CC BY
2
Эндоваскулярное и хирургическое лечение осложнений при постановке центральных венозных катетеров
С.А. Папоян123, Д.Г. Громов12, А.А. Щеголев2, К.С. Асатурян1
1 ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы", Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия
3 ГБУ "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы", Москва, Россия
Цель исследования: улучшение качества лечения пациентов, у которых развились те или иные осложнения при постановке центрального венозного катетера.
Обоснование. В статье приводится несколько клинических случаев лечения осложнений при постановке центральных венозных катетеров у тяжелых реанимационных пациентов.
Методы. Пациентам с подозрением на продолжающееся кровотечение из области ранее установленного центрального венозного катетера был выполнен ряд исследований, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерная томография с ангиографией и прямая ангиография бедренных артерий. Были использованы и хирургические, и эндоваскулярные методы лечения. Материалы, используемые при эмболизации, включали в себя в основном различные спирали, а из эндоваскуляр-ных доступов были использованы контралатеральный бедренный, плечевой и педальный. Результаты. Технический успех выполненных вмешательств был 100%, однако из-за тяжелых основных заболеваний и осложнений пациенты погибли в течение 2 нед после проведения хирургических и эндо-васкулярных вмешательств. В среднем пациенты провели в стационаре 1 мес.
Обсуждение. Технологические достижения в конструкции устройств венозного доступа и новые возможности визуализации за последние три десятилетия значительно повысили частоту успешных постановок центральных венозных катетеров и снизили количество осложнений. Таким образом, количество осложнений можно намного уменьшить, если пункцию центральной вены проводить под ультразвуковым контролем.
Ключевые слова: осложнения, эмболизация, центральный венозный катетер, катетеризация
Endovascular and surgical treatment of complications associated with the placement of central venous catheters
S.A. Papoyan12 3, D.G. Gromov12, A.A. Schegolev2, K.S. Asaturyan1
1 Moscow State Budgetary Healthcare Institution F.I. Inozemtsev Moscow Minicipal Clinical Hospital of the Moscow Healthcare Department, 1 Fotrunatovskaya str., 105187 Moscow, Russia
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Russian Ministry of Health; 1 Ostrovityanova str., 117997, Moscow, Russia
3 State Budgetary Institution Research Institute of the Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; 30 Bol'shaya Tatarskaya str., 115184 Moscow, Russia
Objective: To improve the quality of treatment of patients who have developed certain complications during
the placement of a central venous catheter.
Background. The authors present several clinical cases of the treatment of complications developed during
the placement of central venous catheters in critically ill patients.
44
N 71, 2022
Methods. Patients with suspected continuing bleeding from the site of previously placed central venous catheter, underwent a number of examinations, such as duplex ultrasound, computed tomography with angiography, and direct angiography of the femoral arteries. Both surgical and endovascular methods of treatment have been used. The materials used for embolization included mainly various coils, and among endovascular approaches, contralateral femoral, brachial, and pedal approaches were used. Results. The technical success of the performed interventions was 100%, however, due to severe underlying diseases and complications, the patients died within 2 weeks after surgical and endovascular interventions. The average duration of hospital stay was 1 month.
Discussion. Over the past three decades, technological advances in the design of venous access devices and new imaging facilities have significantly increased the success rate of central venous catheter placement and reduced number of complications. Thus, the number of complications can be greatly reduced if the central vein puncture is performed under ultrasound guidance.
Keywords: complications, embolization, central venous catheter, catheterization
Краткий тезис
В статье приведено несколько клинических случаев, связанных с ранними осложнениями, в частности повреждениями артерий и развитием гематомы после установки центрального венозного катетера в бедренную вену. Были использованы и хирургические, и эндоваскулярные методы лечения. Учитывая тяжесть состояния пациентов, эмболизация была предпочтительнее. Возможные осложнения пункции в основном не фатальны сами по себе. Кровотечение можно остановить разными способами: компрессией, открытым ушиванием, эндоваску-лярной эмболизацией. Но поскольку пациенты уже в тяжелом состоянии, они достаточно уязвимы, и любое инвазивное вмешательство намного увеличивает риски летального исхода.
Центральные венозные катетеры (ЦВК) -это внутрисосудистые устройства, используемые у пациентов, которым проводится внутривенная терапия, такая как химиотерапия, парентеральное питание, переливание крови и восполнение жидкости (1). Они позволяют измерять гемодинамические параметры, которые не могут быть точно измерены неинвазивными методами (2-4). Начиная с 1980-х годов использование ЦВК значительно облегчило лечение тяжелых пациентов и улучшило качество жизни самих пациентов, позволяя избежать повторных пункций подкожных вен, сопровождающихся болью и психологической травмой (5).
Однако и этот метод имеет осложнения, такие как артериальная пункция, пневмо/ гемоторакс, неправильное положение и воздушная эмболия (6).
Некоторые исследования показали, что установка ЦВК под ультразвуковым контролем снижает количество осложнений (7).
Наиболее распространенным способом классификации осложнений является время. Ранние осложнения возникают между временем установки и до первого использования катетера. Поздние осложнения возникают в последующем периоде (8).
Из ранних осложнений следует назвать повреждение артерии, артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы, пневмоторакс и пневмомедиастинум, хилоторакс (хилопе-рикард), кровотечение (гематома), аритмии, воздушную эмболию, повреждение центральных вен или правого предсердия, повреждение нервов, мальпозицию ЦВК (5).
Поздние осложнения катетеризации центральных вен подразделяют на 3 большие группы: катетер-ассоциированные инфекции, катетер-ассоциированные тромбозы и механические осложнения, приводящие к нарушению работы катетера. К механическим осложнениям относятся: фибриновые "чехлы", закрывающие отверстие на конце ЦВК; перегибы и нарушения целостности катетера; неправильное положение или смещение катетера; прилежание или приращение конца катетера к стенке сосуда или предсердия (9).
Пункции артерии при катетеризации обычно бессимптомны, но около 30% из них могут иметь проявления в виде гематомы при массивном кровотечении, а также неврологических нарушений в результате эм-болизации и тромбоза при поздней диагностике (10).
Несмотря на то что использование ультразвукового контроля значительно снизило частоту повреждения артерий, пункции артерии до сих пор случаются с частотой менее 1% вследствие недостатка опыта оператора, сложной анатомии вен и трудностей, связанных с размером тела пациента.
Артериальная пункция встречается в 4,29,3% случаев установки катетеров и часто легко распознается вследствие пульсирующего кровотока, но распознавание может быть затруднено у пациентов с гипотонией и в критическом состоянии (11, 12).
Повреждение артерий чаще всего происходит при установке бедренного катетера и реже всего при установке подключичного катетера (6).
В случае непреднамеренной установки артериального катетера, оставления катетера на месте и немедленного удаления под давлением каждый из них имеет отдельный риск. Продолжительная артериальная катетеризация может привести к тромбозу, неврологическому дефициту и инсульту. Немедленное удаление артериального катетера может привести к неконтролируемому кровотечению, псевдоаневризме и образованию артериовенозной (АВ) фистулы; особенно у пациентов, которые лечатся антикоагулянтами или антиагрегантами (11).
АВ-фистулы можно лечить с помощью эм-болизации, а псевдоаневризмы с помощью компрессии или установки тромбина под визуальным контролем или также эмболиза-цией с помощью различных спиралей. В некоторых случаях требуется открытое хирургические вмешательство, например фистулы между сонной артерией и внутренней яремной веной, которые не сразу распознаются и увеличиваются с течением времени. Попытка их эмболизации, техника, которая может быть довольно сложной при высоком артериальном давлении, может привести к катастрофическим последствиям. К счастью, хирургическое вмешательство требуется редко (9).
Образование гематомы часто не опасно для жизни, но плевральная полость и средостение являются потенциальными местами, где может возникнуть гематома. Однако такие скопления жидкости могут быть значительными источниками инфекции у пациентов в критическом состоянии и могут прогрессировать до образования абсцесса. Скопление крови в этих пространствах приводит к гемотораксу и гемомедиастинуму и может потребовать хирургического вмешательства для дренирования под визуальным контролем (например, компьютерной томографии (КТ). Кровотечение, связанное с установкой катетера, может возникать у пациентов с коагуло-патиями и часто может контролироваться давлением на место введения (12).
Компрессионные места доступа, такие как катетеризация внутренней яремной или бедренной вены, предпочтительнее, если есть опасения по поводу коагулопатии (10).
Сообщалось об образовании гематомы в 4,7% всех случаев катетеризации (12).
Методы
Пациентам с подозрением на продолжающееся кровотечение из области ранее установленного ЦВК был выполнен ряд исследований, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ с ангиографией и прямая ангиография бедренных артерий. Были использованы и хирургические, и эн-доваскулярные методы лечения. Как нам известно, целью эмболизации является получение окклюзии или уменьшения тока крови посредством эндоваскулярного применения различных агентов или материалов.
Материалы, используемые при эмболи-зации, включали в основном различные спирали, а из эндоваскулярных доступов были использованы контралатеральный бедренный, плечевой и педальный.
За последние десятилетия эндоваску-лярная эмболизация нашла все более широкое применение из-за сочетания тенденции к консервативным протоколам лечения, достижений в катетерной технологии, внедрения новых эмболизирующих агентов и улучшения цифровой визуализации (13, 14).
Клиническое наблюдение 1
Пациентка 90 лет находилась на лечении в госпитале для пациентов с SARS-2 COVID-19 в реанимационном отделении. Из сопутствующих заболеваний последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) неизвестной давности, энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторно-дисметабо-лическо-гипоксического), декомпенсация на фоне основного заболевания, выраженнные когнитивные нарушения, правосторонняя центральная гемиплегия, сгибательная контрактура правой верхней конечности, болезнь Паркин-сона, смешанная форма, 3-я стадия по Хен-Яру, гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм неуточненной давности (CHA2DS2 - VASс - 6б, HAS-BLED).
После установки ЦВК была выявлена постинъекционная гематома правого бедра.
Была наложена давящая повязка с последующим динамическим наблюдением. Однако отме-
чалась отрицательная динамика в виде нарастания объема гематомы, снижения уровня гемоглобина до 80 г/л. (По данным анализа крови тромбоциты 164 • 109/л, определение железа (Ре) 16,6 мкмоль/л)
Пациентка была переведена в стационар с наличием сосудистого центра.
При дообследовании уровень гемоглобина уже был 51 г/л. Инструментальные исследования УЗИ, КТ: в правой паховой области и верхней трети бедра определяется образование больших размеров - 180 х 76 мм, гематома. уходящая на внутреннюю поверхность бедра и на наружную боковую поверхность (рис. 1).
После дообследования больная незамедлительно была направлена в операционную. Выполнена ревизия бедра, эвакуирована гематома. После эвакуации гематомы признаков активного кровотечения не было. При тщательной ревизии раны был установлен источник - дефект варикозно расширенной большой подкожной вены. Последняя была лигирована с прошиванием.
В послеоперационном периоде у больной сохранялось тяжелое состояние, и на 7-е сутки она умерла от синдрома полиорганной недостаточности, гнойно-инфекционных осложнений, сепсиса, водно-электролитных и метаболических нарушений, отека легких, отека головного мозга.
Клиническое наблюдение 2
Пациент 32 лет поступил в реанимационное отделение в тяжелом состоянии с серией судорожных припадков. У пациента была хроническая
алкогольная интоксикация с полиорганным поражением: цирроз печени с цитолитическим синдромом, токсический гепатит, гастрит, панкреатит, нефропатия, а также ВИЧ-инфекция, которая была выявлена впервые.
Через сутки после установки ЦВК у пациента отмечалось появление гематомы в области правого бедра, снижение уровня гемоглобина с 102 до 67 г/л. По данным КТ признаки жирового гепатоза печени. Выраженный пневматоз кишечника, на видимом уровне: экстравазация контрастного препарата в правой лобковой области, в структуре гребенчатой мышцы, объемом до 5 см3 (рис. 2).
Пациент был взят в операционную. Выполнена ретроградная пункция общей бедренной артерии (ОБА) слева, установлен интродьюсер 6 Р Диагностический катетер на проводнике заведен к области бифуркации ОБА справа. При ангиографии бедренные артерии проходимы, без стенотического поражения. При селективной ангиографии ветви глубокой бедренной артерии (ГБА) отмечалась экстравазация контрастного вещества из ветви в окружающие ткани в виде округлой полости размерами 2,0 х 2,5 см (рис. 3).
Произведена ее эмболизация двумя спиралями 5 х 4,5 мм и 5 х 4,0 мм. На контрольных ангиограммах отмечается стагнация контрастного вещества в ветви ГБА. Кровоток по артерии редуцирован (рис. 4).
В послеоперационном периоде данных о продолжающемся кровотечении не было, однако на 20-е сутки пациент умер от синдрома полиорганной недостаточности, двустороней пневмонии.
/
\
Рис. 3. Ангиограмма. Экстравазация из ветви глубокой бедренной артерии (стрелка).
Рис. 4. Ангиограмма. Эмболизации глубокой бедренной артерии спиралями.
Клиническое наблюдение 3
Пациентка 75 лет поступила в отделение реанимации с острым правосторонним буллезным средним отитом тяжелой степени с различными сопутствующими патологиями, в частности хроническая болезнь почек, стадия 5 (скорость клу-бочковой фильтрации (по формуле СЮ-ЕР1):
5 мл/мин/1,73 м2), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.
Был установлен ЦВК, проводилась интенсивная терапия, также проводилась заместительная почечная терапия с введением гепарина 2 тыс. ЕД в час, с коррекцией дозы под контролем АЧТВ.
На 3-и сутки в области пункции бедренной вены у пациентки отмечались обширная напряженная гематома размерами до 15 х 20 см, гипотония, лабораторно снижение гемоглобина от 127 до 46 г/л. По данным УЗИ визуализировано пульсирующее образование правого бедра, при ЦДК регистрируется пульсирующий кровоток. Ультразвуковым датчиком образование механическим давлением окклюзировано, кровоток не регистрировался. Через 20 мин контрольное УЗИ: кровоток в образовании не регистрируется, пульсация не определяется, была наложена давящая повязка на область гематомы и рекомендовано контрольное УЗИ мягких тканей через 8 ч. Однако после снятия повязки и повторного УЗИ сохранялись признаки экстравазации, в связи с чем пациетка была подана в рентгеноперацион-ную.
Под ультразвуковым контролем контралате-рально пунктирована левая ОБА. Гидрофильный проводник при поддержке диагностического катетера заведен в брюшную аорту. Диагностическая ангиография - выраженная извитость подвздошных артерий, острый угол бифуркации аорты. Неоднократные попытки установить проводник контралатерально в правую ОПА без успеха (рис. 5).
В конечном итоге была выполнена ретроградная пункция правой ПББА. Диагностический катетер заведен ретроградно в ОБА. После диагностической ангиографии отмечается экстраваза-ция контраста из ветвей ГБА (рис. 6).
Проводник при поддержке диагностического катетера заведен в ГБА. Выполнена эмболиза-ция ГБА, ветви ГБА спиралями 4 мм х 6 см и
6 см х 6,5 мм с помощью микрокатетера. При контрольной ангиографии признаков экстрава-зации контраста нет (рис. 7).
Течение раннего послеоперационного периода было без особенностей, рецидива кровотечения, данных об острой ишемии конечности у больной не наблюдалось. Дозы вазопрессоров
Рис. 5. Ангиограмма. Извитость аорты и подвздошных артерий слева. Была попытка пройти через плечевую артерию, однако аналогичная картина была с подключичными артериями.
уменьшались, на фоне проведенных трансфузий гемоглобин 95 г/л, однако по данным тромбоди-намики, коагулограммы сохранялась выраженная гипокоагуляция. К сожалению, на 6-е сутки после оперативного лечения пациетка умерла от полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, гипокоагуляции.
Результаты
Технический успех выполненных вмешательств был 100%, однако из-за тяжелых основных заболеваний и осложнений пациенты погибли в течение 2 нед после проведения хирургических и эндоваскулярных вмешательств. В среднем пациенты провели в стационаре 1 мес.
Обсуждение
Возможные осложнения пункции в основном не фатальны сами по себе. Кровотечение можно остановить разными способами: компрессией, открытым ушиванием, эндо-васкулярной эмболизацией. Но поскольку пациенты уже в тяжелом состоянии, они достаточно уязвимы, и любое инвазивное вме-
Рис. 6. Ангиограмма. Экстравазация из ветвей глубокой бедренной артерии (стрелка).
Рис. 7. Ангиограмма. Эмболизация глубокой бедренной артерии, ветви глубокой бедренной артерии с помощью спиралей.
шательство намного увеличивает риски летального исхода.
Технологические достижения в конструкции устройств венозного доступа и новые возможности визуализации за последние три десятилетия значительно повысили ча-
стоту успешных постановок ЦВК и снизили количество осложнений (5). Таким образом, количество осложнений можно намного уменьшить, если пункцию центральной вены проводить под ультразвуковым контролем, что стало уже стандартом (15).
Brief abstract
The authors present several clinical cases associated with early complications, in particular, damage to the arteries and development of hematoma after the placement of central venous catheter (CVC) into the femoral vein. Both surgical and endovascular methods of treatment have been used. Considering the severity of the patients' condition, embolization was preferable. Possible complications of puncture as such are mostly not fatal. Bleeding can be stopped in a variety of ways: compression, open suturing, endovascular embolization. But since patients' condition is already severe, they are quite vulnerable, and any invasive intervention greatly increases the risk of patient death.
Overview
Central venous catheters (CVC) are intravascular devices used in patients undergoing intravenous therapy, such as chemotherapy, parenteral nutrition, blood transfusion, and fluid replacement (1). They allow to measure hemo-dynamic parameters which cannot be accurately measured by non-invasive methods (24). Since the 1980s, the use of CVCs has greatly facilitated the treatment of severe patients and improved their quality of life, making it possible to avoid repeated punctures of the saphenous veins, accompanied by pain and psychological trauma (5).
However, this method is also associated with complications such as arterial puncture, pneu-mo- and hemothorax, malposition, and air embolism (6).
Some studies have shown that ultrasound-guided CVC placement reduces number of complications (7).
The most common way to classify complications is time. Early complications occur within the period from the catheter placement to its first use. Late complications occur in the subsequent period (8).
Early complications include arterial injury, arteriovenous fistulas and pseudoaneurysms, pneumothorax and pneumomediastinum, chy-lothorax (chylopericardium), bleeding (hema-
toma), arrhythmias, air embolism, damage to the central veins or right atrium, nerve damage, CVC malposition (5).
Late complications of central venous catheterization are divided into three large groups: catheter-associated infections, catheter-associated thrombosis, and mechanical complications leading to catheter failure. Mechanical complications include fibrin "sheath" over the opening at the CVC tip; kinking and loss of integrity of the catheter; malposition or displacement of the catheter; adherence or ingrowth of the catheter end to the vessel wall or atrium (9).
Arterial punctures during catheterization are usually asymptomatic, but about 30% of them may be manifested by hematoma due to massive bleeding, as well as neurological disorders as a result of embolization and thrombosis due to the late diagnosis (10).
Although incidence of arterial damage has significantly reduced with the use of ultrasound control, arterial punctures still occur at a rate of less than 1% due to lack of operator experience, complex venous anatomy, and difficulties associated with patient body size.
Arterial puncture occurs in 4.2-9.3% cases of catheter placement and is often easily recognized due to pulsating blood flow, but sometimes its identification may be difficult in patients with hypotension or in critical condition (11, 12).
Damage to the arteries most often occurs during the placement of a femoral catheter and least often during the placement of a subclavian catheter (6).
Each case of inadvertent placement of a catheter into an artery, leaving the catheter in place or immediately removing it under pressure, carries a separate risk. Prolonged arterial catheterization can lead to thrombosis, neurological deficits, and stroke. Immediate removal of the arterial catheter may result in uncontrolled bleeding, pseudoaneurysm, and arteriovenous (AV) fistula; especially in patients treated with anticoagulants or antiplatelets (11).
AV fistulas can be treated by means of embolization, pseudoaneurysms - by compres-
sion or image-guided thrombin placement, or also by embolization with various coils. In some cases, open surgery is required, for example, in case of a fistula between the carotid artery and the internal jugular vein, which are not recognized at once and enlarge over time. Attempts of their embolization that can be quite difficult at high blood pressure, may lead to disastrous consequences. Fortunately, surgical intervention is required only in rare cases (9).
Hematoma is often not life-threatening, but the pleural cavity and mediastinum are potential sites for hematoma to occur. However, such fluid accumulation can be a significant source of infection in critically ill patients and may progress to abscess. Blood accumulation in these spaces leads to hemothorax and hemomedi-astinum and may require surgery for drainage under imaging guidance (e.g., computed tomography (CT)). Bleeding associated with catheter placement may occur in patients with coagulopathy and can often be managed by compression at the insertion site (12).
Access sites for compression, such as internal jugular or femoral vein catheterization, are preferred if there are concerns regarding coagulopathy (10).
Hematoma has been reported in 4.7% of all cases of catheterization (12).
Methods: Patients with suspected continuing bleeding from the site of previously placed central venous catheter, underwent a number of examinations, such as duplex ultrasound, computed tomography with angiography, and direct angiography of the femoral arteries. Both surgical and endovascular methods of treatment have been used. As we know, the purpose of embolization is to occlude or reduce blood flow through the endovascular use of various agents or materials.
The materials used for embolization included mainly various coils, and among endovascular approaches, contralateral femoral, brachial, and pedal approaches were used.
In recent decades, endovascular emboliza-tion has been used more widely due to a combination of the trend towards conservative treatment protocols, advances in catheter technology, introduction of new embolic agents, and improvements in digital imaging (13, 14).
Clinical case 1
A 90-year-old female patient was being treated in the intensive care unit of a hospital for patients with SARS-2 COVID-19. Concomitant diseases included: consequences of acute cerebrovascular
Fig. 1. Computed tomography Hematoma of the thigh on the right (arrow).
accidents of unknown age, encephalopathy of complex genesis (dyscirculatory - dysmetabolic -hypoxic), decompensation on the background of the underlying disease, severe cognitive impairment, right-sided central hemiplegia, flexion contracture of the right upper extremity, Parkinson's disease, mixed type (Hoehn-Yahr Stage 3 ), Stage III hypertension, CVD risk 4, paroxysmal atrial fibrillation, paroxysm of unknown duration (CHA2DS2-VASc-6b, HAS-BLED).
After the CVC placement, a post-injection hematoma of the right thigh was revealed.
A compressive bandage was applied with subsequent watchful waiting. However, there were negative changes: the increase in hematoma volume and the decrease of hemoglobin levels to 80 g/L. (Lab results: platelets 164 x 109/L, Fe 16.6 ^mol/L)
The patient was transferred to the vascular center
Further examination showed that hemoglobin level was already 51 g/L. Investigations (ultrasound, CT): A large mass measuring 180 x 76 mm was revealed in the right inguinal region and the upper third of the thigh, a hematoma extending to the inner surface and to the outer lateral surface of the thigh (Fig. 1).
After repeated examination the patient was immediately transferred to the operating room. A surgical revision was performed and the hematoma was evacuated. No signs of active bleeding were observed after the hematoma evacuation. With a thorough revision of the wound, the source of bleeding was identified - a defect in the varicose saphenous vein. The latter was ligated with stitching.
In the postoperative period, the patient remained in a serious condition, and on the 7th day she died due to multiple organ failure, purulent-infectious complications, sepsis, water-electrolyte and metabolic disorders, pulmonary edema, cerebral edema.
Clinical case 2
A 32-year-old patient was admitted to the intensive care unit in a severe condition with a series of convulsive seizures. The patient had chronic alcohol intoxication with multiple organ dysfunction: liver cirrhosis with cytolytic syndrome, toxic hepatitis, gastritis, pancreatitis, nephropathy, and newly diagnosed HIV infection.
A day after the central venous catheter placement, the patient developed a hematoma on the right thigh and a decrease of the hemoglobin level from 102 to 67 g/L. According to CT data, there were signs of fatty liver disease. There was a marked intestinal pneumatosis, at a visible level: extravasation of a contrast agent in the right pubic area, in the pectineus muscle, up to 5 cm3 (Fig. 2).
The patient was transferred to the operating room. A retrograde puncture of the common femoral artery (CFA) on the left was performed, a 6F introducer was installed. The diagnostic catheter on a guidewire was inserted into the area of CFA bifurcation on the right. According to angiography, femoral arteries are patent, without stenotic lesions. Selective angiography of the deep femoral artery (DFA) branch shows extravasation of the contrast agent from the branch into the surrounding tissues as a roundish cavity measuring 2.0 x 2.5 cm (Fig. 3).
Embolization with two coils 5 x 4.5 mm and 5 x 4.0 mm was performed. Follow up angiograms showed stagnation of the contrast agent in the DFA branch. Blood flow through the artery is reduced (Fig. 4).
During the postoperative period, there was no evidence of continuing bleeding, but on the 20th day the patient dies due to the syndrome of multiorgan failure, bilateral pneumonia.
Fig. 2. Computed tomography Extravasation from the branch of deep femoral artery (arrow).
f I ■ A 1
7 f / ,11 I
Fig. 3. Angiogram. Extravasation from the branch of deep femoral artery (arrow).
Fig. 4. Angiogram. DFA embolization with coils.
Clinical case 3
A 75-year-old female patient was admitted to the intensive care unit with acute right-sided severe bullous otitis media with various comorbidities, including Stage 5 CKD (glomerular filtration rate (CKD-EPI formula): 5 mL/min/1,73 m2), paroxysmal atrial fibrillation.
A CVC was placed and aggressive management was performed as well as renal replacement therapy (RRT) with heparin administration at the dose of 2,000 units per hour and dose adjustment under the APTT control.
On the 3rd day, in the area of the femoral vein puncture, the patient developed a large, tense hematoma measured up to 15 x 20 cm in size, hypotension, laboratory tests showed hemoglobin level decrease from 127 to 46 g/L. On ultrasound, a pulsating formation on the right thigh was visualized, and on color doppler sonography, a pulsating blood flow was recorded. The formation was occluded by mechanical pressure with ultrasound probe, blood flow was not registered. Follow-up ultrasound examination 20 minutes later showed: no blood flow in
у
i №
ЯГ
Fig. 5. Angiogram. Tortuosity of the aorta and iliac arteries on the right. An attempt was made to pass through the brachial artery, but subclavian arteries were in the same condition.
the formation, no pulsation, a compressing bandage was applied to the hematoma area and a follow-up ultrasound of soft tissues was recommended after 8 hours. However, after removal of the bandage and repeated ultrasound, signs of extravasation persisted, and thus, the patient was transferred to the X-ray operating room.
US-guided contralateral puncture of the left CFA was performed. The hydrophilic guidewire supported by a diagnostic catheter, was inserted into the abdominal aorta. Diagnostic angiography showed marked tortuosity of the iliac artery, acute angle of the aortic bifurcation. Repeated attempts to insert the guidewire contralaterally into the right common iliac artery (CIA) were unsuccessful (Fig. 5).
Ultimately, a retrograde puncture of the right anterior tibial artery (ATA) was performed. A diagnostic catheter was retrogradely inserted into the CFA. After diagnostic angiography, extravasation of contrast from the DFA branches was observed (Fig. 6).
The guidewire supported by a diagnostic catheter, was inserted into the DFA. Embolization of the DFA, branches of the DFA with 4 mm x 6 cm and
Fig. 6. Angiogram. Extravasation from DFA branches (arrow).
Fig. 7. Angiogram. Embolization of the DFA, branches of the DFA with coils.
6 cm x 6.5 mm coils was performed using a micro-catheter. On the control angiography, no signs of the extravasation of contrast were seen (Fig. 7).
Early postoperative period was unremarkable, there was no recurrence of bleeding, no evidence of acute ischemia of the extremity. Doses of vaso-
pressors were reduced; after transfusions, hemoglobin was 95 g/L, however, according to coagulation tests, marked hypocoagulation persisted. Unfortunately, on the 6th day after surgery, the patient died due to multiple organ failure, DIC syndrome, and hypocoagulation.
Results
The technical success of the performed interventions was 100%, however, due to severe underlying diseases and complications, the patients died within 2 weeks after surgical and endovascular interventions. On average, patients spent 1 month in the hospital.
Discussion
Possible complications of puncture as such are mostly not fatal. Bleeding can be stopped in a variety of ways: compression, open suturing, endovascular embolization. But since patients' condition is already severe, they are quite vulnerable, and any invasive intervention greatly increases the risk of patient death.
Over the past three decades, technological advances in design of venous access devices and new imaging capabilities have significantly increased the success rate of CVC placement and reduced number of complications (5). Thus, number of complications can be greatly reduced if the central vein puncture is performed under ultrasound guidance, which has already become the standard (15).
Список литературы [References]
1. Vescia S., Baumgartner A.K., Jacobs V.R. et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Ann. Oncol. 2008, 19 (1), 9-15. http://doi.org/10.1093/annonc/mdm272
2. Pittet D., Tarara D., Wenzel R.P. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994, 271, 15981601. http://doi.org/10.1001/jama.271.20.1598
3. Arnow P.M., Quimosing E.M., Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin. Infect. Dis. 1993, 16, 778-784. http://doi.org/10.1093/clind/16.6.778
4. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit. Care Med. 1999, 27, 887-892. http://doi.org/10.1097/00003246-199905000-00020
5. Сугак А.Б., Щукин В.В., Константинова А.Н., Феоктистова Е.В. Осложнения при постановке и эксплуатации центральных венозных катетеров. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2019, 18 (1), 127-139. https://doi.org/10.24287/ 1726-1708-2019-18-1-127-139
Sugak A.B., Shchukin V.V., Konstantinova A.N., Feoktistova E.V. Complications of central venous catheters insertion and exploitation. Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology. 2019, 18 (1), 127-139. https://doi.org/ 10.24287/1726-1708-2019-18-1-127-139 (In Russian)
6. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N. Engl. J. Med. 2003, 348, 1123-1133. https://doi.org/10.1056/NEJMra011883
7. Gallieni M., Pittiruti M., Biffi R. Vascular access in oncology patients. CA Cancer J. Clin. 2008, 58, 323-346. https://doi.org/10.3322/CA.2008.0015
8. Peris A., Zagli G., Bonizzoli M. et al. Implantation of 3951 long-term central venous catheters: performances, risk analysis, and patient comfort after ultrasound-guidance introduction. Anesth. Analg. 2010, 111 (5), 1194-1201. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181f333c1
9. Bhutta S.T., Culp W.C. Evaluation and management of central venous access complications. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2011, 14 (4), 217-224. https://doi.org/10.1053/j. tvir.2011.05.003
10. Kusminsky R.E. Complications of central venous catheterization. J. Am. Coll. Surg. 2007, 204 (4), 681-696. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.039
11. Bowdle A. Vascular complications of central venous catheters placement: evidence-based methods for prevention and treatment. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014, 28, 358-368. https://doi.org/10.1053/jjvca.2013.02.027
12. Vats HS. Complications of catheters: Tunneled and nontun-neled. Adv. Chronic Kidney Dis. 2012, 19, 188-194. https://doi.org/10.1053Zj.ackd.2012.04.004
13. Tsetis D., Uberoi R., Fanelli F. et al. The Provision of Interventional Radiology Services in Europe: CIRSE Recommendations. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2016, 39, 500-506. https://doi.org/10.1007/s00270-016-1299-0
14. Carnevale A., Pellegrino F., Cossu A. et al. Current concepts in ablative procedures for primary benign liver lesions: a step forward to minimize the invasiveness of treatment when deemed necessary. Med. Oncol. 2020, 37 (4), 31. https://doi.org/10.1007/s12032-020-01355-z
15. Fragou M., Gravvanis A., Dimitriou V. et al. Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study. Crit. Care Med. 2011, 39 (7),1607-1612. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318218a1ae
* Address for correspondence: Simon A. Papoyan - e-mail: 2209792@gmail.com
Статья получена 21 ноября 2022 г Принята в печать 4 февраля 2023 г
Manuscript received on November 21, 2022. Accepted for publication on February 04, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Папоян Симон Ашотович - канд. мед. наук, заведующий отделением сосудистой хирургии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы"; доцент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; заведующий организационно-методическим отделом по сердечно-сосудистой хирургии ГБУ "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174
Громов Дмитрий Геннадьевич - доктор мед. наук, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы"; заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. https://orcid.org/0000-0001-7S00-49B7
Щеголев Александр Андреевич - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирурги педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. https://orcid.org/0000-0001-6427-429S
Асатурян Карен Сергеевич - врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0003-23B9-0SBX
* Адрес для переписки: Папоян Симон Ашотович - e-mail: 2209792@gmail.com
Simon A. Papoyan - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of vascular surgery of the State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev of the Moscow Department of Healthcare; associate professor of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of Federal State Autonomic Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Head of the Organizational and methodological department on cardiovascular surgery of the State Budgetary Institution Research Institute of the Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174 Dmitry G. Gromov - Doct. of Sci. (Med.), Head of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev of the Moscow Department of Healthcare; associate professor of the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of Federal State Autonomic Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Russian Ministry of Health, Moscow. https://orcid.org/0000-0001-7S00-49B7
Alexander A. Schegolev - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of hospital surgery of the pediatric faculty of the Federal State Autonomic Educational Institution of Higher Education of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Russian Ministry of Health, Moscow. https://orcid.org/0000-0001-6427-429S
Karen S. Asaturyan - physician, cardiovasular surgeon of the State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev of the Moscow Department of Healthcare, Moscow. https://orcid.org/0000-0003-23B9-0SBX
