CC BY
6
Эндоваскулярные процедуры на венозных шунтах к коронарным артериям у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда: обзор литературы
В.В. Фоменко*
НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия
Во всем мире при поражении аутовенозных шунтов в случае невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства на нативном русле стратегией выбора является эндоваскулярное лечение. Частота выполнения эндоваскулярной процедуры у пациентов после коронарного шунтирования составляет 17,5-37% от всех выполняющихся чрескожных коронарных вмешательств, при этом вмешательства на шунтах составляют 5-10%. При этом результаты стентирования аутовенозных шунтов не всегда удовлетворительны. Для более детального изучения данной проблемы целесообразно изучить весь спектр представленной в мире литературы начиная от истоков.
Ключевые слова: аутовенозные шунты, эндоваскулярная процедура, стенты с лекарственным покрытием
Endovascular procedures on venous coronary bypass grafts in patients after direct myocardial revascularization: literature review
V.V. Fomenko*
Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
In cases of autovenous shunts lesion, when percutaneous coronary intervention on the native vessels is unfeasible, endovascular treatment is the strategy of choice worldwide. The rate of post-CABG endovascular procedures amounts to 17.5-37% of all percutaneous coronary interventions, herewith 5-10% of this interventions are performed on shunts. Herewith the results of autovenous shunts stenting are not always satisfactory. In order to study this issue in details it seems reasonable to analyze the whole spectrum of world literature on the problem, starting from the basic works. Keywords: autovenous shunts, endovascular procedure, drug-eluting stents
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современного мира, так как связана с высокой инвалидизацией и смертностью трудоспособного населения (1, 2). Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении ИБС в течение последних десятилетий, данная патология по-прежнему занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. В мире ежегодно от ИБС умирает около 7 500 000 человек (3).
В России ИБС является наиболее распространенным заболеванием. По смертности от ИБС наша страна занимает одну из "лидирующих" позиций (4-6, 10).
Основной причиной ИБС является стено-зирующе-окклюзирующий атеросклероз коронарных артерий, который недостаточно эффективно поддается коррекции консервативной медикаментозной терапией. Существующие лекарственные препараты способны лишь несколько облегчить течение ИБС. В связи с этим в течение послед-
них нескольких десятилетий в лечении ИБС успешно используют разные методы рева-скуляризации миокарда, в том числе операцию прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время в мире выполняется более 300 000 операций прямого коронарного шунтирования в год. Существуют различные виды коронарного шунтирования, отличающиеся друг от друга типом ауто-трансплантатов, принципом формирования анастомозов и т.д. Однако примерно в 80% случаев в качестве шунтов используют венозные трансплантаты (большая подкожная вена), а в 20% - артерии (внутригрудная и лучевая артерии). Однако полноценность и длительность функционирования у различных шунтов неодинаковы. Так, наибольшей продолжительностью адекватного функционирования обладают артериальные, в частности маммарокоронарные, шунты с сохранением естественной анатомии, с достаточно редким атеросклеротическим их поражением (11-13).
Что же касается венозных трансплантатов, то, в сравнении с артериями, они обладают меньшей упругостью, что не позволяет им адаптироваться к условиям повышенного артериального давления и обеспечивать оптимальную скорость кровотока через шунт. Как известно, венозная система кровообращения функционирует в условиях низкого или отрицательного давления. Основные силы, обеспечивающие кровоток по венам, - насосная функция сердца и работа скелетных мышц. Слаборазвитая по сравнению с артериальной стенкой гладко-мышечная оболочка среднего слоя венозной стенки не позволяет регулировать артериальное давление, изменять тонус сосудов и тем самым периферическое сопротивление, так как это происходит со стенками артерий. При помещении венозного сосуда в артериальное русло он испытывает повышенную нагрузку в условиях высокого давления и отсутствия регуляционных механизмов, что приводит к нарушению тонуса и патологическому расширению. Это в свою очередь способствует замедлению кровотока и повышению возможности тромбообра-зования, что является одной из основных причин ранней несостоятельности венозных шунтов. Такая особенность обусловлена недостаточными адаптационными механизмами при помещении венозного сосуда в артериальное русло. А те венозные шунты, которые сохраняют полноценную проходимость
в первый год после операции, подвергаются так называемой артериализации, что создает условия для их стенозирования (14).
В случае тромботической окклюзии шунта он с большой долей вероятности заполняется тромботическими массами, часто на большом протяжении. Такой тип поражения шунтов является не очень перспективным для выполнения эндоваскулярных процедур на них, так как даже при успешной рекана-лизации после баллонной ангиопластики тромботические массы могут стать причиной дистальной эмболизации и, как следствие, получения no-reflow феномена в этом сосуде (15, 16).
В результате примерно 15-20% венозных шунтов после выполненного аортокоронар-ного шунтирования (АКШ) окклюзируется в первый год, в каждый последующий год от 1 до 4% (17). В течение 10 лет закрывается около 50% шунтов (7, 18). В результате этого возникает необходимость вмешательств в бассейне этих шунтов либо повторных хирургических, что нежелательно, либо эндоваскулярных. Основной целью этих вмешательств является восстановление проходимости венозных шунтов либо восстановление нативного артериального русла в системе венечных артерий.
По мнению многих исследователей, повторное КШ не является операцией выбора из-за существенно более высокой смертности и неудовлетворительных результатов по сравнению с первичной операцией. После повторного КШ выживаемость составляет 75-90% в течение 5 лет и 55-75% в течение 10 лет наблюдения (19).
Между тем рентгенэндоваскулярная процедура является наиболее распространенным методом реваскуляризации при поражении шунтов после АКШ (20-22). Частота выполнения чрескожного всешательства (ЧКВ) у пациентов после КШ (как на шунтах, так и на нативных артериях), по данным разных авторов, колеблется от 17,5 до 37% от всех выполняющихся ЧКВ, при этом вмешательства на шунтах составляют 5-10% всех ЧКВ. Несмотря на все вышесказанное, вопрос об эффективности и целесообразности эндоваскулярных вмешательства на шунтах до сих пор является предметом дискуссий (23-25).
Пионер метода баллонной ангиопластики - А. Эшеп^д - в 1979 г. одним из первых предпринял 7 попыток баллонной ангиопластики шунтов. Пять попыток были успеш-
ными, однако в трех из пяти успешно дила-тированных шунтов в отдаленном периоде наблюдался гемодинамически значимый ре-стеноз. A. Gruentzig предположил, что в шунтах наблюдается "болезнь другого рода", нежели истинный атеросклеротический процесс, которая является объяснением неудовлетворительных результатов лечения.
По мнению других авторов, баллонная дилатация измененных аортокоронарных шунтов на первых этапах развития эндова-скулярного лечения также имела высокую частоту рестеноза в сравнении с аналогичным лечением в нативном коронарном русле. По данным исследований, проведенных в начале 80-х годов прошлого столетия, W.B. Ford и соавт. (26), а также J.S. Douglas и соавт. (27) пришли к выводу, что непосредственный успех ангиопластики венозных шунтов не превышал 80-85%, а частота развития рестеноза через год после вмешательства достигала 50-55%.
Более того, в 4% случаев, по данным J. Corbelli и соавт. (28), и в 2,5% случаев, по данным P.C. Block и соавт. (29), после баллонной ангиопластики венозных шунтов потребовалось экстренное АКШ. Еще в 7% случаев, по данным J.S. Douglas и соавт. (30), баллонная ангиопластика шунтов привела к развитию инфаркта миокарда. На это указывают H.W.T. Plokker и соавт. (31) и P.J. deFeyter и соавт. (32), которые наблюдали аналогичные осложнения соответственно в 4,8 и 6% случаев. Частота развития рестеноза в отдаленном периоде после баллонной ангиопластики аутовенозных шунтов составляла 50-56% (33, 34). Приведенные выше работы доказали низкую клиническую эффективность баллонной дила-тации аортокоронарных шунтов в сравнении с вмешательствами на нативных коронарных артериях. Непосредственный клинический успех ангиопластики аортокоронарных шунтов (отсутствие стенокардии в госпитальном периоде), по данным вышеупомянутых авторов, составил около 78-90%.
Как уже отмечалось, многие ученые склонны объяснять частое развитие острых осложнений и высокий риск стеноза после дилатации шунтов особенностями строения сосудистой стенки шунта данного типа, что может нарушать нормальный механизм расширения просвета во время ангиопластики (35). Этим объясняется и частое отсутствие клинического эффекта после хорошей дила-тации,связанное с возникновением раннего
послеоперационного феномена "эластического спадения стенки сосуда" (elastic recoil) (36). Это происходит в результате нарушения эластических свойств стенки под воздействием раздутого баллона, что в дальнейшем приводит к ремоделирова-нию сосуда, рестенозу и возобновлению клинической картины стенокардии. Все это обусловлено значительно меньшей радиальной устойчивостью и упругостью стенки венозного шунта в сравнении с коронарной артерией. По данным R.T. Lee и соавт. (37), в результате нарушения эластических свойств стенка венозного шунта более подвержена спадению.
Еще одним серьезным осложнением баллон ной ангиопластики шунтов является то, что большая часть пристеночных и вну-трипросветных новообразований может при выполнении процедуры фрагментировать-ся. Это может быть обусловлено как большим объемом масс, вызывающих стенози-рующее поражение, так и меньшей толщиной мышечного слоя в шунтах данного типа (38). Оставшиеся фрагменты могут служить источником микроэмболизации дистально-го русла, в частности нативной артерии, что является основной причиной феномена no-reflow (отсутствие кровотока после эндова-скулярных вмешательств) (39, 40).
С широким внедрением в клиническую практику стентирования были получены более обнадеживающие результаты. В 1991 г эффективность стентирования венозных шунтов, по данным R. Pomerantz и соавт. (41), составила 100% (непосредственного успеха), а отсутствие острых осложнений не превысило 21%. Однако в исследовании I.K. de Scheerder и соавт. (42), проведенном уже в 1992 г., были получены менее утешительные результаты. Клинический успех имплантации стентов в стенозированные шунты составил 87%, частота развития осложнения, в частности инфаркта миокарда, - 7%, рестеноз в среднеотдаленном периоде - 47%.
В одном из крупнейших исследований SAVED (Stent versus balloon Angioplasty for aortocoronary saphenous Vein bypass graft Disease), проведенном в 1 996 г. и посвященном сравнительному анализу баллонной ангиопластики в аортокоронарных шунтах и стентированию, было показано, что уровень внутригоспитальных осложнений в исследуемых группах существенно не различался (инфаркт миокарда, летальный исход, необходимость в экстренной операции
коронарного шунтирования) (43). Однако в группе после стентирования необходимость в повторном вмешательстве через 6 мес была существенно ниже - 26% по сравнению с 38% в группе ангиопластики.
Несколько более обнадеживающий результат появился с внедрением новых каркасов с разнообразной структурой и множеством особенностей (в том числе и с лекарственным покрытием) (9).
Тем не менее, несмотря на применение стентирования, частота острых осложнений на шунтах после эндоваскулярных вмешательств снижается незначительно. Исследование M. Leon и соавт. (44, 45) показало, что при имплантации в венозные шунты матричных стентов "Palmaz-Schatz" частота острых осложнений, чаще всего - инфаркта миокарда, составила 4,2%. После имплантации в аортокоронарные шунты проволочных стентов "Cook" инфаркт миокарда наблюдался в 13,5% случаев (46).
Не очень утешительными оказались и отдаленные результаты стентирования шунтов.
Исследование SOS (Stenting of Saphenous vein grafts) показало, что стентирование венозных шунтов связано с высоким риском рестеноза и развития осложнений в виде острого коронарного синдрома. В среднем в течение 35 мес наблюдения 39% пограничных стенозов в венозных шунтах (30-60% ангиографического диаметра шунта) прогрессируют до значимых стенозов (>75%) (47). В анализ этого рандомизированного исследования включили 80 пациентов с 112 поражениями в 88 венозных шунтах. Пациенты первоначально были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты с имплантироввнными стентами без лекарственного покрытия, во вторую группу -пациенты со стентами с паклитакселевым покрытием. Контрольная ангиография была выполнена у 64 (83%) пациентов. В первой группе пациентов рестеноз >50% наблюдали у 51% пациентов, а в во второй группе - у 9% пациентов. У 10 пациентов ресте-ноз шунта привел к развитию острого коронарного синдрома, у 9 пациентов наблюдали стабильную стенокардию, еще у 5 пациентов клиническая картина при рестенозе шунта оставалась прежней.
Это исследование подтвердило общепринятое мнение, что применение стентов с лекарственным покрытием в венозных шунтах также дает лучшие результаты, чем приме-
нение стентов без лекарственного покрытия (8).
Такие же выводы были получены при проведении наиболее крупного рандомизированного исследования ISAR-CABG (Prospective, Randomized Trial of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents for the Reduction of Restenosis in Bypass Grafts). В него были включены 610 пациентов с рецидивом стенокардии после ранее выполненного КШ. В результате проведенного исследования было выявлено снижение на 50% частоты повторных реваскуляризаций в группе с применением стентов с лекарственным покрытием (48).
Анализ имеющейся литературы в отношении лечебных мероприятий на стенози-рованных и окклюзированных аортокоро-нарных шунтах (в особенности это касается венозных шунтов) показал, что результаты как баллонной ангиопластики, так и стенти-рования шунтов менее утешительны, чем в случае вмешательств на самих пораженных коронарных артериях. Однако при этом прослеживается существующая закономерность, а именно: стентирование аортокоро-нарных шунтов дает существенно лучшие результаты (ближайшие и отдаленные), чем изолированная баллонная ангиопластика. Особенно четко эта разница заметна при использовании стентов с лекарственным покрытием.
Определенный интерес представляют исследования, в которых при поражении аор-токоронарных шунтов использовали атер-эктомию, лазерную ангиопластику и реоли-тическую тромбэктомию.
Однако следует отметить, что рандомизированное исследование CAVEAT II (49), в котором приводилась сравнительная оценка эффективности баллонной ангиопластики и эндоваскулярной атерэктомии у пациентов с поражениями аортокоронарных шунтов, не показало значительного преимущества какого-либо из этих методов ни по ангиографи-ческим, ни по клиническим результатам. Более того, у пациентов после атерэктомии чаще отмечалось развитие ангиографичес-ких признаков микроэмболизации. Использование данной методики при вмешательствах на шунтах не привело к улучшению клинического состояния больных и эффективности эндоваскулярного лечения и по данным других исследований. Использование атерэктомии сопровождалось эмболи-зацией дистального русла в 9% и развитием
инфаркта миокарда в 4% случаев по данным работ U.P. Kaufmann и соавт. (50), M.R. Selmon и соавт. (51). Что касается использования лазерной эндоваскулярной технологии в лечении аортокоронарных шунтов, проанализированного в исследовании D. Untereker и соавт., при ней, несмотря на достижение первичного успеха процедуры в 95% случаев, отмечалась высокая частота развития острого инфаркта миокарда в ближайшем периоде (4,5%) и рестенозов в отдаленные сроки (61%).
Таким образом, можно говорить о том, что данные технологии не привели к улучшению результатов эндоваскулярных вмешательств на аортокоронарных венозных шунтах. Наблюдались многочисленные случаи эмболизации дистального русла, кроме того, травмы сосудистой стенки при механическом или термическом воздействии, приводившие к высокому уровню рестеноза (до 60%) в отдаленном периоде.
Coronary artery disease (CAD) is one of the most challenging social and medical problems of the modern world, as it is associated with the high rate of disability and mortality of the working population (1, 2). Despite significant advances in the CAD prevention and treatment over the past decades, this disease still ranks high in the structure of morbidity and causes of death among the population. About 7 500 000 people die from CAD every year worldwide (3).
In Russia, coronary heart disease is the most commonly spread disease. In terms of CAD mortality, our country holds one of the "leading" positions (4-6, 10).
The main cause of CAD is stenosing-occlu-sive atherosclerosis of the coronary arteries, which inadequately responds to conservative drug treatment. Existing drugs can only slightly alleviate the course of CAD. In this regard, various methods of myocardial revascularization, including the direct myocardial revasculariza-tion, have been successfully used in the CAD treatment over the past decades. Currently, more than 300 000 procedures of direct coronary bypass grafting are performed each year worldwide. There are various types of coronary bypass grafting, which differ from each other by autograft type, the approach to the anastomosis formation, etc. However, venous grafts (large saphenous vein) are used as shunts in about 80% of cases, and arteries (intrathoracic and radial arteries) - in 20% of cases. Nevertheless, different shunts have different usefulness and duration of functioning. Thus, arterial shunts, in particular mammary-coronary shunts, have the longest duration of adequate functioning with preservation of the natural anatomy and with rather rare atherosclerotic lesions (11-13).
When compared to the arteries, venous grafts have lesser elasticity, which does not al-
low them to adapt to high blood pressure and to provide an optimal blood flow through the shunt. As you may know, the venous circulatory system functions at a low or negative pressure. The main forces that provide blood flow through the veins are the pumping function of the heart and the work of skeletal muscles. The smooth muscular coat of the middle layer of the venous wall is poorly developed in comparison with the arterial wall, so it does not allow regulating blood pressure, changing the vascular tone and, thereby, peripheral resistance, in contrast to the arterial walls. When a venous vessel is placed in the arterial bed, it experiences an increased load in the condition of high pressure and the absence of regulatory mechanisms, which leads to the tonic disorder and pathological dilation. This, in turn, slows down the blood flow and increases the possibility of thrombosis, which is one of the main reasons for early failure of venous shunts. This feature results from insufficient adaptive mechanisms when placing a venous vessel into the arterial bed. And those venous shunts that maintain full patency over the first year post-surgery are subjected to so-called "arte-rialization", which creates the settings for their stenosis (14).
In case of a thrombotic shunt occlusion, it is most likely filled with thrombotic masses, often along the large distance. This type of shunt failure is not very promising for endovas-cular procedures, as even with successful reca-nalization after balloon angioplasty, thrombotic masses can cause distal embolization and, as a consequence, a no-reflow phenomenon in this vessel (15, 16).
As a result, about 15-20% of venous grafts are occluded during the first year after CABG, and 1-4% during each subsequent year (17). Within 10 years, about 50% of shunts are closed
(7, 18). Due to this fact, there is a need for interventions in the basins of these shunts, either repeated surgical (which is undesirable), or endovascular ones. The main goal of these interventions is to restore the patency of venous grafts or to restore the native arterial vessels in the coronary artery system.
According to many researchers, repeated bypass surgery is not an operation of choice due to a significantly higher mortality rate and unsatisfactory outcome as compared to the primary intervention. After repeated bypass surgery, the survival rate is 75-90% within 5 years and 55-75% within 10 years of follow-up (19).
Meanwhile, the X-ray endovascular procedure is the most common method of revascularization in case of shunt failure after CABG (20-22). According to different authors, the frequency of PCI in patients after the bypass surgery (both on shunts and on native arteries) ranges from 17.5% to 37% of all PCIs performed, while interventions on shunts account for 5-10% of all PCIs. Despite all of the above, effectiveness and feasibility of endovascular interventions on shunts still remain a subject of debate (23-25).
In 1979, a pioneer in balloon angioplasty A. Gruentzig was one of the first to undertake seven attempts of balloon angioplasty on the grafts. Five attempts were successful, however, hemodynamically significant restenosis was observed in three out of five successfully dilated shunts during the long-term period. Gruentzig suggested that there is a shunt's "disease of a different kind", other than true atherosclerotic process, which is an explanation for the unsatisfactory treatment outcomes.
According to other authors, balloon dilatation of affected aortocoronary grafts at the early stages of endovascular treatment development also had a high rate of restenosis in comparison with similar treatment in the native coronary vessels. The studies conducted in the early 1980s, W.B. Ford et al. (26) and J.S. Douglas et al. (27) concluded that the immediate success of venous graft angioplasty did not exceed 80-85%, and in a year after the intervention the incidence of restenosis reached 50-55%.
Moreover, in 4% of cases according to J. Corbelli et al. (28) and in 2.5% of cases according to P.C. Block et al. (29) emergency aortocoronary bypass grafting was needed after balloon angioplasty of the venous grafts. In another 7% of cases according to J.S. Douglas
et al. (30) balloon angioplasty of the shunts resulted in myocardial infarction. This is evidenced by H.W.T. Plokker et al. (31) and P.J. de-Feyter et al. (32), who observed the similar complications in 4.8 and 6% of cases respectively. The long-term incidence of restenosis after balloon angioplasty of autovenous shunts constituted 50-56% (33, 34). The above studies proved the low clinical efficacy of balloon dilatation of aortocoronary grafts in comparison with interventions on native coronary arteries. According to the above-mentioned authors, the immediate clinical success of aortocoronary grafts angioplasty (absence of angina pectoris during in-hospital period) constituted about 78-90%.
As previously noted, many scientists tend to explain the high rate of acute complications and the high risk of stenosis after shunt dilatation by the structural features of this shunt's vascular wall type, which can impair the normal mechanism of lumen expansion during angioplasty (35). This also explains the frequent lack of clinical effect after good dilatation, which is associated with the early postoperative phenomenon of "elastic recoil" (36). This occurs as a result of an impaired elasticity of the wall under the influence of an inflated balloon, which then leads to vessel remodeling, restenosis and the recurrence of the clinical angina. All this is due to the significantly lower radial stability and elasticity of the venous shunt wall in comparison with the coronary artery. According to Lee R.T. et al. (37), as a result of impaired elasticity, the venous shunt wall is more prone to collapse.
Another serious complication of the balloon angioplasty of the grafts is that most of the parietal and intraluminal neoplasms can fragmentize during the procedure. This may be due to a large volume of masses causing a stenotic lesion, as well as a lesser thickness of the muscle layer in this type of shunts. (38). The remaining fragments can be a source of micro-embolization of the distal vessels, in particular, the native artery, which is the main cause of the no-reflow phenomenon (absence of blood flow after endovascular interventions) (39, 40).
With the wide implementation of stenting into clinical practice, more encouraging results have been obtained. In 1991, efficacy of the venous shunt stenting, according to R. Pome-rantz et al. (41), constituted 100% (immediate success), and the rate of acute complications did not exceed 21%. However, in a study by I.K. de Scheerder et al. (42) conducted in 1992,
less encouraging results were obtained. Clinical success of stent implantation into stenosed shunts was 87%, the incidence of complications, in particular, myocardial infarction, was 7%, and restenosis rate in the mid-term period constituted 47%.
In one of the largest studies SAVED (Stent versus balloon Angioplasty for aortocoronary saphenous Vein bypass graft Disease), conducted in 1996 for the comparative analysis of balloon angioplasty in aortocoronary shunts and stenting, it has been demonstrated that the rate of in-hospital complications in the study groups did not significantly differ (myocardial infarction, death, the need for emergency coronary bypass surgery) (43). However, the need for repeated intervention after 6 months was significantly lower in the group after stenting (26%) as compared to 38% in the angioplasty group.
With the implementation of new cages with a various structure and a lot of features (including drug-eluting ones), a slightly more promising result was obtained (9).
Nevertheless, despite the use of stenting, the incidence of acute complications in the shunts after endovascular interventions decreases insignificantly. A study by M. Leon et.al. (44, 45) has demonstrated that after implantation of matrix stents Palmaz-Schatz into venous shunts, the incidence of acute complications, most commonly myocardial infarction, constituted 4.2%. After the implantation of wire stents Cook into aortocoronary shunts, myocardial infarction was observed in 13.5% of cases (L. Bilodeauetal (46) et al.).
The long-term results of shunt stenting were also not very encouraging.
The SOS (Stenting of Saphenous vein grafts) study showed that stenting of venous grafts is associated with a high risk of restenosis and complications such as an acute coronary syndrome. On average, 39% of borderline stenoses in venous grafts (30-60% of the angiographic diameter of the graft) progress to significant stenoses within 35 months of the follow-up (>75%) (47). Analysis of this randomized trial included 80 patients with 112 lesions in 88 venous grafts. Initially, the patients were divided into 2 groups: the first group consisted of patients with implanted non-drug-eluting stents; the second group consisted of patients with paclitaxel-coated stents. Control angiography was performed in 64 (83%) patients. In the first group of patients > 50% restenosis was observed in 51% of patients, and in
9% of patients in the second group. Shunt restenosis led to the development of acute coronary syndrome in 10 patients; stable angina pectoris was observed in 9 patients; clinical picture in shunt restenosis remained the same in another 5 patients.
This study confirmed the generally accepted opinion that the use of drug-eluting stents in venous grafts also provides better results than the use of non-drug-eluting stents (8).
The same findings were obtained in the largest randomized trial ISAR-CABG (Prospective, Randomized Trial of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents for the Reduction of Restenosis in Bypass Grafts). It included 610 patients with recurrent angina pectoris after previous coronary bypass surgery. As a result of the study, a 50% decrease in the incidence of repeated revascularization was observed in the group using drug-eluting stents (48).
Analysis of the available literature regarding therapeutic measures for stenotic and occluded aortocoronary shunts (especially venous shunts) showed that the results of both balloon angioplasty and graft stenting are less encouraging than the results of interventions on the affected coronary arteries. However, at the same time, an existing pattern can be observed, namely: stenting of the aortocoronary shunts provides significantly better results (immediate and long-term) than only balloon angioplasty. This difference is especially noticeable with the drug-eluting stents.
Of particular interest are the studies where atherectomy, laser angioplasty, and rheolytic thrombectomy were used for the treatment of affected aortocoronary shunts.
However, it should be noted, that the randomized trial CAVEAT II (49) which compared the efficacy of balloon angioplasty and endovascu-lar atherectomy in patients with affected aortocoronary shunts did not demonstrate a significant advantage of any of these methods neither in terms of angiographic, nor clinical results. Moreover, in patients after atherectomy angiographic signs of microembolization were observed more often. According to other studies, the use of this technique for interventions on shunts did not lead to improvement in the clinical condition of the patients and did not increase the effectiveness of endovascular treatment. Atherectomy was accompanied by em-bolization of the distal vessels in 9% and by myocardial infarction in 4% of cases, according to U.P. Kaufmann et al. (50), M.R. Selmon et al. (51). The use of the laser endovascular tech-
nique in the treatment of affected aortocoronary shunts was analyzed in the study by Untereker et al. That technique, despite the initial success of the procedure in 95% of cases, was associated with the high incidence of acute myocardial infarction in the immediate period (4.5%) and with restenosis in the long-term period (61%).
Список литературы [References]
1. Доклад Всемирной организации здравоохранения. Мировое состояние здравоохранения, 2018.
[Report of the World Health Organization. Global Health Situation, 2018. (In Russian)]
2. Суринов А.Е. Россия в цифрах. Краткий статистический сборник. М.: Росстат, 2018. 522 с.
[Surinov A.E. Russia in numbers. Short statistical digest. M.: Rosstat, 2018. 522 p. (In Russian)]
3. Информационный бюллетень ВОЗ № 310, май 2014 г [WHO Information Newsletter No. 310. May, 2014. (In Russian)]
4. Самородская И.В., Старинская М.А., Семенов В.Ю., Какорина Е.П. Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006-2014 годах. Российский кардиологический журнал. 20016, 6 (134), 6.
[Samorodskaya I.V., Starinskaya M.A., Semenov V.Yu., Kakorina E.P. Nosologically and age-stratified structure of mortality from cardiovascular diseases 2006-2014. Russian Cardiological Journal. 2016, 6 (134), 6. (In Russian)]
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006, 4-29.
[Bokeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery -
2005. Diseases and congenital abnormalities of circulation system. M.: NCSSH named after A.N. Bakulev, RAMS,
2006, 4-29. (In Russian)]
6. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., Самородская И.В. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002, 3, 4-11. [Bokeria L.A., Stupakov I.N., Gudkova R.G., Samorodskaya I.V. Cardiovascular surgery in Russia: methods for assessing the results and development prospects. Breast and cardiovascular surgery. 2002, 3, 4-11. (In Russian)]
7. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгено-эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008, 3. 592 с. [Bokeria L.A., Alekyan B.G. Manual on roentgenendovas-cular surgery of the heart and blood vessels. Moscow: Publisher: NCSSH named after A.N. Bakulev. RAMS, 2008, 3. 592 p. (In Russian)]
8. Чигогидзе Н.А., Асадов Д.А. Сравнительная оценка эффективности и безопасности стентов с лекарственным покрытием и без него. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009, 3 (3), 31-40.
Thus, it could be said that these technologies did not improve the results of endovascular interventions on aortocoronary venous shunts. Numerous cases of distal vessel embolization were observed. Furthermore, vascular wall damage caused by mechanical or thermal exposure led to the high incidence of restenosis (up to 60%) in the long-term period.
[Chigogidze N.A., Asadov D.A. Comparative evaluation of efficacy and safety of drug-eluting and non-drug-eluting stents. Diagnostic and interventional radiology. 2009, 3 (3), 31-40. (In Russian)]
9. Иоселиани Д.Г., Асадов Д.А., Бабунашвили А.М. Коронарное стентирование и стенты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
[loseliani D.G., Asadov D.A., Babunashvili A.M. Coronary stenting and stents. GEOTAR-Media, 2019. (In Russian)]
10. Spodick D.H. Cardioliogy 1999. Ann. Intern. Med. 2000, 133 (3), 244. https://doi.org/10.7326/0003-4819-133-3-200008010-00026
11. Veterans Administration Coronary Artery Bypass Syrgery Cooperative Study group. Eleven-year survival in the Veterans Administration Randomized Trial of coronary bypass syrgery for stable angina. N. Engl. J. Med. 1984, 311, 1333-1339.
12. Varnauskas E., European Coronary Syrgery Study Group. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N. Engl. J. Med. 1988, 319: 332-337.
13. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994, 344, 563-570.
14. Fitzgibbon G.M., Leach A.J., Kafka H.P. Coronary bypass graft fate: long-term angiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 1075-1080.
15. De Feyter P.J., Serruys P.W. Percutaneous transluminal angioplasty of a totally occluded venous bypass graft: a challenge that should be resisted. Am. J. Cardiol. 1989, 64, 88-90.
16. Kahn J.K., Rutherford B.D., McConahay Dr. PTCA of totally occluded saphenous vein grafts: safety and success (abstr.). J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19, 350A.
17. Fitzgibbon G.M., Kafka H.P., Leach A.J. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 28, 616-626.
18. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E. et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Ann. Surg. 2013, 257 (5), 824-833. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318288c38d
19. Stamou S.C., Pfister A.J., Dullum M.K. et al. Late outcome of reoperative coronary revascularization on the beating heart. Heart Surg. Forum. 2001, 4, 69-73.
20. Brilakis E.S., Wang T.Y., Rao S.V. et al. Frequency and predictors of drug-eluting stent use in saphenous vein bypass graft percutaneous coronary interventions: a report from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data CathPCI registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2010, 3, 1068-1073.
21. Brodie B.R., Wilson H., Stuckey T. et al. Outcomes with drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft intervention results from the STENT (strategic trans-catheter evaluation of new therapies) group. JACC Cardiovasc. Interv. 2009, 2, 1105-1112.
22. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 1951-1954.
23. Al S.J., Velianou J.L., Berger P.B. et al. Primary percutaneous coronary interventions in patients with acute myocar-dial infarction and prior coronary artery bypass grafting. Am. Heart J. 2001, 142, 452-459.
24. Brodie B.R., Versteeg D.S., Brodie M.M. et al. Poor long-term patient and graft survival after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction due to saphenous vein graft occlusion. Catheter Cardiovasc. Interv. 2005, 65, 504-509.
25. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al. Clinical and angiographic outcomes in patients with previous coronary artery bypass graft surgery treated with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial (PAMI-2) Investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 605-611.
26. Ford W.B., Wholey M.H., Zikria E.A. Percutaneous translu-minal dilation of aortocoronary saphenous vein bypass grafts. Chest. 1981, 5, 529-535.
27. Douglas J.S. Jr, Gruentzig A.R., King S.B. III. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary bypass surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 1983, 2, 745-754.
28. Corbelli J., Franco I., Hollman J. Percutaneous transluminal coronary angioplasty after previous coronary artery bypass surgery. Am. J. Cardiol. 1985, 56, 398-403.
29. Block P.C., Cowley M.J., Kaltenbach M. Percutaneous angioplasty of stenoses of bypass grafts or of graft anastomotic sites. Am. J. Cardiol. 1984, 53, 666-668.
30. Douglas J.S. Jr. Angioplasty of saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts. In: Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia: WB Saunders, 1990, 327-343.
31. Plokker H.W.T., Meester B.H., Serruys P.W. The Dutch experience in percutaneous transluminal angioplasty of narrowed saphenous vein grafts used for aortocoronary arterial bypass. Am. J. Cardiol. 1991, 67, 361-366.
32. de Feyter P.J., van Suylen R.J., de Jaegere P.P. Ballon angioplasty for the treatment of lesions in saphenous vein bypass grafts. J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 1539-1550.
33. Reeder GS, Bresnahan JF, Holmes DR Jr. Angioplasty for aorto-coronary bypass graft stenosis. Mayo Clin. Proc. 1986, 61, 14-19.
34. Reeves F., Bonan R., Cote H. Long-term angiographic follow-up after angioplasty of venous coronary bypass grafts. Am. Heart J. 1991, 122, 620-627.
35. Silva J., White C. J., Collins T. J. Morphlogic comparison of atherosclerotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts with intracoronary angioscopy in patients with unstable angina. Am. Heart J. 1998, 136, 156-164.
36. Waller B.F., Gorfinkel H.J., Dillon J.C. Morphologic observation in coronary arteries, aortocoronary saphenous vein bypass grafts and infant aortae following balloon angio-plasty procedures. Cardiol. Clin. 1984, 2, 593-619.
37. Lee R., Loree H., Fishbein M. High Stress Regions in Saphenous Vein Bypass Graft Atherosclerotic Lesions. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 24, 1639-1644.
38. Webb J., Caree R., Virmani R. Retrieval and analysis of particulate debris after saphenous vein grafts interventions. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34, 468-475.
39. Abbo K., Dooris M., Glorzier S. Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 1995, 75, 778-782.
40. Feld H., Lichstein E., Schachter J. Early and late angiographic findungs of no-reflow phenomenon following direct angioplasty as primary treatment for acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1992, 123, 782-784.
41. Pomerantz R., Kuntz R., Carrozza. Treatment of vein graft stenosis by stents or directional atherectomy (abstr.). Circulation. 1991, 84 (Suppl. II), II-249.
42. De Scheerder I.K., Strauss B.H., de Feyter P.J. Stenting of venous bypass grafts: a new treatment modality for patients who are poor candidates for reintervention. Am. Heart J. 1992, 123, 1046-1054.
43. Douglas J., Savage M., Balley S. Randomized trial of coronary stent and balloon angioplasty in the treatment of saphenous vein graft stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 27 A, 178A.
44. Leon M.B., Ellis S.G., Pickard A.D. Stents may be the preferred treatment for focal aortocoronary vein graft disease (abstr.). Circulation. 1991, 84 (Suppl. II), 249.
45. Leon M.B., Kent K.M., Baim D.S. Comparison of stent implantation in native coronaries and saphenous vein grafts (abstr.). J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19 (Suppl. A), 263 A.
46. Biloeau L., Iyer S., Cannon A.D. Flexible coil stent (Cook Inc.) in saphenous vein grafts: clinical and angiographic follow-up (abstr.). J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19, 264A.
47. Abdel-Karim A.R., Da Silva M., Lichtenwalter C. Prevalence and outcomes of intermediate saphenous vein graft lesions: findings from the stenting of saphenous vein grafts ran-domized-controlled trial. Int. J. Cardiol. 2013, 168 (3), 2468-2473. Epub 2013 Apr 3.
48. Mehilli J., Pache J., Abdel-Wahab M. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomized controlled superiority trial. Lancet. 2011, 378 (9796), 1071-1078. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61255-5.
49. Lefkovits J., Holmes DR., Califf RM. Predictors and sequelae of distal embolization during saphenous vein graft intervention from CAVEAT II trial. Circulation. 1995, 92, 734740.
50. Kaufmann U.P., Garratt K.N., Vliestra R.E., Holmes D.R. Transluminal atherectomy of saphenous vein aortocoronary bypass grafts. Am. J. Cardiol. 1990, 65, 1430-1433.
51. Selmon M.R., Hinohara T., Robertson G.C. Directional coronary atherectomy for saphenous vein graft stenoses (abstr.). J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17 (Suppl. A), 23A.
Сведения об авторах [Authors info]
Фоменко Виктория Владимировна - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0003-2124-7929.
* Адрес для переписки: Фоменко Виктория Владимировна - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Viktoria V. Fomenko - physician specializing in radioendovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. https://orcid.org/0000-0003-2124-7929.
* Address for correspondence: Viktoriya V. Fomenko - 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Статья получена 1 февраля 2021 г. Принята в печать 23 апреля 2021 г
Manuscript received on February 01, 2021. Accepted for publication on April 23, 2021.
