представленные изоляты проявляли резистентность к тетрациклину в 40%, ампициллину - в 20%, цефа-лексину - в 20%, оксациллину - в 33,3% случаев и были чувствительны в 100% случаев к цефтазидиму, цефтриаксону, рифампицину, гентамицину (рис. 3).
Частота метициллинрезистентности выделенных штаммов коагулазонегативных стафилококов (MRCNS) на 6,0% выше, чем у культур S. aureus (27,3%).
По литературным данным, также прослеживается преобладание метициллинрезистентности у коагулазонегативных стафилококков (от 33,5 до 64%) в зависимости от характера внутрибольничного осложнения в сравнении с S. aureus [2, 7].
Изоляты S. epidermitis в 2,4% случаев от всей грамположительной микрофлоры проявляли множественную резистентность к оксациллину, ампицилли-
ну, ueфaлeкcину, тeтpauиклину и были отнесены к MRSA [2].
Enterococcus faecalis выделялся в 1,8% случаев от общего количества культур. Характерна множественная резистентность к гeнтaмиuину, дoкcиuиклину/ uипpoфлoкcauину, пeниuиллину и чувствительность к лeвoфлoкcauину и вaнкoмиuину.
Proteus vulgaris в 50% всех изолированных штаммов имел умеренную резистентность к aмпиuиллину. Из остальных тестируемых антибиотиков культуры Proteus vulgaris были чувствительны, в частности, к гeнтaмиuину, uипpoфлoкcauину, ueфтpиaкcoну в 100% случаев (рис. 4).
В ueлoм по отношению к гpaмoтpиuaтeльнoй микрофлоре наибольшей активностью обладали ueфa-лоспорины 3-го и 4-го поколений, гeнтaмиuин, ами-Kaun^
Кроме того, нами проведены исследования микрофлоры из абшессов и флегмон, возникших в результате мaнипуляuий в домашних условиях. Этиологическая структура при инфиuиpoвaнии также в значительной части представлена S. aureus - 62,5%, Burkholderia cepacia - 12,5%, Enterobacter cloacae -12,5%, E. coli - 12,5%.
Рисунок 3.
Частота резистентности штаммов CNS (в %)
Ванкомицин
Гентамицин
Рифампицин
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефалексин
Ампициллин
Тетрациклин
Оксациллин
---------1--------1--------1--------1--------1--------1-------1--------1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Частота резистентности
[Эпидемиология и Ва^инопрофилактика <6 (25)/2005
Эпидемиология и Baкuинoпpoфилaктикa <6 (25)/2005
Рисунок 4.
Частота резистентности штаммов Ps. vulgaris (в %)
Амикацин 1
Цефотаксим
Гентамицин
Цефтазидим
Ампициллин 1
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
0 і і і і i 10 20 30 40 50
Частота резистентности
Выделенная микрофлора в 100% случаев отличалась множественной чувствительностью к антибиотикам. Только у Burkholderia cepacia отмечалась резистентность к тобрамицину. В этом случае заражение произошло при внутривенном введении суррогата наркотических средств (первинтина) в домашних условиях.
Выволы
Постинъекционные осложнения возникали во всех лечебно-профилактических учреждениях вне зависимости от профиля, несмотря на внедрение в практику одноразового инструментария, использование высокоэффективных антибактериальных средств.
Превалирующим этиологическим агентом ПИО являлся S. aureus, на долю которого приходилось 63,7% при нозокомиальном и 62,5% при инфицировании в домашних условиях.
Среди культур золотистого стафилоккока, выделенных при нозокомиальном инфицировании, в 27,3% случаев регистрировался MRSA, приводящий к увеличению сроков госпитализации в среднем на 15 дней.
Коагулазонегативные стафилококки выделялись в 9,1% всех изолированных нозокомиальных штаммов. Из них 3,3% штаммов оказались метициллинрези-стентными.
В 3,6% случаев из отделяемого абсцессов выделены Candida albicans. Ранее в литературных сообщениях на этиологическую роль грибов при ПИО не указывалось.
Штаммы микроорганизмов, явившиеся этиологическим фактором нозокомиальных постинъекцион-ных осложнений, имели множественную резистентность, что затрудняло своевременную эффективную антибиотикотерапию этих осложнений.
Штаммы микроорганизмов, явившиеся этиологическим агентом постинъекционных осложнений при инфицировании в домашних условиях, сохранили множественную чувствительность к тестируемым антибиотикам, чем кардинально отличались от нозокомиальных штаммов.
Препараты выбора для лечения постинъекционных осложнений стафилококковой природы при внутрибольничном инфицировании - цефалоспорины 3-го,
4-го поколений, гликопептиды, гентамицин.
Проведение бактериологического мониторинга и определение антибиотикорезистентности необходимы для изучения эпидемиологических особенностей постинъекционных осложнений, подтверждения нозокомиального характера и реализации рациональной терапии нозокомиальных постинъекционных осложнений.
Литература
1. Акатов А.К., Зуева В.С. Стафилококки. - М.: Медицина, 1983. - 256 с.
2. Белобородов В.А., Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции // Consilium medicum, 2003. Т. 05/< 1.
3. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. Р.П. Венцеля. - Издание 2-е, переработанное. - М.: Медицина, 2004. - 840 с.
4. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность. - Екатеринбург: УрО РАН, 2000. - 238 с.
5. Колб Л.И. Основные причины постинъекционных осложнений в ЛПУ // Белорусский медицинский журнал. 2002. <2. 50 с.
6. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М., 1990. - 352 с.
7. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в России. В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М.: PU «Фармединфо», 2000. - С. 7 - 11.
8. Справочник госпитального эпидемиолога / Под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной, Т.А. Семененко, В.В. Галкина. - М., 1999. - 336 с.
9. Хоулт Дж., Криг Н., Снит П., Стейнли Дж., Уильямс С. Определитель бактерий Берджи. - М.: Мир, 1997.
10. Barrett F.F., McGehee R.F., Finland M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at Boston City hospital. N Engl J Med 1968; 279:441.
11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twelfth informational supplement. NCCLS Document M100-S4. 2002.
12. Holt J.G., editor. Bergey's manual of determinative bacteriology. 9-th ed. Baltimor: Wiliams & Wilkins; 1994.
13. Trilla A., Miro J.M. Identifying high risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. J Chemother 1995; 7 (Suppl 3):37 - 43.
14. Rubin R.J., Harrington C.A., Poon A., Dietrich K., Greene J.A., Moiduddin A. The Economic Impact of Staphylococcus aureus Infection. «Emerging Infectious Diseases» USA 1999;5:9 - 17.
15. Boyce J.M. Increasing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:639 - 642.
16. Panlilio A.L., Culver D.H., Gaynes R.P., Banerjee S., Henderson T.S., Tolson J.S., et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in U.S. hospitals, 1975-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:582 - 6.
17. Jemigan J.A., Clemence M.A., Stott G.A., Titus M.G., Alexander C.H., Palumbo C.M., et al. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a University Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:668 - 96.
18. Wakefield D.S., Helms C.M., Massanari R.M., Mori M., Pfaller M. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic and per diem costs in serious Staphylococcus aureus infections. Am J Infect Control 1988;16:185 - 92.
19. Schaberg D.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection // Am. J. Med.,1991; 91(suppl. 3B): 72S - 75S.
