CC BY
49
УДК 618.14-065.84 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-56-60
ЭНДОМЕТРИОЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА
Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Алимов В.А., Сафин И.Н., Ханов В.О., Костина Ю.В., Лаптева К.В.
Клиника ФГБОУ ВО «БГМУ», г. Уфа, Российская Федерация
ENDOMETRIOSIS OF POSTOPERATIVE SCAR
Galimov O.V., ZiangirovR.A., Alimov V.A., Safin I.N., Khanov V.O., Kostina YU.V., LaptevaK.V.
Clinic of Bashkir State Medical University, Ufa, Russia Federation.
Аннотация. Экстрагенитальный эндометриоз является патологией, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. Экстрагенитальный эндометриоз может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом — у других. К распространенным локализациям экстрагениталь-ного эндометриоза относится поражение послеоперационных рубцов. Несколько реже встречается эндометриоз пупка, кишечник обычно поражается эн-дометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. За период 2017-2019гг в клинике БГМУ прооперировано 5 пациенток с диагнозом эндометриоз послеоперационного рубца в возрасте от 25 до 30 лет. Во всех случаях подтвержденного диагноза прослеживается связь с перенесенными ранее оперативными вмешательствами, а именно кесаревым сечением. Все женщины в анамнезе имели кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, произведенное с использованием лапа-ротомных доступов по Пфанненштилю. Временной промежуток от перенесенной операции Кесарева сечения до хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца составил от 2 до 10 лет (в большинстве случаев - от 2 до 5,5 лет). На основании своего опыта авторы заключают, что редкая встречаемость заболевания, отсутствие специфических клинических проявлений, трудности диагностики на ранних этапах, недостаточный опыт лечения экстрагенитального эндометриоза заслуживают особого внимания. Пациенткам с данной патологией требуется тщательное обследование и наблюдение в динамике для постановки диагноза, а также подбор адекватного лечения в послеоперационном периоде, направленного на профилактику рецидивов заболевания.
Annotation. Extragenital endometriosis is a pathology in which endometrioid heterotopies are found outside the organs of the reproductive system. Extragenital endometriosis may be the only localization of the disease of some women and combined with external or internal endometriosis - in others. Common sites of extragenital endometriosis include lesions of postoperative scars. Endometriosis of the umbilicus is less common, the intestine is usually affected by endometriosis a second time, as a result of the spread of the process from the ovaries, the hearth or uterus isthmus to the intestinal wall. The transition of endometriosis to the intestine from postoperative scars and navel is less common. For the period of2017-2019, 5 patients with a diagnosis of endometriosis of a postoperative scar aged 25 to 30 years old were operated on at the clinic of the Belarus-ian State Medical University. In all cases of a confirmed diagnosis, a connection with previous surgical interventions, namely cesarean section, can be traced. All women in history had a caesarean section in the lower uterine segment, produced using Pfannenstiel lapa-rotomic approaches. The time interval between the cesarean section surgery and surgical treatment for en-dometriosis of the postoperative scar ranged from 2 to 10 years (in most cases from 2 to 5.5 years). Based on their experience, the authors conclude that the rare occurrence of the disease, the absence of specific clinical manifestations, the difficulties of diagnosis at the early stages, and the lack of experience in the treatment of extragenital endometriosis deserve special attention. Patients with this pathology require careful examination and observation over time to make a diagnosis, as well as the selection of adequate treatment in the postoperative period, aimed at preventing the recurrence of the disease.
Ключевые слова; экстрагенитальный эндометриоз, хирургическое лечение, лапароскопическая хирургия, качество жизни. Key words; extragenital endometriosis, surgical treatment, laparoscopic surgery, quality of life.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Гинекология: Национальное руководство. [2-е изд., перераб. и доп.] / А.Н. Абубакиров, Л.В. Адамян, О.В. Азиев [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 1008 с. [2] Клинические рекомендации министерства здравоохранения РФ. Эндометриоз. 2016г. [3] З.Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии / В.Н. Прилеп-ская, Е.В. Иванова, А.В. Тагиева [и др.] // Гинекология. - 2012. - № 4. - С. 4-8. [4] 4.Ávila I, Filogonio IDS, Costa LMP, Carneiro MM. Anatomic distribution of deep infiltrating endometriosis and its relationship to pelvic pain. J Gynecol Surg. 2016;32:99103-99103. doi: 10.1089/gyn.2015.0092. [5] 5.Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268-79. [6] 6.Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12. doi: 10.1093/humrep/det457. [7] 7.ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W, European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod. 2014 Mar; 29(3):400-12. REFERENCES [1] Gynecology: National leadership. [2nd ed., Pere-rab. and add.] / A.N. Abubakirov, L.V. Adamyan, O.V. Aziev [et al.]. - M .: GEOTAR-Media, 2017. -1008 p. [2] Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. Endometriosis. 2016 [3] Endometriosis: from diagnostic difficulties to new therapeutic options / V.N. Prilepskaya, E.V. Ivanova, A.V. Tagiyev [et al.] // Gynecology. -2012. - № 4. - p. 4-8. [4] Ávila I, Filogonio IDS, Costa LMP, Carneiro MM. Anatomic distribution of deep infiltrating endo-metriosis J Gynecol Surg. 2016; 32: 9910399103. doi: 10.1089 / gyn.2015.0092. [5] Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268-79. [6] Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar; 29 (3): 400-12. doi: 10.1093 / humrep / det457. [7] ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W, European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod. 2014 Mar; 29 (3): 40012.
Введение. Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (2,5). В последнее время в практике хирургов стало встречаться такое заболевание как экстрагенитальный эндометриоз. Экстрагенитальный эндометриоз. может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом — у других. К распространенным локализациям экстрагенитального эн-дометриоза относится поражение послеоперационных рубцов. Несколько реже встречается эндометриоз пупка, кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза других органов, из которых он мог бы распространяться на кишку) наблюдается редко и происходит в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. В репродуктивном возрасте до 10% женщин страдают данным заболеванием, которое является причиной хронических
диспареунии, тазовых болей, нарушений менструального цикла и бесплодия [1,4,7]. От старта симптоматики до постановки диагноза в среднем проходит 5-7 лет [3,6]. С момента появления в научной литературе термина «эндометриоз» было предложено более 30 различных его классификаций. Учитывая наличие большого числа уже имеющихся классификаций и тот факт, что классификации эндометриоза продолжают разрабатываться, пересматриваться и совершенствоваться, можно констатировать, что ни одна из них не является полной и не удовлетворяет потребности врачей и ученых. На сегодняшний день не существует универсальной классификации, которая бы исчерпывающе характеризовала все разновидности эндометриоза, сопутствующее бесплодие, выраженность и наличие синдрома хронических тазовых болей, рецидивирующий характер процесса и эффективность предшествующей терапии. Проблема данной патологии - высокой распространенности в группе пациенток репродуктивного возраста, сложности диагностики и систематики клинических проявлений, а также невозможность прогнозировать репродуктивный потенциал и риск рецидивирования процесса. По последним данным и данным нашего исследования было выявлено, что причиной возникновения экстрагенитального эндометриоза послужило кесарево сечение. Эндометриоз после кесарева сечения, чаще всего поражает послеоперационный рубец. Клиническое течение несколько отличается от иных форм заболевания, как симптомами, так и особенностями лечения.
В настоящее время причины эндометриоза окончательно не установлены. Клетки эндометрия попадают на мышцы чаще всего при извлечении последа во время кесарева сечения. При этом эндометриальные клетки фиксируются и начинают разрастаться, формируя очаги адено-миоза. Сложность диагностики заключается еще и в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя некоторое время после проведенной операции. Пациентки зачастую никак не связывают начало заболевания с перенесенной операцией. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь усиления симптомов и менструального цикла: именно она является характерным признаком клинической картины эндометриоза. В развитии эндометриоза этиопатоге-нетическое значение имеет ряд факторов. Установлена роль гормонов в развитии этого заболевания. Существенное значение при этом имеет повышение содержания эстрогенного гормона и недостаток прогестерона.
Материалы и методы исследования. За период 2017-2019 г.г. в клинике БГМУ прооперировано 5 пациенток с диагнозом эндометриоз послеоперационного рубца. Возраст пациенток составил от 25 до 30 лет. Во всех случаях подтвержденного диагноза прослеживается связь с перенесенными ранее оперативными вмешательствами, а именно кесаревым сечением. Все женщины в анамнезе имели кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, произведенное с использованием лапаротомных доступов по Пфанненштилю. Временной промежуток от перенесенной операции Кесарева сечения до хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца составил от 2 до 10 лет (в большинстве случаев - от 2 до 5,5 лет).
На момент поступления в стационар основные жалобы были следующими: постоянные ноющие боли в нижних отделах живота и в области послеоперационного рубца, усиливающиеся во время менструации; наличие уплотнения в подкожной жировой клетчатке в области послеоперационного рубца, болезненность которого во время менструации усиливалась; ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, дискомфорт от которого усиливался во время менструации. Вышеперечисленные жалобы имелись у всех пациенток. Бессимптомного течения заболевания не отмечалось.
При объективном осмотре у всех женщин в подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях пальпировались инфильтраты плотной неоднородной структуры, тугоподвижные,
умеренно болезненные при пальпации, размерами от 3-5 см до 4-7 см. Размеры этих образований увеличивались, а их болезненность при пальпации усиливалась во время менструаций.
При ультразвуковом исследовании эндометриоз рубца определяется как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности, с четкими и не всегда ровными контурами. Внутри рубца нередко определяются кистозные полости. Позади рубца у значительной части больных отмечается некоторый эффект акустического усиления (рис. 1). Учет клинических и ультразвуковых признаков позволяет поставить правильный диагноз практически во всех наблюдениях.
Рис. 1. Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки (линейный датчик) 1, 2 размеры эндометриоидного узла неоднородной структуры.
Представляем вашему вниманию одно из клинических наблюдений пациентки Ж. 28 лет с эндометриозом послеоперационного рубца, которая находилась на лечении в нашей клинике. Из анамнеза известно, что : она перенесла две операции кесарево сечение из нижнесрединной лапаротомии по Пфанненштилю, последний раз пять лет назад. Период лактации и грудного вскармливания детей в среднем составил от 1-3 месяцев. Средства контрацепции не применялись в послеродовом периоде. Время возникновения первых симптомов заболевания в виде болей в низу живота, в области послеоперационного рубца стала отмечать через год после родов. В течение последних двух лет ее стали беспокоить постоянные тянущие боли и появившееся пальпируемое образование в области средней трети послеоперационного рубца. Последний год боли усилились, образование увеличилось в размерах практически в двое. При подробном расспросе удалось выяснить, что болевой синдром особенно усиливался перед менструациями. Наличие уплотнения и ощущение инородного образования в подкожно жировой клетчатке в области послеоперационного рубца, дискомфорт усиливался. При осмотре: в средней трети послеоперационного рубца от нижнесрединной лапаротомии пальпируется плотная, болезненная, не-смещаемая опухоль, без четких контуров, размером 6x6 см. Выполнено УЗИ: в мягких тканях передней брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца определяется гипоэхогенная структура 6х6х6 см, васкуляризирована(Рис.1.). Дефектов в апоневрозе по ходу послеоперационного рубца не выявлено. На КТ данные УЗИ подтверждены. Данное образование расположено на правой прямой мышце живота и прорастает в апоневроз. Анализ результатов общеклинических лабораторных исследований не выявил отклонений от среднестатистических нормативных данных.
Больная прооперирована в плановом порядке. Данное образование иссечено епЫос в пределах здоровых тканей и операционный материал взят и направлен на гистологическое исследование. Размер удаленного узла 6х6 см с неровными четкими контурами, несколько
неоднородной структуры. На разрезе образование серо-коричневого цвета ткани неправильной формы, без дифференцировки слоёв, микрополостей ячеистого строения с инфильтратом диаметром до 60мм, кровоизлияниями, изменённой кровью тёмного «шоколадного цвета». Морфологически очаг эндометриоза состоит из железистых клеток, клеток стромы, гладкомышечных клеток, также в эндометриодных очагах происходит нейро- и ангиогенез, обнаруживаются сосуды и нервные волокна
Выводы. Нами выявлено, эндометриоз послеоперационного рубца наблюдается у пациенток в возрасте от 25-30 лет, Временной промежуток от перенесенной операции Кесарева сечения до хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца составил от 2 до 10 лет (в большинстве случаев - от 2 до 5,5 лет). Наличие в анамнезе кесарева сечения, пальпируемое образование в передней брюшной стенке, его локализация и цикличность болей, связанная с менструальным циклом, являются специфическими признаками эндометриоза послеоперационного рубца. Редкая встречаемость заболевания, отсутствие специфических клинических проявлений, трудности диагностики на ранних этапах, недостаточный опыт лечения экс-трагенитального эндометриоза заслуживают особого внимания. Пациенткам с данной патологией требуется тщательное обследование и наблюдение в динамике для постановки диагноза, а также подбор адекватного лечения в послеоперационном периоде, направленного на профилактику рецидивов заболевания.
