CC BY
378
УДК - 616.344-002-031.84-072.1
Русин В.1., Чобей С.М., Ш^ба I.I., Сочка А.В.
ЕНДОСКОП1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ПРИ ХВОРОБ1 КРОНА
ДВНЗ «Ужгородський нацiональний уыверситет»
Хвороба Крона - xpoHi4He рецидивуюче захворювання шлунково-кишкового тракту неясно'У етологИ, що характеризуеться трансмуральним сегментарним розповсюдженням запального процесу з розвитком мюцевих i системних ускладнень. За неповними даними поширенсть хвороби Крона в нашй кра'Ун/ становить 8-10 на 100 тисяч населення. Макроскопiчно «в'зуально» для хвороби Крона характерно: набряклсть, потовщення стнки кишки, наявнсть блястих включень пд серозним покривом уражена слизова оболонка кишечника мае вигляд «бруювки», в'дзначаеться ч/тка межа м'ж ураженими i здоровими вЮд'тами кишки. До характерних мiкроскопiчних зм/'н в'дносяться: ураження вс/х шар/в у виглядi набряку, iнф/льтрац/я л/мфоУдними i плазматичними клтинами пдслизового шару, г/перплаз/ю л/мфатичних фолкул/в, формування гранульом, нагноення та виразкування змнених л!'мфо'Удних фолкул/в. Ключов1 слова: хвороба Крона, д1агностика, ендоскоп1я, пстолопя.
Вступ
Хвороба Крона - хрошчне рецидивуюче захворювання шлунково-кишкового тракту неясно' етюлогп, що характеризуеться трансмуральним сегментарним
розповсюдженням запального процесу з розвитком мюцевих i системних ускладнень. За неповними даними поширенють хвороби Крона в нашш краТ'ш становить 8-10 на 100 тисяч населення (Захараш М.П., 2005). При цьому дебют хвороби з ураженням стравоходу чи шлунка або дванадцятипало'Т кишки або перианальноТ дтянки складае 5%, теоцекального кута 45%, проксимального вщдту тонкоТ' кишки - 30%, товстоТ кишки 25%, множинноТ локалiзацiТ 40%. При цьому уражена слизова оболонка кишшника мае вигляд «брушки» i дтянки штактно'Т слизовоТ чергуються з глибокими щiлеподiбними виразками, що проникають у пщслизовий i м'язевий шари. Виявляються норицi, абсцеси та стриктури кишки. де роль ендоскотчно'Т вiзуалiзацiТ з наступним гiстологiчним дослщженням е чи не найважливiшою складовою правильного дiагнозу[1, 2].
Мета дослщження
Для покращення результатiв лкування та ранньоТ дiагностики розпрацювати ендоскошчш критерiТ диференцшноТ' дiагностики хвороби Крона.
Матерiали та методи
В хiрургiчнiй кл^ц Закарпатсько'Т обласно'Т клiнiчноТ' лiкарнi iм. А. Новака (м. Ужгород) ми спостер^али 43 пацiенти з хворобою Крона, яким виконувалось ендоскошчне дослщження верхнiх вiддiлiв ШКТ та колоноскошя.
1з пiдозрiлих дiлянок слизово'Т оболонки кишки бралась бюпая з наступними зрiзами товщиною 10 мiкронiв. Фарбування гютолопчних
зрiЗiв проводилась гематоксилiн-еозином. ЦелоТдиновi зрiзи переносились у велику чашку Петрi з водою. На зрiзи наносили кiлька крапель профiльтрованого гематоксилшу i витримували 5 хвилин до посиншня зрiзу з наступним промиванням у водi протягом 8 хвилин. По™ зрiзи фарбувались розчином еозину (ктька крапель) - 3 хвилини, далi знову промивали водою - 1 хвилину. Зрiзи знову клали на предметне скло, далi обережно вибиралася (тампоном) вода i наливали карбол-ксилол впродовж 0,5 хвилин, до прозорост зрiзу, 1 хвилину промивали ксилолом. Пюля видалення ксилолу на зрiз капали 1 краплю бальзаму i покривали зрiз покривним склом. Збтьшення - х 100 (200).
Показаннями до проведення ендоскошчного дослщження служили: уточнення дiагнозу, проведення диференцшноТ' дiагностики з iншими захворюваннями кишечника, виключення розвитку злоякюного новоутворення, взяття бiоптату для проведення гютолопчного дослiдження. При проведеннi первинно'Т дiагностики виконували колоноскопiю з оцшкою слизовоТ оболонки прямоТ та ободовоТ кишок, взяттям бюпсп iз слизовоТ уражених дтянок. Ендоскопiя верхнiх вщд^в шлунково-кишкового тракту, перш за все, дозволяла виключити ураження цих вiддiлiв. Застосування колоноскопп в дооперацiйнiй дiагностицi допомагало точно оцшити розповсюдженiсть ураження. У па^етчв з тривалим перебiгом процесу у зв'язку з ризиком розвитку злоякюних новоутворень виконання колоноскопп набувало особливого значення.[3, 4, 5]
Результати дослщження та 1х обговорення
При виконанш колоноскопп головним завданням було проведення диферен^ально'Т дiагностики мiж хворобою Крона i неспецифiчним виразковим колком (табл.1).
Таблиця 1
Ендоскошчш критерп диференщальноГ д'агностики хвороби Крона i неспециф'чного виразкового кол/ту.
Ознаки Виразковий колп" Хвороба Крона
Розповсюдженють уражень Дифузне ураження товстоТ кишки в проксимальному напрямку. Концентричне. Рщкюне ураження област заднього проходу. Пряма кишка вражаеться в 95% хворих Перевага вогнищевого ураження. Ексцентричне. Часте ураження област заднього проходу. Пряма кишка уражаеться рщко.
Стан слизовоТ оболонки Гiперемiя, плоск виразки, що зливаються, зникнення судинного малюнка i грануляцп слизовоТ оболонки. Пщвищена ранимiсть, кровоточивiсть. Афти, оточен нормальною слизовою оболонкою, вщсутнють кровоточивостi. Глибокi щiлиноподiбнi виразки-трiщини з рiвними краями з трансмуральним розповсюдженням.
Тонус кишковоТ от/нки Вiдсутнiсть гаустр, псевдополтв, звуження просвiту, мостики iз слизовою оболонки. Невелика юльюсть псевдополiпiв, рубцевi деформацп, стриктури, стенози.
При вираженому запаленн слизовоТ оболонки з ТТ значним виразковим ураженням вщ колоноскопiТ утримувалися у зв'язку з високим ризиком перфорацп. З ^еТ причини не виконували дослiдження при виконанн в ходi ендоскопiТ сильних болiв, а також при виникненн утруднень у проведеннi ендоскопа по товстш кишцi.
Тим не менш, провести точну диференцiальну дiагностику за даними ендоскошчного дослiдження вдалося у 32 па^енпв.
Хвороба Крона характеризувалася, в першу чергу, змiною дiаметра кишки незалежно вiд
форми захворювання.
раз! переважання
набряку i шфтьтрацп стiнки кишки, при ендоскопiТ виявляли рiвномiрне звуження кишки, iнодi насттьки виражене, що провести апарат проксимальное ^еТ дiлянки не вдалося. У фазi шфтьтрацп, за даними ендоскопи, поперечна складчастiсть зникала, складки ставали поздовжшми широкими, просвiт кишки -зiрчастим, слизова оболонка - набряклою, матовою з жовтуватим вiдтiнком. Судинний малюнок практично був вiдсутнiй, iнодi тiльки визначалися окремi судини. На такому ™ характерним було виявлення пласпв^в гною, фiбрину i дрiбних поверхневих ерозiй (афт) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Фiброколоноскопiя.
Набрякла запалена слизова оболонка длянки леоцекального кута товстоТкишки iз звуженням просвimу кишки.
Надзвичайно важливою особливютю хвороби Крона вважаеться переривчастий характер поширення ураження. У хворих iз довгостроково юнуючим запальним процесом просв^ кишки деформований за рахунок виступаючих у просв^ множинних полiпоподiбних утворень. При цьому ендоскошчно виявляли глибок виразки, покритi фiбрином i некротичними накладаннями, глибок i широкi трщини. Виразки були орiентованi по окружност кишки, а трiщини розташовувалися поздовжньо, даючи бiчнi вiдгалуження. Слизова оболонка мiж трiщинами зберiгалася у виглядi острiвцiв рiзноТ величини i форми i утворювала рельеф «брушки» (рис. 3).
Рис. 2. Ураження сигмопод'бно'Т кишки. Слизова оболонка з ознаками запалення, набряку. Вiзуалiзуemься хронiчнi виразки у виглядi трiш,ини покритi фiбрином.
Рис. 3. Ф'брогастродуоденоскоп'т. Ппертрофiя слизовоТ оболонки дванадцятипалоТ кишки у виглядi «бру^вки».
При прогресуванн патолопчного процесу ендоскошчно визначалось збтьшення розмiрiв виразок iз поздовжньою орiентацiею, зливний Тх характер. Виражене запалення е великими виразковими дефектами, покритими фiбрином i некротичними накладаннями, дифузна кровоточивiсть були найбтьш частими
ендоскотчними ознаками важкого nepe6iry хвороби Крона.
При важкому nepe6iry захворювання у фазi peMiciï виявляли запальнi полти, «мютки» i3 слизовоТ оболонки, рубцеву деформацiю, стриктури i втрату гаустрацп.
При повторнiй колоноскопп в динамiцi вiдзначено, що наявнiсть в активнш фазi захворювання глибоких трiщин слизовоТ оболонки призводить в стадп ремiсiï до воронкоподiбних звужень просвiтy кишки за рахунок рубцв. Слизова оболонка над цими дтянками зазвичай десквамована i являла собою поверхневий виразковий дефект.
При поширенн запального шфтьтрату за межi серозноТ оболонки виникали внутршы i зовнiшнi норицi, що дiагностованi у 15 пацieнтiв (рис. 4).
Рис. 4. Ендоскопчна картина нориц сигмопод'бноI кишки при хвороб! Крона.
У гострому пер^ хвороби Крона, при наявност великих виразок, трщин, псевдополiпiв внутршнш отвiр норицi виявлялися з затруднениям. По мiрi розвитку ремiсiТ процесу нориц були добре видно i представляли собою дефект стiики з невеликим псевдополтом бiля нього у виглядi «сторожового горбка» (рис. 5).
Рис. 5. Ендоскопiчна картина «сторожового бугорка» при хвороб! Крона.
Розвиток стенозiв спостер^ався при локалiзацiТ хвороби Крона в товстiй кишц у 3 пацiеитiв, у термшальному вiддiлi клубовоТ кишки - у 13 па^ен^в.
Таким чином, хоча ендоскотчна картина при хворобi Крона в^^зняеться надзвичайним полiморфiзмом, характер змш просвiту кишки, Т"Т виутрiшиього рельефу, наявнють виразкових деформацiй рiзиоТ величини i форми, одиничних або множинних стеиозiв дозволяли достовiрио дiагиостувати це захворювання.
При бiопсiТ iз змшених дiляиок товстоТ кишки виявлеиi наступн гiстологiчиi змiии (рис. 6).
Провести диференцшну дiагиостику мiж хворобою Крона та неспецифiчним виразковим колiтом бувае складно нав^ь для патологоаиатомiв, як спецiалiзуються на захворюваннях ШКТ. На сьогодышнш день немае едино'Т думки про пстолопчы критерп дiагиостики цих двох захворювань, так як мiж ними iсиуе багато промiжиих стаыв. У 5-10% пацiеитiв виставляеться дiагноз «невизначеного колiту». В процесi розвитку захворювання можливi змiии його проявiв, що в свою чергу приводять до змши дiагиозу, як зазвичай - на користь хвороби Крона. В складних випадках для дiагностики використовують сукупиiсть гiстологiчиих, макроскопiчиих, ендоскотчних та реитгеиологiчиих ознак, а також анамнез захворювання та кл^чну картину. Кшцевий дiагиоз встановлюють пiсля резекцп кишки та гiстологiчиого дослiджеиия слизовоТ'.
Рис. 6. Патломатоз слизовоТ оболонки товстоТ кишки чергуеться з длянками, де складчастсть згладжена. Вогнищева десквама^я вистилаючого епiтелiя в мсцях дефе^в (ерозй) скупчення лейкоцитiв. Строма слизовоТ оболонки нерiвномiрно-потовшена, в н/й набряк, повнокрiв'я, лiмфо-лейкоцитарна тфтьтрац/я. Наявнсть еозинофiлiв та гiстоцитiв в iнфiльтратi. Дискомплекса^я залоз, вогнищева пролiферацiя епiтелiя залоз, наявнсть лейкоцитiв в просвiтах залоз. Парез судин i каптяр/в, стаз еритроцитiв в них обмеженi екстравазати. Заключення: хвороба Крона, початкова стадя у вигляд': гранулематозного, пупуло-ерозивного колту.
П'ятнисте
запалення, яке характерне для хвороби Крона, може спостер^атись i при виразковому колт. ЛiмфоТднi шфтьтрати в основi слизовоТ оболонки можуть формуватись при важкому переб^у виразкового кол^у, що е характерною рисою хвороби Крона, при якш вони мають трансмуральний характер. Для хвороби Крона характерним е збереження бокалоподiбних кл^ин, а при виразковому колт виникае Тх виснаження.
Другою характерною ознакою запалення при хворобi Крона е нерiвномiрна щтьнють шфтьтрату власноТ пластики слизовоТ оболонки: в окружност дектькох крипт шфтьтрат густий, а поруч вш вщсутнш або виражений слабо. В шфтьтрат переважають лiмфоцити, в дектька меншш кшькосп переважають плазматичн штини, еозинофiли сегментоядерн лейкоцити поодинокi. lнодi лiмфоцити утворюють множинн скупчення, що розташовуються мiж базальними вiддiлами крипт.
Раннi стади захворювання характеризуються
зазвичай незначною вираженiстю запалення слизовоТ оболонки, що супроводжуеться обмеженими невеликими ерозивно-виразковими дефектами слизовоТ оболонки, а також набряком, розширенням лiмфатичних судин, спостер^аються переважно в пщслизовому шарi.
Виразки часто вражають спочатку спецiалiзований поверхневий епiтелiй лiмфоТдного фолiкула, але можуть зустрiчатися i в iнших дiлянках товстоТ кишки. При цьому вщзначаеться гiперплазiя лiмфотдноТ тканини, яка асоцiюеться зi слизовою оболонкою. Типовi для хвороби Крона гранульоми розташовуються iзольовано i не утворюють великих шфтьтратв. Гранульому локалiзуються переважно в глибоких шарах кишковоТ стiнки (в пiдслизовому шарi часпше, нiж у м'язовiй оболонцi). Вони складаються з ештелюТдних i пгантських багаядерних клiтин типу Пирогова-Лангханса, оточених поясом iз лiмфоцитiв, не мають ч^ких меж i навколо них не утворюеться фiброзний обiдок, що характерно для саркоТдоза (рис. 7).
На вщмЫу вщ туберкульозних гранульом в них немае сирнистого некрозу.
Рис. 7. Типова в гютолог/чному в/дношенн/ гранульома, патогном!чна для хвороби Крона.
Забарвлення гематоксилном / еозином х 200.
При пстолопчному дослщжены бюпсмного матер1алу патогном1чн1 для хвороби Крона гранульоми виявлен т1льки у 23% хворих.
Хроычне запалення слизово'Т оболонки товсто'Т кишки при хвороб! Крона супроводжуеться змЫою аигiоархiтектоиiки. Якщо в раннм фаз1 розвитку ф1брозу кровоплин залишаеться нормальним, але в тзнм стадГТ вiн знижуеться. При морфолопчному дослiдженнi вiдзначаеться нерiвномiрнiсть калiбру юнцевих судин, як1 пiдходять до слизово'Т оболонки.
У типових випадках хвороби Крона макроскотчы ознаки були наслльки характерними, що слугували пiдставою для встановлення дiагнозу до мiкроскопiчного дослщження. Макроскопiчно серозна оболонка нерiвномiрно повнокровна, мюцями мутнувата, з дрiбними округлими горбочками (гранульомами). Слизова оболонка блщо-рожевого кольору. На дiлянках ураження локалiзуються глибокi вузькi виразки з рiвними краями. Виразки орiентованi вздовж i поперек осi кишечника, мають рiвнi не пiдритi кра'Т, що збереглися мiж ними дiлянки набряково'Т слизово'Т оболонки, придають поверхн кишки схож^ь iз «брукiвкою».
Висновки
1. Макроскотчно «вiзуально» для хвороби Крона характерно: набря^сть, потовщення стiнки кишки, наявысть бiлястих включень пiд серозним покривом уражена слизова оболонка кишечника мае вигляд «бруювки», вщзначаеться чiтка межа мiж ураженими i здоровими вщдтами кишки.
2. До характерних мiкроскопiчних змiн вiдносяться: ураження всiх шарiв у виглядi набряку, iнфiльтрацiя лiмфо'Тдними i плазматичними клiтинами пiдслизового шару, пперплаз^ лiмфатичних фолiкулiв, формування гранульом, нагноення та виразкування змiнених лiмфо'Тдних фолiкулiв.
Л1тература
1. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта: Учебное пособие / Под ред. проф. А.Э. Дорофеева. - Донецк : Норд-Пресс, 2009. - 366 с.
Линевский Ю.В. Болезнь Крона. Практические аспекти
проблемы / Ю.В. Линевский, К.Ю. Линевская, К.А. Воронин //
Новости медицины и фармации. - 2009. - №304. - С.43-50.
Василенко И.В. К вопросу о морфологической диагностике
неспецифического язвенного колита / И.В. Василенко, А.Э.
Дорофеев, О.А. Рассохина // Сучасна х1рурпя та
колопроктолопя. - 2012. - №2 (2). - С.14-19.
Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложненных форм
терминального илеита (болезни Крона) / Г.И. Воробьев, Т.Л.
Михайлова, А.О. Ахмедова, И.В. Костенко, Р.И. Романов //
Анналы хирургии. - 2004. - №6. - С.60-65.
Guy N.S. Crohn's disease of the colon / N.S. Guy, N.N. Williams,
E.F. Rosato // Surg Clin North Am. - Feb. 2001. - V.81 (1). -
P.159-168.
3
4
5
Реферат
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА
Русин В.И., Чобей С.М., Шкриба И.И., Сочка А.В.
Ключевые слова: болезнь Крона, диагностика, эндоскопия, гистология.
Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений. По неполным данным распространенность болезни Крона в нашей стране составляет 8-10 на 100000 населения. Макроскопически «визуально» для болезни Крона характерно: отечность, утолщение стенки кишки, наличие белесых включений под серозным покровом пораженная слизистая оболочка кишечника имеет вид «булыжной мостовой», отмечается четкая граница между пораженными и здоровыми отделами кишки. К характерным микроскопическим изменениям относятся: поражение слоев в виде отека, инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфатических фолликулов, формирование гранулем, нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов.
Summary
ENDOSCOPIC INVESTIGATION IN CHRON'S DISEASE
Rusin V.I., Chobey S.M., Shkriba I.I., Sochka A.V.
Key words: Chron's disease diagnosis, endoscopy, histology.
Chron's disease is a chronic recurrent disease of gastrointestinal tract of unclear etiology. It is characterized by transmural segmental spread of inflammatory process with following development of local and systemic complications. According to incomplete data the prevalence of Chron's disease in Ukraine makes up 8 - 10 per 100.000 of population. Macroscopic, visually detected signs of the disease include swelling, bulge of intestinal walls, presence of whitish inclusions under serous layer, affected mucous membrane resembles "cobblestone pavement" in appearance, there is a sharp line dividing affected and intact segments of intestines. Typical microscopic changes involve edematous layers of intestinal walls, infiltration of submucous membrane with lymphoid and plasma cells, hyperplasia of lymphatic follicles, granuloma formation, suppuration and ulceration of lymphoid follicles.
