CC BY
9
Эндоваскулярное лечение пациентки с редким типом коронарной анатомии
С.П. Семитко*, А.В. Азаров, К.В. Гюльмисарян, И.Х. Камолов, Д.Г. Иоселиани
ФГАОУ ВО "Первый МГМУ имени И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аномалии коронарных артерий - группа состояний, связанных с атипичным отхождением, залеганием или окончанием венечных артерий. Прижизненное выявление патологического курса венечных артерий влечет за собой ряд вопросов, самые важные из которых: насколько значима данная аномалия для конкретного пациента, требует ли это состояние хирургической коррекции, какой метод коррекции является более предпочтительным. В данной работе представлен пример успешного эндоваскулярного лечения пожилой пациентки с выраженным стенозирующим поражением коронарных артерий при аномальном их отхождении от восходящего отдела аорты (над левым синусом Вальсальвы). Мультидисциплинарный подход, улучшение диагностических и лечебных алгоритмов могут способствовать повышению качества медицинской помощи пациентам при стенозирующем поражении аномально отходящих коронарных артерий.
Ключевые слова: редкий тип коронарной анатомии, аномальное отхождение правой коронарной артерии, стентирование коронарной артерии, эндоваскулярное лечение, многососудистое поражение
Endovascular treatment of a female patient with a rare type of coronary anatomy
S.P. Semitko*, A.V. Azarov, K.VGyulmisaryan, I.Kh. Kamolov, D.G. losseliani
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
Coronary arteries abnormalities belong to a group of conditions associated with atypical origin, occurrence or termination of the coronary arteries. Lifetime detection of the pathological course of the coronary arteries involves a number of questions; the most important of them are as follows: how relevant is this abnormality for an individual patient, whether this condition requires surgical correction, which method of correction is more preferable. This article describes a successful case of endovascular treatment of an elderly female patient with a severe stenotic lesion of the coronary arteries characterized by their anomalous origin from the ascending aorta (above the left sinus of Valsalva).A multidisciplinary approach and improved diagnostic and treatment algorithms can help improve the quality of medical care in patients with stenotic lesions of abnormally originating coronary arteries.
Keywords: rare type of coronary anatomy, anomalous origin of RCA, coronary artery stenting, endovascular treatment, multivessel lesion
Введение
Аномалии коронарных артерий представляют собой разнообразную группу врожденных нарушений анатомии коронарных артерий с широким спектром клинических проявлений. Как правило, они обнаруживаются случайно и редко (<1% от всех первичных коронарографий (1)), но при этом вызывают большой интерес, поскольку часто служат причиной некорректной интерпретации ангиографических данных,
технических сложностей при эндоваскуляр-ных процедурах на аномальных коронарных артериях. Распространенность аномального отхождения правой коронарной артерии (ПКА) от левого коронарного синуса колеблется в диапазоне 0,03-0,92% среди всех первичных КАГ (2). Большинство авторов сообщают о частоте 0,1%. При этом указанная аномалия нередко является причиной внезапной смерти молодых людей, особенно занятых профессиональным спортом
(3-6). В данной работе мы представляем пример успешного эндоваскулярного лечения пациентки 71 года с многососудистым поражением венечных артерий и аномальным отхождением ПКА от левого коронарного синуса в области синотубулярного сочленения.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 71 года, с клинической картиной стенокардии малых напряжений поступила в НПЦ ИК Сеченовского Университета с целью дообследования и решения вопроса о проведении хирургического лечения. 6 мес назад пациентке в другом стационаре выполнена катетеризация коронарных артерий по поводу рецидивирующих болей ангинозного характера и приступа удушья, возникшего при физической нагрузке. По данным коронарографии выявлены аномалия отхождения коронарных артерий (обе коронарные артерии отходят от восходящего отдела аорты в области левого синуса Вальсальвы), а также многососудистое стенозирующее поражение. Учитывая отсутствие данных об остром повреждении миокарда, остром нарушении коронарного кровотока, уровне кровотока Т1М1 3 по всем крупным эпикарди-альным артериям, нормализации состояния на фоне консервативной терапии, пациентка в стабильном состоянии выписана с рекомендациями. При обращении в НПЦ ИК Сеченовского Университета пациентке выполнены: эхокардио-графическое исследование с целью уточнения состояния аортального клапана, мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ) с целью уточнения хода коронарных артерий. По данным эхокардиографического исследования выявлен небольшой стеноз аортального клапана с недостаточностью II степени. По данным МСКТ сердца выявлено, что в преаортальной области ПКА не имеет зон интрамурального хода в стенке аорты, отсутствуют признаки компрессии коронарной артерии. Критический стеноз ПКА в среднем сегменте расположен в области прохождения ПКА в правой венечной борозде. Исходя из вышеперечисленных данных МСКТ коронарных артерий, можно сделать вывод о том, что эндоваскулярное лечение в данном случае может быть технически возможным. Данные пациентки обсуждены мультидисциплинарной комиссией в составе рентгенэндоваскулярного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. Учитывая отсутствие абсолютных показаний к замене аортального клапана, отсутствие противопоказаний к эндоваскулярной коррекции стенозирующего поражения коронарных артерий, высокий анестезиологический риск,
Рис. 1. МСКТ коронарных артерий. Зй-изображение корня аорты. ПКА и лКа отходят от восходящего отдела аорты над левым синусом Вальсальвы.
Рис. 2. МСКТ коронарных артерий. МРЯ-изображение на уровне корня. Определяется отсутствие признаков интрамурального хода ПКА, а также отсутствие признаков компрессии ПКА структурами сердца.
Рис. 4. Артериограммы ПКА до и после ЭВП.
принято решение о проведении эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий.
Правым радиальным доступом выполнена катетеризация ЛКА проводниковым катетером 6 Fr. Коронарный проводник заведен в дистапьное русло ПМЖВ. В зоне стеноза в передней трети ПМЖВ произведена имплантация DES стента 2,75 х 26 мм давлением до 12 атм. Далее второй коронарный проводник заведен в дистальное русло аномально отходящей ПКА. В зоне стеноза в средней трети ПКА произведена серия ТЛАП баллонным катетером 2,0 х 15 мм давлением до 10 атм с последующей имплантацией DES стента 2,5 х 26 мм давлением до 12 атм. На контрольной коронарограмме раскрытие стентов полное, позиционирование адекватное, зон диссекций нет, кровоток по ПМЖВ и ПКА TIMI 3. Процедура проведена без осложнений. Пациентка выписана на 2-е сутки после проведенного лечения с рекомендациями о проведении контрольной корона-рографии/компьютерной томографии, эхокар-диографии через 6 мес.
Обсуждение
Пациентов с данной аномалией можно условно разделить на две возрастные группы, которые чаще всего попадают на первичную коронарографию с клинической картиной стенокардии. К первой группе относятся пациенты <35 лет с потенциально высоким риском внезапной сердечной смерти (4, 10). Причины данного явления достоверно не ясны, но высказывается несколько предположений. На некоторых вскрытиях обнаружен острый угол отхождения аномальной артерии и щелевидный просвет в области ангуляции (2). Было высказано предположение, что вызванное физической нагрузкой растяжение корня аорты и легочного ствола может усугубить угол отхожде-ния артерии и привести к дальнейшему сужению просвета, что, в свою очередь, приведет к нарастанию ишемии (6-9). Кроме того, в некоторых случаях гистологическое исследование показало интрамуральный
ход аномальной коронарной артерии в стенке аорты (11, 12). Собственно участок аорты, где пролегает коронарная артерия, имел тонкие слои внутренней и внешней стенок, что привело к образованию локализованного слабого места, склонного к более широкой растяжимости, которая может еще больше усугубить стеноз и ишемию (4, 12). Совокупность данных факторов увеличивает риск внезапной сердечной смерти у пациентов данной возрастной группы (4).
Ко второй группе относятся пациенты > 60 лет, у которых причиной стенокардии чаще всего является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. При наличии гемодинамически значимого поражения таким пациентам требуется эндоваскуляр-ная или хирургическая реваскуляризация коронарных артерий. Пациентку из приведенного клинического наблюдения можно отнести ко второй группе пациентов с таким типом коронарной анатомии.
В данном клиническом наблюдении рассматривались как хирургический, так и эн-доваскулярный методы коррекции поражения коронарного русла. Учитывая отсутст-
Introduction
The coronary arteries abnormalities belong to various congenital disorders of the coronary arteries characterized by a wide range of clinical manifestations. As a rule, they are detected accidentally and rarely (<1% of all primary coronary angiographies (1)), however, they are of great interest, since they often cause incorrect interpretation of angiographic data, technical difficulties in endovascular interventions on the abnormal coronary arteries. The prevalence of anomalous origin of the right coronary artery from the left coronary sinus varies from 0.03% to 0.92% among all primary CAGs (2). The prevalence reported by the majority of authors is 0.1%. Moreover, this abnormality often causes sudden death among young subjects, especially in those engaged in professional sports (3-6). In this article we present a case of successful endovascular treatment of a 71-year-old female patient with multivessel coronary disease and anomalous origin of the right coronary artery from the left coronary sinus in the sinotubular junction.
Case presentation
A female patient K., 71 y.o., with clinical evidence of angina pectoris on mild exertion was admitted to
вие значимых стволовых и проксимальных поражений венечных артерий, клиническую незначимость клапанных патологий, высокие риски проведения кардиохирургиче-ской операции и анестезиологического обеспечения и исходя из принципов муль-тидисциплинарного обсуждения тактики лечения, эндоваскулярное лечение в данном случае было определено как технически возможное и оправданное.
Заключение
Ранее аномалии коронарных артерий обнаруживались только при патологоанато-мическом вскрытии, однако сейчас благодаря значительным техническим изменениям в методах диагностики появилась возможность точно визуализировать, наблюдать и оценивать гемодинамическую значимость этих аномалий. Использование компьютерной томографии, коронарографии, внутри-сосудистых методов диагностики позволяет точно диагностировать нарушения анатомии коронарных артерий и поражения в них, а также способствует определению оптимальной тактики лечения.
the Scientific Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Sechenov University for further examination and surgical treatment. Six months ago in another hospital the patient underwent coronary catheterization for recurrent anginal pain and asthma attack which occurred on physical exertion. The coronary angiography revealed an anomalous origin of the coronary arteries (both coronary arteries originate from the ascending aorta in the left sinus of Valsalva) as well as multivessel stenotic lesions. As there were no data on acute myocardial injury and acute coronary event, TIMI III blood flow detected in all major epicardial arteries, and the patient's condition which normalized on drug therapy, the patient was discharged in a stable condition with recommendations. When being admitted to the Scientific Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Sechenov University, the patient underwent echocardiographic examination to clarify the aortic valve status, multispiral computed tomography to clarify the course of the coronary arteries. The echocardiography revealed an insignificant aortic valve stenosis with grade 2 insufficiency. The cardiac multispiral computed tomography revealed that the right coronary artery in the preaortic area has no intramural course areas in the aortic wall, and there are no signs of coronary artery compression. Critical RCA stenosis in the middle segment is
Figure 1. MSCT of the coronary arteries. 3D image of the aortic root. The RCA and the lCa arise from the ascending aorta above the left Valsalva sinus.
Figure 2. MSCT of the coronary arteries. MPR image at the root level. The signs of intramural course of the RCA are absent, as well as the signs of the RCA compression by the heart structures.
Figure 3. Arteriogram of the LCA before and after PCI.
located in the area where RCA passes in the right coronary sulcus. Based on the abovementioned coronary MSCT results, it can be concluded that endovascular treatment in this case may be technically possible. The patient's data were discussed by a multidisciplinary commission consisting of X-ray endovascular surgeon, cardiovascular surgeon, cardiologist, and anesthesiologist-reanimatologist. Given the lack of absolute indications for aortic valve replacement, absence of contraindications for endovascular correction of stenotic coronary lesions, and high anesthetic risk, the decision was made to perform endovascular revascularization of the coronary arteries.
The LCA was catheterized with a 6 Fr guiding catheter via right radial access. The coronary wire was placed into the distal part of the LAD. The drug-elut-ing stent (2.75 mm x 26 mm) was implanted under 12 atm pressure in the stenosed proximal third of the LAD. Then, the second coronary wire was placed into the distal part of the anomalously originating RCA. In the stenosed middle part of the RCA, a transluminal angioplasty using balloon catheter (2.0 mm x 15 mm) at 10 atm was performed and followed by DES implantation (2.5 mm x 26 mm) at 12 atm. The control CAG demonstrated that the stents are completely expanded, the stent positioning is adequate, there
Figure 4. Arteriogram of the RCA before and after PCI.
are no dissections, and the blood flow in the LAD and RCA is TIMI-III. The procedure was performed without complications. The patient was discharged on Day 2 after the intervention with recommendations to perform control coronary angiography/computed tomography and echocardiography in 6 months.
Discussion
The patients with this abnormality can be conditionally divided into two age groups, which most often are admitted for primary coronary angiography with angina pectoris manifestations. The first group includes patients <35 y.o. with a potentially high risk of sudden cardiac death (4, 10). The reasons for this phenomenon are not clearly understood, but there are several assumptions. Sometimes, on autopsy, an acute angle of origin of the abnormal artery and fissured lumen in the angulation area are detected (2). It has been proposed that exercise-induced stretching of the aortic root and the pulmonary trunk may aggravate the angle of the artery origin and lead to further narrowing of the lumen, which, in turn, will worsen the ischemia (6-9). Moreover, in some cases histological examination detected an intramural course of the abnormal coronary artery in the aortic wall (11, 12). The part of the aorta where the coronary artery passed had thin internal and external wall layers which resulted in local formation of a "weak zone" with tendency to wider extensibility, which can further aggravate stenosis and ischemia (4, 12). The combination of these factors increases the risk of
sudden cardiac death in patients of this age group (4).
The second group includes patients >60 y.o. in whom coronary atherosclerosis is the most often cause of angina. If a hemodynamically significant lesion exists, such patients require endovascular or surgical revascularization of the coronary arteries. The patient described in this clinical case can be attributed to the second group of patients with this type of coronary anatomy.
In this clinical case, both surgical and endo-vascular methods of coronary correction were considered. Given the lack of significant LMCA and proximal coronary lesions, clinically insignificant valvular disorders, high risks of cardiac surgery and anaesthetic support and based on the principles of multidisciplinary discussion of treatment strategy, endovascular treatment in this case was determined as technically possible and reasonable.
Conclusions
Previously, the coronary arteries abnormalities were detected only by autopsy but currently due to significant changes in diagnostic techniques the possibility appeared to clearly visualize, monitor, and evaluate the hemodynamic significance of these abnormalities. Computed tomography, coronary angiography, and intravascular diagnostic methods allow to accurately diagnose anatomical deviations of the coronary arteries and their lesions and also helps to determine the optimal treatment strategy.
Список литературы [References]
1. Angelini P., Villason S., Chan A.V., Diez J.G. Normal and anomalous coronary arteries in humans. Coronary Artery Anomalies: A Comprehensive Approach. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 1999: 27-150.
2. Villa A.D., Sammut E., Nair A. et al. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. Wld J. Radiol. 2016, 8, 537-555. http://doi.org/10.4329/wjr.v8.i6.537
3. Basso C., Maron B.J., Corrado D., Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 1493-1501. http://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00566-0
4. Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation. 2007, 115, 1296-1305. http://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.106.618082
5. Taylor A.J., Rogan K.M., Virmani R. Sudden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomalies. J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20, 640-647. http://doi.org/10.1016/0735-1097(92)90019-j
6. Mustafa I., Gula G., Radley-Smith R. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the anterior aortic sinus: a potential cause of sudden death. Anatomic characterization and surgical treatment. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981, 82, 297-300.
7. Grossman M.M., Baima S. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 8th Ed. Lippincott Williams Wilkins, 2005: 335-353.
8. Ali M., Hanley A., McFadden E.P., Vaughan C.J. Coronary artery anomalies: a practical approach to diagnosis and management. Heart. Asia. 2011, 3, 8-12. http://doi.org/10.1136/ha.2010.003244
9. Barriales-Villa R., Morís de la Tassa C. Congenital coronary artery anomalies with origin in the contralateral sinus of Valsalva: which approach should we take? Rev. Esp. Cardiol. 2006, 59, 360-370.
10. Cheitlin M.D. Coronary anomalies as a cause of sudden death in the athlete. Sudden Cardiac Death in the Athlete. Armonk NY: Futura Publishing Co, 1998: 379-391.
11. Angelini P., Velasco J.A., Ott D., Khoshnevis G.R. Anomalous coronary artery arising from the opposite sinus: descriptive features and pathophysiologic mechanisms, as documented by intravascular ultrasonography. J. Invasive Cardiol. 2003, 15, 507-514.
12. Angelini P. Coronary artery anomalies - current clinical issues: definitions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment guidelines. Tex. Heart Inst. J. 2002, 29, 271-278.
Статья получена 2 апреля 2020 г Принята в печать 19 июня 2020 г
Manuscript received on April 2, 2020. Accepted for publication on June 19, 2020.
Сведения об авторах [Authors info]
Семитко Сергей Петрович - доктор мед. наук, профессор, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Азаров Алексей Викторович - канд. мед. наук, заведующий отделением Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Гюльмисарян Карен Вадимович - врач по РЭДЛ Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
Камолов Имомали Хамдамович - врач по РЭДЛ, аспирант Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии, почетный директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
* Адрес для переписки: Семитко Сергей Петрович - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. Москва, Россия, 101000, Сверчков пер., 5. E-mail : azarov_al@mail.ru
Sergey P. Semitko - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). Aleksey V. Azarov - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). Karen V. Gyulmisaryan - physician, specialist of endovascular methods of diagnosis and treatment, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University).
Imomali Kh. Kamolov - physician, specialist of endovascular methods of diagnosis and treatment, post-graduate student, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University).
David G. Iosseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Interventional Cardioangiology, Honored Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University).
* Address for correspondence: Sergey P. Semitko - 5, Sverchkov per., Moscow, 101000, Russia. NPCIC. E-mail: azarov_al@mail.ru
