Эндоскопический метод ушивания перфоративной язвы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Назначение препаратов из группы ингибиторов «протонной помпы» в комплексе лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны, позволяет купировать явления воспаления слизистой пищевода в более ранние сроки.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о необходимости проведения больным с заболеваниями желчевыводящей системы и поджелудочной железы эзофагогастродуоденоскопии.

А.С. Медведев

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ

Межрегиональный Центр хирургии и гастроэнтерологии ФГУЗ КБ № 81ФМБА России (Томск)

ВВЕДЕНИЕ

За прошедший период времени была проделана огромная работа по введению стандартов медикаментозной терапии, она стала более комплексной, основанной на эрадикации пилорического хелико-бактера, на снижении кислотности желудочного сока, на усилении буферной защиты слизистой, на коррекции моторики и работы естественных антирефлюксных механизмов желудочно-кишечного тракта. Все это привело к снижению частоты плановых операций более чем в 2 раза, однако число экстренных оперативных вмешательств не имеет тенденции к снижению, а ведь именно здесь кроется наибольший процент осложнений вплоть до летального исхода.

Возросли требования к экстренной хирургии, как со стороны пациентов, так и со стороны организаторов здравоохранения. Общепризнанный постулат — «задача экстренной хирургии спасение жизни», безусловно, актуален и по сей день. Но хирург теперь должен не только спасти жизнь пациента, но и максимально сохранить уровень его качества жизни, косметический эффект выполняемой операции порой встает на первый план и является определяющим в выборе вида операции, и все это на фоне постоянного стремления сократить средний койко-день пребывания больного на койке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В анализе поступления больных с перфоративными язвами к нам за последние 3 года наметилась тенденция снижения числа больных с перфоративными язвами, при этом послеоперационная летальность составила 4,5 %: в 2005 г. — 27, в 2006 г. — 27, в 2007 г. — 21 случай.

Количество пациентов с данной патологией в 90-е годы было выше примерно в два раза. Это, по-видимому, является следствием более интенсивного терапевтического лечения язвенной болезни с применением современных противоязвенных препаратов, а также следствием работы НИИ гастроэнтерологии СибГМУ в г. Северске под руководством д.м.н. проф. Г.К. Жерлова.

В 2006 году в отделении был опробован лапароскопический метод ушивания перфоративной язвы однорядным узловым швом с последующей оменопексией места перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. За два года выполнено 17 подобных операций, что составило 35,6 % от общего количества оперированных. Средняя длительность операции составила 53 минуты, лапаротомный метод в сравнении 98 минут. Метод зарекомендовал себя, как достаточно надежный, миниинвазивный и экономически оправданный.

Пациенты активизировались в послеоперационном периоде уже на вторые сутки (вставали, ходили), а после обычной лапаротомии — на 3 — 5. Осложнений в группе эндоскопически оперированных больных не было, конверсий и летальных исходов так же не было. Средний койко-день составил 7,4, при лапаротомном методе — 12,6.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проводя сравнительный анализ видно, что применение эндоскопических технологий позволяет сократить послеоперационный период на 41 %, т.е. практически в два раза и это без риска увеличения процента осложнений. Однако не стоит переоценивать и технические возможности метода. Считаем, что он имеет целый ряд недостатков, один из которых нерадикальность лечения и ограниченность во временных рамках: от начала заболевания до 12 часов и т.д. Практически все недостатки метода можно устранить, дополнив лапароскопию минилапаротомией с помощью минидоступа, что позволит иссечь язвенный дефект и расширит границы возможностей метода. Нами оперировались пациенты и с давностью перфорации 18 часов, при наличии распространенного серозно-фибринозного перитонита. Однако длительность операции составила 2,5 часа, и послеоперационный период протекал без заметной разницы: активизировался пациент так же на 5-е сутки и койко-день составил 13 дней. Преимуществ метод в данном случае не имеет, однако риск получения осложнений связанных с неадекватной санацией, на наш взгляд, выше.

После иссечения язвы на фоне ежедневного приема ИПП с доказанной эффективностью (не рекомендуем работать с дженериками), примерно у 80 — 90 % пациентов не возникает рецидивов язвенной болезни. В данном случае ключом к успеху является ежедневный и только двухразовый прием ИПП без каких либо перерывов с прохождением профилактических обследований не реже двух раз в год. В план обследования мы включаем ЭФГДС, исследование РН желудочного сока, исследование моторики проводим как на аппарате POLIQRAF, так и посредством рентгеноскопии.

Если имеет место рецидивирующий характер течения болезни, то предпочтение отдаем органосохраняющим методикам в частности проксимальной селективной ваготомии в сочетании с тем или иным видом дуоденопластики. Каждый хирург, который оперировал пациентов с ранее ушитыми перфопа-тивными язвами (лапаротомным доступом), знает, насколько усложняется его задача в выполнении радикальной операции. После эндоскопического ушивания язвы таких проблем просто нет. Настроить пациента на полноценное и длительное консервативное лечение после перенесенного им стресса вызванного перфорацией язвы — это и боль и страх смерти, да и страх от самой предстоящей операции, как правило, не представляет особой трудности и зависит лишь от добросовестности лечащего врача.

ВЫВОД

Считаем, что эндоскопический метод, как самостоятельный вид оперативного пособия, так и дополненный минидоступом, является методом выбора в лечении перфоративной язвы с давностью перфорации до 12 часов и данная группа пациентов не имеющих «стандартных» противопоказаний к лапароскопии должна оперироваться именно так.

А.С. Медведев

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БУЛЬБАРНЫХ ЯЗВ

Межрегиональный Центр хирургии и гастроэнтерологии ФГУЗ КБ № 81ФМБА России (Томск)

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки является чрезвычайно широко распространённым заболеванием среди населения индустриально развитых стран. В России — на учёте находится около 3 млн. больных. С учетом того, что язвенная болезнь поражает, в основном, людей трудоспособного возраста, проблема лечения данной патологии весьма актуальна как в медицинском, так и в социальном аспекте. Хирургия желудка насчитывает более чем столетнюю историю. Несмотря на успешную разработку в нашей стране и за рубежом вопросов диагностики и лечения дуоденальной язвы, проблему обоснования выбора её хирургического лечения нельзя было считать окончательно решенной.

Полагаем, что эта проблема остается не решенной до настоящего времени, однако трудно не признать и успехов консервативного лечения. Язвенная болезнь перестала восприниматься «временным недугом» проходящим вместе с рубцеванием и заживлением язвы, так как даже после заживления язвы сама причина образования язвы, т.е. сама болезнь, остается и требует длительной, а порой и пожизненной терапии. Все это привело к снижению частоты плановых операций более чем в 2 раза, однако число экстренных оперативных вмешательств не имеет тенденции к снижению, а ведь именно здесь кроется наибольший процент осложнений вплоть до летального исхода. Тем самым новое направление в хирургии, в сочетании с консервативной терапией язвенной болезни позволяет добиться максимально эффективного и вместе с тем минимально инвазивного лечения язвенной болезни с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Это в итоге сокращает экономическую стоимость и продолжительность стационарного лечения, ускоряет восстановление данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами разработан способ дуоденопластики с селективной проксимальной ваготомией для лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Разработанный способ включает верхнюю срединную лапаротомию, мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки и иссечение язвы с одномоментным формированием клапана. Для этого на передней стенке луковицы, отступив 3 — 4 мм от пилорического жома, выполняем два полулунных разреза переднебоковых стенок, иссекая участок кишки эллипсовидной формы с язвой. После этого на передней стенке луковицы ДПК формируем клапан-створку, отступив от нижнего края 20 — 22 мм, параллельно ему выполняем дополнительный разрез полулунной формы глубиной до подслизистого слоя и отсепаровываем получившийся лоскут, затем ушиваем слизисто-подслизистый слой и формируем дубликатуру, путем погружения десерозиро-ванного участка, ушиваем серозно-мышечные оболочки отдельными узловыми швами узелками вовнутрь, после этого выполняюем селективную проксимальную ваготомию в модификации клиники. Та-