CC BY
42
ИНФЕКЦИОННЫЕ И КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.9-022.395.77 (470.42)
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
А.А. Нафеев12, Л.М. Киселева1, С.Л. Мерцалова1
1 Ульяновский государственный университет,
2 ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области»
В работе показана современная эпидемиологическая ситуация по клещевым инфекциям в Ульяновской области. Дана оценка риска для жителей областного центра. Приводятся первые результаты (2007-2010 гг.) исследования клещей, снятых с человека, на антиген клещевого вирусного энцефалита и боррелий иксодовых клещевых боррелиозов.
Ключевые слова: клещевой вирусный энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, клещи.
Введение. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции имеют широкое распространение в мире и отличаются большим этиологическим разнообразием (вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие). Из всех регистрируемых в Ульяновской области клещевых инфекций наиболее яркое эпидемическое распространение имеют иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) и клещевой вирусный энцефалит (КВЭ). В современном мире более трех четвертей населения проживает в городах, при росте которых в них включаются фрагменты прежних полу-сельских поселений, а вместе с ними неизбежно - те или иные остатки внегородской флоры и фауны. Чем больше зеленых зон и парков имеется в городе, тем комфортнее чувствуют себя в нем обитатели, в число которых входят иксодовые клещи и их прокормители (грызуны, бродячие одичавшие собаки, перелетные птицы) [1].
Цель исследования. Показать наличие риска инфицирования возбудителями клещевых инфекций в Ульяновской области.
Материалы и методы. При подготовке данного материала использовались данные
статистических форм №№1, 2, результаты лабораторных исследований клещей на бор-релии (метод полимеразной цепной реакции - ПЦР) и антиген вируса клещевого энцефалита (метод иммунофлюоресцирующих антител - ИФА).
Результаты и обсуждение. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - инфекционное природноочаговое заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, вызываемое патогенными боррелиями и характеризующееся преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, склонностью к затяжному хроническому течению. Хроническое течение ИКБ преимущественно развивается после субкли-нических и безэритемных форм.
Случаи ИКБ имели место во всех районах области (21) и 2 городах федерального значения (Ульяновск, Димитровград). Частота регистрации по территориям различна, при этом ежегодно от 10 до 30 больных ИКБ регистрируется только в городах; от 1 до 3 случаев отмечено в 9 районах; от 3 до 10 - в 5 районах; свыше 10 случаев регистрирова-
лось в 3 районах. На долю жителей города Ульяновска приходится 251 случай (43,5 % всей областной заболеваемости).
Влияние антропогенного фактора на формирование уровня заболеваемости отмечено практически на всех рассматриваемых территориях. Так, 81,7 % случаев заражения городских и 18,3 % сельских жителей боррелиями происходит при посещении остаточных лесов в окрестностях садово-огородных участков и в лесных массивах, непосредственно примыкающих к населенным пунктам.
Основные переносчики боррелий, обеспечивающие их циркуляцию в природных очагах и имеющие решающее эпидемиологическое значение, - пастбищные клещи рода Ixodes.
Фауна иксодовых клещей Ульяновской области представлена восемью видами иксо-дид 5 родов, из которых три рода - Rhip-icephalus rossicus, Haemaphysalis punctata и Hyalomma plumbeum - зарегистрированы в южных районах (примыкает Саратовская область), а Ixodes ricinus L., Ixodes persulcayus P.Sch., I. trianguliceps Bir, Dermacentor pictus Herm., D. marginatus sulz распространены повсеместно.
В Ульяновской области показатель зараженности иксодовых клещей боррелиями в различных административных районах варьирует от 14,4+3,8 % (Ульяновский район -лесная подзона) до 37,5+12,1 % (Старомайн-ский район - лесостепная подзона). В г. Ульяновске пораженность клещей в отдельные годы (2007 г.) достигала 50 %. При этом уровень пораженности клещей боррели-ями наглядно демонстрируют показатели эпидемической опасности территории.
Перспективным является метод исследования клещей, снятых с человека, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Так, первые результаты 2010 года позволили обнаружить боррелии в 14 случаях, из них 10 человек были жителями г. Ульяновска.
Клещевой вирусный энцефалит (далее -КВЭ) является природно-очаговой острой вирусной инфекционной болезнью с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы, от-
личается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. Последствия заболевания разнообразны - от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти. Несмотря на то, что изучение эпидемиологии клещевого вирусного энцефалита (КВЭ) в лесостепной зоне Среднего Поволжья осуществляется на протяжении многих десятилетий, материалы по проявлению этой арбовирусной инфекции и особенностям ее распространения остаются еще неполными.
На территориях Приволжского федерального округа показатели заболеваемости также различаются: на территории Удмуртии количество случаев заболеваний КВЭ составляет не менее 400 ежегодно, в то время как в Ульяновской области количество случаев в отдельные годы колеблется от 1 до 5 случаев, что связано с разностью эпидемического потенциала субъектов Российской Федерации по КВЭ.
Эндемичность Ульяновской области по КВЭ была впервые установлена в 60-х годах работами Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии, в результате которых эндемичными были признаны пять районов Ульяновской области: Майнский, Мелекесский, Сенгиле-евский, Старомайнский и Ульяновский. На эти административные территории за весь период регистрации (1966-2010 гг.) пришлось 28 случаев заболеваний (31,1 %). Это подтверждает известный факт, что ежегодно в РФ основную часть заболевших КВЭ, практически во всех регионах России, где имеются природные очаги КВЭ, составляют городские жители, как правило, не иммунные, часто посещающие природные очаги инфекции и активно обращающиеся за медицинской помощью по поводу присасывания клещей. Сельские жители в силу ряда причин (удаленность центральной районной больницы (по сложившейся системе оказания медицинской помощи лиц, пострадавших от клещей, в России принимает травматолог, а при его отсутствии в учреждении - хирург), отсутствие явных клинических проявлений (выраженная и затяжная лихорадка, эритема, поражение нервной системы и т.д.) удаляют клещей са-
мостоятельно, не придавая этому особого значения. В то же время, учитывая наличие стертых (субклинических) форм заболевания, любой контакт с клещом на эндемичной территории не должен оставаться без внимания врачей-клиницистов, проводящих тщательный сбор эпидемиологического анамнеза.
Одним из существенных показателей активности природного очага КВЭ являются заболевания среди людей. Несмотря на давность мониторирования КВЭ в Ульяновской области, остаются нерешенные вопросы. Так, в период с 1957 по 1969 гг. на территории Низменного Заволжья (Ульяновская область) было зарегистрировано 13 случаев КВЭ, сосредоточенных в основном в Мелекесском районе (10 случаев), где наблюдалась вспышка КВЭ в эпидемический сезон 1967 года (7 случаев). У 5 больных из 13 заболевание закончилось летально. В дальнейшем за более чем 30 летний период наблюдения (с 1968 по 2010 гг.) подобной эпидемиологической ситуации в этом районе ни разу не отмечалось. Регистрируемые в последние 20 лет, как правило, лихорадочные и субкли-нические формы КВЭ не отражают в полной мере истинную заболеваемости этой инфекцией, так как не везде (особенно в сельских медицинских учреждениях) есть квалифицированные кадры врачей, в частности неврологов, которые могли бы обеспечить диагностику КВЭ в условиях его спорадического проявления. Последнее подтверждается характером связей местного населения с природными очагами и серологическим обследованием контингентов. Так, в одном из эндемичных районов, в эпидсезон 2008 года с присасыванием клещей обратилось 26 человек, в неэндемичном районе - 19 человек. При проведении серологического скрининга установлено, что если в первом районе количество лиц с антителами к вирусу КВЭ составило 3,3 %, то во втором - 10,1 %. Но ни в том, ни в другом случае КВЭ не регистрировались. При проведении дальнейшего сравнительного анализа нами было установлено, что в эндемичном районе доминирующим видом является Dermacentor pictus (среднемноголетний показатель - 43,9 %, в 2008 году - 92 %), в неэндемичном районе - Ixodes
регеи1са1;ш (среднемноголетний показатель -57,8 %, в 2008 году - 69 %). Можно предположить, что довольно интенсивная инфици-рованность людей во втором районе является косвенным доказательством достаточно широкой циркуляции в природе возбудителя со сниженной вирулентностью, не способного обеспечить выраженный противовирусный иммунитет. Из литературных источников известно, что популяционный состав возбудителей КВЭ в биотопах неоднороден по фено-и генотипическим признакам. Циркуляция менее вирулентной популяции вируса КВЭ европейского генотипа не приводит к регистрации заболеваемости [1]. Это наглядно подтверждается результатами наблюдения за лицами, у которых при исследовании клеща, снятого с них, был обнаружен антиген вируса клещевого энцефалита (таких лиц за 20072010 гг. было 63 человека). Иммуноглобулины класса М были обнаружены только в двух случаях при серологическом обследовании без видимых клинических проявлений.
С появлением серологических и молекулярно-генетических методов исследования стали диагностироваться случаи инаппарант-ного инфицирования людей с последующим формированием специфических противовирусных антител. Эта форма тяжело признается клинической медициной, становится известной эпидемиологам по результатам серологического обследования населения и служит маркером циркуляции вируса в очагах. По некоторым данным, на долю таких форм приходится от 80 до 99 % всех случаев заражения людей вирусом КВЭ. Формируя иммунитет к КВЭ у инфицированного, данная форма не нарушает его самочувствия и не побуждает обращаться к врачу. Тем не менее известно, что на одно манифестное проявление заболевания на европейской части страны и в Европе приходится от 20 до 60 случаев скрытого течения.
Показателями сравнительной оценки эпидемической напряженности природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами, и проекции их потенциальной опасности заболеваемости на эндемичной территории являются: а) степень индивидуальной инфицированности иксодовых кле-
щей (количество инфицированных клещей в популяции очага); б) плотность населения на административных территориях, связанная с этим частота посещения природных очагов по ИКБ и количество лиц, пострадавших от клещей (хотя следует обратить внимание на то, что заболеваемость аборигенов в этих местах всегда меньше, что можно объяснить явлением проэпидемичивания); в) соотношение между числом людей, пострадавших от нападения клещей, и заболевшими; г) особенности паразитарной системы в целом, включая теплокровных носителей; д) ландшафт территории.
Важными чертами эпидемиологии современного КВЭ являются исчезновение его «профессиональной привязанности» и то, что заражения происходят преимущественно в антропургических очагах в окрестностях городов и на их территории (по 1 случаю КВЭ в 2008 г. в г. Ульяновске и в 2010 г. в г. Сенгилее). На территории области за последние 20 лет КВЭ не регистрировался среди лиц из групп риска, то есть профессионально связанных с хозяйственной деятельностью в лесу (лесники, лесозаготовители (особый интерес представляет именно эта группа - это, как правило, частники, официально нигде не работающие и получающие специфическую иммунизацию), охотники, геологи и т.д.).
Результаты и обсуждение. Учитывая вышеизложенное, необходимо определить эффективные меры профилактики против КВЭ. В современных условиях, когда на многих территориях (Свердловская область, Сибирский регион) рассматривается и входит в жизнь правило максимального охвата населения специфической иммунизацией против КВЭ [2], на территориях с невысоким эпидемическим проявлением данной инфекции это неприемлемо по ряду причин. Во-первых, не только должна быть высокой заболеваемость населения КВЭ, но и должна регистрироваться летальность, сама по себе являющаяся лучшим наглядным способом агитации населения пройти иммунизацию. Во-вторых, отсутствует стандартный критерий, устанавливающий обязательность специфической профилактики как единственного радикального
средства защиты людей от КВЭ. Экономический эффект при спорадических случаях заболеваний, не приводящих к летальным исходам, и высоком проценте отказов населения, например, от прививки против гриппа делает эту иммунизацию затратной и не влияющей на эпидемическое проявление КВЭ. Более эффективным и экономичным является применение специфического гомологичного противоклещевого иммуноглобулина, который должен вводиться пациентам в течение первых 3-х суток с момента присасывания клеща. В данном случае также имеются нерешенные вопросы. Для уменьшения необоснованного введения данного иммунобиологического препарата на территориях внедрен метод обнаружения антигена вируса КВЭ в клещах, снятых с человека. Всего за 4 года (2007-2010 гг.) внедрения этого метода в практику здравоохранения Ульяновской области при исследовании 1548 клещей антиген вируса КВЭ был обнаружен в 64 клещах (4,1 %). Пристальное внимание в эти годы было уделено областному центру. Так, среди жителей г. Ульяновска за период с 2000 по 2010 гг. было зарегистрировано 17 случаев КВЭ (1992-1999 гг. - ни одного), а антиген КВЭ был обнаружен в различных районах г. Ульяновска: п. Карамзина, парк «Прибрежный», п. Мостовая, п. Сельдь, п. Пригородный, территории МУЗ «ЦК МСЧ» и МУЗ «Детская больница №1», Набережная реки Свияги (УлГУ), ул. Камышинская рядом с р. Свиягой, п. Ленинский, территория вблизи Президентского моста (Заволжье), ул. Ипподромная.
Следует учесть, что при этом нарушается главный принцип - экстренность: сроки доставки клеща в специализированную лабораторию часто не выдерживаются; в лаборатории с целью экономии диагностических препаратов происходит накопление поступающих клещей. Учитывая эти причины, иммуноглобулин вводится либо сразу при обращении (при условии его наличия в медицинском учреждении), либо после ожидания результатов исследования клещей, которые превышают установленный нормативными документами 3-дневный срок. Введение иммуноглобулина в этом случае теряет смысл.
Данные обстоятельства обусловлены человеческим фактором, и тем самым дискредитируют данный метод. Описанная тактика экстренной профилактики КВЭ является надежной, эффективной, она оправдана и с медицинской, и с экономической точки зрения при условии правильного ее проведения и в дальнейшем должна прочно войти в практику.
Следует обратить внимание еще на одну проблему - микст-инфекции, ИКБ и КВЭ. Примером этого является случай КВЭ в Ба-зарносызганском районе (взятом в заболеваемость в феврале 2011 года). При этом в снятом с человека клеще была обнаружена бор-релия. К сожалению, недостаточность биологического образца не позволила провести исследование данного клеща на КВЭ.
Заключение. Следует отметить, что в Ульяновской области на современном этапе регистрируются спорадические случаи в виде субклинических и лихорадочных клинических форм КВЭ, являющихся самокупирую-щимися, не требующими специального лече-
ния. В связи с этим в комплексе профилактических мер в Ульяновской области на территориях природных очагов КВЭ и ИКБ первое место по своей эффективности и экономичности (при правильном проведении) занимает экстренная профилактика, основанная на результатах комплексной диагностики в отношении обеих инфекций, так как при приеме некоторых антибиотиков (в частности докси-циклина, наиболее часто назначаемого при ИКБ) происходит активация вируса КВЭ.
1. Алексеев, А.Н. Особенности очагов клещевых инфекций в урбаноценозах / А.Н. Алексеев, Е.В. Дубинина, А. Мовилэ // Журн. инфекционной патологии. - 2009. - Т. 16, №3. - С. 55-56.
2. Романенко, В.В. Новая стратегия специфической профилактики клещевого энцефалита: опыт организации массовой вакцинации населения Свердловской области / В.В. Романенко, О.Г. Прохорова, В.И. Злобин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2005. - №3(22). - С. 24-27.
EPIDEMICAL SIGNS OF AN IXODES INFECTIONS IN ULYANOVSK REGION
A.A. Nafeev12, L.M. Kiseleva1, S.L. Mertsalova1
1 Ulyanovsk State University,
2 Ulyanovsk Regional Center of Hygiene and Epidemiology
This work is showing epidemiological situation of an ixodes infection in Ulyanovsk Region and estimates risk for the citizens of a regional center.
Also there were showed first results (2007-2010) of an investigations ixodes which were taken from the human's body and investigated with the viral encephalitis and borreliosis.
Keywords: viral encephalitis, ixodes, borreliosis.
