Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода в норме, при хиатальных грыжах и цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

u

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ, ПРИ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ И ЦИЛИНДРОКЛЕТОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА*

Белова Г. В., Руденко О. С.

Многопрофильный медицинский центр Центрального Банка Российской Федерации

ENDOSCOPIC ANATOMY OF ESOPHAGEAL-GASTRIC JUNCTION WAS NORMAL, WHEN CHITALNY HERNIAS AND CYLINDRICITY METAPLASIA OF ESOPHAGEAL MUCOSA

Belova G. V., Rudenko O. S.

Multidisciplinary medical center of the Central Bank of the Russian Federation

Белова Белова Галина Вячеславовна — д.м.н., заведующая эндоскопическим отделением

Галина Вячеславовна ^ _ _

ВеЬуа Galina V Руденко Оксана Сергеевна — врач-эндоскопист

belovagv@inbox.ru

Резюме

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

Эндоскопическая картина пищеводно-желудочного перехода в норме и при патологии до сих пор остается вопросом пристального внимания отечественного и международного медицинского сообщества: эндоскопистов, гастроэнтерологов, морфологов, а также абдоминальных и торакальных хирургов.

Именно эндоскопическая семиотика и прицельная биопсия из патологического очага являются основой постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Основные вопросы, отраженные в обзоре

1.Анатомическое положение Z-линии по отношению к розетке кардии и диафрагмальному сужению

2. Гистологические особенности пищеводно-желудочного перехода

3. Варианты эндоскопической картины в норме и при цилиндроклеточной метаплазии

4. Эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Ключевые слова: пищеводно-желудочный переход, розетка кардии, диафрагмальное сужение, цилиндроклеточная метаплазия, пищевод Барретта, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 144 (8): 52-54

Summary

Endoscopic picture of esophageal-gastric junction in normal and pathological conditions is still a matter of attention of domestic and international medical community: endoscopists, gastroenterologists, morphology, as well as abdominal and thoracic surgeons.

Endoscopic semiotics and target biopsy of pathological focus are the basis for the diagnosis and definition of further tactics for the patient. The main issues addressed in the review

1.Anatomical Z-line position relative to the outlet of the cardia and diaphragma

2. Histological features of esophageal-gastric junction in normal

3. Options endoscopic picture in normal and in condition of metaplastic mucosa

4. The endoscopic picture with hiatal hernia

Keywords: esophageal-gastric junction, cardia, diaphragmatic constriction, metaplastic mucosa, Barrett's esophagus, hiatal hernia Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 144 (8): 52-54

эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода... | endoscopic anatomy of esophageal-gastric junction.

Эндоскопическая картина пищеводно-желудочного перехода в норме и при патологии до сих пор остается вопросом пристального внимания отечественного и международного медицинского сообщества: эндоскопистов, гастроэнтерологов, морфологов, а также абдоминальных и торакальных хирургов.

Именно эндоскопическая семиотика и прицельная биопсия из патологического очага являются основой постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Терминология

Пищеводно-желудочный переход - переходная зона от пищевода, как органа в анатомическом понимании, к желудку, куда входят нижний пищеводный сфинктер и прилежащие к нему дистальный отдел пищевода и проксимальная часть желудка [7], (рис 1 на цветной вклейке)

Розетка кардии соответствует пищеводно-же-лудочному сфинктеру, суженная часть пищевода, расположена примерно на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и служит переходной зоной от пищевода к желудку [8]. Эндоскопически - это конусообразное, эластическое, ритмично функционирующее сужение и образующее из складок слизистой "розетку".

Z-линия - зубчатая линия, это эндоскопически определяемая, переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия.

В норме 2-линия располагается примерно на расстоянии 40см от резцов, на 2-3см ниже диа-фрагмального сужения, совпадает или располагается на 1-1,5см выше розетки кардии. Розетка кардии в норме сомкнута. Длина абдоминального отдела пищевода составляет примерно 2-3 см. Смещение 2-линии выше описанного уровня обусловлено или наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или наличием цилиндрокле-точной метаплазии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы -это патологическое состояние, обусловленное интимным поражением мышечного субстрата диафрагмы и сопровождающееся преходящим или постоянным смещением части желудка в средостение.

Основной классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы является классификация Акег1и^ (1926). В ней выделяется 3 основных типа грыж:

1. Скользящая грыжа.

2. Параэзофагеальная грыжа.

3. Смешанная.

Скользящая (аксиальная) грыжа встречается почти у 90 % больных с грыжами пищеводного отверстия. В этом случае в средостение смещается кардиальный отдел желудка (рис. 2 А).

Параэзофагеальная грыжа отмечается приблизительно у 5 % пациентов. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. Грыжевой мешок может содержать также другие органы, например, поперечно-ободочную кишку(рис. 2 В).

Спешанная грыжа - наличие одновременно аксиальной и параэзофагеальной грыжи рис. 2 С).

Эндоскопические признаки диафрагмальной грыжи

1. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии.

2. Зияние кардии или неполное её смыкание.

3. Пролапс слизистой желудка в пищевод.

4. Наличие «второго входа» в желудок.

5. Наличие грыжевой полости.

6. Гастроэзофагальный рефлюкс.

7. Признаки рефлюкс-эзофагита

Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии. менее 40 см. Розетка кардии при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 2-линия определяется в грудном отделе пищевода выше диафрагмального отверстия. Расстояние до неё от резцов укорочено. Часто допускается диагностическая ошибка при коротком пищеводе. Необходимо знать, что при нём смещается только зубчатая линия, а кардия находится на месте.

Зияние кардии или неполное её смыкание. Наблюдается при аксиальных грыжах. В норме кардия замкнута. Зияние кардии при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается в 10-80 % случаев. Пищевод тщательно осматривают на входе, а при приближении к кардии необходимо прекратить инссуфляцию воздуха, иначе возможна постановка ложного диагноза. При прохождении эндоскопа через кардию а в норме есть незначительное сопротивление, при акиально грыже оно отсутствует.

Пролапс слизистой желудка диагностируют на входе при условии спокойного поведения пациента.

Наличие «второго входа» в желудок. Первый вход визуализируется в области перехода слизистой пищевода в слизистую желудка, второй - в области пищеводного отверстия диафрагмы. При глубоком дыхании ножки диафрагмы сходятся и диагностика упрощается.

Наличие грыжевой полости является характерным признаком параэзофагеальной грыжи. Определяется только при осмотре со стороны полости желудка. Располагается рядом с отверстием пищевода.

Эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы представлена на рис. 3.

Что касается смещения 2-линии выше описанного уровня в результате цилиндроклеточной метаплазии, то понимание этого факта невозможно без знания гистологических особенностей пище-водно-желудочного перехода.

Главной гистотопографической особенностью пищеводно-желудочного перехода является

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 144 | № 8 2017

обзор | review

взаимоотношение пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. В работе О.Б. Дроно-вой [6] показано, что в значительном 62,8 % случаев пищеводный эпителий заходит на желудочный эпителий, что создает дупликатуру. При этом каждый эпителий имеет свою собственную пластинку. Длина дупликатуры эпителиев может быть различной от 0 до 9,4 мм.

Именно поэтому термин « ультракороткий сегмент пищевода Барретта» потерял свою актуальность.

Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. В нем преобладают гланулоциты, образующие скопления желудочных (кардиальных) желез. Толщина таких железистых скоплений составляет до 15 мм, а длина до 60 мм (рис. 4)

При исследовании биопсийного материала такая дупликатура слизистой может создать условия для «ложного» диагноза цилиндроклеточной метаплазии.

Неразрывно связаны с этим понятия полной и неполной кишечной метаплазии. Для истинной цилиндроклеточной метаплазии и пищевода Барретта характерно наличие неполной (незавершенной) кишечной метаплазии.

Гистологические особенности пищеводно-же-лудочного перехода при цилиндроклеточной метаплазии представлены на рис. 5

Цилиндроклеточная метаплазия может носить преходящий характер, особенно в крае эрозии, чем принципиально отличается от пищевода Барретта. Однако оценить истинный характер метаплазии возможно или путем молекулярнобиологических исследований биопсийного материала или же в результате динамического наблюдения за преходящим или непреходящим характером изменений [3].

Эндоскопическая диагностика цилиндроклеточной метаплазии и пищевода Барретта достаточно полно отражены в Руководстве Британского гастроэнтерологического общества по диагностике и ведению пациентов с пищеводом Барретта, 2013. [4, 5] Согласно руководству:

1. ХРОМОЭГДС, Ш1- и 200М-эндоскопия не превосходят стандартный осмотр в белом свете (Рекомендация уровень А);

2. Оценку эндоскопической картины можно проводить по классификации Савари-Миллер или по Лос-Анжелесской классификации;

Литература

1. Руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению ГЭРБ, 2008

2. Руководство Общества американских гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов по хирургическому лечению ГЭРБ, 2010

3. Медикаментозное и хирургическое лечение ГЭРБ, систематический обзор 2010

4. Руководство Британского гастроэнтерологического общества по диагностике и ведению пациентов с пищеводом Барретта, 2013

3. Границей между слизистой пищевода и желудка является проксимальный край продольных складок желудка при минимальной инссуффля-ции воздуха (Уровень рекомендации B);

4. 4-х-квадрантная биопсия считается более информативной, особенно при длинных сегментах ПБ (уровень рекомендации B);

5. Рассматриваются сегменты, которые четко видны эндоскопически (> 1 см) над зубчатой линией и подтверждены гистологически (Рекомендация уровень С);

6. Для описания сегмента ПБприменяетсяПражская C&M классификация, предложенная G. Tytgat С- высота сегмента цилиндрическогог эпителия выше границы слизистой желудка и пищевода, М-высоты «язычков» или отдельно расположенных очагов метаплазированного эпителия (уровень рекомендации B). Для определения тактики ведения решающими являются данные морфологического исследования и длина сегмента;

7. Показаниями для назначения того или иного вида лечения, а также сроков мониторинга являются: данные гистологического исследования (при наличии дисплазии подтвержденные 2-мя независимыми морфологами)

Что касается хирургического лечения, то согласно Руководству Общества американских гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов по хирургическому лечению ГЭРБ, 2010 [2] и результатам рандомизированного исследования LOTUS [5]:

• Хирургическое лечение ГЭРБ так же эффективно, как медикаментозное, при условии адекватного отбора пациентов и опыта хирурга (уровень рекомендаций А)

• Хирургическое лечение эффективно решает механические проблемы, связанные с болезнью, и дает устойчивый положительный эффект в отдаленном периоде (уровень рекомендаций А)

• Хирургическое лечение показано [1,2:

• При неэффективности медикаментозной терапии;

• При осложненной ГЭРБ (пищевод Барретта, стриктуры);

• При внепищеводных проявлениях ГЭРБ (астма, кашель, боль в груди);

• При эффективной медикаментозной терапии в связи с пожеланиями пациента.

5. Рандомизированное исследование LOTUS, 5-летнее наблюдение (Galmiche et al., 2011)

6. Дронова О. Б. Анатомо-эндоскопические и клини-ко-функциональные основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Дисс. на соискание ученой степени д.м.н., 2008.

7. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. СПб.: Специальная литература - 2000-184 с. - Монография.

8. Маржатка З., Поддубный Б. К., Федоров Е. Д. Эндоскопия пищеварительного тракта Номенклатура OMED, Третье издание, 1996 г.

К статье

Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода в норме, при хиатальных грыжах и цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода (стр. 52-54)

Рисунок 1.

Анатомическое расположение пищеводно-желудочного перехода в норме

Рисунок 2.

Анатомическое расположение пищеводно-желудоч-ного перехода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Рисунок 5.

Гистологические особенности пищеводно-желудочного перехода при цилиндроклеточной метаплазии: А - желудочная метаплазия, Б - неполная кишечная метаплазия,

В - аденокарцинома пищевода,

Г - пищевод Барретта.

А

■ВВД

Рисунок 6.

Анатомические особенности пищеводно-желудочного перехода при цилиндрокле-точной метаплазии