CC BY
36
Medical & pharmaceutical
JOU RN AL "PU LSE
vi
2022. Vol. 24. № 6
E-ISSN 2686-6838
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences УДК 617.587
Corresponding Author: Savgachev Vitaly Vladimirovich -Candidate of Medical Sciences, Instructor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yaroslavl E-mail: hirurg2288@mail.ru
© Koryshkov N.A., Litvinov I.I., Savgachev V.V., Khodzhiev A.S., Kolondaev A.F. - 2022 | ***| Accepted: 23.06.2022 Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-23-28
ЭНХОНДРОМА И ХОНДРОСАРКОМА GI СТОПЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Корышков1 Н.А., Литвинов2 И.И., Савгачев3 В.В., Ходжиев4 А. С., Колондаев5 А. Ф.
1,2,3 ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль, Российская Федерация
4 ООО «OMAD PlYUS» STAR MED CENTER, г. Ташкент, Узбекистан
5 ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Среди всех новообразований скелета энхондрома составляет 12%, среди доброкачественных новообразований костей - 10 - 27%. Частая локализация энхондромы - короткие трубчатые кости кистей и стоп. Возможна трансформация энхондромы стопы в хондросаркому. Клинические рекомендации с достаточно обоснованной четкой диагностико-лечебной тактикой для энхондром и хондросарком I степени на сегодняшний день не разработаны. Цель исследования — оценить эффективность внутриочаговой резекции с адъювантной химической абляцией при лечении энхондромы и хондросаркомы I степени пальца стопы на клиническом примере. Материалы и методы: у пациентки 64 лет с многолетней симптоматикой со стороны 5 пальца правой стопы и существенным прогрессированием этой симптоматики в течение последних трех месяцев было выполнено удаление мягкотканного компонента опухоли данного пальца, внутриочаговая резекция его дистальной фаланги и адъювантная химическая абляция. Заживление первичным натяжением. По данным гистологического исследования иссеченная ткань соответствовала энхондроме с участками перерождения в хондросаркому I степени. Результаты: пациентка после операции наблюдалась в течение двух лет. Рецидива опухоли не было. Пациентка не испытывала болей, трудностей при ходьбе, считала себя практически здоровой. Заключение: приведенное клиническое наблюдение подтверждает, что внутриочаговая резекция с адъювантной химической абляцией при лечении энхондромы и хондросаркомы I степени стопы позволяет избежать рецидивов и обеспечить хорошую функцию в ближайшем и отдаленном периоде.
Ключевые слова: стопа, энхондрома, хондросаркома I степени.
ENCHONDROMA AND CHONDROSARCOMA GI OF THE FOOT (CLINICAL OBSERVATION)
Koryshkov1 N.A., Litvinov2I.I., Savgachev3 V.V., Khodzhiev4A.S., Kolondaev5A.F.
1,2,3 Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
4 LLC "OMAD PlYUS" STAR MED CENTER, Tashkent, Uzbekistan
5 National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russian Federation
Abstract. Among all neoplasms of the skeleton, enchondroma is 12%, among benign bone neoplasms - 10 - 27%. Frequent localization of enchondroma - short tubular bones of the hands and feet. It is possible to transform an enchondroma of the foot into a chondrosarcoma. Clinical guidelines with a sufficiently substantiated clear diagnostic and therapeutic tactics for enchondromas and chondrosarcomas of the first degree have not been developed to date. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of intralesional resection with adjuvant chemical ablation in the treatment of enchondroma and chondrosarcoma of the first degree of the toe on a clinical example. Materials and Methods: A 64-year-old female patient with long-term symptoms on the side of the 5th toe of the right foot and a significant progression of these symptoms over the past three months underwent removal of the soft tissue component of the tumor of this finger, intralesional resection of its distal phalanx, and adjuvant chemical ablation. Healing by primary intention. According to the histological examination, the excised tissue corresponded to an enchondroma with areas of degeneration into grade I chondrosarcoma. Results: The patient was followed up for two years after the operation. There was no tumor recurrence. The patient did not experience pain, difficulty walking, considered herself practically healthy. Conclusion: the above clinical observation confirms that intralesional resection with adjuvant chemical ablation in the treatment of enchondroma and chondrosarcoma of the first degree of the foot allows to avoid relapses and ensure goodfunction in the near and long term.
Key words: foot, enchondroma, grade I chondrosarcoma.
Введение. Энхондрома (центральная хондрома) - новообразований скелета энхондрома составляет доброкачественная гиалиновохрящевая 12%, среди доброкачественных новообразований
внутрикостная опухоль [1, 2]. Среди всех костей - 10 - 27% [1, 3]. Наиболее частой
Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК
при Министерстве образования и науки Российской Федерации —--—
локализацией опухоли являются короткие трубчатые кости кистей и стоп [4]. В редких случаях происходит трансформация солитарной
энхондромы стопы в хондросаркому, при этом частота такого рода трансформации достоверно не определена [5]. Применяемые подходы к диагностике и лечению энхондром вообще и энхондром стопы в частности широко варьируют [5]. В качестве дополнительных инструментальных исследований используется стандартная
рентгенография, ультразвуковое сканирование, РКТ, МРТ по отдельности или в сочетании [5, 6, 7]. Во многих случаях, особенно при малых размерах энхондромы и бессимптомном течении, возможно по мнению авторов динамическое наблюдение с применением лучевых методов диагностики [1, 5, 8]. Распространенное интервенционное лечение энхондромы - внутриочаговая резекция (кюретаж) в сочетании с различными видами пластики [5]. Следует отметить, что клинические рекомендации по диагностике и лечению энхондром на сегодняшний день в нашей стране не разработаны.
Хондросаркома I степени (хондросаркома GI, атипичная хрящевая опухоль) - построенная из гиалиновоподобной хрящевой ткани
высокодифференцированная хондросаркома,
которая в современной классификации новообразований костей ВОЗ (IV издание, 2013 год) рассматривается как промежуточная (локально-агрессивная) опухоль, редко и в относительно поздние сроки дающая метастазы [2,3,9]. Для всех хондросарком в настоящее время хирургическое вмешательство считается единственным
эффективным методом лечения, поскольку эти опухоли устойчивы к химиотерапии и лучевой терапии [9, 10]. При этом клинические рекомендации с четко установленным видом оперативного лечения хондросарком I степени на сегодняшний день отсутствуют. Существует мнение, что методом выбора хирургического лечения при хондросаркомах I степени должна быть En-block резекция, так как риск рецидива опухоли после выполнения внутриочаговой и краевой резекции существенно увеличивается [2]. Альтернативная точка зрения состоит в том, что внутриочаговая резекция (кюретаж) в сочетании с адъювантной абляцией (гипотермической, химической и др.) обеспечивает низкую частоту рецидивов и высокие послеоперационные функциональные показатели при хондросаркомах I степени [9,10]. В этой связи интерес представляет проведенный авторами анализ баз данных Cochrane Library, Medline и Embase до апреля 2018 года, включивший 14 исследований хондросарком I степени у 511 пациентов [11]. 92 пациента из них были пролечены с помощью широкой En-block резекции, 419 - посредством внутриочаговой резекции в сочетании с адъювантной абляцией. Минимальный срок наблюдения составил 24
месяца. Достоверных различий в частоте рецидивов не было обнаружено. Функциональные исходы, оцененные по шкале MSTS (Musculoskeletal Tumor Society), были лучше после внутриочаговой резекции (средний балл 93%) по сравнению с En-block резекцией (средний балл 78%) [11]. В немногих случаях рецидивов (4-6%) была успешно произведена широкая En-block резекция. У менее 0,3% всех людей в данном исследовании хондросаркома I степени была причиной смерти, при этом зависимости летальных исходов от хирургической техники не наблюдалось. Авторами данного метаанализа, однако, отмечена общая низкая достоверность доказательств, поскольку все включенные исследования носили ретроспективный характер и отсутствовал рандомизированный подход к отбору пациентов в группы лечения.
Таким образом, необходим дальнейший тщательный анализ всех наблюдений энхондром и хондросарком I степени вообще и данных новообразований стопы в частности для выработки обоснованных рекомендаций по оптимизации лечебной стратегии и тактики.
Цель исследования - оценить эффективность внутриочаговой резекции с адъювантной химической абляцией при лечении энхондромы и хондросаркомы I степени пальца стопы на клиническом примере.
Задачи исследования
1. Описать и проанализировать этапы диагностики и лечения энхондромы и хондросаркомы I степени пальца стопы у пациентки 64 лет.
2. Изучить ближайший и отдаленный результаты лечения энхондромы и хондросаркомы I степени пальца стопы у пациентки 64 лет
Материал и методы исследования. Материалом для анализа явилось клиническое наблюдение пациентки П., 64 лет, которая в мае 2018 года обратилась на консультативный прием в группу патологии стопы и голеностопного сустава Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова с жалобами на боль в пятом пальце правой стопы, увеличение его размеров, деформацию. Боль указанной локализации впервые появилась более 10 лет назад, была слабой и непостоянной. За последние 3 месяца боль стала значительно более интенсивной, приобрела постоянный характер, стала беспокоить по ночам, появились проблемы с подбором обуви из-за деформации пальца, увеличения его в объеме. При осмотре отмечалось увеличение размеров пятого пальца правой стопы, наличие гиперкератоза на его наружной поверхности (Рисунок 1). Пальпаторно в области дистальной фаланги данного пальца в мягких тканях ниже и кнаружи от ногтевой пластинки определялось плотное округлое образование
размерами около 12 х 10 мм. Образование имело четкие границы, не было спаяно с кожей. Пальпация образования в некоторые моменты сопровождалась болевыми ощущениями, иррадиирущими в кончик пальца и проксимально. На выполненных
рентгенограммах переднего отдела правой стопы пациентки П., 64 лет, выявлена остеодеструкция дистальной фаланги 5 пальца с истончением и разрушением кортикального слоя кости (Рисунок 2).
Рисунок 1 - Внешний вид 5 пальца правой стопы пациентки П., 64 лет при осмотре в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова в мае 2018 года.
Figure 1 - Appearance of the 5th toe of the right foot of the patient P., 64 years old, when examined at the N.N. N.N. Priorov in May 2018.
Рисунок 2 - Рентгенограммы переднего отдела правой стопы пациентки П., 64 лет -остеодеструкция дистальной фаланги 5 пальца с истончением и разрушением кортикального слоя кости. А - % проекция. В - прямая проекция.
Figure 2 - Radiographs of the anterior section of the right foot of the patient P., 64 years old -osteodestruction of the distal phalanx of the 5th finger with thinning and destruction of the cortical layer of the bone. A - % projection. B -direct projection.
С учетом характерной локализации опухоли, длительного малосимптомного анамнестического периода (более 10 лет), явного прогрессирования клинической симптоматики за последние 3 месяца, в том числе появления ночных болей и существенного увеличения пятого пальца правой стопы в объеме, наличия остеодеструктивных изменений его дистальной фаланги по данным стандартной рентгенографии и мягкотканного компонента опухоли по данным клинического исследования было высказано предположение о развитии хондрогенной доброкачественной опухоли пятого пальца правой стопы с дальнейшей ее трансформацией в хондросаркому, что явилось показанием для оперативного лечения. С целью дооперационной морфологической верификации опухоли биопсию не производили из-за известного обусловленного гетерогенностью новообразований
частого расхождения гистологических заключений по данным биопсии и после удаления всей опухоли [12, 13]. 22.05.2018 г. пациентке выполнена операция на пятом пальце правой стопы подошвенно-наружным доступом с мобилизацией прилежащего собственного подошвенного пальцевого нерва. Обнаружено отграниченное от окружающих мягких тканей образование (Рисунок 3). Произведено удаление мягкотканного компонента опухоли, внутриочаговая резекция (кюретаж) дистальной фаланги пальца и адъювантная химическая абляция с помощью 96% этилового спирта. Мероприятий, направленных на восполнение объема кости, не производили, дефект укрыт за счет сближения мягких тканей. Макроскопически удаленная опухоль имела серый цвет, плотную консистенцию, на разрезе содержала участки миксоидной ткани.
Рисунок 3 - Интраоперационная фотография, выделение опухоли пальца правой стопы.
Figure 3 - Intraoperative photo, isolation of the tumor of the 5th toe of the right foot
Результаты и обсуждение. Продолжительность операции составила 40 минут, осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. По данным проведенного гистологического исследования, полученного интраоперационного материала пятого пальца правой стопы иссеченная ткань соответствовала энхондроме с участками перерождения в хондросаркому I степени, что соответствовало результатам дооперационной
клинической и лучевой диагностики. В послеоперационном периоде пациентка
наблюдалась у онколога по месту жительства, была осмотрена в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова через 6, 12 месяцев (рисунок 4) и спустя 2 года. Рецидива опухоли не было. Мизинец уменьшился в размерах. Пациентка не испытывала болей, трудностей при ходьбе и проблем с подбором обуви, считала себя практически здоровой.
Рисунок 4 - Внешний вид стопы пациентки П., 64 лет, через 12 месяцев после операции: А - вид с подошвенной стороны; В - вид с тыльной стороны.
Figure 4 - Appearance of the foot of patient P., 64 years old, 12 months after surgery: A - view from the plantar side; B - view from the back
При обсуждении реализованной диагностико-лечебной тактики следует подчеркнуть, что в данном наблюдении адекватность примененной хирургической менее инвазивной технологии морфологической характеристике новообразования была верифицирована посредством
исчерпывающего послеоперационного
гистологического исследования всей удаленной опухоли, которое не выявило участков низкодифференцированной опухолевой ткани. При обнаружении последних, например, хондросаркомы
II - III степени, или в случае рецидива опухоли мог быть применен в качестве следующего этапа уже расширенный вариант оперативного лечения. Заключение. Приведенное клиническое наблюдение подтверждает, что внутриочаговая резекция с адъювантной химической абляцией при лечении энхондромы и хондросаркомы I степени стопы позволяет избежать рецидивов и обеспечить хорошую функцию в ближайшем и отдаленном периоде.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Egorenkov V.V. Borderline and benign bone tumors // Practical Oncology. 2010. V. 11. No. 1. S. 37-44
[2]. Grigorovsky V. V. Modern classification of bone tumors WHO (IV edition, 2013). Pathologist's comments. Orthopedics, traumatology and prosthetics.
[3]. V. A. Derzhavin, A. I. Khalimon, V. Yu. Karpenko, A. V. Bukharov, A. V. Yadrina, I. S. Pestin, and Golubev P.V. Modern aspects of diagnosis and treatment of enchondroma and intraosseous highly differentiated chondrosarcoma of long bones. Oncology. Journal them. P.A. Herzen. 2019; 8(5): 385-393. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051385
[4]. Gitelis S, Soorapanth C. Benign chondroid tumors. In: Menendez LR, editor. Orthopedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2002. P. 103-111.
[5]. Chun K.A., Stephanie S., Choi J.Y., Nam J.H., Suh J.S. Enchondroma of the Foot. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2015. Vol. 54. P. 836-839
[6]. Pugacheva E.N., Koryshkov N.A., Koryshkova L.V. Possibilities of complex ultrasound imaging of benign soft tissue formations of the foot and ankle joint. Traumatology and orthopedics of Russia. 2010. No. 1 (55). pp. 62-67. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2010-0-1-62-67
[7]. Eskin N. A. Ultrasound diagnostics in traumatology and orthopedics. Moscow "MEDpress-inform". 2021. 568 p.
[8]. Bovee JVMG, Bloem JL, Flanagan AM, et al. WHO Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone. 5th ed. Lyon, France: IARC Press; 2020.
[9]. Mohler D.G., Chiu R., McCall D.A., Avedian R.S. Curettage and Cryosurgery for Low-grade Cartilage Tumors Is Associated with Low Recurrence and High Function. Clin Orthop Relat. 2010 Vol. 468. P. 2765-2773 DOI 10.1007/s11999-010-1445-y
[10]. Deckers C., Leijer E.M., Flucke U., Rooy J.W. J., Schreuder H.W.B., Dierselhuis E.F., Geest I.C.M. Curettage and cryosurgery for enchondroma and atypical cartilaginous tumors of the long bones: Oncological results of a large series. J Surg Oncol. 2021; Vol. 123. P. 1821-1827.
[11]. Dierselhuis E.F., Goulding K.A., Stevens M., Jutte P.C. Intralesional treatment versus wide resection for central low-grade chondrosarcoma of the long bones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Vol.3. P. 121-122.
[12]. Oliveira I, Chavda A, Rajakulasingam R, Saifuddin A. Chondral tumours: discrepancy rate between needle biopsy and surgical histology. Skeletal Radiol. 2020; Vol. 49. P. 1-11.
[13]. Jennings R, Riley N, Rose B, et al. An evaluation of the diagnostic accuracy of the grade of preoperative biopsy compared to surgical excision in chondrosarcoma of the long bones. Int J Surg Oncol. 2010; Vol. 10. P. 1-4.
[1]. Егоренков В.В. Пограничные и доброкачественные опухоли костей // Практическая онкология. 2010. Т. 11. № 1. С. 37-44
[2]. Григоровский В. В. Современная классификация опухолей костей ВОЗ (IV издание, 2013 г.). Комментарии патолога. Ортопедия, травматология и протезирование. 2015. № 4. С. 103- 20.
[3]. Державин В.А., Халимон А.И., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Ядрина А.В., Пестин И.С., Голубев П.В. Современные аспекты диагностики и лечения энхондромы и внутрикостной высокодифференцированной хондросаркомы длинных костей. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019; 8(5): 385-393. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051385
[4]. Gitelis S, Soorapanth C. Benign chondroid tumors. In: Menendez LR, editor. Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002. P. 103-111.
[5]. Chun K.A., Stephanie S., Choi J.Y., Nam J.H., Suh J.S. Enchondroma of the Foot. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2015. Vol. 54. P. 836-839
[6]. Пугачева Е.Н., Корышков Н.А., Корышкова Л.В. Возможности комплексной ультразвуковой визуализации доброкачественных мягкотканных образований стопы и голеностопного сустава. Травматология и ортопедия России. 2010. №1(55). С. 62-67. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2010-0-1-62-67
[7]. Еськин Н. А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии. Москва «МЕДпресс-информ». 2021. 568 с.
[8]. Bovee JVMG, Bloem JL, Flanagan AM, et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 5th ed. Lyon, France: IARC Press; 2020.
[9]. Mohler D.G., Chiu R., McCall D.A., Avedian R.S. Curettage and Cryosurgery for Low-grade Cartilage Tumors Is Associated with Low Recurrence and High Function. Clin Orthop Relat. 2010. Vol. 468. P. 2765-2773 DOI 10.1007/s11999-010-1445-y
[10].Deckers C., Leijer E.M., Flucke U., Rooy J.W. J., Schreuder H.W.B., Dierselhuis E.F., Geest I.C.M. Curettage and cryosurgery for enchondroma and atypical cartilaginous tumors of the long bones: Oncological results of a large series. J Surg Oncol. 2021. Vol. 123. P. 1821-1827.
[11].Dierselhuis E.F., Goulding K.A., Stevens M., Jutte P.C. Intralesional treatment versus wide resection for central low-grade chondrosarcoma of the long bones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Vol.3. P. 121-122.
[12].Oliveira I, Chavda A, Rajakulasingam R, Saifuddin A. Chondral tumours: discrepancy rate between needle biopsy and surgical histology. Skeletal Radiol. 2020; Vol. 49. P. 111.
[13].Jennings R, Riley N, Rose B, et al. An evaluation of the diagnostic accuracy of the grade of preoperative biopsy compared to surgical excision in chondrosarcoma of the long bones. Int J Surg Oncol. 2010; Vol. 10. P. 1-4.
2022. Vol. 24. № 6 Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 E-ISSN 2686-6838 ..........................................................................................................................................................................................— —■...........................................................................................................................................................................................
Author Contributions. Koryshkov N.A. - literature review, text writing; Litvinov I.I. - literature review, article concept; Savgachev V.V. - design of the article and clinical observation material; Khodzhiev A.S. - carrying out the collection of information; Kolondaev A.F. - article design.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Koryshkov N.A. - SPIN ID: 9258-6260; ORCID ID: 0000-0003-4465-2660 Litvinov I.I. - SPIN ID: 2730-1365; ORCID ID: 0000-0003-1135-4376 Savgachev V.V. - SPIN ID: 3759-8569; ORCID ID: 0000-0001-7634-1280 Khodzhiev AS. - - SPIN ID: 9960-8290; ORCID ID: 0000-0002-0551-6925 Kolondaev A.F. - SPIN ID: 5388-2606; ORCID ID: 0000-0002-4216-8800
For citation: Koryshkov N.A., Litvinov I.I., Savgachev V.V., Khodzhiev A.S., Kolondaev A.F. ENCHONDROMA AND CHONDROSARCOMA GI OF THE FOOT (CLINICAL OBSERVATION). Medical & pharmaceuticaljournal "Pulse". - 2022;24(6): 23-28. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-23-28.
Вклад авторов. Корышков Н.А. - обзор литературы, написание текста; Литвинов И.И. - обзор литературы, концепция статьи; Савгачев В.В. - оформление статьи и материала клинического наблюдения; Ходжиев А. С. - проведение сбора информации; КолондаевА.Ф. - дизайн статьи.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Корышков Н.А. - SPIN ID: 9258-6260; ORCID ID: 0000-0003-4465-2660 Литвинов И.И. - SPIN ID: 2730-1365; ORCID ID: 0000-0003-1135-4376 Савгачев В.В. - SPIN ID: 3759-8569; ORCID ID: 0000-0001-7634-1280 Ходжиев А. С. - SPIN ID: 9960-8290; ORCID ID: 0000-0002-0551-6925 Колондаев А.Ф. - SPIN ID: 5388-2606; ORCID ID: 0000-0002-4216-8800
Для цитирования: Корышков Н.А., Литвинов И.И., Савгачев В.В., Ходжиев А.С., Колондаев А.Ф. ЭНХОНДРОМА И ХОНДРОСАРКОМА GI СТОПЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022. - Т. 24. № 6. - С. 23-28. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-23-28.
