CC BY
20
© Р.Ш. Хасанов, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.Ю. Родионова, 2021
УДК 616.713-006.33.04-089.844
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ХОНДРОСАРКОМЫ ГРУДИНЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Р.Ш. Хасанов1, И.Р. Сафин1,2, Д.В. Рукавишников2, А.Ю. Родионова2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
SURGICAL TREATMENT OF RELAPSED STERNUM CHONDROSARCOMA. CLINICAL CASE
R.Sh. Khasanov1, I.R. Safin1,2, D.V. Rukavishnikov2, A.Yu. Rodionova2
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Сафин Ильдар Рафаилевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Researcher ID: E-6654-2019, ORCID ID: 0000-0001-7728-4863, Author ID: 846356 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-903-343-38-37, e-mail: safin74@bk.ru
Safin Ildar R. — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Traumatology and Orthopedics of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, oncologist of the Tatarstan Cancer Center, Researcher ID: E-6654-2019, ORCID ID: 0000-0001-7728-4863, Author ID: 846356 29 Sibirskiy Tract, Kazan, 420029, Russian Federation, tel. +7-903-343-38-37, e-mail: safin74@bk.ru
Реферат. По распространенности среди костных сарком хондросаркома занимает второе место после остеосаркомы и составляет 10-15% всех случаев первичных злокачественных опухолей костей (на долю первичной хондросаркомы из этого числа приходится 90%). Ребра и грудина являются достаточно частым вариантом локализации хондросаркомы (около 12% случаев). Основным методом лечения хондросаркомы грудины и ребер является хирургический метод. Однако при мезенхимальном варианте хондросаркомы и хондросаркоме high-grade лечение проводится по протоколу остеосаркомы (неоадъювантная химиотерапия — хирургическое лечение — адъювантная химиотерапия). Рецидивы после оперативного лечения хондросаркомы с поражением грудины или ребер могут достигать 50%. Ключевые слова:хондросаркома, рецидив, реконструктивный этап.
Abstract. According to the prevalence of bone sarcomas, chondrosarcoma ranks second after osteosarcoma and accounts for 1015% of all cases of primary malignant bone tumors (90% of this number accounts for primary chondrosarcoma). Ribs and sternum are a fairly common localization of chondrosarcoma (about 12% of cases). The main method of treatment for chondrosarcoma of the sternum and ribs is the surgical method. However, in mesenchymal variant of chondrosarcoma and high-grade chondrosarcoma treatment is carried out according to the osteosarcoma protocol (neoadjuvant chemotherapy — surgical treatment — adjuvant chemotherapy). Relapses after surgical treatment of chondrosarcoma with lesions of the sternum or ribs can reach 50%. Key words: chondrosarcoma, relapse, reconstructive stage.
Хондросаркома является злокачественной опухолью хрящевого строения и составляет 10-15% всех случаев первичных злокачественных опухолей костей. Опухоль встречается у лиц в возрасте от 5 до 85 лет, однако чаще пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. Впервые, как самостоятельную нозологическую единицу, хондросаркому выделили в 1930 году,
а в 1939 году D.R. Phemister, проанализировав 10 случаев костных сарком с выраженным хрящевым компонентом, предложил включить ее в классификацию Американского комитета по регистрации костных опухолей. Хондросаркомы разделяются на первичную, развивающуюся в исходно неизмененной кости, и вторичную, формирующуюся из ранее существовавшего добро-
Таблица 1. Локализация хондросаркомы Table 1. Localization of chondrosarcoma
Локализация Частота поражения, %
Длинные трубчатые кости 45
Таз 25
Лопатка 5
Ребра, грудина 12
Череп 2
Позвонки 5
Короткие кости стопы, кисти 1
качественного новообразования. Данное подразделение имеет прогностическое значение. Первичные хондросаркомы развиваются чаще у лиц в возрасте 40-60 лет и характеризуются более злокачественным течением. Вторичные хондросаркомы развиваются у более молодых пациентов, имеют более длительное течение. Фоновыми процессами для развития вторичной хондросаркомы являются: хондрома, остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз), дисхондроплазия, синдром Мафуччи, синдром Олье, хондромик-соидная фиброма. Вторичная хондросаркома на фоне солитарного экзостоза развивается в 1-2% случаев, на фоне множественных — в 5-25% случаев [1]. Наиболее часто хондросаркома поражает длинные трубчатые кости, кости таза, ребра, грудину. Крайне редким является поражение позвонков, костей черепа (табл. 1).
t Л .
Рис. 1. Второй рецидив опухоли грудины с прорастанием кожи грудной стенки Fig. 1. The second recurrence of a tumor of the sternum with invasion of the skin of the chest wall
Гистологически хондросаркомы делятся на три степени злокачественности (I степень — low grade, II-III степень — high grade). Также среди хондросарком, в связи с особенностями клинического течения и подходов в лечении, выделяют дедифференцированную хондросаркому, свет-локлеточную хондросаркому, мезенхимальную хондросаркому. Для высокодифференцирован-ных опухолей характерен длительный (4-5 лет) анамнез. Дифференциальная диагностика проводится с хондромой, хондромиксоидной фибромой, хондробластическим вариантом остео-саркомы. Диагностика хондросаркомы грудины, ребер является комплексной, основным методом является рентгеновская компьютерная томография. Данный метод исследования позволяет оценить топику поражения, отношение опухоли к органам грудной клетки, наличие метастатического поражения легких, а также спланировать оперативное вмешательство. Основной метод лечения хондросарком низкой степени злокачественности — хирургический. При опухолях высокой степени злокачественности хирургическое лечение сочетается с химиотерапией. Однако, хондросаркома считается радиорезистентной опухолью с достаточно низкой чувствительностью к цитостатикам. Пятилетняя выживаемость в среднем 45-60%, при хондросаркоме low grade — 90%, high grade — 29%. Рецидивы после оперативного лечения хондросаркомы с поражением грудины или ребер могут достигать 50%. Предикторами развития рецидива являются высокая степень злокачественности опухоли и нерадикальность оперативного вмешательства. Основной причиной смерти больных с хондросаркомой являются метастазы в легкие. По данным клиники Мейо, метастатическое поражение легких развилось у 13,7% больных, причем риск метастазирования в легкие был в 5-6 раз выше у пациентов, которые уже перенесли локальный рецидив заболевания. Как отмечено выше, основной метод лечения хондросар-комы — хирургический [2]. По классификации W.F. Enneking оперативные вмешательства подразделяются на три типа: 1. Внутриочаговые вмешательства — линия резекции проходит через опухоль; 2. Краевая резекция — удаление опухоли в капсуле/псевдокапсуле; 3. Радикальная резекция — удаление опухоли единым блоком в
Рис. 2. РКТ ОГК
Fig. 2. X-ray computed tomography of chest organs
пределах анатомического образования. Хондро-саркома с поражением ребер или грудины является анатомически сложной локализацией для оперативного лечения, что связано с близостью жизненно важных органов (сердце, магистральные сосуды, легкие) и послеоперационной дыхательной недостаточностью при отсутствии реконструктивно пластического этапа с целью восстановления каркасности грудной стенки [3]. Это, в свою очередь, требует от оперирующего онколога обязательной подготовки в области ре-конструктивно-пластической пластической хирургии, а также возможности анестезиолога обеспечить полноценное вмешательство на грудной стенке. В случае резекции грудины реконструктивный этап требуется при дефекте грудины от 50% ее площади и более, комбинированном дефекте грудины и ребер [4, 5]. При резекции нижней трети грудины реконструкция не требуется. Для реконструктивного этапа могут быть использованы металлические пластины, синтетические эндопротезы, а также композитные материалы (полипропиленовая сетка + костный цемент). Обязательным условием использования жестких имплантов является их обязательное укрытие мышцей [6, 7].
Пациент С., 1955 г.р., ХондроSa тела грудины T1N0M0. G1. Анамнез — с 2009 года. В 2009 году была выполнена краевая резекция опухоли грудины. Далее проводилось динамическое наблюдение. В 2011 г. прогрессирование заболевания: локальный рецидив, по поводу чего пациент получил курс ДЛТ на очаг. В апреле 2012 года
Рис. 3. Разрез кожи, подкожной клетчатки, окаймляющий с отступом рецидивную опухоль Fig. 3. Incision of skin, subcutaneous fiber, indented-bordering recurrent tumor
Б
А
Рис. 4. Препарат удален Fig. 4. Drug removed
по поводу продолженного роста рецидивной опухоли после ДЛТ выполнена повторная резекция грудины с удалением рецидива, с пластикой аллотрансплантантом (полипропиленовая сетка). В августе 2012 года произведено удаление трансплантанта, некрэктомия в связи с развившимся воспалительным процессом в послеоперационной области. В 2018 году выявлен рецидив 2 с прорастанием кожи грудной стенки (рис. 1). В январе 2019 года пациент направлен в отделение маммологии и пластической хирургии РКОД МЗ РТ. Выполнено РКТ ОГК (рис. 2). На томограммах грудная клетка с умеренной деформацией спереди вследствие резекции тела грудины. В проекции мечевидного отростка выявляется многоузловое объемное образование (113х77х130 мм) неоднородной структуры с очагами обызвествлений, с выходом в мягкие ткани
Рис. 5. Проксимальный отдел рукоятки грудины с грудино-ключичными сочленениями сохранены Fig. 5. The proximal part of the sternum handle with the sternoclavicular joints is preserved
передней грудной стенки. Нижним полюсом образование спаяно с перикардом. Сердце несколько смещено назад образованием грудины. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. В нижних долях выявляется пневмофиброз преимущественно в виде тяжей. Выпот в плевральной полости не определяется. Патологических образований в средостении не выявлено. Визуализируется единичный аортопульмональный лимфоузел ^-12 мм). Аксилярные лимфоузлы слева до 13 мм. Границы сердца не расширены. Данных за диссеминацию опухолевого процесса не выявлено. Учитывая распространенность опухолевого процесса, протяженное поражение покровных тканей, запланировано оперативное лечение с реконструктивно-пластическим этапом, сочетающим восстановление каркасности грудной клетки и реконструкцию мягких тканей. Оперативное вмешательство выполнено в феврале 2019 года.
Под комбинированной анестезией в условиях ИВЛ после обработки операционного поля раствором антисептика выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки, окаймляющий с отступом рецидивную опухоль (рис. 3). Кожные лоскуты от-сепарированы в стороны. Пересечены волокна больших грудных мышц у места прикрепления к передним отделам 1-7 ребер, пересечены волокна прямых мышц живота у мест прикрепления передних отрезков 7 ребер. Далее при помощи реберных кусачек пересечены ребра с 1 по 7 на границе хрящевой и костной части. При мобилизации грудины с рецидивной опухолью отмечено интимное прилегание перикарда, произведена
Рис. 7. Пластика перемещенным кожно-мышеч-ным торакодоразальным лоскутом для укрытия эндопротеза
Fig. 7. Plastic surgery with a displaced musculocutaneous thoracodorazal flap to cover the endoprosthesis
Рис. 6. Восстановление каркасности передней грудной стенки с помощью эндопротеза ребер Codubix RIBS. Сформированы полоски и прикреплены к резецированным ребрам (3 и 6 ребра)
Fig. 6. Restoration of the skeleton of the anterior chest wall using the Codubix RIBS endoprosthesis. Strips are formed and attached to the resected ribs (ribs 3 and 6)
краевая резекция перикарда. Также резецирована плевра слева, по поводу чего выполнено дренирование плевральной полости. Препарат удален (рис. 4А, Б). При этом проксимальный отдел рукоятки грудины с грудино-ключичными сочленениями интактны, сохранены (рис. 5). Гемостаз. Каркасность передней грудной стенки восстановлена за счет эндопротеза ребер Codubix RIBS, из которого сформированы полоски и прикреплены к резецированным ребрам (3 и 6 ребра). Всего две полоски (рис. 6). Далее для укрытия эндопротеза принято решение о пластике перемещенным кожно-мышечным торакодоразальным лоскутом. Пациент повернут на левый бок, после обработки операционного поля раствором антисептика произведена разметка, по которой выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки, широчайшей мышцы спины с формированием кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. Данный лоскут проведен через сформированный в подкожной клетчатке туннель на переднюю грудную стенку к области дефекта грудины (рис. 7). Дренирование и ушивание донорской зоны. Пациент возвращен в исходное положение на спину. После повторной обработки операционного поля, перемещенный торакодорзальный лоскут подшит отдельными узловыми швами по
краям операционного дефекта (рис. 8). Дренирование операционной раны — средостения.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Пациент активизирован на 3 сутки после оперативного вмешательства. Дыхательной недостаточности отмеченоне было. На 14 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение (рис. 9). Период наблюдения за пациентом составляет 22 месяца — без признаков локального и системного прогрессирования заболевания.
Рис. 8. Дренирование и ушивание донорской зоны
Fig. 8. Drainage and suturing of the donor area
Выводы
Основным методом лечения хондросаркомы с поражением грудины и ребер, включая рецидивные опухоли, является хирургический метод. Частота развития рецидивов после хирургического лечения зависит, в первую очередь, от степени радикальности оперативного вмешательства. Широкая радикальная резекция значительно уменьшает риск рецидивирования. При поражении грудины и ребер широкие резекции грудной стенки, при сохранении радикальности вмешательства, значительно ухудшают функциональный результат за счет нарушения каркас-ности грудной клетки, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Однако в настоящее время возможности реконструктивно-пла-стической хирургии позволяют решить данную проблему, сохранив радикальность оперативного вмешательства в полном объеме.
Литература
1. Алиев М.Д., Соловьев Ю.Н., Харатишвили Т.К., Соколовский В.А., Мусаев Э.Р. Хондросаркома кости. — М.: ИНФРА-М, 2006. — С. 24-30.
2. Нохрин А.В., Чеботарь А.В., Друкин Э.Я., Карасе-ва Н.А. Особенности хирургического лечения местнораспространенных опухолей грудной стенки с поражением грудины. — 2012.
3. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Мамонтова А.С. Торакальная онкохирургия. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1994. — 156 с.
4. Carbognani P., Vagliasindi A., Costa P. et al. Surgical treatment ofprimary and metastatic sternal tumours // Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 42, №3. — P. 411.
Рис. 9. Состояние пациента на 14-е сутки Fig. 9. The patient's condition on the 14th day
5. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. — М.: Мир искусства, 1994. — 136 с.
6. Granone P., Margaritoria S., Marra A. et al. Myocutaneous flap in chest wall reconstruction // Int. Congress of Thorax surg. — Greece, 1997. — P. 533-540.
7. Жеравин А.А., Понтер В.Э., Анисеня И.И., Гарбуков Е.Ю., Жамгарян П.С., Богоутдинова А.В. Реконструкция грудной стенки с использованием никелида титана у онкологических больных. — 2015.
