CC BY
74
УДК 616.133-007.271:611-018.74-008.6-07:577.112.38
БЕЛОЦЕРКОВСКАЯ М.А., РОДИН Ю.В., ЮСУПОВ Р.Ю. ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМНУ», г. Донецк
ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМАЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ И ГОМОЦИСТЕИН КАК МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Резюме. С целью улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с атероскле-ротическим поражением сонных артерий была исследована эндотелиальная дисфункция у пациентов с атеросклеротическим стенозом.
Методом диагностики эндотелиальной дисфункции стала оценка изменения диаметра плечевой артерии до и после кратковременной ишемии конечности и уровня гомоцистеина в плазме.
Объект исследования: 60 пациентов, 30 из которых проводилась стандартная каротидная эндартерэк-томия, 30 — эверсионная каротидная эндартерэктомия.
Результаты и их обсуждение. У47(78,3 %) больных отмечено нарушение вазодилатации, у 56 (93,3 %) — повышение концентрации гомоцистеина. После классической каротидной эндартерэктомии концентрация гомоцистеина статистически значимо выросла с 15,80 ± 5,26 до 18,8 ± 4,3 мкмоль/л (р < 0,05), после эверсионной — с 13,10 ± 3,27до 14,0 ± 5,8мкмоль/л.
Выводы. По результатам обоих тестов большая выраженность эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением. В послеоперационный период в группе после традиционной каротидной эндартерэктомии отмечался рост концентрации гомоцистеина в отличие от эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Ключевые слова: атеросклеротический стеноз, эндотелиальная дисфункция, каротидная эндартерэкто-мия, гомоцистеин, эндотелийзависимая вазодилатация.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
В течение нескольких десятилетий сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах. Причины возникновения сердечно-сосудистых заболеваний пока полностью неясны, однако благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям были выявлены ведущие механизмы патогенеза, значительная роль в которых отводится эндотелиальной дисфункции [3, 9]. Эндотелий обладает сосудодвигательной, антитромбо-цитарной, антикоагулянтной, тромболитической, противовоспалительной, антиоксидантной и антипролиферативной активностью, ему принадлежит чрезвычайно важная роль в развитии атеросклеротических изменений сосудистой стенки, ремоделировании сосудов, ангиогенезе [1, 7]. Эндотелиальная функция может быть определена как баланс противоположно действующих начал — релаксирующих и констрикторных факторов, антикоагулянтных и прокоа-гулянтных факторов, факторов роста и их ингибиторов. В
свою очередь, эндотелиальная дисфункция — нарушение этого динамического равновесия [4, 5].
Большинство биологически активных веществ, секретируемых эндотелиальными клетками, а также вовлеченных в процесс взаимодействия с эндотелием, могут являться показателями его функции. Дисфункция эндотелия как наиболее ранняя фаза повреждения сосудистой стенки может выступать одним из чувствительных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний [2].
Адрес для переписки с авторами:
Белоцерковская Маргарита Андреевна, 83045, г. Донецк, пр. Ленинский, 47, отдел экспериментальной хирургии ГУ ИНВХ им. В.К. Гусака НАМНУ, E-mail: [email protected]
© Белоцерковская М.А., Родин Ю.В., Юсупов Р.Ю., 2014 © «Международный неврологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с атеросклероти-ческим поражением сонных артерий на основе изучения дисфункции эндотелия.
Материалы и методы
Исследование проводилось на 60 больных, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии отдела неотложной и восстановительной сосудистой хирургии ГУ ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН. В группу испытуемых вошли пациенты с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Также у 42 (70 %) из них имелись клинические проявления поражения другого сосудистого бассейна. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Возраст, годы ^ ± 1Г1) 58,3 ± 7,5
Пол : — мужской — женский 46 (76,7 %) 14 (23,3 %)
Артериальная гипертония 51 (85,0 %)
Курение: — в анамнезе — в настоящее время 22 (36,7 %) 13 (21,7 %)
Индекс массы тела > 25 20 (33,3 %)
Сахарный диабет 11 (18,3 %)
По типу оперативного вмешательства на брахиоцефаль-ной зоне пациентов разделили на две группы: 1-я группа — пациенты, которым выполнена классическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой артерий синтетической заплатой (30 больных, 50 %), 2-я группа — больные, которым выполнена эверсионная КЭЭ (30 пациентов, 50 %).
Ультразвуковая диагностика производилась на аппарате SSA-790A, Toshiba Aplio XG (производство Японии). Для локации и измерения просвета и толщины комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общей сонной артерии применялся линейный датчик с магистральной частотой 7,5 МГц. Измерение просвета проводилось в дуплексном режиме с цветным доппле-ровским картированием (ЦДК) потоков.
Комплекс интима-медиа измерялся в B-режиме с включенным анализом тканевой гармоники. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновой доп-плер (pulse waves (PW) Doppler)).
Все пациенты проходили лабораторные исследования, которые включали общеклинические анализы крови и мочи. Гомоцистеин определяли в плазме крови иммунофермент-ным методом при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии с применением флуориметрических детекторов Axis Homocysteine EI (норма 8—12 мкмоль/л).
Статистическую обработку данных результатов экспериментального исследования проводили с помощью лицензионного пакета программ Statistica 6.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения соответству-
ющих данных в каждой группе была выполнена при помощи критерия Шапиро — Уилка. В случае распределения по нормальному закону для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали ^критерий Стьюдента, для анализа взаимосвязи двух признаков использовали корреляционный анализ Пирсона. Если гипотеза о нормальном распределении не подтверждалась, использовали метод Манна — Уитни и корреляционный анализ по Спирмену соответственно.
Результаты и их обсуждение
Одним из наиболее удобных в практическом отношении методов диагностики эндотелиальной дисфункции является оценка изменения диаметра плечевой артерии до и после кратковременной ишемии конечности. Ате-росклеротическое поражение плечевой артерии тесно связано с аналогичными изменениями в коронарных и сонных артериях: нарушение потокозависимой дилата-ции плечевой артерии является предиктором сердечнососудистых заболеваний [8].
В двух группах обследуемых пациентов проводили сравнительный анализ изменения диаметра плечевой артерии через 30 и 60 секунд после декомпрессии (эн-дотелийзависимая вазодилатация — ЭЗВД). Нормальной реакцией плечевой артерии считали ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее значение или вазокон-стрикцию расценивали как патологическую реакцию.
При анализе функционального состояния эндотелия в обеих группах отмечается снижение ЭЗВД. В 1-й группе средний показатель увеличения диаметра плечевой артерии на 30-й секунде составил 5,81 ± 1,65 %, на 60-й секунде — 5,43 ± 1,52 %, что оказалось достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы: 6,95 ± 1,70 % и 6,03 ± 1,75 % на 30-й и 60-й секундах соответственно (р < 0,05) (рис. 1).
30-я секунда 60-я секунда
■ 1-я группа О 2-я группа
Рисунок 1. Изменение диаметра плечевой артерии в исследуемых группах на 30-й и 60-й секундах после декомпрессии
Таблица 2. Корреляционные связи между факторами риска ССЗ и изменением диаметра
плечевой артерии после декомпрессии
Фактор риска Коэффициент корреляции Р
Общий холестерин -0,16 0,673
Диабет -0,43 < 0,001
Возраст -0,35 0,298
Индекс массы тела > 25 -0,24 0,254
Толщина комплекса интима-медиа -0,32 < 0,001
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1-я группа 2-я группа □ Среднее значение dl ± SE HI ± SD
говой концентрации гомоцистеина (> 10 ммоль/л) эндо-телиальная дисфункция была выявлена у 56 пациентов.
Средняя концентрация гомоцистеина в 1-й группе (классическая КЭЭ) составила 15,80 ± 5,26 мкмоль/л. У 12 (40 %) из 30 пациентов уровень гомоцистеина превышал величину 15 мкмоль/л.
Во 2-й группе (эверсионная КЭЭ) среднее содержание гомоцистеина составило 13,10 ± 3,27 мкмоль/л. У 7 (23,3 %) больных концентрация гомоцистеина была выше 15 мкмоль/л (рис. 2).
Таким образом, концентрация гомоцистеина в 1-й группе пациентов была достоверно выше, чем во 2-й (р < 0,05).
Корреляционный анализ связей между уровнем гомоцистеина в обеих группах и некоторыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний показал, что концентрация гомоцистеина прямо пропорционально связана с уровнем общего холестерина и толщиной комплекса интима-медиа (табл. 3).
Таблица 3. Корреляционные связи между факторами риска ССЗ и концентрацией гомоцистеина
Рисунок 2. Концентрация гомоцистеина в исследуемых группах до операции
Одномерный корреляционный анализ показателя ЭЗВД в обеих группах и некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний показал, что уменьшение ЭЗВД значимо и обратно пропорционально связано с диабетом, увеличением возраста, индекса массы тела, толщиной комплекса интима-медиа плечевой артерии (табл. 2). Связи между ЭЗВД и факторами риска сохранились и тогда, когда пациенты с сахарным диабетом были исключены из анализа.
Дисфункция эндотелия является ранним событием в развитии атеросклероза. Значение ЭЗВД снижено у лиц с высоким риском развития атеросклероза, хотя эти связи не всегда сильны.
Еще одним маркером эндотелиальной дисфункции, который мы использовали, был уровень гомоцистеина. Гомоцистеин непосредственно повреждает внутреннюю артериальную выстилку, а также угнетает синтез оксида азота (N0) [6].
Всем исследуемым пациентам определяли концентрацию гомоцистеина. На основании превышения поро-
Фактор риска Коэффициент корреляции Р
Общий холестерин 0,35 0,004
Диабет 0,43 0,629
Возраст 0,11 0,54
Индекс массы тела > 25 0,12 0,535
Толщина комплекса интима-медиа 0,59 0,246
На 5-е сутки после операции было проведено повторное определение концентрации гомоцистеина.
В 1-й группе (классическая КЭЭ) концентрация гомоцистеина после операции увеличилась по сравнению с предоперационным уровнем до 18,8 ± 4,3 мкмоль/л. Это отличие от дооперационного уровня статистически достоверно (р < 0,05).
Во 2-й группе (эверсионная КЭЭ) постоперационная концентрация составила 14,0 ± 5,8 мкмоль/л и статистически не отличалась от предоперационной (рис. 3).
Таким образом, в послеоперационный период у пациентов, подвергшихся традиционной КЭЭ, отмечено достоверное увеличение концентрации гомоцистеина в
2-я группа 1-я группа
^-'
'-1-'
□ После операции □ До операции
^-■
■-1-■
0 5 10 15 20 25 Концентация гомоцистеина, ммопь/л
Рисунок 3. Изменение уровня гомоцистеина после оперативного вмешательства
отличие от пациентов после эКЭЭ, у которых уровень гомоцистеина остался на прежнем уровне.
Выводы
У пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявляется значительное нарушение функции сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов. У 47 (78,3 %) больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий обнаружено нарушение ЭЗВД. У 56 (93,3 %) пациентов уровень гомоцистеина в плазме был выше 10 ммоль/л.
По результатам теста на ЭЗВД большая выраженность эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением. Предоперационный уровень гомоцистеина также выше у пациентов, которым была осуществлена эверсионная КЭЭ (р < 0,05).
В послеоперационный период отмечается увеличение концентрации гомоцистеина в группе после традиционной КЭЭ (р < 0,05) в отличие от группы, где проводилась эверсионная КЭЭ, что, вероятно, связано с реакцией на синтетическую заплату.
У больных атеросклеротическим стенозом сонных артерий различной степени тяжести рекомендуется
проведение анализа степени дисфункции эндотелия сосудов, которая может быть использована в качестве критерия, определяющего осложнения, прогноз и дающего оценку каротидной эндартерэктомии.
Список литературы
1. Билецкий С.В. Эндотелиальная дисфункция и патология сердечно-сосудистой системы // Внутренняя медицина. —
2008. — 2(8). — С. 36-41.
2. Бочарова Р.А. Эндотелиальная дисфункция и показатели цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2010. — Т. 4, № 9. — С. 36-40.
3. Евтушенко С.К., Филимонов Д.А. Роль гомоцистеина в развитии ишемических инсультов у лиц молодого возраста (обзор литературы и личные наблюдения) // Международный неврологический журнал. — 2013. — № 7. — С. 1930.
4. Кремец К.Г. Эндотелиальная дисфункция и ее роль в патогенезе атеросклероза // Практическая ангиология. —
2009. — № 7(26). — С. 35-36.
5. Локтионова И.Л., Покровский М.В., Рагулина В.А. Состояние функции сосудистого эндотелия при инфекционной патологии различной этиологии // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2012. — Т. 17, № 123. — С. 20-31.
6. Мирошниченко И.И., Птицына С.Н., Кузнецова Н.Н., Калмыков Ю.М. Гомоцистеин — предиктор патологических изменений в организме человека // Российский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 4. — С. 24-28.
7. Davignon J., Ganz P. Role of Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis// Circulation. — 2004. — 109. — Р. 27-32.
8. Heitsch H., Brovkovych S., Malinski T., Wiemer G. Angio-tensin-(1-7)-Stimulated Nitric Oxide and Superoxide Release From Endothelial Cells//Hypertension. — 2001. — 37. — Р. 72-76.
9. Mudau M., Genis A., Lochner A., Strijdom H. Endothelial dysfunction: the early predictor of atherosclerosis // Cardiovasc. J. Afr. — 2012. — 23(4). — P. 222-231.
Получено 05.08.14 ■
Блоцермвська M.A., Род!н Ю.В., Юсупов Р.Ю. ДУ «1НВХ¡м. В.К. Гусака НАМНУ», м. Донецьк
ЕНДОТЕЛМЗАЛЕЖНА ВАЗОДИЛАТАШЯ ТА ГОМОЦИСТЕ1Н ЯК МАРКЕРИ ЕНД0ТЕЛ|АЛЬН01 ДИСФУНКЦИ У ХВОРИХ 3i СТЕНОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ СОННИХ АРТЕРМ
Резюме. З метою полшшити результата дiагностики та шрурпчного лжування хворих з атеросклеротичним ураженням сонних артерш була дослщжена ендотелiальна дисфункцш в пащенпв iз атеросклеротичним стенозом.
Методом дiагностики ендотелiальноl дисфункцп стала оцшка змши дiаметра плечово! артерп до та тсля короткочасно! шемп шнцшки та рiвня гомоцистешу в плазм!
Об'ект дослщження: 60 пащенив, 30 iз яких проводилася стандартна каротидна ендартеректомiя, 30 — еверсюнна каротидна ендартеректомш.
Результата та ix обговорення. У 47 (78,3 %) хворих вщзначено порушення вазодилатацп, у 56 (93,3%) — тдвищення концентрацп гомоцистешу. Шсля класично! каротидно!
ендартеректомп концентращя гомоцистешу статистично значимо зросла з 15,80 ± 5,26 до 18,8 ± 4,3 мкмоль/л (р < 0,05), тсля еверсшно! — з 13,10 ± 3,27 до 14,0 ± ± 5,8 мкмоль/л.
Висновки. За результатами обох тесив бшьша виражешсть ендотелiальноl дисфункцп вщзначаеться в пащентш iз дифузною атеросклеротичною поразкою. У тсляоперацшному перкда в грут тсля традицшно! каротидно! ендартеректомп вщзначалося зростання концентрацп гомоцистешу на вщмшу вщ еверсшно! каротидно! ендартеректомп.
Ключов1 слова: атеросклеротичний стеноз, ендотелiальна дисфункщя, каротидна ендартеректомiя, гомоцистеш, ендотелшзалежна вазодилатацш.
Belotserkovskaya M.A., Rodin Yu.V., Yusupov R.Yu.
SI «IURS named after V.K. Gusak of NAMS of Ukraine», Donetsk, Ukraine
ENDOTHELIUM-DEPENDENT VASODILATION AND HOMOCYSTEINE AS MARKERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION
IN PATIENTS WITH STENOTIC LESIONS OF CAROTID ARTERIES
Summary. In order to improve the results of diagnosis and surgical treatment ofpatients with atherosclerotic lesions ofcarotid arteries we investigated endothelial dysfunction in patients with atherosclerotic stenosis.
A methods for diagnosis of endothelial dysfunction was assessment of changes in brachial artery diameter before and after a short limb ischemia and plasma homocysteine levels.
Object of the study: 60 patients, 30 of which were undergone standard carotid endarterectomy, eversion carotid endarterectomy was performed in other 30 persons.
Results and discussion. 47 (78.3 %) patients had impaired vasodilation, 56 (93.3 %) persons had increased homocysteine concentration.
After classical carotid endarterectomy homocysteine concentration was significantly increased from 15.80 ± 5.26 to 18.8 ± 4.3 ^mol/l (p < 0.05), after eversion carotid endarterectomy — from 13.10 ± 3.27 to 14.0 ± 5.8 ^mol/l.
Conclusions. According to the results ofboth tests more intensive endothelial dysfunction was observed in patients with diffuse atherosclerotic lesions. In the postoperative period, the growth of the homocysteine concentration was observed in the group after classical carotid endarterectomy in comparison with eversion carotid endarterectomy.
Key words: atherosclerotic stenosis, endothelial dysfunction, carotid endarterectomy, homocysteine, endothelium-dependent vasodilation.
28
MiœHapoAHHH HeBponorÎMHHH œypHan, ISSN 2224-0713
№ 8(70), 2014
