CC BY
25
УДК 616.13-007.24-089 DOI 10.26683/2304-9359-2020-1(31)-68-74
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМОЙ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ И РЕЗКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА
C.B. ВЕРЕЩАГИН, A.B. АБРАМЕНКО, O.A. ХОМЯЧУК, К.С. РОЩИНА, О.С. ЧЕРНЯК
Киевская областная клиническая больница
^Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що y нас немае шякого кoнфлiктy iнтeрeciв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что y нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний iз об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги пoлiтики щодо розкриття шформацп фiнанcyвання.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 3.02.20 *Date of acceptance — 12.02.20
*Дата пoдачi рукопису — 3.02.20 *Дата ухвалення — 12.02.20
*Дата подачи рукописи — 3.02.20 *Дата одобрения к печати — 12.02.20
Описан случай эндоваскулярного лечения пациента с большой ложной аневризмой селезеночной артерии, возникшей в результате аррозии ее стенки в полость ранее существовавшей псевдокисты поджелудочной железы. Помимо редкой встречаемости данной патологии, особенностью данного клинического случая является наличие у пациента резкой извитости сосудов доступа, включая подвздошные артерии, брюшную аорту и селезеночную артерию. Как выполнение эндоваскулярного протезирования пораженной селезеночной артерии, так и ее эмболизация по традиционной методике с использованием стандартных ангиографи-ческих катетеров и спиралей типа Гиантурко, были технически невыполнимы из-за невозможности достичь места поражения, особенно при типичном для подобных вмешательств доступе через общую бедренную артерию, который был применен нами при выполнении диагностической селективной артериографии. Поэтому пациенту вторым этапом была выполнена эмболизация селезеночной артерии доступом через левую подмышечную артерию путем проведения в чревный ствол проводникового катетера. По просвету данного катетера был введен микрокатетер, через который проксимальнее и дистальнее полости аневризмы в кро-воснабжающую ее селезеночную артерию суперселективно с прецизионной точностью были введены отделяемые микроспирали (обычно используемые в интервенционной нейрорадиоло-гии). Пораженный участок селезеночной артерии с аневризмой был полностью выключен из кровотока и тромбирован, что позволило избежать крайне рискованного открытого оперативного вмешательства и устранить риск разрыва аневризмы.
Медикаментозное сопровождение предусматривало гипотензивную терапию для снижения риска разрыва аневризмы (до и после операции), аналгетики для купирования
Кл1тчш випадки
постэмболизационных болей, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, связанных с панкреатитом и возможным развитием инфаркта селезенки. Контроль эффективности вмешательства в послеоперационный период осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии.
Ключевые слова: ложная аневризма; псевдокиста поджелудочной железы; селезеночная артерия; селективная артериография; эндоваскулярное лечение; эмболизация артерий.
Образование псевдокист поджелудочной железы чаще всего является осложнением острого или хронического панкреатита [1]. В полости такой постнекротической кисты содержатся панкреатические ферменты, которые вызывают воспаление окружающих тканей, в том числе артерий, которые прилегают или проходят через стенку кисты. При этом нередко возникает некроз стенки сосуда с ее аррозией в полость кисты и образованием ложной аневризмы [2, 3]. По данным литературы, данное осложнение возникает у 2-10 % пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями поджелудочной железы [4]. Чаще всего образуются ложные аневризмы гастродуоденальной, селезеночной и панкреатодуоденальной артерий [5, 6]. Разрывы таких ложных аневризм наблюдаются примерно у 75 % пациентов. Чаще всего они происходят в желудочно-кишечный тракт (вирсунгоррагия или гемобилия), реже - в брюшную полость [2, 7]. При этом возникают кровотечения, которые нередко имеют профузный характер и сопровождаются летальностью от 30 до 90 % в зависимости от своевременности распознавания и оказания квалифицированного лечения [8, 9].
Таким образом, применение современных методик эндоваскулярного лечения ложных аневризм висцеральных артерий, возникших в результате эрозии псевдокист поджелудочной железы, является очень актуальным, так как оно позволяет в 80-90% случаев достичь успешного результата без применения травматических открытых операций, которые у данной категории больных часто связаны с крайне высоким операционным риском [7, 10-13].
ВЕРЕЩАГ1Н Сергт Вталшович
канд. мед. наук., серцево-судинний хiрург
Кшвсъка обласна клтчна лкарня,
Центр судинног та кардюендоваскулярног хiрургii
Адреса: 04107, м. Кшв, вул. Багговутiвсъка, 1
Тел. роб.: 050 331-49-54
E-mail: doctor-sv@i.ua
ORCID ID: 0000-0001-9302-6653
Клиническое наблюдение
Пациент Л., 1958 г. рождения, поступил в областной центр сосудистой и кардио-эн-доваскулярной хирургии Киевской областной клинической больницы 24.01.2020 г. с жалобами на боли в верхнем отделе живота ноющего характера, иногда - ощущение пульсации в этой области. Упомянутые жалобы появились примерно 1 мес назад.
Почти 20 лет страдает хроническим хо-лецистопанкреатитом, отмечает периодические обострения заболевания 1-2 раза в год. Примерно столько же лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Принимает постоянно гипотензивную терапию - периндоприл в дозе 5 мг и амлодипин в дозе 5 мг.
При объективном осмотре живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области левее срединной линии, в этой же зоне определяется пульсирующее образование округлой формы с нечеткими контурами размером около 5 см.
Данные лабораторных анализов при поступлении — без особенностей, отмечается повышение СОЭ до 33 мм/ч.
Эзофагогастродуоденоскопия (16.01.2020 г): эритематозная гастродуоденопатия.
Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением (16.01.2020 г.): определяется аневриз-матическое расширение селезеночной артерии размером 51 х 38 х 48 мм, выполненное по периферии тромботическими массами, с сохраненным кровотоком в центре. Интимно прилежит к телу поджелудочной железы (прослеживается связь с вирсунговым протоком и наличием псевдокисты поджелудочной железы диаметром до 33 мм).
Кроме того, на обзорной компьютерной томограмме-ангиограмме аортоподвздош-ного сегмента выявлена резкая извитость
артерий, чреватая значительными техническими трудностями из-за плохой управляемости катетерных инструментов при выполнении эндоваскулярного вмешательства из чрезбедренного доступа (рис. 1).
Рис. 1. Пациент Л., 61 год. Компьютерная томография-ангиография аортоподвздошного сегмента в режиме 3Б. Резкая извитость подвздошных артерий и селезеночной артерии, выраженный изгиб брюшной аорты влево. Ложная аневризма средней трети селезеночной артерии
Учитывая жалобы пациента, а также повышенное артериальное давление при поступлении (150/90 мм рт. ст.), назначена гипотензивная терапия для уменьшения риска разрыва аневризмы на протяжении всего дооперационного и послеоперационного периода. Нормализации и поддержания стабильной гемодинамики достигали путем ведения больного на управляемой гипотензии с целевым уровнем систолического артериального давления 100-120 мм рт. ст. при одновременном постоянном приеме перораль-ных гипотензивных препаратов (небиволол в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, периндоприл в дозе 10 мг 1 раз в сутки, индапамид в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, амлодипин в дозе 5 мг 1 раз в сутки). Для купирования эпизодов артериальной гипертензии использовали кап-топрес сублингвально. При возникновении эпизодов артериальной гипотензии поддержания нормо/умеренно гиперволемическо-го состояния (центральное венозное давле-
ние - 6-12 см вод. ст.) достигали инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
27.01.2020 г. больному выполнена диагностическая селективная артериография перкутанно доступом через правую общую бедренную артерию: селезеночная артерия резко извита, в проксимальном отделе -обычного диаметра, в средней трети в месте крутого изгиба контрастируется мешотча-тая аневризма округлой формы диаметром около 3 см (зона кровотока), отмечена задержка контраста в полости аневризмы.
Из-за резкой извитости сосудов доступа (подвздошные артерии, аорта, селезеночная артерия) и острого угла отхождения чревного ствола от аорты суперселективная катетеризация селезеночной артерии для выполнения ее эндопротезирования или эмболизации из чрез-бедренного доступа технически невозможна.
Учитывая выявленные при диагностической артериографии технические сложности в виде резкой извитости сосудов доступа, а также крайне высокий риск открытого оперативного лечения, решено выполнить эндоваскулярную эмболизацию селезеночной артерии альтернативным доступом через левую подмышечную артерию с целью выключения из кровотока пораженного сегмента сосуда вместе с аневризмой.
После медикаментозной подготовки и подбора необходимого инструментария с учетом сложной индивидуальной анатомии сосудистого русла пациента 03.02.2020 г. вторым этапом выполнено лечебное эндова-скулярное вмешательство - целиакография и эмболизация селезеночной артерии.
Доступом через левую подмышечную артерию в чревный ствол селективно проведен проводниковый катетер 6 F. Выполнена селективная артериография селезеночной артерии: последняя резко извита, в проксимальном отделе - обычного диаметра, в средней трети в месте крутого изгиба (на верхушке петли, направленной в сторону диафрагмы) контрасти-руется мешотчатая аневризма округлой формы с высокой угрозой разрыва (боль в животе в области аневризмы во время проведения ангиографии) размером 30 х 45 мм (зона кровотока), отмечается задержка контраста в полости аневризмы (рис. 2). Через проводниковый катетер в селезеночную артерию дистальнее аневризмы введен микрокатетер «Echelon-14». Через последний выполнена поэтапно эмболизация от-
КлМчш випадки
Рис. 2. Пациент Л., 61 год. Ангиография селезеночной артерии. Артерия резко извита, ложная аневризма средней трети сосуда
Рис. 3. Пациент Л., 61 год. Ангиография селезеночной артерии. Выполнена эмболизация микроспиралями отводящей части сосуда
водящей (рис. 3), а затем - приводящей петли селезеночной артерии (дистальнее и прокси-мальнее аневризмы) отделяемыми микроспиралями «ЛХШМ ИеШх 3Б» и «АХШМ НеШх» диаметром 6-8 мм (рис. 4).
Контрольная ангиография: через 20 мин селезеночная артерия полностью тромбиро-вана от проксимальной трети, зона аневризмы не контрастируется. Через коллатерали из левой желудочной артерии слабо контра-стируется дистальная треть селезеночной артерии в области ворот селезенки (рис. 5).
Послеоперационный период протекал гладко, в первые 3 сут имели место небольшие боли в области левого подреберья и субфебрильная температура. По данным лабораторных исследований отмечено повышение уровня лейкоцитов до 9,3 • 109/л (в том числе палочкоядерных нейтрофилов до 7 %), а также повышение содержания ала-нинаминотрансферазы до 43,6 ЕД и аспар-татаминотрансферазы до 53,5 ЕД.
06.02.2020 г. выполнено контрольное уль -тразвуковое исследование органов брюшной
^тш
Рис. 4. Пациент Л., 61 год. Выполнена эмболизация отводящей и приводящей частей сосуда отделяемыми микроспиралями
Рис. 5. Пациент Л., 61 год. Ангиография чревного ствола. Селезеночная артерия полностью тромбирована от проксимальной трети, зона аневризмы не контрастируется
PHILIPS 06-02, EMB.ANEVR.A.LIENALIS
+ Расстояние 4,31 см х Расстояние 3,54 см
Gn 84 232dB/C4 F/4/2
Рис. 6. Пациент Л., 61 год. Тромбированная аневризма селезеночной артерии в В-режиме
Рис. 7. Пациент Л., 61 год. Тромбированная аневризма селезеночной артерии в режиме цветового допплеровского картирования
полости: селезенка не увеличена, в нижнем полюсе визуализируются гипоэхогенные неоднородные участки размером от 11 до 17 мм (предположительно, инфаркт селезенки). Селезеночная артерия визуализируется в проекции головки поджелудочной железы (кровоток с обычными спектральными и скоростными характеристиками), в проекции ворот селезенки - фрагментарно, спектр кровотока изменен, индексы периферического сопротивления снижены. В проекции хвоста поджелудочной железы визуализируется гетерогенное образование размером 40 х 45 мм овальной формы с эхо (+) включениями; при цветовом допплеровском картировании кровоток не определяется (рис. 6 и 7).
В послеоперационный период, кроме гипотензивной терапии, пациент получал антибиотикотерапию, спазмолитики и анал-гетики. После нормализации температуры и полного купирования болей в левом подреберье 10.02.2020 г. в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного наблюдения и лечения по месту жительства.
Обсуждение
Ложная аневризма селезеночной артерии, возникшая из псевдокисты поджелудочной железы в результате аррозии стенки сосуда, является редкой и сложной хирургической патологией, при которой открытая операция может быть очень рискованной из-за хронического панкреатита, воспаления окружающих тканей (в том числе стенок артерий),
возможной инфекции. Это обуславливает высокую вероятность разрыва аневризмы и развития профузного кровотечения как ин-траоперационно (при выделении ложной аневризмы), так и при консервативном лечении данной категории больных, особенно при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Поэтому эндоваскулярное лечение (эндопротезирование или эмболи-зация) является методом выбора, позволяющим путем выключения из кровотока и тромбирования аневризмы избежать крайне рискованного открытого оперативного вмешательства и устранить риск ее разрыва.
Идеальным вариантом эндоваскулярного лечения ложной аневризмы является эндопро-тезирование пораженной артерии с помощью стент-графта. Однако в описанном клиническом случае из-за резкой извитости сосудов доступа (подвздошные артерии, аорта, селезеночная артерия, острый угол отхождения чревного ствола от аорты) суперселективная катетеризация селезеночной артерии (особенно из чрезбедренного доступа) для выполнения ее эндопротезирования или эмболизации по традиционной методике с использованием стандартных ангиографических катетеров и спиралей типа Гиантурко оказалась технически невозможна из-за недостаточной гибкости и проходимости необходимых инструментов. Поэтому нами был выбран менее извитый доступ к ложной аневризме через левую подмышечную артерию с использованием проводникового катетера, по просвету которого на специальном тонком и гибком
KíÍHÍ4HÍ випадки
проводнике удалось завести микрокатетер дистальнее полости аневризмы. Только таким способом удалось выполнить эмболизацию селезеночной артерии путем введения дис-тальнее и проксимальнее аневризмы отделяемых микроспиралей (обычно используемых в интервенционной нейрорадиологии).
Медикаментозное сопровождение должно включать гипотензивную терапию для снижения риска разрыва аневризмы (как до операции, так и после), аналгетики для купирования постэмболизационных болей, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, связанных с панкреатитом и возможным развитием инфаркта селезенки.
References
1. Jibiki M, Inoue Y, Iwai T. Treatment of three pancreaticoduodenal artery aneurysms associated with celiac artery occlusion and splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:213-7. DOI: 10.1016/j. ejvs.2004.09.010
2. Rabkin IH, Matevosov AL, Gotman LN. Rentgenojen-dovaskuljarnaja hirurgija. Rukovodstvo dlja vrachej. Moscow: Medicina; 1987. 416 p. (In Russian).
3. Pokrovskij AV. Klinicheskaja angiologija. Rukovodstvo v 2-h t. Moscow: Medicina; 2004. Vol. 2. P. 127-8. (In Russian).
4. Kanc MG, Krejs GJ. Pancreatic pseudocyst. Adv Intern Med. 1984;29:271-300. PMID: 6369928
5. Kokov LS, Karmazanovskij GG, Stepanova JuA. Luchevaja diagnostika i jendovaskuljarnoe lechenie lozhnoj anevrizmy zheludochno-dvenadcatiperstnoj arterii. Diagnosticheskaja i intervencionnaja radiologi-ja. 2007;1(2):87-96. (In Russian).
6. Hsu JT, Yeh CN, Hung CF. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2006;6:3. PMID: 16405731. PMCID: PMC1361773. DOI: 10.1186/1471-230X-6-3
7. Avdosev JuV, Bojko VV Angiografija i rentgeno-jendovaskuljarnaja hirurgija abdominalnyh krovote-
Выводы
Примененный способ эндоваскулярного лечения ложной аневризмы селезеночной артерии, возникшей из псевдокисты поджелудочной железы, путем введения через гибкий микрокатетер отделяемых микроспиралей дистальнее и проксимальнее пораженного участка сосуда показал высокую эффективность, так как позволил полностью выключить аневризму из кровотока. В условиях резкой извитости артериального русла эту методику можно рекомендовать как единственно возможный вариант мало-инвазивного лечения данной патологии.
chenij. Harkov: Izdatel Savchuk OO; 2011. 647 p. (In Russian).
8. Nychytajlo MJu, Snopok JuV, Hilko JuO. Psevdokisty pidshlunkovoi zalozy, uskladneni krovotecheju: epi-demiologija, patogenez, diagnostyka, likuvannja. Klin hirurgija. 2009;1:57-61. (In Ukrainian).
9. Balachandra S, Siriwardena AK. Systemic appraisal of management of major vascular complications of the pancreatitis. Am J Surg. 2005;190:489-95. PMID: 16105542. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2005.03.009
10. Furkalo SN, Kondratjuk VA, Homjak IV. Jendo-vaskuljarnaja diagnostika i lechenie oslozhnennyh psevdokist podzheludochnoj zhelezy. Serce i sudyny. 2006;4(suppl):497-9. (In Russian).
11. Fedorov VD, Kriger AG, Cygankov VN. Lechenie bolnyh s hronicheskim pankreatitom, oslozh-nennym lozhnymi anevrizmami arterij bassejna chrevnogo stvola. Vestn hirurgii. 2010;169(1):44-52. (In Russian).
12. Sato N, Yamaguchi K, Shimizu S. Coil embolization of bleeding visceral pseudoaneurysms following pan-createctomy: the importance of early angiography. Arch Surg. 1998;133:1099-102. PMID: 9790208. DOI: 10.1001/archsurg.133.10.1099
13. Golzarian J, Sun S, Sharafuddin MJ. Vascular em-bolotherapy. A comprehensive approach. SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2006. Vol. 1. 309 p. DOI: 10.1007/3-540-33256-1
ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ПАЩСНТА З НЕСПРАВЖНЬОЮ АНЕВРИЗМОЮ СЕЛЕЗ1НКОВО1 АРТЕР11 ТА Р1ЗКОЮ ЗВИВИСТ1СТЮ АРТЕР1АЛЬНОГО РУСЛА
С В. ВЕРЕЩАГ1Н, А.В. АБРАМЕНКО, О.А. ХОМЯЧУК, К С. РОЩ1НА, О С. ЧЕРНЯК Кшвська обласна клЫчна лiкарня
Описано випадок ендоваскулярного л1кування пащента з великою несправжньою аневризмою селезшково'1 артерп, яка виникла в результат! арозп п стшки в порожнину рашше юнуючо! псевдокюти тдшлунково! залози. Кр1м рщкюносп ще! патологи, особливютю цього клш1чного випадку була наявшсть у пащента р1зко'1 звивистосп судин доступу, зо-
крема клубово! артерп, черевно! аорти i селезшково! артерп. Як виконання ендоваскуляр-ного протезування уражено! селезшково! артерп, так й 11 емболiзацiя за традицiйною методикою з використанням стандартних ангiографiчних катетерiв i спiралей типу Гiантурко, виявилися техшчно нездiйсненними через неможливiсть досягти мiсця ураження, особливо при типовому для подiбних втручань достут крiзь загальну стегнову артерiю, який було застосовано нами при виконанш дiагностичноi селективно! артерюграфп. Тому пащенту другим етапом виконано емболiзацiю селезшково! артерп доступом крiзь лiву пахвову ар-терiю шляхом проведення в черевний стовбур провщникового катетера. Крiзь просвiт катетера було введено мшрокатетер, крiзь який проксимальнiше i дистальнiше за порожнину аневризми в селезшкову артерiю суперселективно з прецизшною точнiстю було введено вiдокремлюванi мiкроспiралi (якi зазвичай використовують в штервенцшнш нейрорадь ологп). Уражену дiлянку селезшково'! артерп з аневризмою було повшстю виключено з кровотока i тромбовано, що дало змогу уникнути вкрай ризикованого вщкритого оперативного втручання та усунути ризик розриву аневризми.
Медикаментозний супровщ передбачав ппотензивну тератю для зниження ризику розриву аневризми (до та тсля операцп), аналгетики для зменшення пiсляемболiзацiйного болю, а також антибютики для профшактики iнфекцiйних ускладнень, пов'язаних з панкреатитом i можливим розвитком шфаркту селезiнки. Контроль ефективностi втручання в тсляоперацшний перiод здiйснювали за допомогою ультразвуково! допплерографп.
Ключов1 слова: несправжня аневризма; псевдоюста тдшлунково! залози; селезшкова артерiя; селективна артерiографiя; ендоваскулярне лшування; емболiзацiя артерiй.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF A PATIENT WITH FALSE ANEURYSM OF SPLENIC ARTERY AND SHARP TORTUOSITY OF THE ARTERIAL FLOW
S.V. VERESHCHAGIN, A.V. ABRAMENKO, OA. KHOMYACHUK, K.S. ROSHCHINA,
O.S. CHERNYAK
Kiev Regional Clinical Hospital
A case of endovascular treatment of a patient with a large false aneurysm of the splenic artery resulting from arrosion of its wall into the cavity of a previously existing pancreatic pseudocyst is described. In addition to the rather rare occurrence of this pathology, a feature of this clinical case was the patient's sharp tortuosity of the access vessels, including the iliac arteries, abdominal aorta, and the splenic artery. Thus, both the endovascular prosthetics of the affected splenic artery and its embolization according to the traditional method using standard angiographic catheters and Gianturco coils turned out to be technically impossible because of the inability to reach the lesion site, especially with access through the common femoral artery that typical for such interventions, which was used by us when performing diagnostic selective arteriography. The second stage was the embolization of the splenic artery by access through the left axillary artery by means of conducting of guiding catheter into the celiac trunk. Through the lumen of this catheter, we introduced a microcatheter, through which detachable microcoils (usually used in interventional neuroradi-ology) were introduced into the splenic artery proximal and distal to the aneurysm cavity. As a result, the affected area of the splenic artery with aneurysm was completely turned off from the bloodstream and thrombosed, that allowed to avoid extremely risky open surgical intervention and eliminated the risk of rupture of the aneurysm.
Medication support included hypotensive therapy to reduce the risk of rupture of the aneurysm (before and after surgery), analgesics for the relief of post-embolization pain, and antibiotics for the prevention of infectious complications associated with pancreatitis and the possible development of spleen infarction. Monitoring the effectiveness of the intervention in the postoperative period was carried out using ultrasound dopplerography.
Key words: false aneurysm; pancreatic pseudocyst; splenic artery; selective arteriography; endovascular treatment; arterial embolization.
