CC BY
131
УДК 616.932:575
В.В.Кутырев, Н.И.Смирнова
ЭПИДЕМИЧЕСКИ ОПАСНЫЕ ШТАММЫ ХОЛЕРНОГО ВИБРИОНА: молекулярно-генетические Аспекты их происхождения и эволюции
Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», Саратов
Представлены обобщенные результаты/литературных и собственных данных о происхождении и молекулярно-генетическом механизме эволюции :генома возбудителя холеры классического и эльтор биоваров. Рас-‘ сматривается также механизм появления эпидемически опасных штаммов Vibrio cholerae 0139 серогруппы.
С развитием эволюционной геномики открылись новые пути в изучении родственных !связей различных бактерий, появились принципиально иные возможности в расшифровке причин внутривидового разнообразия возбудителей инфекционных заболеваний и прогнозирования эпидемических ситуаций. Накопленные в последние годы 'новые данные по эволюции холеры, острого диарейного заболевания, и огромный интерес микробиологов и эпидемиологов к этой проблеме определяют необходимость обобщения имеющихся сведений. В данном обзоре рассмотрены молекулярно-генетические механизмы, лежащие в основе таких эволюционных событий, как смена биовара и появление новой серогруппы у возбудителя холеры.
Возбудитель азиатской холеры: происхождение и структура генома. Холера относится к древним заболеваниям, унесшим миллионы человеческих жизней не менее; чем за тысячелетний период ее существования [1,7,32]. Однако до начала XIX в. холера вызывала только спорадические случаи болезни. Первая пандемия азиатской холеры была'описана в 1817 т., за ней последовали еще пять, последняя из которых (шестая) закончилась в 1926 г. [1,7]. О возбудителях первых четырех пандемий точных сведений нет. Вместе с тем доказано, что пятая и шестая пандемии были вызваны Vibrio cholerae 01 серогруппы классического биовара.
Конкретный механизм формирования эпидемически опасного штамма холерного вибриона, классического биовара пока не известен. Тем не менее на основании результатов генотипирования, муль-тилокусного секвенирования, макрорестрикцйонно-го анализа считают, что указанный возбудитель произошел от непатогенной предковой формы, обитавшей в воде открытых водоемов, путем приобретения в результате горизонтального переноса от неизвестных доноров чужеродных генов вирулентности, которые расположены на мобильных генетических элементах (МГЭ) - островах патогенности (ОП) и профагах. Первый этап формирования патогенного ■варианта был связан с получением непатогенными вибрионами 01 серогруппы ОП VPI (от Vibrio pathogeniciti island), содержащего гены tcpA-B, кодирующие биосинтез токсинкорегулируемых Пилей |адгезии (TCP от toxin-coregulated pilus) - ключевого фактора колонизации (рис. 1). Первоначальное при-
Классические штаммы tcpA' ctxAET .
Классические
штаммы
tcpA+
Классические штаммы. tcpA+ ctxAB+
Рис. 1. Схема эволюции холерного вибриона 01-серогруппы классического биовара:
VPI - остров патогенности, в состав которого входят гены tcpA-F, кодирующие биосинтез токсинкорегулируемых пилей адгезии -основного фактора колонизации; VPI-2 - остров патогенности, несущий ген нейраминидазы, усиливающий вирулентные свойства . холерного вибриона; СТХф - профаг, в котором локализованы гены трех токсинов, включая ctxAB, кодирующие биосинтез , холерного токсина
обретение этого ОП, имеющего явно отличное от хромосомы филогенетическое происхождение, было необходимо вибрионам для получения способности заселять тонкий кишечник человека [13, 40].
Превращение ТСР+ штаммов в патогенные завершилось получением ими при трансдукции умеренного фага СТХф, несущего «кассету вирулентности», в состав которой входят гены трех токсинов zot, асе и ctxAB. Последующее внедрение фага СТХф в хромосому обусловило образование стабильных лизогенных клонов, способных к продукции холерного токсина (СТ от cholera toxin), кодируемого генами ctxAB, который и вызывает развитие диареи - основного клинического симптома при холере [11, 22, 27, 39].
Что касается ОП VPI-2, содержащего ген нейраминидазы (папН), усиливающей действие холерного токсина, то пока неясно на каком этапе эволюции этот МГЭ был включен в состав хромосомы
возбудителя азиатской холеры. Тем не менее в геноме всех изученных штаммов V. cholerae классического биовара содержится указанный второй ОП [18, 40] (рис. 1). В итоге описанных эволюционных событий холерный классический вибрион стал обладателем следующих генных блоков вирулентности: двух ОП и профага СТХ. Утрата даже одного из них приводит к появлению авирулентных или слабовирулентных штаммов.
Последующее резкое снижение заболеваемости холерой в мире дало основание ВОЗ в 1958 г. принять решение, что холера уже не представляет эпидемической опасности, поскольку отдельные вспышки этой инфекции регистрировались лишь в ее эндемичном очаге - Индии [1,7].
Эволюция холерного вибриона эльтор. Утрата пандемического потенциала классическими холерными вибрионами, вопреки всем прогнозам, не привела к ликвидации холеры. Эволюция ее возбудителя обусловила появление нового патогенного варианта. В 1905 г. на Синайском полуострове, на карантинной станции Эль-Тор, от больных диареей паломников выделили холерные вибрионы 01 -серо-группы, которые отличались от классических по ряду свойств. Они продуцировали термолабильный гемолизин, были резистентны к полимиксину, не чувствительны к диагностическому классическому бактериофагу. По названию станции эти вибрионы отнесли к новому биовару - эльтор [1,7] .
Появление холерных вибрионов биовара эльтор не вызвало тогда никакого беспокойства у эпидемиологов, так как они считались эпидемически безопасными. Недавние исследования структуры их генома подтвердили отсутствие у них ключевых генов вирулентности [19]. В хромосоме этих вибрионов действительно не было профага СТХ с генами холерного токсина. Их геном был также лишен всех известных ОП. Из этого следует, что эти штаммы на данном этапе эволюции еще не приобрели чужеродных генных блоков вирулентности, продукты которых могли бы обусловить развитие холеры (рис. 2, а).
Вместе с тем в 1937 г, на о. Целебес в Индонезии возникла локальная вспышка инфекции с клинической картиной типичной холеры. Такие же события затем были описаны в 1939, 1940, 1945 гг., но тенденции распространения заболевания из очагов на соседние территории не отмечалось. Поэтому выделенные холерные вибрионы эльтор продолжали считать эпидемически безопасными [1, 7]. Однако изучение их генома в современный период с помощью ПЦР-анализа и мультилокусного секвенирова-ния показало, что в отличие от вибрионов эльтор, выделенных в 1905-1910 гг., в их хромосоме появились следующие чужеродные блоки генов, продукты которых необходимы для развития инфекционного процесса при холере: ОП VPI и VPI-2, профаг СТХ, а также профаги RS1, ген которых rstC усиливает транскрипцию структурных генов ctxAB, локализованных на профаге СТХ (рис. 2, б) [17, 19, 42]. Но из-за • отсутствия разработанных методов для изучения структуры генома бактерий в тот период было невозможно получить эту информацию. Поэтому продолжала оставаться точка зрения об от-
а
в
Рис. 2. Схема эволюции холерного вибриона 01 серогруппы биовара эльтор:
VSP-1 и VSP-2 - острова пандемичности
сутствии эпидемической значимости вибрионов эльтор.
Между тем отмеченные изменения в геноме вибрионов эльтор указывали на то, что в процессе эволюции происходит формирование вирулентного клона за счет приобретения мобильных генетических элементов, несущих ключевые гены патогенности. Этот процесс завершился приобретением уже вирулентными вибрионами эльтор еще двух чужеродных генных блоков, названных островами пандемичности VSP-1 и VSP-2 (от Vibrio seventh pandemic island). Гены, входящие в состав этих островов, кодируют свойства, которые повысили адаптацию вирулентных вибрионов эльтор к выживанию во внешней среде и в организме человека (рис. 2, в) [19].
Удачная комбинация различных генов вирулентности, пандемичности и персистенции привела к неутешительному для человечества событию -возник штамм, который был способен вызвать новую пандемию холеры. Последняя 7-я пандемия холеры, появившись в 1961 г., продолжается более 40 лет. И ее возбудителем стали холерные вибрио-
ны биовара эльтор. Смена биовара у этого патогена, сопровождаемая изменением структуры и функций его генома, обусловила стремительное распространение холеры в страны, где ее никогда не регистрировали [7, 8].
Появление возбудителя холеры с новыми фенотипическими и генотипическими свойствами привело к необходимости разработки новых диагностических и профилактических средств. Более того, существование в рамках биовара эльтор двух форм холерных вибрионов - вирулентных и авирулент-ных, лишенных МГЭ с ключевыми генами патогенности, потребовало разработки методических приемов для их дифференциации. В настоящее время последняя задача успешно решается с помощью моно- и мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определить- отсутствие или наличие в геноме исследуемых штаммов основных генов вирулентности с1хА, 1срА, юхЯ, папН и других.
Несмотря на то, что патогенные вибрионы эльтор продолжают оставаться возбудителем 7-й пандемии холеры, мы стали свидетелями еще одного эволюционного события в истории холеры. В 1992 г. неожиданно в Индии и Бангладеш эпидемии холеры были вызваны холерными вибрионами не 01-серогруппы. Анализ этих вибрионов показал, что они принадлежат к ранее неизвестной 0139 се-рогруппе. Мощный эпидемический потенциал возбудителя новой серогруппы, или бенгальских штаммов, выразившийся в быстром распространении его в страны Юго-Восточной Азии, Европы и Америки, вызвал в то время опасения, что V. скок-гае 0139 может стать возбудителем следующей; 8-й пандемии [5,10, 20].
Как и когда это случилось: происхождение V. ско1егае 0139. Молекулярно-генетический анализ штаммов 0139 серогруппы, выделенных в 1992-1993 гг. в Бангладеш, показал, что эти штаммы произошли от вирулентных штаммов V. сЬ.о1егае биовара эльтор (рис. 3, а) в результате двух основных генетических событий: делеции или потери вибрионами эльтор участка ДНК размером 20 т.п.н. с генами 01-антигена (рис. 3, б); приобретения ^чужеродного участка ДНК размером 40 т.п.н., несущего гены, кодирующие биосинтез 0139-антигена и полисахаридной капсулы (рис. 3, в) [14, 33, 34, 38] .
В результате возник патогенный клон с новыми антигенными свойствами. Появление нового О-ан-тигена у бенгальских штаммов обеспечило им защиту от действия иммунной системы хозяина, поскольку большая часть населения в эндемичных по холере районах имела естественный иммунитет к 01-антигену традиционных возбудителей холеры. Явные селективные преимущества V. ско1егае 0139 привели к вытеснению им вибрионов эльтор. Присутствие в геноме бенгальских штаммов острова персистенции, острова патогенности УР1, профага СТХф, а также островов пандемичности У!5>Р-1 и У$Р-2, идентичных по структуре и функции с таковыми вибрионов эльтор, указывало на большое сходство этих патогенов [18, 19, 26, 31]. Вместе с тем в отличие от вибрионов эльтор в хромосоме штаммов V. с1го1егае 0139, помимо генов новых по-
-да-2- С1*ГИГ
гены 0139-антигена и полисахаридной капсулы
Рис. 3. Схематическое изображение происхождения вирулентных штаммов V. сИоІегае 0139, выделенных от больных в 1992-1993 гг. в Бангладеш
верхностных антигенов (0139 и полисахаридной капсулы), присутствовал дополнительный генетический элемент БТХ (от Би^ашеЛохаго!, тпШорпт) размером около 62 т.п.н. Этот фрагмент ДНК нес гены, кодирующие резистентность к сульфометок-сазолу, триметаприму, хлорамфениколу и низким концентрациям стрептомицина [5, 24]. Кроме того, почти 93,0 % проверенных бенгальских штаммов, большинство из которых выделено после 1992 г., отличались от вибрионов эльтор присутствием в их геноме ОП УР1-2, утратившего 80,0 % последовательности по сравнению с исходным ОП традиционных возбудителей холеры [25].
К настоящему времени вопрос о начале 8-й пандемии холеры,, обусловленной бенгальскими штаммами, потерял свою остроту. Тем не менее в эндемичных районах V. сНо1егае 0139 сосуществуют вместе с вибрионами эльтор и число больных холерой, вызванных возбудителем новой серогруппы, постоянно повышается [37]. Так, только за один год (1999—200.0) в Индии было зарегистрировано восемь вспышек холеры, из которых две вызваны только V. сНо1егае 0139 [37]. Эти данные могут служить указанием на возможность смены возбуди-
теля холеры.
Таким образом, в процессе эволюции у возбудителя холеры сформировались 3 патогенных варианта, имеющих эпидемический потенциал: V. скок-гае 01 серогруппы классического биовара, V. сИо1е-гае 01 серогруппы биовара эльтор и V. скокгае 0139 серогруппы.
Происходят ли сейчас изменения в структуре генома возбудителя холеры эльтор? Несмотря на то, что V. ско1егае 0139 признан возбудителем холеры Бенгал, вызывающей на протяжении более 10 лет эпидемические осложнения в эндемичных районах, по-прежнему продолжается самая длительная 7-я пандемия, вызванная вибрионами эльтор, которая не только обусловила заболевания в 75 странах мира, но на территории многих из них сформировались стойкие эндемичные очаги [4, 7, 21, 28]. Какие же изменения претерпел возбудитель холеры эльтор за всю историю 7-й пандемии? Одно из первых изменений - утрата им способности продуцировать термолабильный гемолизин [1, 7]. Далее, в ходе развития пандемии произошли два важнейших события: неожиданное проникновение холеры эльтор на два континента, свободных от этой инфекции более 100 лет, - в Африку (в 1970 г.) и Южную Америку (в 1991 г.) [4, 7]. Вторжение возбудителя холеры в новые экосистемы и длительное пребывание в них, широкое применение антибиотиков и вакцин для лечения и профилактики этой инфекции, а также мобильность генных блоков вирулентности - все это не могло не отразиться на структуре генома вибрионов эльтор. В этой связи правомочен вопрос- происходит ли сейчас эволюция данного возбудителя и каковы ее особенности? Оказалось, что возбудитель холеры с высокой частотой претерпевает генетические изменения. Одним из примеров перестановки его генов является появление в Индии в 1994-1995 гг. штаммов вибрионов эльтор, которые отличались от ранее обитавших там вибрионов того же биовара следующими свойствами: имели иной риботип, утратили умеренный фаг К! 39 и одну из копий фага СТХ, приобрели интегрон 1-го класса и генную кассету аас! 1, кодирующую устойчивость к аминогликозидам, стрептомицину и спек-тиномицину [8, 9, 36]. Генетические различия были выявлены между штаммами, выделенными во Вьетнаме в разные периоды. Специфичность структуры генома изолятов 1991-1996 гг., по сравнению с клиническими штаммами, выделенными ранее (1979— 1990), определялась не только своеобразной структурной организацией профага СТХ, но и присутствием в их хромосоме описанного выше интегрона 1-го класса [15]. Недавно выявлена географическая дивергенция патогенных клонов V. скокгае в пределах биовара эльтор. Оказалось, что вирулентные штаммы, проникшие из Юго-Восточной Азии в Африку и Южную Америку, четко - отличаются по структуре генома как между собой, так и от штаммов, выделенных в первые годы 7-й пандемии на территории Азии.
Итак, можно заключить, что в основе преобразования фенотипических и генетических свойств возбудителя холеры эльтор лежат структурные изменения бактериальной ДНК, связанные, видимо,
как с рекомбинациями отдельных генов, так и с приобретением генных блоков вирулентности в результате горизонтального переноса генов. Учитывая необычайно высокий уровень вариабельности структуры и функций генома холерных вибрионов [12, 16, 23, 29, 30], который характерен и для возбудителей других инфекционных заболеваний [30, 35], можно ожидать возникновение патогенных вариантов с новыми ранее неизвестными свойствами, появление которых создаст немалые проблемы в диагностике, профилактике и лечении холеры. В этой связи необходимо усилить исследования по изучению генетического разнообразия зарубежных и отечественных штаммов, создав базу данных о вариациях их генома. Получение такой информации крайне важно для прогнозирования эпидемиологической ситуации, а также расследования потенциальных случаев биотерроризма [2, 3, 6, 18, 40].
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для поддержки ведущих научных школ (НШ-1531.2003.4) и гранта РФФИ N 03-04-48438.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Бароян О.В. // Холера Эль-Тор. - М.: Медицина, 1971. - 245 с. - 2. Куклева Л.М., Проценко О.А., Куты-рев В.В. // Мол. генет. - 2002. - № 1. - С. 3-7. - 3. Кутырев В.В., Смирнова Н.И. // Мол. генет. - 2003. - № 1. - С. 6-13.- 4. Марамович А.С., Пинигин Ф.Ф. // ЖМЭИ. -
1995. - №2. - С. 101-107. - 5. Смирнова. Н.И. // Мол. генет.- 2002. - №3. - С. 23-33. - 6. Смирнова Н.И.!// Мол. генет. - 1999. - №4.-- С. 3-11.-7. Холера в СССР в период VII пандемии / Под ред. В.И.Покровского. - М: Медицина,
2000. - 470 с: - 8. Amita, Chowdhury S.R., Thungapathra М. et al. II Emerging Infect. Diseas. - 2003. - Vol. 9; N 4. -P. 500-502. - 9. Basu A., Garg P., Datta S. et al. II Emerging Infect. Diseas. - 2000. - Vol. 6, N2. - P. 139-147. - 10. Bik E.M., Bunschoten A.E., Gouwn R.D., Mooi F.R.//The EMBO Journ. - 1955. - Vol. 14, N 2. - P. 209-216. - 11. Boyd E.F., Heilpern J., Waldor M.K. // J. Bacteriol. - 2000. -Vol. 182, N19. - P. 5530-5538. - 12. Boyd E.F., : Waldor M.K. // Microbiology. - 2002. - Vol. 148. - P. 1655-1666. -13.Calia K., Waldor M.K., Calderwood S.B. // Infect. Immun. - 1998. - Vol. 66, N 2. - P. 849-852. - 14. Comstock L.E., Johnson J.A., Michalski J.M. // Mol. Microbiol. -
1996. - Vol. 19, N4. - P. 815-826. - 15. Dalsgaard A., Fors-lund A., Tam N. V. et al. II J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 37, N 3. - P. 734-741.-16. Dalsgaard A., Serichantaler'gs O., Forslund A. et al. II J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39, N 11.-P. 4086-4092. - 17. Davis B.M., Kimsey H.H., Kane A.V. et al. II The EMBO Journ. - 2002. - Vol. 21, N 16. - P. 4240-4249.- 18. Davis B.M., Waldor M.K. // Curr. Opinion in Microbiol. - 2003. - Vol. 6. - P. 1-8. - 19. Dziejman М., Ba-lon E., Boyd et al. II Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2002. -Vol. 99, N3. - P. 1556-1561. - 20. Faruque' S.М., Albert M.J., MeKalanos J.J. // Microbiol. Molecul. Biol. Rev. -
1998.-Vol. 62, N4. -P. 1301-1314.-21. Faruque S. М., Nair G.B. // Microbiol. Immunol. - 2002. - Vol. 46, N 2. - P. 39-66. -22. Faruque S.М., Zhu J., Asadulghani et al. // Infect. Immun. - 2003. - Vol. 71, N 6. - P. 2993-2999. - 23. Garg P., Ay-donian A., Smith D. et al. II Emerging Infect. Dis. - 2002. -Vol. 9, N 7. - P. 810-814. - 24. Hochhut B., Lotfi Y., Mazel D. et al. II Antimicrob. Agents Chemother. - 2001. - Vol. 45, N11,- P. 2991-3000. - 25. Jermyn W.S., Boyd E.F. // Microbiology. - 2002. - Vol. 148. - P. 3681-3693. - 26. Karaolis D.K., Johnson J.A., Bailey C.C. et al. II Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1998: - Vol. 95, N 6. - P. 3134-3139. -27. Karaolis
D.K., Lan R., Kaper J.B., Reeves P.R. // Infect. Immun. -
2001. - Vol. 69, N3. - P. 1947-1952. - 28. Lan R.,. Reeves P.R. 1П. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40, N 1. - P. 172-181. -29.Lipp E.K., Huq A., Colwell R.R. // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. - Vol. 15, N4.-P. 757-770.-30. Liu G.R., Rahn
A., Liu W.Q. et al. II J. Bacteriol. - 2002. - Vol. 184, N.10. -P. 2626-2633. - 3jJ£-Marsh J.W., Taylor R.K.//J. Bacteriol. -
1999. - Vol. 181, N4. - P. 1110-1117. - 32. Mekalaftos J.J., Rubin E.R., Waldor K.M. II FEMS Immunol, and Med. Microbiol. - 1997. - Vol. 18. - P. 241-248. - 33. Mooi F.R., Bik
E.M. //Trend Microbiol. - 1997. - Vol. 5, N 4. - P. 161-165. -34. Nesper J., Kraif A., Schild S. et al. II Infect. Immun. -2002. -Vol. 70, N 5,- P. 2419-2433. - 35. Ohnishi M., T'era-jima J., Kurokawa K. et al. II Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -
2002. - Vol. 99, N26. - P. 17043-17048. - 36. Sharma Ch., Nair G.B., Mukhopadhyay A.K.'et al. II J. Infect. Disease. -
1997. - Vol. 175, N5. - P. 1134-1141. - 37.Sinha S., Chak-raborty R., De K.etal.l/J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40, N 7. - P. 2635-2637. - 38. Smirnova N.I., Chekovskaya G.V., Davidova N.I. et al. II FEMS Microbiol. Lett. - 1996. -Vol. 136, - P. 175-180. - 39. Tamplin M.L., Ahmed M.K., Jalali R. et al. II J. General Microbiol. - 1989. - Vol. 135. -P. 1195-1200. - 40. Waldor M.K.-, Mekalanos J.J. //■ Science. - 1996. - Vol. 272. - P. 1910-1914. - 41. Zhang D., Xu Z., Sun W., Karaolis K.R. // Infect. .Immun. - 2003.-
Vol. 71, N 1. - P. 510-515. - 42. Zo Y.G., Rivera I.N.G., Russek-Cohen E. et al. II Proc. Natl. Acad. Sci.USA. - 2002. -Vol. 99, N 16. - P. 12409-12414..
V.V.Kutyrev, N.l.Smirnova
Epidemically Dangerous Vibrio cholerae Strains:
. Molecular and Genetical Aspects of their Origination and Evolution
■Russian Anti-Plague Research institute "Microbe", Saratov
Summarized in the work are literature data and the authors’ observations concerning molecular and genetic evolution mechanisms of the genome of Vibrio cholerae classical and El Tor biovariants. The mechanism of origination of epidemically dangerous V. cholerae strains serogroup 0139 is also discussed.
Поступила 15.11.04.
УДК 616-084:57
Т.А.Малюкова, M.HЛяпин, Т.А.Костюкова, Ё.М.Головко, И.Г.Дроздов
МЕДИЦИНСКИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ С ПАТОГЕННЫМИ БИОЛОГИЧЕСКИМИ АГЕНТАМИ 1-11 ГРУПП: ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», Саратов .
Определены направления совершенствования медицинских профилактических мероприятий при организации проведения работ с патогенными биологическими агентами (ПБА) 1-П групп. Актуальными являются установление стандартных процедур и методов диспансерного наблюдения, включение в его план иммунологического обследования персонала и использование результатов, в лечебно-профилактической работе; совершенствование организации, процедуры подготовки и проведения вакцинации; стандартизация диагностических и профилактических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на заболевание, контактного по каждой нозоформе; оценка надежности профессиональной деятельности работников и т.д. . .
Потребность в совершенствовании обеспечения биобезопасности при работе с ПБА обусловлена включением России в мировое правовое пространство, эволюцией санитарного законодательства, накоплением новых научных данных и обобщением практического опыта работы с опасными биологическими агентами, модернизацией технологических процессов [18], профилактических и диагностических мероприятий, реальной угрозой биотерроризма. Медицинское обслуживание персонала учреждений, осуществляющих деятельность с использованием микроорганизмов 1-П групп патогенности, является неотъемлемой частью обеспечения биологической безопасности.
Минимально необходимый перечень мероприятий в области охраны здоровья сотрудников й обеспечения биобезопасности определён требованиями национальных санитарных правил [1, 2]. К ним, относятся: обязательное проведение предварительных при приеме на работу и периодических медосмотров; специфическая профилактика; ежедневное медицинское наблюдение, в том числе в период обсервации; организация оказания помощи при авариях во время работы с микроорганизмами; изоляция сотрудников в случае аварии, заболевания, с подоз-
рением на особо опасную инфекцию или контактных лиц; оказание помощи и лечение в изоляторе учреждения.
Совершенствование медицинских профилактических мероприятий способствует реализации одного из ведущих направлений отечественного здравоохранения - непрерывного повышен™ качества медицинского обслуживания [4], а также обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
В настоящее время в Российской Федерации разработана отраслевая целевая Программа «Управление качеством. в здравоохранении на 2003-2007 гг.» [24], целью которой является развитие профессионального медицинского обслуживания посредством тщательного изучения вопросов эффективности и продуктивности; разработки научнообоснованных критериев, нормативов и стандартов в медицинской деятельности и т.д. Все это в полной мере относится к задачам учреждений, осуществляющих работы^.ПДА..
Анализ, национальных документов, .регламентирующих профилактические мероприятия, опыт их практического .осуществления, изучение аналогичных зарубежных документов [23, 27, 31] позволили
