CC BY
331
COUID-19
DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12255
Энцефалопатия, ассоциированная с ШУШ-19: опыт клинических наблюдений в практической работе невролога
^ В.В. Коняева
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУВО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова " МЗ РФ;
ГБУРО "Городская клиническая больница № 5", Рязань
Одним из наиболее частых проявлений COVID-19 является поражение нервной системы. В статье описываются жалобы, с которыми обращаются к неврологу пациенты с COVID-19, а также представлены вероятные механизмы развития у них неврологических симптомов. Приводится собственный успешный опыт применения нейропротективной терапии, в частности препарата Актовегин, для лечения энцефалопатии, ассоциированной с COVID-19. Ключевые слова: COVID-19, энцефалопатия, нейропротективная терапия, Актовегин.
В публикациях авторов, которые анализировали клинические проявления во время эпидемии SARS (severe acute respiratory syndrome — тяжелый острый респираторный синдром) 2002—2003 годов, отмечается, что помимо непосредственно респираторного синдрома наблюдались немногочисленные случаи неврологических нарушений. Проявлялись они, как правило, через 2—3 нед от начала заболевания в виде аксональной невропатии или миопатии с увеличением мышечной фракции фермента креатинки-назы. Впоследствии оказалось, что в отдаленном периоде у таких пациентов гораздо чаще развивалось аутоиммунное поражение сосудов (васкулит). Отмечались единичные инсульты в бассейнах магистральных сосудов головного мозга. Было 1 сообщение о потере обоняния в поздней фазе [1].
Неврологические проявления при COVID-19 как в начале пандемии, так и во время второй волны отличаются своим полиморфизмом, широкой распространен-
Контактная информация: Коняева Валентина Васильевна, [email protected]
ностью и встречаются у пациентов любого возраста. Поражение нервной системы при COVID-19 наблюдается довольно часто наряду с поражением легких, печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной системы и др. Симптомы развиваются как в острой фазе болезни, так и в более поздние сроки и являются высокоспецифичными (нарушение обоняния или вкуса, головные боли, головокружения, спутанность сознания, когнитивные нарушения и многие другие). В 36,4% случаев неврологические симптомы являются манифестирующими при COVID-19 [2].
Вирус SARS-CoV-2, как и SARS-CoV-1, проникает в клетки человека через рецептор АСЕ2 (ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа). У человека рецептор АСЕ2 экспрессируется большинством органов и тканей. По данным X. Zou et а1., наиболее уязвимы к вирусу SARS-CoV-2 легкие и нижние отделы дыхательных путей, сердце, почки, кишечник, а также гладкомышечные клетки сосудистой стенки (преимущественно микроциркулятор-ное русло) [3]. Одним из механизмов по-Лечебное дело 3.2020|1
Рекомендации по ведению больных
вреждающего действия вируса на головной мозг и другие отделы центральной и периферической нервной системы, по мнению многих авторов, служит повреждение эндотелия сосудов мелкого калибра, экспрес-сирующего наряду с нейронами и глиаль-ными клетками рецепторы АСЕ2 [1]. Дисфункция эндотелия, являющегося мощным паракринным органом, приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, активации системы гиперкоагуляции и подавлению антикоагулянтных механизмов, ассоциирована с тромбообразованием.
Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга малого калибра известно в настоящее время как болезнь мелких сосудов (БМС). Общемозговые и очаговые симптомы поражения головного мозга, когнитивная дисфункция вызываются гипоксией вследствие микроциркуляторных нарушений, приводящих к ишемическому повреждению ткани головного мозга [1]. Механизмы развития симптомов поражения головного мозга при БМС и СОУГО-19 представляются идентичными. Известно, что предикторами БМС являются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, хронические заболевания легких, васкулиты и васкулопатии. Наиболее уязвимым контингентом для СОУГО-19 стали больные, которые страдают указанными заболеваниями, они же входят в группу риска развития инсультов и БМС [1, 4].
Основными жалобами, с которыми к нам обращались больные как в остром периоде СОУГО-19, так и перенесшие инфекцию, были головная боль диффузного, распирающего характера, усиливающаяся в утренние часы, головокружение, носившее несистемный характер, тошнота, отсутствие аппетита, "туман в голове", спутанность сознания, "замедленность мыслей", трудности в подборе слов. Когнитивные нарушения выявлены у возрастных больных, страдающих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, заболеваниями лег-
Лечебное дело 3.2020-
ких. Указанные жалобы предъявляли все больные, что и послужило поводом для обращения к неврологу. Очаговых нарушений у обследованных нами больных выявлено не было. Необходимо отметить, что все симптомы сопровождались чувством тревоги, страха, беспокойства, бессонницей или тревожным, прерывистым сном, апатией, угнетенным настроением. Молодых людей, перенесших СОУГО-19, стали беспокоить панические атаки с преобладанием симпатотонических проявлений.
У всех больных в остром периоде заболевания имела место гипертермия, которая не корригировалась жаропонижающими, через несколько дней она сменялась гипотермией и выраженной слабостью, ощущением усталости даже при малейшей физической нагрузке, нарушением терморегуляции. Мы полагаем, что и нарушение терморегуляции, и слабость, которая ассоциируется с синдромом хронической усталости, связаны с поражением автономной нервной системы. Диффузное или очаговое органическое поражение мозга, включающее различные по тяжести и характеру неврологические синдромы при БМС, возникает в связи с несоответствием между имеющимся кровоснабжением и потребностями ткани мозга в кислороде, обусловленным микроангиопатией, эндотелио-патией, коагулопатией. Вероятно, одним из механизмов развития неврологических симптомов при СОУГО-19 является возникающая при нарушении микроциркуляции гипоксия, энергетический дисбаланс, нарушение метаболизма.
В связи с новой коронавирусной инфекцией стала актуальной тема постковидной энцефалопатии. "Энцефалопатия" — это обобщающее название разнообразных по своему генезу патологических процессов, основу которых составляет дегенерация нейронов головного мозга вследствие нарушения их метаболизма. Энцефалопатия проявляется полиморфными неврологи -ческими расстройствами, нарушениями в интеллектуально-мнестической и эмоцио-
СОиШ-19
нально-волевой сферах. Жалобы и неврологические симптомы у больных, которые обратились к нам за консультацией, мы расценили как проявления постковидной энцефалопатии. По понятным причинам магнитно-резонансная томография головного мозга нашим пациентам не проводилась, но исходя из общеизвестных принципов, сосудистая профилактика, включающая антитромботические, антикоагулянт-ные, гипотензивные препараты и статины, может быть неэффективной при БМС. Интенсивная антикоагулянтная и антитром-ботическая терапия, которая проводилась больным в остром периоде СОУГО-19, может быть опасна при БМС из-за увеличения риска микрокровоизлияний.
Основные структурные проявления БМС известны как лакунарный инсульт (симптомный, "немой"), гиперинтенсивность белого вещества (лейкоареоз), микрокровоизлияния, расширение перива-скулярных пространств Вирхова—Робина [5]. Опосредованно об одной из возможных причин энцефалопатии (микрокровоизлияниях) мы могли судить по таким симптомам, как носовые кровотечения и кровохарканье, которые наблюдались у некоторых пациентов на фоне применения антикоагулянтов и дезагрегантов, назначавшихся в остром периоде инфекции. Это также могло послужить причиной постко-видной энцефалопатии, способствовало развитию неврологических и нейропсихо-логических нарушений. Эндогенные биологические процессы, обусловливающие защиту ткани мозга от гипоксии и ишеми-ческих повреждений, оказываются недостаточными в условиях СОУГО-19 и могут быть индуцированы фармакологически. Руководствуясь этим, мы сочли оправданным назначение больным, перенесшим СОУГО-19, Актовегина — хорошо известного нейропротективного препарата, обладающего полимодальным действием.
По фармакологическому действию препарат относят к группе антигипоксантов и антиоксидантов. В проведенных экспери-
ментальных работах продемонстрирован плейотропный эффект Актовегина, связанный с нейропротективными и метаболическими свойствами препарата, реализующимися за счет инсулиноподобной, антигипоксической, антиоксидантной активности, а также способности улучшать микроциркуляцию в тканях, положительно воздействуя на эндотелий сосудов. Актове-гин увеличивает поступление кислорода и глюкозы в клетки за счет активации аэробного и анаэробного гликолиза, снижает уровень лактата и улучшает энергетическое обеспечение клеток. Препарат не только улучшает транспорт глюкозы и кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что снижает образование свободных радикалов. Транспорт и утилизация кислорода улучшаются не только в нейронах, но и в клетках разных органов и систем, в том числе в альвеолах легких, что способствует улучшению оксигенации и микроциркуляции в дыхательной системе, уменьшает вероятность гипоксической энцефалопатии. Доказанным является эндотелиопротектив-ный эффект Актовегина. Он способствует увеличению выработки эндотелием естественных антикоагулянтов и антиагрегантов, что снижает риск пристеночного тромбо-образования [6, 7].
У большинства обратившихся к нам пациентов были выявлены легкие и умеренно выраженные когнитивные нарушения. В структуре когнитивных нарушений мы отметили нарушения внимания, запоминания, кратковременной и оперативной памяти, замедленность мышления и трудности в подборе слов. Также у консультируемых нами пациентов встречались выраженная астения, апатия, обсессивно-ком-пульсивные явления, нежелание речевого контакта. В ряде клинических исследований отмечено, что применение Актовеги-на положительно влияет на когнитивные функции, улучшает психологические и поведенческие реакции и он наиболее эффективен при легких и умеренных когнитивных нарушениях [6—9]. В настоящее время раз-Лечебное дело 3.2020
Рекомендации по ведению больных
работаны и широко используются терапевтические схемы лечения цереброваскуляр-ных заболеваний с назначением Актовеги-на по 10 мл (400 мг) на 200 мл физраствора внутривенно капельно курсом 7—10 дней, затем по 1—2 таблетки (200—400 мг) 3 раза в день в течение 1—2 мес, при наличии мнес-тико-интеллектуальных нарушений у лиц пожилого возраста — до 12 нед по 2—3 таблетки 3 раза в день. Повторные курсы проводятся через 6—8 мес [6—10].
У 3 пациентов, находившихся в палате интенсивной терапии, в остром периоде коронавирусной инфекции развились обсессивно-компульсивные явления и спутанность сознания. Больные были возбуждены, пытались удалить кислородную маску, сопротивлялись медицинским манипуляциям, что было вызвано страхом смерти и тревожными мыслями, которые приводили их в состояние двигательного возбуждения. По нашей рекомендации было назначено парентеральное введение Актовегина. После 3-кратной инфузии препарата в дозе 10 мл (400 мг) на 200 мл физраствора указанные явления были купированы. В дальнейшем больные принимали препарат в суточной дозе 1200 мг (по 2 таблетки 3 раза в день), так как у них сохранялись головная боль, головокружение, выраженная общая и мышечная слабость. Мы продолжаем наблюдать за состоянием 23 пациентов, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении по поводу COVID-19 и у которых отмечены неврологические осложнения. Все они принимают Актовегин в течение 1—3 мес и отмечают уменьшение выраженности симптомов, улучшение настроения. Всё еще остаются
слабость, утомляемость, иногда бессонница или сонливость на фоне соматических проявлений последствий инфекции.
На наш взгляд, у больных с новой коро-навирусной инфекцией на фоне вынужденной полипрагмазии применение Актовеги-на, обладающего плейотропным эффектом, для коррекции неврологических проявлений оправданно и целесообразно и может быть рекомендовано в неврологической практике для лечения постковидной энцефалопатии. Наш опыт, который мы приобретаем в процессе практической работы, дает основание предположить, что центральная и периферическая нервная система при COVID-19 поражается одинаково часто, точнее, параллельно с дыхательной системой по причине общих патогенетических механизмов. Имеется связь между тяжестью COVID-19 и выраженностью неврологических нарушений. При тяжелом и среднетяжелом течении инфекции выраженные неврологические расстройства отмечались у коморбидных больных, страдавших сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, которые служат предикторами БМС. Нейропротективная терапия, в частности препарат Актовегин, являющаяся приоритетной для лечения больных с неврологическими, нейропсихическими, когнитивными расстройствами при БМС, успешно используется нами для лечения энцефалопатии, ассоциированной с COVID-19.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Encephalopathy Associated with COVID-19: Experience of Clinical Observations in Practical Work of Neurologist V.V. Konyaeva
Nervous system damage is one of the most common manifestations of COVID-19. The article describes complaints of patients with COVID-19 and likely mechanisms for the development of neurological symptoms. The author presents her own successful experience of using neuroprotective therapy such as Actovegin in patients with encephalopathy associated with COVID-19.
Key words: COVID-19, encephalopathy, neuroprotective therapy, Actovegin.
Лечебное дело 3.2020
