CC BY
11
Клиническое наблюдение пациента с артериовенозным свищом между левой коронарной артерией и коронарным синусом
Д.А. Асадов*, И.А. Ковальчук, Т.Р. Рафаэли, В.В. Фоменко, И.Е. Чернышева, А.Н. Рогатова
Кафедра интервенционной кардиоангиологии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аномалии коронарных артерий составляют 0,2-2% от врожденных пороков сердца. Несмотря на это, одной из редких форм является коронарная артериовенозная фистула, которую чаще всего диагностируют после проведения селективной коронарографии или компьютерной томографии. Данный вид аномалий протекает в основном бессимптомно, в крайних случаях возникает незначительная одышка, в связи с этим пациенты долгое время могут и не знать о своей проблеме.
Представлено клиническое наблюдение пациента с врожденной аномалией коронарного русла - арте-риовенозной фистулой, сообщающейся с коронарным синусом, что встречается крайне редко. Ключевые слова: коронарные аномалии, артериовенозная фистула, венозная фистула
Clinical case of arteriovenous fistula between the left coronary artery and the coronary sinus
D.A. Asadov*, I.A. Kovalchuk, T.R. Rafaely, V.V. Fomenko, I.E. Chernysheva, A.N. Rogatova
Department of Interventional Cardioangiology and Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia
Anomalous coronary arteries (ACA) constitute 0.2-2% of all congenital heart disease. However, one of the rare forms is the coronary arteriovenous fistula, which is typically diagnosed during selective coronary angiography or computed tomography. This type of anomalies is predominately asymptomatic; in the worst cases insignificant dyspnea appears, and therefore these patients may know nothing about their problem for a long time. The authors present an extremely rare clinical case of congenital anomalous coronary artery (arteriovenous fistula, communicating with the coronary sinus).
Keywords: anomalous coronary arteries, arteriovenous fistula, venous fistula
Коронарная артериовенозная фистула -это аномальное сообщение между коронарными артериями и одной из камер сердца или магистральными сосудами. Первое описание коронарной артериовенозной фистулы, опубликованное в 1865 г., принадлежит Krause. Среди пороков сердца данная аномалия встречается в 0,2-2% случаев, а среди аномалий венечных артерий она занимает ведущее положение и наблюдается примерно от 30 до 48,7% (1-4). Между тем
при диагностической селективной коронарографии коронарные фистулы наблюдаются значительно реже и их частота не превышает 0,1-0,2% (5).
Гемодинамически порок представлен сбросом крови из коронарной артерии в одну из камер сердца или магистральный сосуд (1, 2). В случае патологического сообщения коронарной артерии с правыми отделами сердца (коронарным синусом, правым предсердием, правым желудочком
или легочной артерией) возникает их объемная перегрузка с последующим присоединением легочного русла, левого предсердия и левого желудочка. Как следствие, повышается давление в правом желудочке и легочной артерии. Если же коронарная фистула сообщается с левым предсердием или левым желудочком, то, соответственно, возникает объемная перегрузка левых отделов, а изменения гемодинамики имеют сходство с таковыми при недостаточности аортального клапана. В случаях, если коронарная фистула сообщается с системой венозного синуса, наряду с его дилатацией наблюдается повышение давления в венозной системе сердца и затруднение оттока крови через отверстие коронарного синуса. Вместе с этим отмечается раннее появление сердечной недостаточности, приводящее к расширению полостей сердца и ухудшению сократительной функции сердца.
Коронарные артериовенозные фистулы могут происходить как из левой, так и из правой коронарной артерии. Большей частью врожденные фистулы возникают из правой коронарной артерии или передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Крайне редко встречается фистула из огибающей ветви (4, 6).
В мировой литературе описаны единичные случаи артериовенозных свищей в коронарных артериях, сообщающихся с коронарным синусом (7, 8). В молодом возрасте коронарные фистулы клинически особо не проявляются, протекают бессимптомно, крайне редко наблюдаются осложнения. С возрастом частота осложнений имеет тенденцию к увеличению (9, 10). Наиболее типичными осложнениями при коронарных фистулах являются синдром "обкрадывания" миокарда; тромбозы и эмболии; сердечная недостаточность; фибрилляция предсердий и другие аритмии; эндокардит (6). Реже может наблюдаться тромбоз фистулы, в результате которого могут возникать острый инфаркт миокарда (11, 12), па-роксизмальные фибрилляции предсердий и желудочковые аритмии (13). Также возможен спонтанный разрыв аневризматически расширенной фистулы, приводящий к гемо-перикарду (14, 15). При больших размерах фистулы в результате существенного нарушения внутрисосудистой гемодинамики нарушается перфузия миокарда соответствующих областей, что способствует возникновению стенокардии (3).
Наиболее частыми клиническими проявлениями коронарной фистулы являются одышка, боли в области сердца при физической нагрузке, перебои в работе сердца. При появлении вышеописанных жалоб необходимо проведение обследования. При кли-нико-лабораторном обследовании у больных могут быть выявлены увеличенные размеры сердца, постоянный систолодиастоли-ческий шум с пиком в третьем-четвертом межреберье. Максимальное звучание шума отмечается в диастолу, и он имеет выраженные высокочастотные компоненты. При большом сбросе крови, что наблюдается редко, может иметь место усиленный верхушечный толчок и рокочущий мезодиасто-лический шум. При наличии систолодиасто-лического шума необходимо проводить дифференциальную диагностику с дефектом межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью; разрывом аневризмы синуса Вальсальвы; отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии; артериовенозными свищами легких (3).
При дифференциальной диагностике между коронарно-сердечной фистулой и другими описанными выше патологическими состояниями важным является обнаружение патологического соустья между коронарной артерией и другими структурами сердца, т.е. наличия фистулы. Двухмерная эхокар-диография помогает в диагностике различных артериовенозных сообщений (16), но главным диагностическим методом для определения разных патологических состояний коронарного русла является селективная коронарография (5). Компьютерная томография позволяет получить дополнительную информацию о структурном взаимоотношении артериовенозной фистулы и полостей сердца (10, 17, 18). Точная диагностика и адекватная рентгенэндова-скулярная или хирургическая коррекция порока приводят к хорошим послеоперационным результатам и снижению риска возникновения осложнений.
Как пример представляем краткую информацию о пациенте с артериовенозным свищом между левой коронарной артерией и коронарным синусом, находившемся на обследовании и лечении в НПЦ интервенционной кардиоангиологии.
Пациент П., 39 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Диагноз при
поступлении: врожденный порок сердца (ВПС); врожденная аномалия коронарного русла; коронарная фистула (?); состояние после холецистэк-томии от 2008 г.; остеохондроз позвоночника.
При аускультации сердца: тоны слегка приглушенные, ритмичные, у левого края грудины выслушивается умеренный систолический шум. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено умеренное увеличение размеров сердца.
По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусовый ритм в течение всего периода наблюдения с минимальной частотой сердечных сокращений 52 в минуту при максимальной частоте 105 в минуту. Частота сердечных сокращений в среднем составила 68 в минуту. Нарушения проводимости не выявлено. За период суточного мониторирования было зарегистрировано 137 наджелудочковых и 3 желудочковых экстрасистолы. Смещения сегмента ST от изолинии не выявлено.
По данным ЭхоКГ и допплерографии были выявлены умеренно расширенные как левые, так и правые отделы сердца. Отмечалась умеренная эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная, без признаков нарушения кинетики его стенок. Фракция выброса левого желудочка составляла 70%. Отмечалась диастолическая дисфункция левого желудочка I типа. Конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка в пара-стернальной позиции составили соответственно 5,8 и 3,5 см. Конечно-диастолический объем составлял 169 см3, а конечно-систолический объем - 50 см3. Ударный объем левого желудочка соответствовал 119 см3. Масса миокарда составила 251 г, а толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 10,5 мм. Наблюдалась умеренная дилатация левого предсердия (4,6 см). Митральный клапан без видимых изменений: створки, хорды и папиллярные мышцы без патологических изменений; аорта также без изменений; длина восходящей аорты 3,0 см; аортальный клапан без видимых признаков патологии; трику-спидальный клапан: без изменений; правое предсердие увеличено до 5,4 см. Межпред-сердная перегородка расположена нормально. Правый желудочек расширен в поперечнике до 4,1 см. Клапан легочной артерии не изменен. Ствол легочной артерии диаметром 3,0 см; ствол и ветви не изменены. Регургитация на МК, ТК и ЛК до 1+. Кровоток на АК не изменен. Пиковый градиент: 15 мм рт.ст. Расчетное систолическое давление в ПЖ 30 мм рт.ст. Листки перикарда без изменений.
При допплерографии определяется значительный сброс крови из ЛКА в коронарный синус. Сброс крови из левого в правое предсердие через открытое овальное окно гемодинамичес-кий незначимый. Левая коронарная артерия, начиная с устья, на протяжении 9-10 мм значительно расширена. От ЛКА, ближе к ее проксимальной части, имеется аномальное извитое соустье с коронарным синусом, в который в итоге этот аномальный сосуд и дренируется. Диаметр коронарного синуса в зоне впадения аномального сосуда (соустья) 15 мм, далее расширяется до 20 мм, а перед местом впадения в правое предсердие сужается до 14 мм.
На основании проведенного клинико-инстру-ментального и лабораторного исследования больному был поставлен диагноз: ВПС; врожденная аномалия коронарного русла; большая коронарная фистула между ЛКА и коронарным синусом (гемодинамически значимая); умеренная левая и правая атриомегалия; небольшая эксцентрическая гипертрофия ЛЖ без снижения сократительной и насосной функции миокарда; легкая эксцентрическая гипертрофия правого желудочка; открытое овальное окно до 3 мм (гемодинамически незначимое). Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больному была выполнены левая вен-трикулография, селективная коронарография и катетеризация полостей сердца.
По данным селективной КАГ предположительно (ввиду того, что не удавалось получить четкого изображения левой коронарной артерии, в особенности ее дистальных отделов) правый тип коронарного кровообращения. При контрастировании левой коронарной артерии визуализируется ствол ЛКА с размытыми контурами, более дистальные участки левой коронарной артерии практически не контрастируются ввиду сброса крови по свищу, по-видимому, в венозный синус, который хорошо виден благодаря попаданию контрастного вещества из левой коронарной артерии (рис. 1, 2). Правая коронарная артерия несколько гиперплазирована, по всей вероятности, ввиду чрезмерной нагрузки, так как вся система левой коронарной артерии заполняется через коллатерали из правой коронарной артерии (рис. 3). По данным вентрикулографии: визуализируются ПКА и крупный ствол ЛКА с формированием крупной коронаро-правопредсерд-ной фистулы (через коронарный синус) (рис. 4).
Для уточнения размера и локализации фистулы пациенту была выполнена мультспиральная компьютерная томография (МСКТ), по данным которой выявлена коронарная аномалия развития в виде объединенной большой вены сердца
А
Бифуркация ствола ЛКА
Рис. 1. Селективное контрастирование ствола ЛКА (RAO/LAO 0). Определяются ствол ЛКА и бифуркация на ПМЖВ ОВ, а также общее соустье ствола ЛКА с гигантской АВ-фистулой в коронарный синус и ПП.
Рис. 2. Селективное контрастирование ствола ЛКА (LAO 30/ CRAN 40). Контрастируется гигантская АВ-фистула со сбросом контрастированной крови в коронарный синус.
Коллатераль между ПКА и ЛКА
V
ПМЖВ
ч
)
Рис. 3. Селективное контрастирование ПКА (RAO 25/CRAN 10 слева, RAO 45). Определяется сброс крови через систему коллатералей развитой конусной артерии в ствол ЛКА с контрастированием ПМЖВ.
Рис 4. Вентрикулоаортография (LAO 30). Визуализируются ПКА и крупный ствол ЛКА с формированием крупной коронаро-правопредсердной фистулы (через коронарный синус).
• -¡ъ ■ btv ■
. v „V
02/11/2015 602 IMA 23
Рис 5. 3D-реконструкция КТ-ангиографии коронарных артерий.
и ветвей левой коронарной артерии: от левого коронарного синуса в проекции типичного отхож-дения ЛКА определяется структура, по характеристикам схожая с веной, диаметром 1,0 см, дис-тальнее отмечается отхождение ПМЖВ с типичным интравентрикулярным ходом диаметром 4,0 мм. Венозная структура варикозно расширена, имеет типичный для большой вены сердца ход с впадением в правое предсердие через венозный синус. 1 ДА, ОВ - также отходят от данной варикозно-расширенной венозной структуры. Правые отделы сердца расширены (рис. 5, 6).
Учитывая клинико-инструментальные и лабораторные данные, а также клиническое состояние больного, ему было предложено кардиохи-рургическое вмешательство с целью коррекции имеющейся аномалии. Больной от предложенной операции отказался и был выписан на медикаментозном лечении под наблюдения врача по месту жительства.
Рис. 6. ПКА - не изменена (МСКТ коронарных артерий).
На данный момент, по прошествии пяти лет, пациент находится в удовлетворительном состоянии с периодическими жалобами на незначительную одышку (данные получены по телефону). От операции по-прежнему воздерживается.
Хирургическое лечение являлось традиционным методом устранения коронарно-сердечных фистул, однако в настоящее время для коррекции порока все чаще используют рентгенэндоваскулярную методику лечения. Абсолютным показанием к операции являются наличие большого сброса крови, клинических признаков недостаточности кровообращения или ишемии миокарда у пациентов.
Первая публикация по хирургическому лечению врожденных фистул коронарных артерий принадлежит G. Вргк и С. СгаЮогс! (цит. по (3)). В 1947 г. они провели успешную перевязку фистулы коронарной артерии у 15-летнего мальчика с подозрением на открытый артериальный проток. Первая эндоваскулярная эмболизация фистулы
у нас в стране была выполнена двухлетнему ребенку 6 декабря 1982 г. профессором Ю.С. Петросяном.
Показанием к рентгенэндоваскулярной или хирургической коррекции порока является наличие у пациентов гемодинамически значимых коронарных фистул (3, 5, 9, 13, 19-21). Процедура заключается в закрытии аномального сообщения путем катетерной эмболизации либо путем сшивания патологического сообщения с камерой сердца или магистральным сосудом (6, 13, 19-21).
В нашем клиническом примере пациент отслеживается в течение длительного периода времени и по личным причинам (в том числе из-за хорошего самочувствия) от хирургической коррекции аномалии отказывается. Пациентам с аномалиями коронарных артерий, а именно с коронарной артериовенозной фистулой, в некоторых случаях достаточно динамического наблюдения, а необходимость оперативного лечения должна решаться в каждом конкретном случае.
The coronary arteriovenous fistula is an abnormal communication between the coronary arteries and one of heart chambers or major vessels. Krause first described the coronary arteriovenous fistula in 1865. This anomaly is present in 0.2-2% of all heart diseases; it has a leading position among the anomalous coronary arteries and is observed in 30 to 48.7 % of all cases (1-4). However, coronary fistulas are observed significantly less often during diagnostic selective coronary angiography, and their incidence rate does not exceed 0.1-0.2% (5).
Hemodynamically the malformation manifests as the blood shunting from the coronary artery into one of the heart chambers or the major vessel (1, 2). In case of pathologic communication between the coronary artery and the right heart (coronary sinus, right atrium, right ventricle or pulmonary artery), their volume overload occurs with subsequent involvement of the pulmonary circulation, left atrium and left ventricle. As a result, the pressure increases in the right ventricle and the pulmonary artery. If the coronary fistula is connected to the left atrium or the left ventricle, then, respectively, the volume overload of the left heart develops, and hemodynamic changes are similar to those of aortic valve insufficiency. In cases
when the coronary fistula is connected to the venous sinus system, increased pressure along with venous sinus dilation are observed in the heart venous system as well as impaired blood outflow through the coronary sinus orifice. At the same time, early development of cardiac insufficiency leads to the dilatation of the cardiac cavities and to worsening of the heart contractile function.
Coronary arteriovenous fistulas may originate both from the left and right coronary arteries (LCA and RCA). Congenital fistulas mostly emerge from the right coronary artery or the left anterior descending artery (LAD). Fistula from the circumflex branch is extremely rare (4, 6).
Single cases of arteriovenous fistulas in coronary the arteries connecting with the coronary sinus are reported in the world literature (7, 8). In the juvenile age coronary fistulas do not particularly manifest by clinical symptoms; they are asymptomatic, and complications are very rare. With age, the incidence rate of complications tends to increase (9, 10). The most common complications of the coronary fistulas include myocardial steal syndrome, thromboses and embolisms, cardiac insufficiency, atrial fibrillation and other arrhythmias, endocarditis (6). More rarely the fistula thrombosis is ob-
served resulting in acute myocardial infarction (11, 12), paroxysmal atrial fibrillations and ventricular arrhythmias (13). Spontaneous rupture of the dilated aneurysmal fistula is possible as well, resulting in hemopericardium (14, 15). In case of large fistulas resulting from significantly impaired intravascular hemodynamics, the myocardial perfusion of the corresponding areas is disturbed which contributes to angina development (3).
The most common clinical signs of the coronary fistula include dyspnea, heart pain during physical exertion, intermissions in heart function. In case of the above mentioned complaints, it is necessary to conduct the investigation. During clinical and laboratory investigation, increased cardiac dimensions, continuous systolo-diastolic murmur peaking in the third-fourth intercostals space can be detected. Maximally intensive murmur with marked high frequency components is registered during diastole. When the blood shunting is massive, which is rarely observed, intensified apex beat and roaring mesodiastolic murmur can be noted. In the presence of systolo-diastolic murmur, the anomaly should be differentiated from the following diseases: ventricular septal defect with aortic insufficiency; ruptured aneurism of the sinus of Valsalva; the left coronary artery originating from the pulmonary artery; pulmonary arteriovenous fistulas (3).
During the differential diagnosis between the coronary cardiac fistula and other above mentioned pathologic conditions, it is important to detect the pathologic communication between the coronary artery and other cardiac structures, i.e. the presence of fistula. Two-dimensional echocardiography assists in the detection of various arteriovenous communications (16), although selective coronary angiography still remains the main diagnostic method for the determination of various pathologic conditions of the coronary artery circulation (5). Computed tomography makes it possible to obtain additional information on structural correlation of the arteriovenous fistula and the heart cavities (10, 17, 18). Precise diagnostics and adequate endovascular or surgical correction of the malformation contribute to the good postoperative results and a reduced risk of complications.
As an example, we present the summary of a case of arteriovenous fistula between the left coronary artery and the coronary sinus found and treated at the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology.
Patient P., male, 39 years old, was admitted on non-emergency basis with complaints of dyspnea on physical exertion, increased fatigue. Diagnosis on admission: Congenital heart disease. Congenital anomaly of the coronary circulation. Coronary fistula? Status after cholecystectomy in 2008. Spine os-teochondrosis.
On heart auscultation: the heart sounds are slightly muffled, rhythmic; near the left side of the sternum a moderate systolic murmur is heard. Chest X-ray revealed moderately increased heart.
24-hour ECG monitoring revealed the sinus rhythm during the entire observation period with minimal heart rate of 52 beats per minute, and maximal heart rate of 105 beats per minute. Median heart rate was 68 beats per minute. No conduction disturbances were seen. During the 24-hour ECG monitoring, 137 supraventricular and 3 ventricular extrasystoles were registered. No ST segment shift from the isoline was revealed.
According to the EchoCG and Doppler echocardiography, moderate dilatation of both left and right heart chambers was revealed. Moderate eccentric hypertrophy of the left ventricle was noted. The left ventricle contractility was satisfactory, without the signs of kinetic impairment of its walls. Left ventricular ejection fraction was 70%. Type I left ventricular diastolic dysfunction was noted. End-diastolic and end-systolic dimensions of the left ventricle in parasternal position were 5.8 cm and 3.5 cm, respectively. End-diastolic volume was 169 cm3, and end-systolic volume was 50 cm3. Stroke volume of the left ventricle was 119 cm3. Myocardial mass was 251 g, and the diastolic interventricular septum thickness was 10.5 mm. Moderate dilatation of the left atrium (4.6 cm) was observed. No visible changes of the mitral valve were detected. No pathologic changes were noted in the valve leaflets, chords and papillary muscles. No changes were registered in aorta as well. The ascending aorta length was 3.0 cm. No visible signs of the aortic valve pathology were observed. Tricuspid valve was without changes. Right atrium was enlarged up to 5.4 cm. Interatrial septum was in normal position. Right ventricle was dilated up to 4.1 cm in diameter. Pulmonary artery valve was unchanged. The pulmonary artery trunk was 3.0 cm in diameter; the trunk and branches were normal. Regurgitation up to 1+. was detected in the MV, TV and PV Blood flow in the AV was not changed. Peak pressure gradient between the coronary sinus and the RA was 15 mmHg. Estimated systolic pressure in the RV was 30 mmHg. No changes of the pericardial layers were noted.
During Doppler echocardiography significant blood shunting from the LCA to the coronary sinus was registered. Blood shunting from the left to the
é
LCA trunk ' bifurcation
Fig. 1. Selective opacification of the LCA trunk (RAO/ LAO 0). LCA trunk and bifurcation on the LAD LCX (left circumflex artery) are visualized, as well as the common anastomosis of the LCA trunk with the giant AV fistula into the coronary sinus and the RA.
Fig. 2. Selective opacification of the LCA trunk (LAO 30/ CRAN 40). The giant AV fistula is opacified with shunting of the contrasted blood into the coronary sinus.
* Collateral branch between the RCA and LCA"
«Г >
■ —I
ыЛ
LAD
Collateral branch between the RCA and LCA
LAD
^^^^fl I l M
Fig. 3. Selective opacification of the RCA (RAO 25/CRAN 10 on the left, RAO 45). Blood shunting through the system of collaterals of the well-developed conus artery into the LCA trunk with the LAD opacification.
Fig. 4. Ventriculoaortography (LAO 30). RCA and the large LCA trunk forming a large coronary-right atrium fistula (through the coronary sinus) are visualized.
right atrium through the patent foramen ovale (PFO) was hemodynamically insignificant. Left coronary artery was significantly dilated starting from the orifice, along 9-10 mm. Abnormal tortuous anastomosis, into which this abnormal vessel ultimately is drained, was detected between the LCA, closer to its proximal part, and the coronary sinus. Coronary sinus diameter at the abnormal vessel return (fistula) area was 15 mm with further dilation up to 20 mm, and before the site of its entering into the right atrium it was tapered to 14 mm.
According to the results of the performed clinical, instrumental and laboratory studies, the patient was diagnosed with the following pathologies: Congenital heart disease. Congenital anomalous coronary arteries. Large coronary fistula between the LCA and the coronary sinus (hemodynamically significant). Moderate left and right atriomegaly. Small eccentric
hypertrophy of the LV without decreased contractility and pumping function of the myocardium. Mild eccentric hypertrophy of the right ventricle. Patent foramen ovale up to 3 mm in diameter (hemodynamically insignificant). Left ventriculography, selective coronary angiography and catheterization of the heart cavities were performed to clarify the diagnosis and to determine the further treatment tactics.
Selective CAG revealed a supposedly right type of coronary circulation (it was impossible to obtain the clear image of the left coronary artery, particularly, of its distal parts). The opacification of the left coronary artery showed the LCA trunk with fuzzy contours, more distal parts of the left coronary artery were not opacified because of blood shunting through the fistula, apparently, into the venous sinus. The later was well visible due to the contrast agent penetration from the left coronary artery (Fig. 1, 2). The right coronary artery was slightly hyperplastic, probably due to excessive load, as the whole system of the left coronary artery was filled through the collaterals from the right coronary artery (Fig. 3).
Ventriculography showed the RCA and the large LCA trunk forming a large coronary-right atrium fistula (through the coronary sinus) (Fig. 4).
In order to specify the fistula size and its location, the multispiral computed tomography (MSCT) was performed. It showed a coronary anomaly forming a large joined cardiac vein and branches of the left coronary artery. A structure similar in its characteristics to the vein, 1.0 cm in diameter, was observed in the left coronary sinus in the projection of the typical origin of the LCA. The LAD, 4.0 mm in diameter, originated distally and had the typical intraventricular course. This venous structure was varicose, its course was typical for the large cardiac vein, flowing into the right atrium through the venous sinus. 1 DA (diagonal artery), LCX also originated from this varicose venous structure. Right heart cavities were dilated (Fig. 5, 6).
Taking into consideration clinical, instrumental and laboratory data as well as clinical status of the patient, he was advised the cardiosurgical intervention in order to correct the existing anomaly. The pat-
02/11/2015 09:54:30.80 602 IMA 17 Marcip, VRT
* Y
fiSKi ~ Spr. -46
ШЯЛ ti: 2$
02Л1/2015 DIM: 30.30 602 MA 22 Мали, VRT
02/11/2015 09:54:30.30 302 MA 32 М6ПЧ). VRT
ШЦш I
wrn^
m
Spin: .83 Tilt: 27
■LJ
Fig. 6. RCA - without changes (MSCT of the coronary arteries).
ent refused the advised surgery and was discharged with the recommendations of pharmacological treatment and the follow-up of the local physician.
At present, that is in five years, the patient feels satisfactory with periodic complaints of insignificant dyspnea (information is obtained by phone). He still abstains from the surgery.
Traditionally, coronary-cardiac fistulas had been treated surgically; however, at present such malformation are currently corrected by endovascular methods. Absolute indications for
the intervention include the presence of a massive blood shunting, clinical signs of the circulatory insufficiency or myocardial ischemia.
The first report on surgical treatment of congenital fistulas of the coronary arteries was made by G. Bjork and C. Crafoord (3). They performed a successful ligation of the coronary artery fistula in a 15-year old boy with a suspected patent ductus arteriosus in 1947. The first endovascular embolization of the fistula in our country was performed in a two-year old child by professor Yu. S. Petrosyan on December 06, 1982.
The indications for endovascular or surgical correction of the malformation include the presence of hemodynamically significant coronary fistulas (3, 5, 9, 13, 19-21). The procedure consists in closing the abnormal communication using either the catheter embolizaton or the suturing of the pathologic connection with the heart chamber or the major vessel (6, 13, 1921).
In our case the patient has been followed-up for a long period of time and due to personal reasons (including his well doing) refuses the surgical correction of the anomaly. In some cases the dynamical follow-up is enough for the patients with anomalous coronary arteries, in particular, with the coronary arteriovenous fistula, and the necessity of the surgical treatment should be decided for each particular case.
Список литературы [References]
1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003, 17-52.
[Bockeria L.A., Berishvili I.I. Surgical anatomy of the coronary arteries. Moscow, Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery. 2003, 17-52. (In Russian)]
2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. и др. Опыт лечения врожденных коронарно-сердечных фистул в сочетании с нарушениями ритма сердца. Анналы аритмологии. 2013, 10 (1), 52-60. https://doi.org/10.15275/annaritmol.2013.1.8. [Bockeria L.A., Bockeria O.L., Biniashvili M.B. et al. Results of treatment of congenital coronary artery fistulae in combination with cardiac arrhythmias. Annals of Arrhythmology. 2013, 10 (1), 52-60. (In Russian) https://doi.org/10.15275/annaritmol.2013.1.8]
3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1996, 340-348, 359-362. [Bourakovsky V.I., Bockeria L.A. Cardiovascular surgery. Moscow, Meditsina, 1996, 340-348, 359-362. (In Russian)]
4. Dodge-Khatami A., Mavroudis C., Backer C.L. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of coronary arteries. Ann. Thorac. Surg. 2000, 69, 270-297.
5. Wanes C.A., Williams R.G., Bashore T.M. et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of adult with Congenital Heart Disease: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adult with congenital heart disease). Circulation. 2008, 118 (23), 714-833. https://doi.org/10.1161108.190690.
6. Valente A.M., Lock J.E., Gauvreau K. Predictors of long-term adverse outcomes in patient with congenital coronary artery fistulae. Circulation: cardiovascular interventions. 2010, 3 (2), 134-139. https://doi.org/10.1161109.883884.
7. Kiefer T.L., Crowley A.L., Jaggers J., Harrison J.K. Coronary arteriovenous fistulae: the complexity of coronary artery-to-coronary sinus connections. Tex. Heart Inst. J. 2012, 39 (2), 218-222.
8. Almansori M., Tamim M. Giant coronary artery fistula. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2013, 22 (5), 595-597.
9. Багманова З.А. Аномалии коронарных артерий. Кардиология. 2010, 8, 48-55.
[Bagmanova Z.A. Anomalies of the coronary arteries. Cardiology(Kardiologia). 2010, 8, 48-55. (In Russian)]
10. Mangukia C.V. Coronary artery fistula. Ann. Thorac. Surg. 2012, 93, 2084-2092.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.01.114.
11. Vivek G., Naha K., Ramachandran P., Rajagopal K.V. Ectatic left circumflex artery with fistula to coronary sinus presenting with inferior wall myocardial infarction. BMJ Case Rep. 2012, 2012. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2012-006473.
12. Russo F.D., Ahmadian H.R., Slim A.M. Anomalous left anterior descending artery to coronary sinus fistula with associated localized ischemia: A clinical dilemma. Am. J. Case Rep. 2014, 15, 107-110. https://doi.org/10.12659/AJCR. 890002.eCollection 2014.
13. Said S.M., Burkhart H.M., Schaff H.V. Late outcome of repair of congenital coronary artery fistulas - a word of caution. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013, 145, 455-460. https://doi.org/10.1016Zj.jtcvs.2012.11.028.
14. Bauer H.H., Allmendinger P.D., Flaherty J. et al. Congenital coronary arteriovenous fistula: spontaneous rupture and cardiac tamponade. Ann. Thorac. Surg. 1996, 62, 15211523. https://doi.org/10.1016/0003-4975(96)00757-6.
15. Yoshino S., Minagoe S., Yu B., Kosedo I. et al. Cardiac tamponade due to rupture of coronary artery fistula to the coronary sinus with giant aneurysm of coronary artery: usefulness of transthoracic echocardiography. Heart Vessels. 2013, 28 (4), 536-540. https://doi.org/10.1007/s00380-012-0279-9.
16. Багманова З.А. Коронаро-левожелудочковая фистула. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010, 2, 88-93. eLIBRARY:15581435.
[Bagmanova Z.A. Coronary- left ventricular fistula. Ultrasound and functional diagnosis. 2010, 2: 88-93. eLI-BRARY 15581435 (In Russian)]
17. Zenooz N.A., Habibi R., Mammen L. et al. Coronary Artery Fistulas: CT Findings. RadioGraphics. 2009, 29, 781-789. https://doi.org/10.1148/rg.293085120.
18. Ciolina F., Carbone I., Lupi B. et al. Circumflex coronary artery-coronary sinus fistula: computed tomography angiography imaging. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010, 38, 807-808. https://doi.org/10.1016Zj.ejcts.2010.03.045.
19. Dimitrakakis G., Wheeler R., Von Oppell U. et al. Surgical management of a double coronary cameral fistula associated with mitral and tricuspid regurgitation, patent foramen ovale, and chronic atrial fibrillation. Heart Surg. Forum. 2008, 11, 209-212. https://doi.org/10.1532/HSF98.20071209.
20. Bockeria L.A., Podzolkov V.P., Alekyan B.G., Makha-chev O.A. ICVT on-line discussion. A coronary artery fistula: history and surgical experience. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2007, 6, 414-415. https://doi.org/10.1510/ icvts.2006.149849A.
21. Бокерия Л.А., Мироненко В.А., Бокерия О.Л. и др. Сочетание устранения множественных артериовеноз-ных мальформаций и коронарно-правожелудочковых фистул с криодеструкцией аритмогенных зон выводного отдела правого желудочка. Грудная и сердечно-сосу-дистаяхирургия. 2009, 1, 61-66. eLIBRARY:12916138. [Bockeria L.A., Mironenko V.A., Bockeria O.L. et al. Elimination of multiple arteriovenous malformations and coronary-right ventricular fistulae combined with cryodestruc-tion of the arrhythmogenic areas of the right ventricular outflow tract. Thoracic and cardiovascular surgery. 2009, 1, 61-66. eLIBRARY 12916138 (In Russian)]
Сведения об авторах [Authors info]
Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, доцент, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Ковальчук Илья Александрович - канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid.org/0000-0002-6834-6150. E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru
Рафаели Ионтатан Рафаилович - доктор мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург, отделение кардиохирургии научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Фоменко Виктория Владимировна - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid. org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Чернышева Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог, заместитель директора по медицинской части и клинико-экспертной работе научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. http://orcid.org/0000-0002-9707-0691.
Рогатова Анна Николаевна - врач функциональной диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
*Адрес для переписки: Асадов Джамиль Арифович - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Djamil A. Asadov- Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Ilya A. Kovalchuk - Cand. of Sci. (Med.), specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0002-6834-6150. E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru
lonathan R. Rafaeli - Doct. of Sci. (Med.), cardiovascular surgeon, department of cardiac surgery, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Viktoria V. Fomenko - specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Irina E. Chernysheva - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, Deputy Director for Medical Issues and Clinical and Expert work, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-9707-0691.
Anna N. Rogatova - physician, specialist in functional diagnostics, Head, Dept, of functional diagnostics, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
*Address for correspondence: Djamil A. Asadov - 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Статья получена 14 августа 2020 г Принята в печать 10 ноября 2020 г
Manuscript received on August 14, 2020. Accepted for publication on November 10, 2020.
