CC BY
79
УДК -61613+616-089. 873
Д.Д. ПОЦЕЛУЕВ, С.Е. ТУРСЫНБАЕВ, Е.А АСЫЛБЕКОВ, М.Е. СЕРИКБАЕВА
Алматинский институт усовершенствование врачей г. Алматы Кафедра хирургии и эндоскопии
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Анализированы результаты лечения 52 больных обоих полов с критической ишемией нижних конечностей III-IV ст. и синдромом диабетической стопы, которым выполнялись эндоваскулярные хирургические вмешательства на артериях голени, бедренно-подколенного и подвздошно-бедренного сегмента в период с марта 2012 по сентябрь 2013 годы. На основании полученных результатов показано, что эндоваскулярные вмешательствав большинстве случаев позволяют восстановить кровоток по одной или двум берцовым артериям, тем самым предотвратить ампутации конечности и снизить частоту летальных исходов.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, синдром диабетической стопы, баллонная ангиопластика, стентирование сосудов
Введение:
Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей (КИНК) и синдрома диабетической стопы (СДС) обусловлена высокой вероятностью ампутации конечности или стопы при этих заболеваниях и связанными с этим риски тяжелых осложнении и летальности. Прогрессивный рост числа зарегистрированных людей сахарным диабетом (по данным IDF больше 250 млн. людей в мире в 2010году) и возрастающая вероятность возникновения СДС у каждого человека с сахарным диабетом обусловливает высокую социальную и медицинскую значимость этой проблемы.
В настоящее время активная разработка методов рентгенэндоваскулярной хирургии и их внедрение в клиническую практику связаны с признанием факта, что развитие КИНК и СДС определяется степенью нарушения магистрального кровотока, а диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызвать некроз тканей (Международная рабочая группа по СД; Bowker et al 2001). Сегодня считается общепризнанным мнение, что реваскуляризация - оптимальный метод лечения КИНК и СДС
(TASC, 2007). Однако, задачи эндоваскулярной хирургии в решении этой сложной проблемы носят ограниченный характер. Так как эти методы, в случае достижения технического успеха, позволяют в той или иной степени восстановить проходимость в стенозированных или окклюзированных артериях нижних конечностей, обусловивших развитие КИНК и возникновение СДС и улучшить в них кровообращение. В то же время достигнуть оптимальных клинических результатов в лечение СДС удается при тесном взаимодействии врачей эндокринологов, ангиохирургов, неврологов и ортопедов. Только длительное комплексное лечение, включая эндоваскулярные вмешательства, позволяет добиться клинического успеха, избежать ампутации и восстановить функциональную способность конечности. Цель исследования: предотвратить ампутации конечности и снизить частоту летальных исходов у больных с СДС и критический ишемией нижних конечностей III-IV ст. с помощью
рентгеноэндоваскулярных вмешательств, что позволяет
восстановить проходимость в стенозированных или окклюзированных артериях нижних конечностей. Материал и методы:
Наш опыт лечения и оценка полученных клинических результатов основывается на рентгено -эндоваскулярных хирургических вмешательствах у 52 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (34) и синдромом диабетической стопы (18) которые были выролнены в ЦГКБ г. Алматы с марта 2012 по сентябрь 2013 года. Из них женщин было 12 и мужчин -40. Сахарный диабет 1типа был установлен у 5-ти, а 2типа - у 13 пациентов. Пациенты были в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст составил 66±5,85 года). Длительность заболевания колебалось от 6 месяцев до 15 лет (в среднем 27±9,6 месяцев). Всего было выполнено 137 рентгено-эндоваскулярных вмешательств на артериях подвздошно-бедренного (28) бедренно-подколенного (78) и подколенно-тибиального (31) сегментов. Отдаленные результаты изучены в течение от 3-х до 15 месяцев. Диагностическая ангиография проводилась непосредственно перед РЭХВ. В зависимости от зоны и распространенности окклюзирующего поражения сосудов, а также выбранной тактики РЭХВ, выполняли чрескожную ретроградную или антероградную пункцию общей бедренной артерии в области паховой складки с правой или левой стороны и/или ретроградную пункцию подмышечной артерии. При поражении обеих нижних конечностей пунктировали артерии с обеих сторон. В пунктированную артерию по специальному проводнику вводили интродьюсер необходимого диаметра ^-9Р). Наиболее часто использовали интродьюсеры размерами от 5F до 7F, которые позволяли ввести в сосуды диагностические и баллонные катетеры необходимого диаметра для выполнения ангиопластики и стентирования сосудов различного калибра. В зависимости от поставленной задачи диагностическое исследование выполняли в режиме дигитальной или субтракционной ангиографии. При этом использовали исключительно неионные рентгеноконтрастные препараты (Омнипак- 350, визипак-325 и др.), позволяющие значительно снизить риск развития контрастзависимой нефропатии при выполнении РЭХВ у пациентов с КИНК и СДС с распространенным
окклюзионно- стенозирующим поражением сосудов, когда применяются повышенные дозы контраста. Сразу после ангиографии, когда точно определена зона и характер сосудистого поражения, через ранее установленный интродьюсер вводили длинный металлический или гидрофильный проводник различного диаметра (от 0,010" до 0,035") и различной степени жесткости кончика проводника. Кончик проводника проводился через зону окклюзирующего поражения артерии. По проводнику вводили катетер с баллоном соответствующего диаметра и длины и выполняли раздувание баллона с помощью индефлятора, заполненного физиологическим раствором и рентгеноконтрастным препаратом в соотношении 2:1 под давлением от 5,0 до 20,0 атмосфер и более. Во всех случаях диаметр баллона соответствовал диаметру непораженного сегмента артерии, прилегающего к зоне стеноза или окклюзии. Полное расправление баллона и выравнивание его краев, которое контролируется при флюороскопии, указывало на эффективное устранение стеноза или окклюзии артерии. Баллон сдували и выполняли контрольную ангиографию, на основании которой решали вопрос о необходимости проведения стентирования после баллонной ангиопластики. Баллонную ангиопластику считали эффективной, когда по данным контрольной ангиографии просвет стенозированного или окклюзированного сосуда удавалось восстановить на 80 % и более. Т.е. когда остаточный (или резидуальный) стеноз составлял < 20%.
Ангиографический успех после РЭХВ был достигнут у всех 52 пациентов при устранении 137 стенозов и окклюзий артерий нижних конечностей. Клинический удовлетворительный результат после РЭХВ был достигнут у 43 пациентов (82,6%). Неудовлетворительный результат был отмечен в 17,4% случаев. В одном случае (1,9%) у пациентки 77 лет, спустя неделю после проведенной ЧТБА, была произведена ампутация единственной нижней конечности на фоне влажной гангрены стопы с выраженным, некупирующимся болевым синдромом. Также в одном случае (1,9 %) у пациентки 74 лет развилась острая почечная недостаточность на 3 сутки после ангиопластики и стентирования подколенной и тибиальных артерий, которую удалось купировать с помощью сеанса плазмофереза и консервативной тера пии. Заключение
Эндоваскулярные вмешательства у больных с окклюзирующим атеросклеротическим поражением артерии подвздошно - бедренного и подколенно -тибиального сегментов с КИК и СДС в большинстве случаев позволяют восстановить кровоток по одной (или двум) из тибиальных артерий и тем самым предотвратить неизбежную в ближайшее время ампутацию конечности и снизить частоту летальных исходов, что является основной задачей РЭХВ на данном этапе ее развития.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. -М.: Практическая медицина, 2010. - C. 272.
2 Дуданов И. П. Гангрена стопы и дистальное шунтирование. Реабилитация при критической ишемии нижних конечностей / И. П. Дуданов, М. Ю. Капутин, Т. Г. Дементьева и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т. 13, № 2: Прил. - С. 37-38.
3 Дуданов И. П. Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста / И. П. Дуданов, В. Н. Сидоров, М. Ю. Капутин и др. // Материалы 14-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.: 2008. - С. 113-113.
4 Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М. Ю. Капутин // 80 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Литера, 2008. - С. 119-128.
5 Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей / И. П. Дуданов, В. Н.
6 Сорока В. В. Оценка эффективности субинтимальной ангиопластики в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей / В. В. Сорока, М. Ю. Капутин, И. Э. Боровский и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2: Прил. - С. 294-295.
7 Borovsky I. E. Subintimal balloon angioplasty as one of the methods in treatment of patients with the critical linb ischemia / I. E. Borovsky, V. V. Soroka, M. J. Kaputin et al. // Interact CardioVasc Thorac Surg. - 2007. - Vol. 6. - P. 29-29
Д.Д. ПОЦЕЛУЕВ, С.Е. ТУРСЫНБАЕВ, Е.А АСЫЛБЕКОВ, М.Е. СЕРИКБАЕВА
теМЕНП ТУПК1ЛКТЩ ^ЫСЫЛШАН, ишемиясыныц шипасында жэне диабетикалы^ табаны синдромынын,
ЭНДОВАКУЛЯРЛЫ1 ЭДСТЕРШЩ НЭТИЖЕС1 ^АРАСТЫРЫЛДЫ
Тушн: 2012 жылдыц наурыз айынан 2013 жылдыц ^ыркуйек айы аралыгында диабетикалы; табан синдромы жэне аяктардыц ;ан тамырларыныц 111—1 дэрежелi ишемиясы бар жалпы саны 52 ерлер мен эйелдерден туратын наукастарга балтыр артерияларына, сан—пзе арты жэне мы;ын-сан сегменнтерiне эндоваскулярлы; хирургиялы; ем журпзмт, нэтижеа корытындыланды. Алынган нэтижелердi ц неriзiнде эндоваскулярлы; ем кеп жа гдайда 1 немесе 2 сира к артерияларыныц ;ан айналымын калпына келпру ар ;ылы ая;тыц ампутациясын жэне жиi кездесетiн адам елiмiн азайтута MYмкiнцiк бередi. ТYйiндi сездер: теменгi TYпкiлiктiц кысылшац ишемиясi, диабетикалы; табаны синдромы, баллонда ангиопластика, тамырдыц сте нтте у.
D.D. POCELUEV, S.E. TURSYNBAEV, E.A. ASYLBEKOV, M.E. SERYKBAUEVA
Almaty State Institute of Improvement of doctors
ENDOVASCULAR TREATMENT OF CRITICAL LIMB ISCHEMIA AND DIABETIC FOOT SYNDROME
Resume: Based on results of medical analyses of 52 patients of both sexes with critical lower limb ischemia III —IV artide and diabetic foot syndrome , which performed endovascular surgery on the leg arteries, femoropopliteal and iliac— femoral segment during the period from March 2012 to September 2013. Based on these results it is shown that endovascular intervention most cases allow you to restore blood flow in one or two tibial arteries , allows to prevent amputation and reduce the frequency of dea ths .
Keywords: critical limb ischemia, diabetic foot syndrome, balloon angioplasty, stenting vessels.
