CC BY
130
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
эндовидеохирургия в УРОЛОГИИ: УДК: 616-089+616-72
техническое обеспечение метода
© А. В. Антонов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
# Во второй из серии лекций, посвященных применению эндовидеохирургии в урологии, представлена информация относительно технического обеспечения этого метода лечения. Подробно описаны необходимые для выполнения оперативных вмешательств аппаратура и инструменты. Даны практические рекомендации по их использованию.
<§> Ключевые слова: эндовидеохирургия в урологии; лапароскопия в урологии.
Для осуществления высокотехнологичных оперативных вмешательств, в отличие от традиционных операций, требуются специальные аппаратура и инструменты. Для выполнения любой эндоскопической манипуляции или эндовидеохирургической операции нужно создать полость для работы. Полость должна быть заполнена прозрачной средой (жидкостью или газом). Для визуализации зоны операции достаточно иметь оптическую часть эндоскопа и осветитель. Если к перечисленному добавить видеокамеру и видеомонитор, то изображение будет доступно не одному врачу, а всей операционной бригаде. Этих технических средств достаточно для выполнения любых эндоскопических диагностических процедур, будь то артроскопия, гастроскопия, гистероскопия, торакоскопия или лапароскопия, но этого абсолютно недостаточно для выполнения лечебных манипуляций.
Для выполнения лечебных манипуляций повышаются требования к операционной полости — она должна быть стабильной по объему и прозрачной. Необходимы также специальные технические средства (аспиратор, электрокоагулятор и т. д.), часть из которых универсальны, а другие созданы для выполнения только одной манипуляции.
Материальную основу всех эндоскопических методик, причем не только урологических, составляют:
1. аппаратура для визуализации — эндоскоп, осветитель, телекамера и монитор;
2. аппаратура для создания и поддержания рабочей полости (инсуфлятор, уропомпа, артропомпа и др.);
3. электрохирургический высокочастотный аппарат (электрокоагулятор);
4. специфические для каждой методики инструменты (резектоскоп, бронхоскоп, гастроскоп, троакары, хирургические инсрументы и др.);
5. специфическая для каждой методики дополнительная аппаратура (литотриптер, аргоноплазменный коагулятор, морцеллятор и др.);
6. вспомогательная аппаратура и инструменты (стерилизатор, аппаратная стойка, предметы ухода за инструментами и др.).
Технические средства, описанные в первых трех
пунктах списка, составляют основу комплекса и по своей сути и по стоимости. Остальное оборудование и инструменты необходимо иметь в зависимости от конкретных медицинских задач.
Аппаратура для обеспечения визуализации включает: осветитель, эндоскоп, видеокамеру, монитор и соединяющие эти элементы видеосистемы провода и световоды.
осветитель
В качестве источника света сначала использовались свеча и система зеркал, затем раскаленная платиновая нить, лампа накаливания Эдисона. Позже — лампы с высокой температурой нити, которые ярче светили, самая известная из них — галогено-вая лампа. Изобретение световода позволило вынести источник света из организма больного и сделать его более мощным, а исследование безопасным.
Оптимальным для освещения любого объекта для человека является солнечный свет, потому что он привычен для нашего глаза, естественен, мы привыкли к нему не просто с детства, а в течение сотен поколений. На сегодняшний день источником света по спектру приближающемуся к солнечному является ксеноновая лампа. В ксеноновой лампе светится не раскаленная металлическая нить, а вольтова дуга в инертном газе (ксеноне) под высоким давлением. Эта лампа по механизму получения света такая же, как армейский зенитный или морской
прожектор. Температура вольтовой дуги составляет 5000-6000°, для защиты от высокой температуры современные осветители оборудованы фильтрами, задерживающими инфракрасное и ультрафиолетовое излучение, ксеноновые осветители считаются источниками холодного света.
В отличие от лампы накаливания, которая может гореть тусклее или ярче, ксеноновая лампа или горит или не горит, поэтому в ксеноновых источниках света для регулировки яркости используется ослабитель (атеннюатор) — непрозрачная пластина с отверстиями различного размера и частоты, через которые проходит свет. Регулировка яркости может осуществляться автоматически (осветитель отдельным проводом соединяется с видеокамерой) или вручную. Осветитель с обратной связью удобнее в работе, он не дает бликов при приближении эндоскопа к тканям. Срок службы ксеноновой лампы около 800 часов, после чего она требует замены. Необходимо учитывать, что это самая дорогая часть осветителя стоимостью около $1000.
От источника до эндоскопа свет идет по гибкому световоду, который собран из стеклянных нитей, его нельзя перегибать, скручивать, ударять. Световоды различаются между собой длиной и диаметром — чем он короче и толще, тем меньше будут потери света. Далее свет попадает в эндоскоп: количество света, дошедшее до объекта освещения, зависит от количества оптического волокна, т. е. от толщины эндоскопа. Ксеноновые источники света значительно ярче своих предшественниц — галогеновых ламп, поэтому освещения достаточно практически всегда. Однако со старым длинным и тонким световодом и 5 мм лапароскопом даже с ксеноновым осветителем иногда приходится работать в сумерках.
ЭНДОСКОП
Оптическая часть эндоскопа состоит из двух функциональных систем, по одной из которых свет идет внутрь, обеспечивая освещение, а по другой изображение освещенного объекта передается наружу, на окуляр. Эндоскопы могут иметь каналы для прохождения газа, жидкости, проведения инструментов (цистоскоп) или быть только эндоскопами (лапароскоп).
Различаются лапароскопы по длине, диаметру и наклону оптики в дистальной части. Чем лапароскоп толще, тем ярче освещение, лучше качество изображения и больше поле зрения. Для эндовидеохирургических вмешательств во взрослой практике наиболее употребимыми являются 10 мм лапароскопы, реже 5 мм. Через лапароскоп с оптикой без наклона в дистальной части можно смотреть только вперед, боковые стенки полости недоступны, при 30° и 45° наклоне оптики становится доступной практически
вся полость. При урологических вмешательствах наиболее применимы 30о инструменты.
В некоторых урологических эндоскопах (резек-тоскоп, цистоскоп) оптическая часть выполнена в качестве отдельной заменяемой детали, это дает возможность проводить манипуляции оптикой с различным торцевым наклоном и менять оптическую часть во время проведения процедуры. В цистоскопах наиболее применима 75° оптика, она позволяет лучше рассмотреть область мочепузырного треугольника и устья мочеточников.
Светопередача, а вместе с ней и информация об объекте наблюдения в основном теряется при прохождении через границы оптических сред (воздух-стекло). Производители оптических хирургических инструментов всегда старались минимизировать потери с помощью просветляющих покрытий на линзы и призмы и уменьшения их количества. Вершиной технологии на сегодняшний день является перенос воспринимающего чипа видеокамеры на дистальный конец эндоскопа. Эту технологию предложила фирма «OLYMPUS». Изображение получается необыкновенно четким, с очень хорошей цветопередачей.
видеокамера эндоскопическая
Для передачи изображения операционного поля на монитор необходимо получить его в тубусе эндоскопа, преобразовать в электрический сигнал, передать по проводам до монитора и преобразовать в видимую нам картинку на экране. Первую задачу выполняет видеокамера, последнюю — монитор.
Эндоскопическая видеокамера обязательно должна быть с цветным изображением, поскольку с цветом мы получаем основную часть зрительной информации. При наличии только монохромного изображения выполнять операции практически невозможно. Все разнообразие красок состоит из сочетания трех цветов — красного, зеленого, синего. По способу восприятия цвета видеокамера может быть одночиповой или трехчиповой. В первом случае одним чипом воспринимаются все три цвета, во втором — каждый цвет воспринимается своим чипом, а потом три изображения различного цвета суммируются. Трехчиповая камера дает более качественное изображение, особенно это заметно при плохой освещенности. Видеокамеры могут быть аналоговыми и цифровыми. Последние дают более качественное изображение и возможность без потери качества транслировать изображение и сохранять его для последующего воспроизведения. Последние модели цифровых видеокамер выпускаются со стандартом размера изображения 16/9, а не 3/4, как раньше. Среди последних достижений видеотехники следует также отметить появление трехмерного изображения.
Эндоскопическая видеокамера состоит из миниатюрной головки, которую надевают на окуляр эндоскопа и соединяют проводом с электронным блоком. На головку видеокамеры вынесены некоторые функции управления: всегда имеется механизм настройки резкости изображения, иногда функция стоп-кадра, приближение/удаление изображения и другие возможности. Для того чтобы изображение на мониторе было ориентировано правильно, головка видеокамеры не должна вращаться вокруг своей продольной (оптической) оси. Для удобства она расположена таким образом, чтобы хирург рукой чувствовал ее положение, чаще это ассиметрично исходящий провод (снизу), иногда это плоскость по одной из сторон.
Несколько слов о функции «баланс белого». Белого цвета в природе нет, это сочетание всех цветов, которые может распознать наш глаз, это видимая нами часть спектра. Наш мозг запрограммирован на определенный стереотип восприятия цвета. Так, например, бумага, молоко и снег — белые и мозг автоматически корректирует восприятие других цветов, относительно базового белого стандарта, даже если освещение предметов по спектру отличается от солнечного. Надев темные очки, мы не испытываем дискомфорта, связанного с искажением цвета окружающих предметов. Чтобы камера смогла точно передать цвет объекта, нужно задать базовый стандарт — «показать» белый цвет, т. е. направить лапароскоп на белый объект (марлю, халат) и нажать кнопку «баланс белого». В некоторых современных камерах баланс белого устанавливается автоматически.
ВИДЕОМОНИТОР
Для эндовидеохирургических вмешательств должен быть 17-19 дюймов по диагонали. Он может быть как с электронно-лучевой трубкой, так и с жидкокристаллическим экраном, при выборе последнего стоит уделить внимание величине углового обзора, чтобы четкое изображение было доступно не только хирургу, но и ассистенту и операционной сестре, стоящей обычно несколько в стороне от центральной оси монитора.
Современные видеокамеры позволяют получить изображение не только на специальном мониторе, но и на обычном бытовом телевизоре. Однако телевизор дает менее качественное изображение, он пригоден для эндоскопического тренажера, но не для операции.
При лапароскопических, торакоскопических и люмбоскопических манипуляциях для создания и поддержания рабочей полости, заполняемой газом, предназначены инсуфляторы. Для создания жидкостной рабочей полости используются уропомпа, гистеропомпа и артропомпа. При лапароскопии и люмбоскопии эти аппараты применяться могут, но
не для создания полости, а для ирригации и аспирации жидкости, в качестве аспиратора-ирригатора. Для создания полости повсеместно используется углекислый газ, он доступен, дешев, привычен для организма, хорошо растворим в крови, быстро выводится через легкие, прозрачен. Углекислота в газовом баллоне находится в жидком состоянии под давлением около 60 атмосфер. На пути газа в брюшную полость стоит ряд преград, защищающих больного от опасного давления газа. Баллонный редуктор снижает давление до 2-5 атмосфер, следом идет ин-суфлятор, который способен поддерживать давление в операционной полости в диапазоне 0-25 мм ^. Дальнейшее повышение давления опасно, поэтому подача газа автоматически прекращается.
Подача газа в операционную полость осуществляется дискретно. После поступления каждой порции аппарат измеряет давление и определяет объем следующей порции. Это необходимо для создания и поддержания полости, поскольку во время операции неизбежны потери газа, который уходит при смене инструментов, работе аспиратора, частично всасывается.
Для операционного пневмоперитонеума необходима максимальная полость при минимальном давлении. Процесс создания пневмоперитонеума аналогичен надуванию кожаного мяча. В обоих случаях мы имеем дело с замкнутой полостью, имеющей полужесткую стенку. На первом этапе полностью сдутый мяч принимает шарообразную форму, но остается мягким, то есть давление в нем близко к атмосферному. Дальнейшее его надувание не изменяет форму и объем мяча, увеличивается только давление. При создании пневмопери-тонеума брюшная полость наполняется газом, размер ее увеличивается, но давление растет незначительно. Необходимо уловить момент, когда весь объем брюшной полости заполнен газом и дальнейшее ее расширение возможно только за счет растяжения мышц и компрессии внутренних органов (как круглый, но мягкий мяч). При дальнейшем нагнетании газа в брюшную полость ее объем практически не увеличится, а давление будет расти. Давление газа в оптимальной точке создания пневмоперитонеума составляют 10-12 мм Нё. Дальнейшее увеличение давления неоправданно, улучшения видимости и удобства работы не будет, а инвазивность операции растет.
Механизм создания пневморетроперитонеума отличный от такового для пневмоперитонеума. Изначально полости нет, она создается в забрюшинном пространстве хирургом, а газ заполняет ее по мере расширения. Инсуфляция газа без работы инструментами не создаст нужную полость в забрюшинном пространстве — там нет газонепроницаемых стенок. Медленная инсуфляция приведет к распространению газа по клетчаточным пространствам без образова-
ния полости, при высоком давлении полость будет расширяться в абсолютно непредсказуемом направлении. Для создания и поддержания устойчивого, прогнозируемого пневморетроперитонеума необходимо на фоне минимального давления в 8-10 мм ^ создавать полость инструментами. Только у тучных больных требуется увеличивать давление до 12 мм ^, что связано с необходимостью поднять массу мышц и жировой клетчатки поясничной области.
На всех инсуфляторах имеется возможность регулировать два основных показателя — давление в операционной полости, измеряемое в мм ^ и максимальный возможный поток газа, измеряемый в литрах в минуту. Все остальные индикаторы и датчики практического значения не имеют.
Максимальный поток газа — это показатель возможности аппарата. Вполне достаточной является скорость 15-20 л/мин. При большой потере газа из рабочей полости (при работе аспиратора) необходимо быстро восстановить объем, поэтому необходим максимальный поток. Однако скорость потока регулируется автоматически и без утечки может равняться нулю. Одной из полезных опций некоторых современных инсуфляторов является подогрев газа, чо помогает избежать запотевания оптики.
Шланги газового оборудования являются неотъемлемой частью всей системы, и они рассчитаны на определенные режимы работы. Недопустимо использовать несертифицированные шланги для подачи газа от баллона к инсуфлятору и от инсуфля-тора к пациенту.
Аспиратор — ирригатор служит для промывания внутренних полостей организма и удаления из операционной полости сгустков крови, гноя, мелких фрагментов клетчатки. Принципиально аппарат состоит из двух функциональных частей — насоса (создает положительное давление) и отсоса (создает разряжение). По шлангам избыточное и отрицательное давление передаются в емкости, расположенные между аппаратом и больным, они шлангами соединены с инструментом. Между аппаратом и банками циркулирует воздух, между банками и пациентом — жидкость.
При нажатии на педаль хирург имеет в руках шланг с жидкостью под давлением и шланг с отрицательным давлением. Оба шланга присоединяются к инструменту, у большинства из которых, при одновременном открытии обоих клапанов, чистая жидкость из ирригатора, минуя операционную полость, будет поступать в приемную банку аспиратора. В некоторых инструментах («Брюсан» — производное от «санация брюшной полости») внутри толстой трубки для аспирации проходит капилляр для ирригации, эти процессы могут идти одновременно при одновременном открытии двух клапанов.
Артропомпа, гистеропомпа и уропомпа имеют другую конструкцию, но принципиально не отличаются от аспиратора-ирригатора и способны выполнять ту же работу. Эти аппараты в автоматическом режиме поддерживают заданное давление в ирригационном и аспирационном шлангах, как и некоторые современные аспираторы-ирригаторы. Для работы с таким аппаратом все управление осуществляется клапанами на инструменте в руке хирурга. Их выгодным отличием являются отсутствие шума работы компрессора и, что самое главное, отсутствие педали на полу.
аппаратура для физического воздействия на ткани
Все физические способы воздействия на ткани в хирургии сводятся к термическому воздействию высокими или низкими температурами. Изменение температуры в тканях приводит к химическим преобразованиям молекул в клетке и межклеточном пространстве. Существует 3 критических температурных уровня: 0 °С — температура замерзания воды и образование кристаллов льда, которые разрывают клеточную оболочку; 60-80 °С — температура коагуляции белка и 100 °С — температура кипения воды при которой клетка разрывается образовавшимся паром.
Термическое воздействие высокими температурами может быть достигнуто горячим предметом, электрическим током, лазером, ультразвуком или раскаленным газом. Для получения предсказуемых результатов нужно управляемое воздействие по температуре и длительности. Температура определяет химические процессы в тканях, а время — глубину воздействия.
Варьируя этими процессами можно достигать различных эффектов — разрушения тканей организма (разрез) или образования струпа без разрушения клеток (коагуляция для остановки кровотечений).
Основное действие высоких температур (выше 100 °С) заключается в деструкции белковых молекул до низкомолекулярных соединений и разрушении клеток (резание). При избыточной температуре может произойти даже обугливание тканей, то есть распад молекул до свободного углерода, воды и углекислого газа. При этом виден не пар, а дым.
При воздействии температуры 60-80 °С происходит дегидратация тканей и полимеризация молекул белка с образованием высокомолекулярных соединений («биологической пластмассы»), которые прочно соединяют ткани, например, при коагуляции стенок сосуда. Если подобное воздействие происходит на границе с внешней средой, то полимерная биопленка является защитным барьером, противостоящим проникновению внутрь ткани веществ извне и потере собственных молекул.
высокочастотный электрохирургический аппарат
Одним из самых управляемых воздействий на ткани организма на сегодняшний день является действие высокочастотного переменного электрического тока. Переменный ток высокой частоты используется для электрохирургии потому, что он не вызывает спастического сокращения мышц, а при высоком напряжении — электрошока. Развитие электрохирургической аппаратуры сводилось к поиску оптимальной температуры и глубины прогрева тканей с помощью управления мощностью и временем воздействия тока.
Для разрезания тканей требуется выделение большой мощности за короткое время, доводящее клетки до разрушения, без прогрева подлежащих тканей. Температура повышается резко, жидкость закипает, оболочка клетки лопается. Толщина прогретой ткани и зона коагуляции минимальна. Для коагуляции требуются небольшие мощности токов, которые денатурируют белок, не разрушая клетки на достаточной для гемостаза глубине тканей. Используется всплеск мощности с последующим ее уменьшением и перерывом, в течение которого ткани остывают, а клетки высыхают. Происходит прогрев тканей, денатурация белка и образование тромбов в сосудах при минимальном разрушении клеток.
Электрокоагуляторы могут иметь различные сервисные возможности, такие, как переключение режимов в зависимости от среды, в которой происходит работа — газ или жидкость, одновременное использование режимов коагуляции и резания (режим вапоризации при ТУР) и другие.
Одним из важных различий электрокоагуляторов является их мощность. Для выполнения подавляющего большинства эндовидеохирургических операций достаточно аппарата самой маленькой мощности (до 100 Вт), но для проведения ТУР лучше использовать аппарат мощностью 250-300 Вт, обладающий функцией резания в жидкости.
Для разъединения тканей необходимо использовать режим «резание», он активизируется при нажатии на желтую педаль (независимо от фирмы-производителя аппарата). Режим «коагуляция» включается нажатием на синюю педаль.
Принципиально существует три режима работы электрохирургического аппарата: монополярный и биполярный режимы и фульгурация.
Фульгурация, или бесконтактная коагуляция, представлена аргоно-плазменной коагуляцией. Под воздействием тока аргон ионизируется, поток аргоновой плазмы дает возможность располагать электрод от тканей на расстояние до 2 см. На раневой поверхности образуется биополимерная пленка.
Аппарат удобен для остановки паренхиматозного капиллярного кровотечения, но не позволяет остановить кровотечение из крупных сосудов.
Термины «монополярный» и «биполярный» режимы работы электрохирургического аппарата по своей сути неправильные и основаны на внешних признаках, поскольку для электрического тока всегда нужна замкнутая цепь и два полюса. Более оправданно обозначать режимы работы терминами «моноактивный» и «биактивный».
Под монополярным воздействием подразумевают такой режим работы аппарата, при котором к инструменту, который считается активным электродом и находится в руках хирурга, присоединяется один провод. Все ожидаемое воздействие на ткани происходит в месте соприкосновения электрода с тканями. В монополярном режиме работы аппарата возможна коагуляция и резание.
Электрический ток при монополярном режиме проходит по телу пациента от «активного» электрода до «пассивного» электрода. Последний представляет собой широкую пластину и должен иметь равномерный плотный контакт с кожей больного площадью не менее 1 дм2 (примерно ладонь взрослого человека). Чаще всего его подкладывают под больного.
Электрический ток проходит по пути наименьшего сопротивления, поэтому его прохождение по тканям организма может быть непредсказуемым и может вызывать нежелательные последствия. Недопустимо использовать монополярную электрокоагуляцию у пациентов, в теле которых находятся металлические предметы, электроды, кардиостимуляторы. Если контакт пассивной пластины с пациентом будет недостаточным, то в месте контакта тепло будет выделяться так же, как и на активном электроде и возможен ожог кожи. Аномальное движение электрического тока может быть причиной ожога пациента и электротравмы медицинского персонала.
При биполярном (биактивном) режиме работы коагулятора к инструменту хирурга подходит два провода (внешне они могут быть представлены одним кабелем) и ток проходит между браншами инструмента. Последние собственно и являются активными электродами. Все действие тока проходит между браншами инструмента на глазах хирурга, опасности ожогов в других частях тела нет. При биполярном режиме возможно применение только инструментов с двумя браншами (зажим, пинцет, диссектор). К скальпелю или тонкому одиночному электроду два провода не присоединяют. В биполярном режиме возможна только коагуляция, резание не предусмотрено.
В случае крайней необходимости применения электрохирургического аппарата у пациента с имплантированными стимуляторами или датчиками,
допустимо использование только режима биполярной коагуляции!
Коагуляция и резание сопровождаются разными видимыми эффектами. При резании используются тонкие электроды, чтобы минимизировать площадь его контакта с тканями. Ткани легко рассекаются, а рассеченные поверхности покрываются тонким невидимым струпом.
При коагуляции ткани должны побелеть и немного сократиться. Появление пузырьков газа свидетельствует о закипании, а значит о повышении температуры более 100 °C, т. е. появляются элементы деструкции клеток и снижение эффективности коагуляции. Время воздействия на ткани для коагуляции зависит от площади контакта с электродом, а при биполярном режиме и от расстояния между браншами инструмента.
Для оптимизации процесса биполярной коагуляции компания «Валлилаб» представила аппарат Liga Sure, который автоматически регулирует мощность тока в зависимости от изменяющегося сопротивления в результате дегидратации тканей. В результате с помощью этого аппарата надежно коагулируются даже крупные артерии диаметром до 8 мм (приблизительно диаметр почечной артерии). Для коагуляции нужно взять в зажим ткань, нажать на педаль и 8-10 секунд ждать звукового сигнала, после чего снять зажим.
Опытные хирурги могут в какой-то степени смоделировать коагуляцию Liga Sure, для этого нужно не отпуская коагулируемую ткань несколько раз нажать на педаль до появления первых признаков воздействия тока, ни в коем случае нельзя допускать образования пузырьков и потемнения тканей. Конечно, почечные артерии коагулировать таким способом не стоит, но кровотечение из сосудов до 3 мм останавливается надежно.
Электрохирургические аппараты могут быть причиной этектротравмы (ожога) тканей и развития осложнений, из-за прямого или опосредованного действия токов, нарушения изоляции, аномального движения тока и других причин, которые сводятся к нарушению техники безопасности.
Одним из альтернативных способов коагуляции и резания тканей является воздействие на них ультразвуком с частотой 55,5 кГц. Ультразвук этой частоты обладает деструктивным действием на ткани и денатурирующим эффектом на молекулы белка без вредного воздействия на организм в целом. Эффект воздействия по качеству приближается к электрохирургическому. Диссекция тканей происходит между браншами инструмента, где проходит ультразвук, поэтому нет риска ожога, как при монополярной электрокоагуляции. Выражен эффект резания при одновременной коагуляции мелких сосудов, чего нельзя достичь при биполярной
электрокоагуляции. При ультразвуковом воздействии нет дыма, а выделяющийся пар быстро оседает и не нарушает видимость. Ультразвуковой скальпель удобен при рассечении тканей, содержащих большое количество мелких сосудов, например, при выделении предстательной железы или при выделении почки, особенно во время повторных операций.
вспомогательная аппаратура
Обычно все аппараты, необходимые для работы расположены на приборной лапароскопической стойке, от нее и произошел общепринятый термин «стойка». Под ним понимают весь комплекс оборудования, расположенный на специальной многоуровневой подставке.
Некоторые производители выпускают комплекс лапароскопического оборудования вместе с приборной стойкой, которая является не только компактным, эргономичным вместилищем аппаратуры, но и функциональной единицей комплекса. Так, например, Санкт-Петербургская фирма «ЭФА-медика» выпускает эндовидеохирургические комплексы, расположенные на оригинальных приборных стойках, Размеры стойки и высота полок соответствуют размещенным аппаратам (рис. 1).
Новой разработкой «ЭФА-медика» является универсальный многофункциональный мобильный эндохирургический комплекс, позволяющий выполнять рино-, артро-, торако-, лапаро-, люмбо-скопические операции и любые эндоскопические вмешательства. Комплекс выполнен моноблоком, расположенным на подвижной платформе (рис. 2).
инструменты
Ручные инструменты по их назначению условно можно разделить на инструменты для доступа, для диссекции тканей, коагуляции, наложения швов, формирования узлов и другие.
К инструментам для доступа относятся троакары, игла Вереша, специальные баллоны для создания пнев-моретроперитонеума, иглы для ушивания троакарных ран, фиксаторы троакаров и некоторые другие.
Существует множество конструкций троакара, однако для всех их них общим является наличие трубки (тубуса) со вставленным стилетом. Троакар в сборе вводится в операционную полость, затем стилет извлекается, а в тубус устанавливают инструмент (эндоскоп, зажим, ножницы). Троакары бывают от 2 до 20 мм в диаметре и разной длины. В качестве «дополнительных опций» весьма удобны ручной клапан, кран подачи газа, возможность фиксации троакара в тканях. Различаются между собой дистальные части стилетов, которые могут быть тупыми или иметь разную заточку — конусную или трехгранную.
Рис. 1. Рис. 2.
Для выполнения операции необходимо иметь по крайней мере один 10 мм троакар с газоподачей и хотя бы один троакар с клапаном, открывающимся вручную. Для выполнения внебрюшинного доступа необходим тупой 10 мм стилет или специальный проводник для установки первого эндопорта. В наборе инструментов обязательно должны быть переходники 10/5 мм.
Инструменты для диссекции и захвата тканей, ножницы, электроды, отсосы и другие манипуляторы представлены очень широко. По диаметру они бывают 2,5 и 10 мм, самые распространенные и удобные для работы во взрослой хирургии — 5 мм. Как правило, инструменты этой группы разборные и состоят из трех частей: ручки, наружной трубки и рабочей части. У инструментов одного производителя они обычно взаимозаменяемы.
При выборе инструментов необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие кремальеры на их ручках. Для ножниц и диссектора наличие кремальеры незначимо, в то время как для зубчатого зажима весьма существенно. Важной функцией ручки инструмента является возможность его вращения вокруг продольной оси, чтобы поворот рабочей части во время операции можно было делать одним пальцем за поворотное колесо.
Сведения об авторе.
Антонов Алексей Витальевич — д. м. н., доцент кафедры урологии. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова,
197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17,
E-mail: endour@mail.ru.
Инструменты с возможностью монополярной коагуляции имеют на ручке штекер для провода и изолированную среднюю часть. Для резания и коагуляции тканей предназначены специальные электроды. Наиболее употребительны L-образный электрод и тупой шпатель.
Специальные инструменты, которые созданы для выполнения только одной задачи, нужно подбирать в зависимости от объема операций. Для всех операций необходимы иглодержатель, инструмент для аспирации-ирригации, клипсаппликатор, эндоскальпель, герниостеплер. Остальные «специальные» инструменты можно подбирать в зависимости от материальных возможностей и собственных предпочтений.
Для выполнения операции необходимо обеспечить соединения аппаратуры и инструментов:
1. Осветитель — световод к лапароскопу и провод обратной связи к видеокамере.
2. Видеокамера — головка с проводом на тубус лапароскопа, провод к монитору, провод к осветителю.
3. Электрохирургический блок — провод (2 провода) к инструменту, пассивный электрод к телу больного, педаль под ноги хирурга.
4. Инсуфлятор — шланг подачи газа высокого давления к аппарату и шланг от аппарата к троакару.
5. Аспиратор-ирригатор (уропомпа) — 2 шланга к инструменту через приемные емкости, провод к педали под ногами хирурга.
Более подробно относительно интумеиов для эндовидеохирургических операций можно ознакомиться на сайте www.urolap.ru в разделе «обучение».
ENDOVIDEOSURGERY IN UROLOGY: TECHNICAL PROVIDING OF METHOD
Antonov A. V.
G Summary. In the second series of lectures devoted to the usage of endovideosurgery in urology the information concerning the technical providing of this method of treatment is presented. The equipment and tools which are necessary for the operative interventions performance are described in details. Practical recommendations about their usage are given.
G Key words: endovideosurgery in urology;
laparoscopy in urology.
Antonov Alexey Vitalevich — doctor of medical science, associate professor. Department of Urology. St.-Petersburg State Medical University named after acad. I. P. Pavlov 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 17. E-mail: endour@mail.ru.
