CC BY
32
УДК: 616.379-008.64:616.718-005.4-089.819.5
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Р.Э.АСАМОВ, Б.П.АБДУЛЛАЕВ, Б.П.ХАМИДОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ
Possibilities of the endovascular procedures in treatment of the critical limb ischemia in diabetic patients
R.E.ASAMOV, B.P.ABDULLAEV, B.P.KHAMIDOV, A.I.SEYDALIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования сосудов нижней конечности у 42 больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС). Мужчин было 22 (52,2%), женщин — 20 (47,8%). Возраст больных варьировал от 47 до 72 лет, средний возраст 58,5 года. Стаж СД — от 10 до 25 лет. Отличный рентгенологический эффект восстановления периферического кровотока был достигнут у 31 (73,9%) пациента, хороший — у 9 (21,7%), удовлетворительный — у 2 (4,3%). В течение 6-12 месяцев наблюдения после ТЛБАП и стентирования получены следующие результаты: 31 (73,9%) больному удалось сохранить конечность, из них 2 (4,35%) потребовалась повторная операция.
Ключевые слова: транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование, критическая ишемия, синдром диабетической стопы.
The results of the transluminal balloon angioplasty and stenting of the lower extremity of 42 patients with a diabetic foot were analyzed. Men was 22 (52,2%), women — 20 (47,8%). The age of patients varied from 47 till 72 years, middle age of 58,5 years. The excellent radiological effect has been reached at 31 (73,9%) patients, good — at 9 (21,7%), satisfactory at — 2 (4,3%). Within 6-12 months of supervision after balloon angioplasty and stenting following results are received: 31 (73,9%) patients were possible manage an extremity, from them 2 (4,35%) were required re-operation.
Keywords: balloon angioplasty, stenting, critical limb ischemia, diabetic foot.
По данным ВОЗ, в мире зарегистрировано более 246 млн больных сахарным диабетом (СД), при этом предполагают, что это только половина лиц, страдающих диабетом. По оценкам экспертов, число больных СД в мире к 2025 г., увеличится до 333 млн, из которых 80-90% составят больные СД 2-го типа [2, 3-5, 16].
Частота поражения сосудов нижних конечностей при СД достигает 80%, а у лиц, страдающих СД более 20 лет, этот показатель еще больше. Установлено, что морфологической основой макроангиопатий служат атеро-склеротические поражения сосудистой стенки, что имеет ряд особенностей при СД, в том числе раннее развитие, быстрое прогрессирование, мультисегментарность, симметричность поражения дистально расположенных артерий среднего и малого калибра. Эти изменения встречаются у 8 - 80% больных [1, 7, 9-12, 14]. Перечисленные особенности атеросклероза артерий нижних конечностей на фоне СД существенно затрудняют возможности коллатеральной компенсации.
Возможности традиционных восстановительных ангиохирургических операций при диабетической ангиопатии ограничены из-за распространенного поражения дистального русла, нарушения микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, обусловленного метаболическими нарушениями и сопутствующими заболеваниями. На этом фоне все большую популярность у больных сахарным диабетом приобретает транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) сосудов нижней конечности [6, 8, 13, 15].
Цель. Оценка эффективности ТЛБАП при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 42 пациентов с нейроишемической формой СДС с развитием гангрены пальцев и стопы различной локализации. Обследование и лечение больных проводили в отделении хирургии сосудов РНЦЭМП. Эндоваскулярные вмешательства выполнялись с января 2009 г. по январь 2012 г. Мужчин было 22 (52,2%), женщин — 20 (47,8%). Средний возраст больных — 58,5±4,6 года с диапазоном от 47 до 72 лет. Стаж СД - от 10 до 25 лет. Все больные страдали СД 2-го типа. При поступлении в клинику у всех больных констатировали гипергликемию свыше 10,0 ммоль/л и наличие нескольких сопутствующих соматических заболеваний: гипертоническая болезнь — у 22 (52,3%), ИБС — у 16 (38,1%), ОНМК (в анамнезе) — у 3 (7,1%). Всех больных переводили на инсулинотерапию.
Анализ длительности основного заболевания показал, что поражение нижних конечностей развивается чаще при стаже СД более 5 лет. Возникновение язвенно-некротического процесса на стопе в течение последних 2 месяцев до момента поступления отмечалось у 29 (69,0%) больных, у остальных 13 (31,0%) трофические нарушения возникли значительно раньше.
Все 42 больных поступили с Ш-М степенью ишемии нижних конечностей (табл. 1). При этом у 2/3 пациентов был влажный некроз, у 1/3 - сухая гангрена.
Для оценки состояния кровообращения в нижних конечностях использовались клинические данные (наличие и характер пульсации магистральных сосудов, цвет кожных покровов и их температура) и результаты инструментальных методов исследования (цветное дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и ангиография).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости степени ишемии нижних конечностей (по классификации Fontaine-Покровского), абс. (%)
Степень ишемии тканей Число больных Сухой некроз, гангрена Влажный некроз, гангрена
III IV Всего 28 (66,7) 14 (33,3) 42 (100) 10 (23,8) 4(9,5) 14 (33,3) 18 (42,9) 10 (23,8) 28 (66,7)
Таблица 2. Характер эндоваскулярных операций, абс. (%)
Уровень поражения Характер выполненных операций
ТЛБАП + стентирование ТЛБАП всего сегментов
Подвздошный Бедренный сегмент Подколенный сегмент Артерии голени Всего 7 (12) 7 (12) 11 (19) 9 (15,6) 31 (53,4) 51 (88) 18 (31) 9 (15,6) 31 (53,4) 35 (100)
При выполнении цветового дуплексного сканирования нижних конечностей у всех больных определялся магистрально-измененный и коллатеральный кровоток, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) составил в среднем 0,38±0,11.
При проведении МСКТ с контрастированием сосудов нижних конечностей поражение подвздошного сегмента выявлено у 7 (16,7%) обследованных, бедренного сегмента — у 20 (47,6%) (ПБА — 16 и ГБА — 4), подколенного сегмента — у 9 (21,4%), поражение на уровне артерий голени и стопы - у 34 (81,0%). У 20 (47,8%) пациентов было поражение двух артерий голени, у 4 (9,5) трех артерий голени, в том числе у 13 (31,0%) пациентов имелось мультифокальное поражение. Заключительный этап обследования - традиционное ангиографическое исследование перед манипуляцией — было проведено всем 42 больным. Метод позволял окончательно определить локализацию, степень распространения и характер поражения артерий. У 9 (21,4%) больных была ишемическая язва пятки, у 33 (78,5%) — гангрена пальцев. Многокомпонентное лечение пациентов с нейроишемической формы СДС включало компенсацию сахарного диабета, системную антибактериальную и антитромботическую терапию, разгрузку стопы и местное лечение ран, ТЛБАП пораженной артерии нижней конечности (самостоятельно или в сочетании с установкой стентов).
Примененная нами тактика лечения зависела от характера местных поражений тканей, состояния кровообращения в нижних конечностях и была направлена на сохранение опорной функции конечности.
Показанием к применению ТЛБАП были стенозы артерий голени, множественные короткие окклюзии артерий голени, протяженные окклюзии артерий голени.
Эндоваскулярные вмешательства проводили под местной анестезией путем чрескожной пункции бедренной артерии на стороне поражения. Восстановление просвета стенозированных или окклюзированных артерий осуществляли с использованием следующих технических приемов: внутрипросветная реканализа-ция; прохождение артерий из антеградного доступа; имплантация стентов в восстановленный просвет пораженных артерий.
Показаниями к имплантации стентов в восстановленный просвет пораженных артерий нижних конечностей служили показания:
1) значение величины остаточного стеноза артерии по-
сле баллонной ангиопластики более 30% от ее просвета,
2) диссекция интимы артерий, которая препятствует кровотоку,
3) смещение атероматозной бляшки в область устья артерии.
За 3 дня до вмешательства больные начинали получать плавикс (75 мг/сут.). После вмешательства всем больным назначался клексан 0,4 по 2 раза в день сроком на 3-7 дней. Всем пациентам интраоперационно непосредственно перед манипуляцией внутриартериально вводили 5000 ЕД гепарина. Для профилактики артериального спазма внутриартериально дробно в течение всей операции вводили 0,5% раствор лидокаина. В конце операции проводили контрольную ангиографию.
Результаты и обсуждение
У 42 пациентов было выполнено 58 эндоваскулярных вмешательств в различных сегментах (табл. 2). В 7 (12,0%) случаях произведено стентирование поверхностной бедренной артерии. В остальных ситуациях ограничились только баллонной ангиопластикой. Стентирование подколенного сегмента и артерий голени не выполняли. Более чем в половине случаев -31 (53,4%) - мы имели дело со стенозом артерий голени (рис. 1), значительно реже приходилось дилатиро-вать бедренный (19,0%) и подколенный (15,6%) сегменты (рис. 2).
Отличный рентгенологический эффект восстановления периферического кровотока был достигнут у 31 (73,9%) больного, хороший — у 9 (21,4%), удовлетворительный — у 2 (4,7%). Как правило, с раневой поверхности производили забор отделяемого и направляли на посев для определения флоры и чувствительности к антибиотикам. Наиболее часто встречались ассоциации микроорганизмов (анаэробно-аэробные), видовой состав которых в процессе лечения изменялся неоднократно. Не дожидаясь результатов посева, лечение в основном начинали с антибиотиков широкого спектра действия.
После ТЛБАП и стентирования сосудов нижней конечности достоверное клиническое улучшение отмечалось у 36 (86,0%) больных. Оно проявлялось в отмене или резком уменьшении дозы наркотических анальгетиков. Кроме того, наблюдалось положительная динамика со стороны раневого процесса, которая выражалось в нормализации цвета кожных покровов, потеплении стопы, купировании перифокального вос-
Р.Э.Асамов, Б.П.Абдуллаев, Б.П.Хамидов, А.И.Сейдалиев
Рис. 1. Критический стеноз артерий голени, до и после ТЛБАП.
Рис. 2. Окклюзия подколенной артерии, до и после ТЛБАП.
паления и появлении демаркации, краевой эпители-зации, очищении раны и появлении "активных" грануляций. Регресс явлений критической ишемии констатирован у 31 (73,9%) пациента.
Цветное дуплексное сканирование, выполненное через 2-3 суток после баллонной ангиопластики, показало восстановление магистрального кровотока у 36
(86%) пациентов с увеличением ЛПИ до 0,79±0,15.
Удовлетворительный результат в виде сохранения конечности в течение 12 месяцев наблюдения после ТЛБАП и стентирования сосудов нижней конечности достигнут у 31 (73,8%) больного, в том числе у 2, которым потребовалась повторная операция. В течение года после реваскуляризации конечности умерли 7
(16,7%) больных, как правило, вследствие сердечнососудистой недостаточности.
Таким образом, ТЛБАП и стентирование артерий нижних конечностей позволяет получить хорошие результаты при лечении нейроишемической формы СДС. Ангиопластика и стентирование стенозов артерий нижних конечностей предпочтительна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства. Эндоваскулярная реваскуляризация ишемизирован-ной нижней конечности быстрее обеспечивает ограничение гнойно-некротического процесса и заживление раны, способствует сохранению ее опорной функции. При критической ишемии нижних конечностей имеются значимые различия в характере и тяжести окклюзионно-стенотических поражений у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом в виде преимущественно многососудистого поражения артерий голени и стопы в сочетании с декомпенсацией коллатерального кровоснабжения на уровне бедра. При этом в случае поражения поверхностной бедренной артерии и нарушения коллатеральной функции глубокой артерии бедра чаще всего формируется ишемия нижней конечности III ст., а в случае окклюзионно-стенотического поражения малоберцовой артерии — IV ст.
ТЛБАП — малотравматичный и достаточно эффективный метод лечения критической ишемии нижних конечностей, который в ряде случаев может стать альтернативой хирургической реваскуляризации.
Литература
1. Батрашов В.А., Сидоров А.К. Частота возникновения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Тр. науч. практ. конф. М 1996; 38-41.
2. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М Универсум Паблишинг 1998; 138.
3. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложненной диабетической ангиопатии. М Сов. писатель 2001; 327.
4. Дуданов И. П., Карпов А. В., Капугин М. Ю. Критическая ишемия нижних конечностей. 80 лекций по хирургии. Под ред. В. С. Савельева. М Литера 2008; 119-128.
5. Затевахин И. И., Шиповский В. Н., Магомедов В. Н. Результаты баллонной ангиопластики тибиальных артерий. Ангиол и сосуд хир 2008; 15(2): 97-98.
6. Зуфаров М.М., Каримов З.З., Саатов Р.Р. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с критической ишемией нижних конечностей. Центр азиат мед журн 2003;1: 33-36.
7. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и др.
Диабетическая стопа. Бишкек 2000; 283.
8. Капутин М. Ю., Овчаренко Д. В., Бреговский В. Б. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей. Мед. акад. журнал 2008; 8(2): 84-91.
9. Капутин М. Ю., Овчаренко Д. В. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечение критической ишемии нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2009; 15(1): 142-145.
10.Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. Лечение диабетической гангрены нижних конечностей. Ташкент 2003; 235.
11.Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализа-ция венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла. Ангиол и сосуд хир 1996; 4: 73.
12.Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз. Ангиол и сосуд хир 1999; 5: 181-188.
13.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Магомедов Ш.Г. Баллонная ангиопластика артерий голени. Диагностическая интервенционная радиол 2008; 2(4): 55-62.
14.Lunuey J.S.. Vascular management of the diabetic foot a British view. Ann Acad Med 1993; 22(6): 912-916.
15.Levin M.E., Neal L. W. The diabetic foot. L 1988; 350.
16.Faglia E., Giuffrida G., Oriani G. The ischemic diabetic foot. Milano 1999; 201.
КАНДЛИ ДИАБЕТЛИ БЕМОРЛАРДА ОЁКЛАР КРИТИК ИШЕМИЯСИНИ ЭНДОВАСКУЛЯР ДАВОЛАШНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ
Р.Э.Асамов, Б.П.Абдуллаев, Б.П.Хамидов, А.И.Сейдалиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Диабетик тупик синдромининг нейроишемик тури билан огриган 42 беморнинг оёкларида утказилган транслюминал баллонли ангиопластика ва стентлаш амалиёти натижалари тахлил килинди. Эркаклар 22 (52,2%), аёллар 20 (47,8%) нафарни ташкил этди. Бе-морларнинг уртача ёши 58,5. Кдндли диабет стажи 10 йилдан 25 йилгача ташкил килди. Аъло рентгенологик эффект 31 (73,9%) беморда, яхши натижа 9 (21,7%) кишида, коникарли натижа 2 (4,3%) нафарда кузатил-ди. 6-12 ой кузатув мобайнида ТЛБАП ва стентлашлардан сунг куйидаги натижалар олинди: 31 (73,9%) беморнинг оёги саклаб колинди, шундан 2 та (4,35%) беморда кайта амалиёт утказилди.
Контакт: Абдуллаев Бехзод Пулатович, отделение сосудистой хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +998988120844. E-mail: [email protected]
