CC BY
1252
ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ШТАММЫ E. COLI. ОБЗОР
Б.Ф. Шуляк
ООО «ГЕМ», Москва
E. coli — комменсал кишечника позвоночных. Обмен разных типов бактерии между собой и с другими представителями сем. Enterobacteriaceae мобильными генетическими элементами ведет к появлению новых вариантов кишечной палочки. Один из таких вариантов — продуцирующие шигатоксины штаммы E. coli (STEC). Энтерогеморрагические штаммы E. coli (EHEC) представляют собой группу штаммов STEC, способных вызывать у людей геморрагическую диарею и гемолитический уремический синдром. В настоящей работе приведена информация об эпидемиологических, микробиологических, патогенетических, клинических, диагностических и терапевтических аспектах инфекций EHEC.
Ключевые слова: геморрагическая диарея, гемолитический уремический синдром, кишечная палочка (E. coli).
ENTEROHAEMORRHAGIC STRAINS OF E. COLI: REVIEW
B.F. Schuljak
HEM, Ltd., Moscow
E. coli - is intestinal commensal of vertrebrates. Recombination of mobile genetic elements between different types of this bacteria and other members of family Enterobacteriaceae leads to emergence of new pathogenic variants E. coli. One of such variants is strains, which produce shiga-toxins (STEC). Enterohaemorrhagic strains (EHEC) are a subset of STEC that are considered to be human pathogens. Enterohaemorrhagic strains (EHEC) are a subset of STEC that are considered to be human pathogens. Infection of EHEC often leads to hemorrhagic diarrhea and hemolytic uremic syndrome. The epidemiological, microbiological, pathogenetic, clinical, diagnostic & therapeutic aspects of EHEC infections are reviewed in the article.
Key words: haemorrhagic diarrhea, hemolytic uremic syndrome, E. coli.
ВВЕДЕНИЕ
Кишечная палочка (E. coli) участвует в переваривании пищи, образовании витаминов, защите от патогенных бактерий и выполнении ряда других полезных для организма функций. Однако периодически появляются штаммы бактерии, проявляющие патогенность в форме диарей или заболеваний других систем. В чем причины такого феномена и каковы его последствия?
Изучение природы патогенности E. coli позволило выявить основные, но далеко не все, ассоциированные с ней факторы и разделить известные диа-реегенные штаммы микроорганизма по механизмам патогенеза вызываемых ими синдромов на несколько типов:
-энтеропатогенный тип (EPEC): O26:H11, O55:H6/ H7, O86:H34, O111:H2/H9, O114, O119:H2/H6, O125:H6, O127:H6/H40, O128:H2, O142:H6/H34) вызывает очаговую колонизацию кишечника, сопровождающуюся
конденсацией актина, формированием на ворсинках «пьедестала» и сглаживанием микроворсинок;
- диффузно-агрегативный тип (ЭДЕС): бактерии образуют с помощью фимбриального адгезина Р1845 скопления на обширных участках кишечника, индуцируют удлинение кишечных ворсинок, экспрессируют а-гемолизин и цитотоксический некротизирующий фактор 1;
- энтероагрегативный тип (ЕДЕС) включает свыше 90 серотипов, в том числе 015:Н18, 044:Н18, 077:Н18, 086:Н2; 0111:Н12, 0125:Н9/Н21, 0126:Н27, О128:Н35. Относящиеся к нему бактерии с помощью фимбрий образуют скопления и биопленку в пристеночной слизи кишечника, экспрессируют энтеротоксин и энтеро-аггрегативный термостабильный токсин EAST-1;
- энтеротоксигенный тип (ЕТЕС): 0128:Н7/Н8/ Н21/Н27 колонизирует кишечник с помощью фимбрий и продуцирует термостабильные ^Т) и (или) термолабильные (1_Т) энтеротоксины;
-энтероинвазивный тип (EIEC) обычно неподвижные штаммы серогрупп O28ac, O29, O112ac, O121, O124, O135, O136, O143, O144, O152, O159, O164, O167 и O173) инвазирует энтероциты с помощью секреционной системы III, размножается в них и мигрирует в соседние клетки;
- шигатоксигенный тип (EHEC) более 100 сероти-пов, продуцирует токсины, сходные с цитотоксином S. dysenteriae 1.
Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что особенно опасен шигатоксигенный тип. Вызываемые им вспышки происходят все чаще, нередко принимая массовый характер и приводя к весьма тяжелым последствиям. Последняя из них (май-июнь 2011 г., Германия) охватила свыше 4000 человек, у 25% из которых диарея сопровождалась развитием гемоли-тико-уремического синдрома (ГУС). Если при инфекции наиболее распространенного серотипа O157:H7 синдром проявлялся преимущественно у детей, то возбудитель данной вспышки (серотип O104:H4) вызвал ГУС у 89% взрослых (средний возраст 43 г.). Заболевание завершилось летальным исходом в 39 случаях [7].
Первые две вспышки колибактериозного геморрагического колита, сочетавшегося с симптомами ГУС, зарегистрировали в США в 1982 г. [18]. Их возбудителями оказались неферментирующие сорбит штаммы серотипа O157:H7. В последующем данный серотип неоднократно вызывал вспышки в США, Канаде, странах Европы и Африки, а также Австралии и Японии. Однако он оказался не единственным представителем группы O157, способным вызывать геморрагический колит и ГУС. В 1988 г. в Германии зарегистрировали несколько вспышек болезни, вызванной ферментирующими сорбит неподвижными (H") штаммами O157 [10]. В 2001-2002 гг. серотип O157:H обнаружили в США [12] и Великобритании [15].
В последнее десятилетие возросла инцидентность геморрагического колита и ГУС, вызванных штаммами EHEK, относящимися не к О157, а к другим группам - O15:H", O26:H"/H11, O91, O103:H"/H25/ H2), 0104:Н4, O111:H"/H2/H8), O117:H7, O121:H19, O128, O145 (H28;H"; HNM), O174:H21.
Общее число продуцирующих шигатоксины серо-типов E. coli к началу XXI в. превысило 100. Однако не все штаммы EHEC патогенны для человека: их нередко обнаруживают в фекалиях здоровых людей [6]. Чтобы быть эпидемически опасными, они должны обладать не только веротоксинами, но и другими факторами вирулентности.
териофаги, интегрированные с хромосомой бактерии. Stx1 полностью идентичны или имеют небольшие аминокислотные различия с токсином S. dysenteriae серотипа 1, но проявляют всего лишь 60% гомологии с Stx2.
Другие факторы вирулентности штаммов EHEC изучены далеко не так полно: например, у группы O157 обнаружили около 1300 генов, способных принимать участие в патогенезе вызываемых этими бактериями синдромов [17].
Штаммы E. coli легко обмениваются кодирующими факторы вирулентности мобильными генетическими элементами (плазмидами, бактериофагами и др.) между собой и с другими бактериями, в первую очередь энтеробактериями - сальмонеллами, шигеллами, клеб-сиеллами и др. На основании данных о вызываемых такими факторами патологических эффектах можно прогнозировать, к каким последствиям способна привести их рекомбинация. Липополисахариды защищают E. coli от опсонизирующего действия комплемента, а некоторые из них проявляют специфическую активность. Липополисахарид группы O157 индуцирует аггрегацию тромбоцитов. Термостабильный токсин Stа индуцирует потерю энтероцитами хлора и воды, а Stb - атрофию и сглаживание ворсинок кишечника (дегенерацию микроворсинок), высвобождение бикарбонатов, простаглан-динов и серотонина. Термолабильные токсины LT-I и LT-II ответственны за возникновение осмотичекой диареи. Лимфостатин - термолабильный токсин EPEC - ингиби-рует пролиферацию лимфоцитов, а также экспрессию интерферонов и интерлейкинов. Гемолизины (Hly A,B, C и D), энтерогемолизины (Ehly) и цитолизин А лизиру-ют эритроциты и лейкоциты. Субтилазный цитотоксин (SubAB), вызывает микротромбоз и некроз в головном мозге, почках и печени. Различные адгезины (в т.ч. фим-брии) обеспечивают прикрепление E. coli к клеткам, а интимнин и другие факторы секреционной системы III позволяют бактериям проникать в энтероциты.
Передача штаммами EHEC бактериофагов, кодирующих образование шигатоксинов, другим вариантам E. coli может привести к появлению эпидемически опасных возбудителей, способных вызывать геморрагический колит и ГУС. Штамм EHEC, вызвавший вспышку в Германии в 2011 г., относится к серотипу O104:H4. Он появился в результате приобретения родительским энтероаггрегативным штаммом бактериофага, кодирующего синтез Stx2a. Сочетание этого шигатоксина с адегинами АИА, А§§^ А§§А, АggC и Аар сделало его не менее опасным патогеном, чем серотип O157:H7 [7].
ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ EHEC
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Основными факторами вирулентности ЕНЕС служат шигатоксины двух групп: Б1х1 (Б1х1с, и др.) и Б1х2 (Б1х2с, Stx2dac, Б1х2е, 51x21, Б1х2§ и др.). Их кодируют бак-
Штаммы ЕНЕС вызывают у людей заболевание после заражения в низкой дозе: 1...100 бактерий [3]. Заражение происходит алиментарным путем при упо-
треблении в пищу плохо прожаренной говядины, гамбургеров, приготовленных ферментативным методом сосисок, непастеризованного молока, фруктов и овощей, при питье контаминированной воды или ее случайном проглатывании во время плаванья. Возможна передача инфекции от человека к человеку [14]. Сообщалось о госпитальных вспышках и заражении штаммами ЕНЕС [20]. Мухи не только переносят их механически, но и в течение нескольких дней выделяют с экскрементами в окружающую среду [11].
Основным резервуаром серотипа 0157:Н7 считают крупный и мелкий рогатый скот. Широта распространения инфекции среди сельскохозяйственных животных в разных странах неодинакова. Например, в Финляндии она составляет всего 1,3% [13], а в Великобритании превышает 15% [4]. Сообщалось об изоляции серотипа от собак, кошек и кроликов [8]. Первоначально предполагали, что серотип 0157:Н" распространен среди крупного рогатого скота и лошадей, но массовые обследования этих видов животных, а также коз и оленей, показали, что такая гипотеза неверна.
Резервуар штаммов ЕНЕС, не относящихся к се-рогруппе 0157, мало изучен. Серогруппу 026 изолируют от свиней, овец, коз, кроликов и кур, серогруппу 0103 — от крупного и мелкого рогатого скота, здоровых и больных людей, серогруппу 0145 — от крупного рогатого скота. Описан случай заражения серотипом 0145:Н" кошки контактировавшего с ней ребенка. Кролик служит основным резервуарным хозяином се-ротипов 0153:Н" и 0153:Н7.
СИМПТОМАТИКА
Инфекция штаммов ЕНЕС может протекать у людей бессимптомно или сопровождаться типичными клиническими нарушениями, а в ряде случаев осложнениями, проявляющимися после перенесения основного заболевания.
Обычно инкубационный период болезни равен 3-4 дням (реже он сокращается до 1-2 или увеличивается до 5-16 дней). Вначале у заболевших появляются абдоминальные колики, затем возникает водянистая диарея (при инфекции серотипа 0157:Н7 она в 50% случаев сопровождается рвотой). У части пациентов диарея спонтанно проходит, у остальных в течение 1-2 дней становится кровавой и длится еще 4-6 дней (реже - ещё дольше). В тяжелых случаях экскременты практически полностью состоят из крови. Геморрагический колит протекает без повышения температуры или на фоне легкой лихорадки. У большинства пациентов он завершается выздоровлением. Возможны такие осложнения, как перфорация и стриктура толстого отдела кишечника, аппендицит, выпадение прямой кишки, инвагинация кишечника, панкреатит, холеци-
стит, постгемолитическая желчнокаменная болезнь, гепатит, отек легких, сердечная и дыхательная недостаточность, судороги, кома. У 2-5% пожилых людей и 10-15% детей моложе 10 лет инфекция серотипа O157:H7 осложняется ГУС [19]. При инфекциях других серотипов EHEC этот синдром возникает редко. Исключением является серотип ОЮ4^4. Во время вспышки, произошедшей в Германии в 2011 г., инцидентность ГУС была очень высокой (25%), причем синдром в 9 раз чаще развивался у взрослых, чем у детей. Прогноз при ГУС осторожный: 33% пациентов в возрасте старше 60 лет и 3-5% детей умирают, у 12-30% выздоровевших сохраняются почечная недостаточность и (или) неврологические нарушения.
ДИАГНОСТИКА
Первичным основанием для предположения об инфекции EHEC служит появление у пациента диареи (3 или больше эпизодов в течение суток), которая принимает геморрагический характер и сочетается с абдоминальными коликами и(или)рвотой. Возникновение на фоне диареи симптомов ГУС подтверждает клинический диагноз. Синдром проявляется тромбоцитопе-нией (снижением в крови концентрации тромбоцитов ниже 15х104 кл/мл), микроангиопатической гемолитической анемией, признаками почечной недостаточности (олигурией, анурией, отеками, азотемией, альбуминурией, протеинурией, гематурией и др.). Случаи, когда проявляются не все компоненты синдрома (например, у взрослых пациентов чаще возникает анемия в сочетании с тромбоцитопенией, но без азотемии, а у детей на первый план выступают симптомы дисфункции почек), обозначают как «неполный ГУС».
Для постановки окончательного диагноза необходимо подтвердить наличие в пробах фекалий возбудителя и выявить у него шигатоксины. В качестве скрининговых методов применяют иммунохромато-графический тест и реакцию латексной агглютинации (в настоящее время в России доступны тесты, предназначенные для диагностики преимущественно серотипа O157:H7). Обе реакции дают результат в течение нескольких минут без применения какой-либо аппаратуры. В реакции латексагглютинации выявляются соматический и жгутиковый антигены, что дает возможность дифференцировать O157:H7 от других серотипов группы. Учитывают, что антиген H7 имеется не только у группы O157, но и у групп О1, О18 и О55, а также возможны перекрестные реакции между соматическими антигенами 50, 116 и 157 E. coli. Вероятность получения отрицательного результата повышается к концу первой недели болезни, когда у большинства пациентов титр EHEC в фекалиях снижается (а порой возбудитель вообще элиминируется). Высокая специфичность положи-
тельных показаний обоих тестов дает основание для постановки окончательного диагноза, но отрицательный результат нуждается в подтверждении традиционным комплексом лабораторных исследований.
Первичный посев проб фекалий и пищевых продуктов целесообразно проводить на обогатительные среды (например, лактозный бульон с бриллиантовым зеленым и желчью) в соотношении 1:5. Согласно МУК 4.2.992-00 [1], экскременты с консервантом высевают в среду обогащения двойной концентрации. В соответствии с ISO 16654, для изоляции серогруппы O157 из продуктов питания в обогатительные среды включают в качестве селективной добавки новобиоцин, акри-флавин или комбинацию ванкомицина, цефсулодина и цефиксима. Для других серогрупп EHEC с той же целью применяют комбинации ванкомицина с теллуритом калия (О111), новобиоцин и комплекс ванкомицина, тел-лурита калия и цефиксима (О26) [16].
Иммуномагнитная сепарация позволяет концентрировать E. coli с антигенами O26, O91, 0103, O111, 0128, O145 и O157 из фекалий, воды и продуктов питания с помощью намагниченных бус, покрытых специфическими антителами. Затем магнитные бусы переносят на питательные среды для первичной изоляции возбудителя. Целесообразность такого подхода диктуется низким титром штаммов EHEC во многих тестируемых пробах. По чувствительности метод превосходит ПЦР в 1000 раз, что послужило основанием для признания его «золотым стандартом» в ISO 16654.
После магнитной сепарации или инкубации проб в обогатительной среде делают посев на агар МакКонки с сорбитом. В отличие от большинства других вариантов E. coli, O157 не способен ферментировать сорбит, и его колонии на среде МакКонки с этим углеводом остаются бесцветными. Другие известные серотипы EHEC (в том числе 0104:H4) ферментируют сорбит, и их колонии на данной среде краснеют, как и колонии других диареегенных и непатогенных штаммов E. coli.
За рубежом ряд модификаций этой среды применяют для первичного посева проб, сильно контами-нированных посторонней микрофлорой. Включение в нее цефиксима и теллурита калия не препятствует росту шигатоксинпродуцирующих штаммов Shigella sonnei и E. coli O157:H7, но ингибирует другие штаммы E. coli. Селективные свойства среды МакКонки с сорбитом также повышает новобиоцин. Применение среды МакКонки с цефиксимом, сорбитом и рамно-зой, которую O157:H7 не ферментирует в течение 24 часов, повышает вероятность изоляции и идентификации штаммов данного серотипа.
Применимы также дифференциально-диагностические среды (Unipath и др.), предназначенные для выявления энтерогемолизинов, которые продуцируют 90% штаммов EHEC. Учет результатов проводят двукратно (через 3 и 24 часа после посева) для выявления
различных типов энтерогемолизинов. Использование хромогенных сред (Fluorocult E. coli O157, Rainbow O157 и др.) ускоряет идентификацию изолятов EHEC на основании выявления ß-D-глюкуронидазы/ß-D-галактозидазы (в зависимости от наличия упомянутых ферментов колонии бактерий имеют разные цвета: черный, серый, красный, синий, фиолетовый).
Результаты бактериоскопии и биохимического анализа подтверждают принадлежность культуры к роду Escherichia. Основными идентификационными критериями служат ферментация глюкозы и лактозы с образованием кислоты и газа, отсутствие H2S; дополнительными - ферментация маннита, вариабельно -рамнозы, сахарозы, салицина, дульцита, раффинозы, индифферентное отношение к адониту, инозиту, цитрату и малонату, утилизация ацетата, отсутствие фе-нилаланин-дезаминазы и уреазы, отрицательная реакция Фогес - Проскауэра и положительная с метиловым красным. E. hermanii и группа O157 E. coli, проявляющие сходные биохимические свойства и обладающие перекрестно реагирующими антигенами, дифференцируют на основании способности E. hermanii ферментировать целлобиозу и расти в присутствии цианидов.
Принадлежность изолятов к серотипам EHEC окончательно устанавливают с помощью иммунологических тестов (реакций агглютинации и латексагглютинации, иммунохроматографического и иммуноферментного тестов) методами молекулярной диагностики. Эти тесты основаны на применении гипериммунных антисывороток и (или) моноклональных антител к соматическим и жгутиковым антигенам EHEC (например, антигенам О157 и H7). У части изолятов жгутиковые антигены удается обнаружить только после пересева на полужидкую среду. Кроме того, установлена перекрестная реактивность антигенов О157, O44 и O55 E. coli с антигенами сальмонелл группы N и штаммов Proteus spp., Providencia spp., Hafnia spp., Enterobacter spp., Escherichia hermanii и Yersinia enterocolitica [9].
Завершающим этапом лабораторных анализов служит выявление у изолятов шигатоксинов или кодирующих их генов. Скрининг патологического материала (фекалий) и культур E. coli на наличие шигатоксинов осуществляют с помощью иммунологических (иммуноферментного и иммунохроматографического анализов, иммуноблотинга, реакций агглютинации и ОП-латексагглютинации) молекулярно-генетических анализов (ПЦР и др.), а также биопробы, проводимой заражением культуры клеток Vero или белых мышей. Добавление в питательные среды митомицина С усиливает образование шигатоксинов штаммами EHEC.
Интерпретировать результаты исследований на наличие шигатоксинов в фекалиях пациентов или у изолятов надо с большой осторожностью. У EHEC проявляется нестабильность генов шигатоксинов: in vivo при контакте с факторами иммунитета и антибиотиками, а
также in vitro в процессе культивирования и действия разнообразных факторов (ультрафиолетового облучения и др.) они могут их утрачивать. Как следствие, от 5-6% пациентов с ГУС изолируют штаммы EHEC, утратившие способность образовывать шигатоксины [2]. Кроме того, их способны образовывать и другие бактерии — Shigella spp., Campylobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp. и Edwardsiella spp., что может служить причиной постановки ошибочного диагноза.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ
При инфекциях EHEC антибиотики не применяют, ограничиваясь средствами симптоматической терапии. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, некоторые антибиотики (например, фторхи-нолоны) усиливают экспрессию шигатоксинов. Кроме того, антимикробные препараты могут вызывать лизис бактерий, что сопровождается повышением концентрации шигатоксинов в кишечнике (это повышает риск развития ГУС). Кроме того, многие штаммы EHEC проявляют повышенную устойчивость к антимикробным препаратам: O157:H7 — к стрептомицину, тетрациклину, канамицину, ампициллину, тикарциллину и сульфисоксазолу, O104:H4 — к ампициллину, налилик-совой кислоте, стрептомицину, тетрациклину, фосфо-мицинну, цетфазидиму, цефокситину, цефотаксиму, цефподоксиму, цефуроксиму, комбинациям амокси-циллина с клавулановой кислотой, пиперацилина с тазобактамом/сульфактамом, триметоприма с суль-фаметоксазолом, цефлуориксима с аксетилом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Динамичность генома обеспечивает E. coli адаптацию к различным хозяевам и условиям обитания, а также служит причиной появления штаммов с повышенной патогенностью. Шигатоксины продуцируют многие серотипы E. coli. Свыше 100 из них вызывает у людей геморрагический колит и ГУС. Многочисленность серотипов EHEC диктует необходимость эпидемического контроля всей группы, а не только сероти-па O157:H7. ГУС способны вызывать продуцирующие шигатоксины штаммы EHEC, а также штаммы других типов E. coli, ставшие донорами генов шигатоксинов.
ЛИТЕРАТУРА
1. МУК 4.2.992-00. Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E. coli O157:H7. М.: Информационно-издательский центр Минздрава России, 2000.
2. Bielaszewska M., Köck R., Friedrich A.W. et al. Shiga Toxin-
Mediated Hemolytic Uremic Syndrome: Time to Change the Diagnostic Paradigm? // PLoS ONE. 2007. No.2. P.10.
3. Blanco J.E, Blanco M., Alonso M.P. et al. Serotypes, virulence genes, and intimin types of Shiga toxin (verotoxin)-producing E. coli isolates from human patients: Prevalence in Lugo, Spain, from 1992 through 1999 // J. Clin. Microbiol. 2004. V.42. P.311-319.
4. Chapman P.A., Siddons C.A., Cerdan A.T. et al. A 1-year study of E.coli in cattle, sheep, pigs and poultry // Epidemiol. Infect. 1997. V.119. P.245-250.
5. Donnenberg M.S., Nataro J.P. The molecular pathogenesis of Escherichia coli infections // Microbial Foodborne Diseases, Cary J.W., Linz J.E., Bhatnagar D. (Ed.). Technomic Publ. Co, Lancaster, Pensylvania, 2000. P.87-130.
6. Donnenberg M.S., Whittam T.S. Pathogenesis and evolution of virulence in enteropathogenic and enterohemorrhagic E. coli // J. Clin. Invest. 2001. V.107. P.539-548.
7. Frank C., Werber D., Cramer J.P. et al. Epidemic Profile of Shiga-Toxin-Producing E. coli 0104:H4 Outbreak in Germany - Preliminary Report // N. Engl. J. Med. 2011. No.6. P.1-11.
8. Garcia A., Fox J.G. The rabbit as a new reservoir host of enterohemorrhagic E. coli. // Emerg. Infect. Dis. 2003. No.9. P.1592-1597.
9. Karch H., BielaszewskaM., Bitzan M., SchmidtH. Epidemiology and diagnosis of Shiga toxin-producing E. coli infections // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999. V.34. P.229-243.
10. Karch H., W/'ss R., Gloning H. et al. Hamolytisch-uramisches Syndrom bei Kleinkindern durch Verotoxin-produzierende E. coli // Dtsch. med. Wschr. 1990. Bd.115. S.489-495.
11. Kobayashi M., Sasaki T., Saito N., Tamura K. et al. Houseflies: Not simple mechanical vectors of enterohemorrhagic E. coli 0157:H7 // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1999. V.61. P.625-629.
12. Mohle-Boetani J.C., Farrar J.A., Werner S.B. E. coli 0157 and Salmonella infections associated with sprouts in California, 1996-1998 // Ann. Intern. Med. 2001. V.135. P.239-247.
13. Montenegro M., Bülte M., Trumpf T. et al. Detection and characterization of fecal verotoxin-producing E. coli from helthy cattle // J. Clin. Microbiol. 1990. V.28. P.1417-1421.
14. Nataro J.P., Kaper J.B. Diarrheagenic E. coli // Clin. Microbiol. Rev. 1998. No.11. P.142-201.
15. O'Brien S.J., Murdoch P.S., Riley A.H. et al. A foodborne outbreak of Vero cytotoxin-producing E. coli 0157:H7 phage type 8 in hospital // J .Hosp. Infect. 2001. V.49. P.167-172.
16. O'Sullivan J., Bolton D.J., Duffy G. et al. Methods for Detection and Molecular Characterization of Pathogenic Escherichia coli. Pathogenic E. coli Network. Coordination action food-ct-2006-036256. AFRC, 2007.
17. Perna N.T., Plunkett G., Burland V. et al. Genome sequence of enterohaemorrhagic E. coli 0157:H7 // Nature. 2001. V.409. P.529-533.
18. Riley L.W., Remis R.S., Helgerson S.D. et al. Hemorrhagic colitis associated with a rare E. coli serotype // N. Engl. J. Med. 1983. V.308. P.681-685.
19. Tarr P.I., Gordon C.A., Chandler W.L. Shiga-toxin-producing E. coli and haemolytic uraemic syndrome // Lancet. 2005. V.365. P.1073-1086.
20. Welinder-Olsson C., Stenqvist K., Badenfors M. et al. EHEC outbreak among staff at a children's hospital-use of PCR for verocytotoxin detection and PFGE for epidemiological investigation // Epidemiol. Inf. 2003. V.132. P.43-49.
