CC BY
14УДК: 618.11-006.2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
эндометриом в зависимости от различных схем гормональной терапии
С. О. Дубровина12, К. А. Арешян2, Ю. Д. Берлим1, В. Ю. Тикиджиева3, Л. В. Красильникова1,
H. С. Циркунова4, И. А. Логинов1
1Кафедра акушерства и гинекологии №1, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 3Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону»
4Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №6 города Ростова-на-Дону» Адрес переписки: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: cool.dalida2014@yandex.ru
С целью определения эффективности терапии и частоты рецидивирования эндометриодных кист яичников обследована 61 пациентка с первичными и рецидивирующими эндометриомами (1 и 2 группы), получавшая в послеоперационном периоде различные варианты гормональной терапии (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы и агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (аГн-РГ)). Выявлено, что болевой синдром купировался у всех пациенток независимо от выбора терапии. Принимая во внимание высокую частоту симптомов вегетативных нарушений в обеих наблюдаемых группах (в I группе - у 20 пациенток (87%), во II - у 5 (100%)) в течение 1-2 месяцев на фоне приема аГн-РГ необходимо назначать add-back-терапию одновременно с аГн-РГ не позднее 2-го месяца лечения. Рецидивы после отмены приема комбинированных оральных контрацептивов (гестагены+эстрогены), назначенных в течение 3 месяцев в непрерывном режиме, наступили через 1,5 года у 8 (53,3%) пациенток. У 5 (40%) наблюдаемых рецидивы были отмечены через 1,6 года после отмены аГн-РГ длительность приема которых составляла 4 месяца. Рецидивы на фоне приема диеногеста и аГн-РГ были выявлены у 2 (13,3%) пациенток. Длительное применение гормональных препаратов предупреждает частоту рецидивов эндометриом и болевого синдрома, но действие его прекращается, как только препараты отменяются. Таким образом, прием препаратов важен для предупреждения рецидива эндометриом, терапия должна быть продолжена до тех пор, пока пациентка не пожелает наступления беременности или при возникновении побочных эффектов. Ключевые слова: эндометриоз, рецидив, гормональная терапия, кисты, бесплодие, болевой синдром.
comparative analysis of frequency of recidivant of endometrium depending on various schemes of hormonal therapy
s. o. Dubrovina12, K. A. Areshyan2, Yu. D. Berlim1, V. Yu. Tikidgieva3, L. V. Krasilnikova1, N. s. cirkunova4,
I. A. Loginov1
department of obstetrics and gynecology №1, Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation
2Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, Ministry of Health of Russian Federation 3Municipal Emergency Hospital, Rostov-on-Don 4Municipal Hospital №6, Rostov-on-Don
The purpose of the study was to determine the effectiveness of therapy and frequency of recurrence of endometrioid ovarian cysts by examination of 61 patients with primary and recurrent endometrioids (groups 1 and 2), treated in the postoperative period with various options of hormonal therapy (progestins, combined oral contraceptives and gonadotropin releasing agonists-hormone (GnRH-A)). It is revealed that pain syndrome was stopped in all patients regardless of choice of therapy. Taking into account the high frequency of symptoms of disorders observed in both groups (in group I - 20 patients (87%), in II - 5 (100%)) for 1-2 months in patients receiving GnRH-A it is necessary to assign add-back therapy simultaneously with GnRH-A not later than the 2nd month of treatment. Relapses after discontinuation of сombined oral contraceptives (progestins+estrogens), appointed within 3 months in continuous mode, and occurred after 1,5 years in 8 (53,3%) patients. In 5 (40%) of the observed relapses were observed after 1,6 years after the abolition of GnRH-A (the duration of admission was 4 months). Relapses in patients receiving dienogest and GnRH-A were identified in 2 (13,3%) patients. Prolonged use of hormonal drugs prevents recurrence of endometrioma and pain but the action would stop just after the drugs are cancelled. Thus, the administration of drugs important to prevent recurrence of endometriomas, therapy should be continued as long as the patient does not wish for pregnancy or if you experience side effects. Key words: endometriosis, recurrence, hormonal therapy, cysts, infertility, pain syndrome.
2016, том 19, №2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Наружный генитальный эндометриоз является системным заболеванием, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения [1]. По данным многочисленных исследований, в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости эндометриозом. Частота распространения эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 17 до 80% [2]. Золотым стандартом диагностики наружного генитального эндо-метриоза является лапароскопия или лапаротомия с прицельной биопсией подозрительных очагов [3]. В течение 4-х лет после операции число рецидивов генитального эндометриоза составляет от 7 до 50% [4], однако прогноз рецидива эндометриоза остается проблемой, до конца не решенной.
Цель исследования - изучить частоту рециди-вирования эндометриоидных кист после отмены в послеоперационном периоде различных вариантов гормональной терапии.
Выполненное исследование имеет несколько ограничений: не является рандомизированным, продолжительность терапии не идентична у всех пациенток.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 61 пациентка, прооперированная по поводу эндометриом яичников размерами более 3 см в диаметре (в случае рецидива - более 4 см) в объеме удаления кисты [5] путем лапароскопического доступа, что дает больше шансов для наступления беременности по сравнению с дренированием или вапоризацией [6]. Пациентки были разделены на две группы: первичные эндоме-триомы (46) и рецидивы (15). Интраоперационно оценивались распространенность генитального эндометриоза, выраженность спаечного процесса в соответствии с классификацией Американского общества фертильности, стадийность процесса по шкале Российской академии медицинских наук (РАМН). Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
I группу составили 46 (75,4%) пациенток с впервые выявленными эндометриодными кистами яичников, во II группу вошли 15 (24,6%) - с рецидивами эндометриом. Под рецидивом эндометри-оидных образований подразумевалось появление эндометриоидных кист в яичнике размером более 4 см в диаметре, сопровождаемых болевым синдромом. Все пациентки были репродуктивного возраста (20-45 лет). Возраст пациенток в I группе составил 28,3±5,4 лет, во II - 31,4±4,9 год, статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05). Обе группы относились к возрасту до 36 лет. Это согласуется с данными литературы, что молодой возраст является фактором риска развития рецидива эндометриоза из-за высокого эстрогенного уровня
[7]. Продолжительность между первой операцией и повторной составила от 6 месяцев до 2,5 лет (1,9±1,2 года), что подтверждает данные литературы о том, что частота рецидивов стабильно высокая после оперативного лечения в течение 30 месяцев [8].
Средний возраст наступления менархе у женщин в I группе составил 12±1,28 лет, во II группе пациенток - 12,8±1,4 лет. Продолжительность менструального цикла в I группе варьировала от 26 до 32 дней (28,7±2), во II группе - от 24 до 30 дней (27,3±1,3). Длительность менструального кровотечения в I группе в среднем была 5,5±1,2 дней, во II - 5,9±1,4 дней. При сравнении подгрупп статистически значимых различий получено не было (р>0,05).
Жалобы были идентичны в обеих подгруппах. Альгодисменорея встречалась в 100% случаев в обеих группах. Бесплодие в I группе наблюдалось у 27 (58,7%) пациенток, первичным страдали 24 (52,17%) пациентки, вторичным - 3 (6,52%). Во II группе бесплодие выявлено у 11 (73,33%) пациенток, из них первичное - у 9 (60%) пациенток, вторичное - у 2 (13,3%). Все наблюдаемые были прооперированы лапароскопическим доступом в плановом порядке. Основными показаниями для оперативного лечения явились: наличие эндоме-триоидных кист, стойкий болевой синдром, бесплодие. В I группе эндометриомы левого яичника были выявлены у 17 (36,9%) пациенток, правого - у 15 (32,6%), двусторонние эндометриомы яичников были обнаружены у 14 (30,43%) пациенток. Во II группе эндометриоидные кисты левого яичника были обнаружены у 7 (46,7%) пациенток, правого яичника - у 5 (33,3%), двухстороннее поражение выявлено у 3 (20%) пациенток. Средний размер кист в I группе составил 5,3±1,8 см, во II группе - 6,3±0,9 см. Нами было выявлено, что рецидив эндометри-оидной кисты в том же яичнике был выявлен у 7 пациенток, что составило 46,7%.
Распространенность патологических очагов и спаечного процесса оценивались по классификации Американского общества фертильности [9], а также определялась стадия заболевания по классификации РАМН. В I группе II степень спаечного процесса обнаружена у 17 (36,96%) пациенток, III степень -у 11 (23,91%) пациенток, IV степень - у 7 (15,22%) пациенток. Во II группе большинство пациенток имели IV степень спаечного процесса - 10 (60%), 5 (40%) наблюдаемых имели III степень спаечного процесса. В ходе оперативного вмешательства выявлено, что стадии распространенности эндометриоза для пациенток I группы распределились следующим образом: 27 (58,7%) имели III стадию, 19 (41,3%) - IV стадию распространенности эндометриоза. Для II группы эти показатели были следующими: III стадия распространенности эндометриоза была обнаружена у 9 (60%) пациенток, у 6 (40%) - IV стадия (R-AFS, 1996 год).
Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 58 (95%). Учитывая данные литературы о том, что при размерах эндометриом больше 10 см в диаметре лечебной опцией является овариоэктомия
[10], трем пациенткам (4,9%) из I группы было произведено одностороннее удаление придатков. У всех пациенток (61 (100%)) при выполнении гистероскопии выявлена простая гиперплазия без атипии. Послеоперационная гормональная терапия была начата с первой менструации, как минимум, через 2 недели после операции: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ), диеногест, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестерон.
В I группе 23 (50%) пациентки получали аГн-РГ в течение 6 месяцев, 12 (26%) пациенток получали прогестерон в течение 6 месяцев, 5 (10,9%) - диеногест в течение 6 месяцев, 6 (13%) КОК (гестагены+эстрогены). Во II группе 8 (53,5%) принимали КОК (гестагены+эстрогены) в течение 3 месяцев в непрерывном режиме, наступление рецидива у этих пациенток было отмечено через 1,5 года после отмены препарата. 5 (40%) пациенток получали терапию аГн-РГ в течение 4 месяцев, рецидив наступил у 2 пациенток через 7 месяцев после отмены препарата, у 3 пациенток - через 1,6 года. Рецидивы на фоне приема диеногеста и аГн-РГ были выявлены у 2 (13,3%) наблюдаемых. В послеоперационном периоде на фоне приема аГн-РГ вегетативные нарушения возникли как в I группе, так и во II группе. В I группе «приливы» наблюдались у 20 пациенток (87%), во II группе - у 5 (100%).
Независимо от выбранной гормональной терапии болевой синдром был купирован в обеих группах в период лечения.
выводы
1. Учитывая высокую частоту вегетативных нарушений на фоне приема аГн-РГ, необходимо назначать add-back-терапию одновременно с аГн-РГ не позднее 2-го месяца лечения. В нашем исследовании рецидивы были отмечены после коротких курсов гормональной терапии, это подтверждает данные литературы о необходимости длительного приема гормональной терапии, которая предупреждает частоту рецидивов эндометриом и болевого синдрома
[11]. Терапия должна быть продолжена до тех пор, пока пациентка не пожелает наступления беременности или при возникновении побочных эффектов, как минимум, у пациенток моложе 32 лет.
2. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы определить эффективность длительного приема гормональных препаратов и
частоту рецидивов после прекращения их приема.
3. Что касается пациенток, отказывающихся от гормональной терапии, наблюдение должно быть в течение 5 лет после оперативного вмешательства для своевременного выявления рецидива заболевания [10].
литература
1. Johnson NP, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-1568.
2. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-412.
3. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей. 2-е. изд. М.: Медицина; 2006.
4. Hayasaka S, Ugajin T, Fujii O, Nabeshima H, Utsunomiya H, Yokomizo R, Yuki H, Terada Y, Murakami T, Yaegashi N. Risk factors for recurrence and re-recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision. J of Obstet and Gynaec Research. 2011;37(6):581-585.
5. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Гимбут В.С., Красильникова Л.В., Арешян К.А. Современные представления об эндометриоидных кистах яичников. Проблемы репродукции. 2015;3:98-105.
6. Tandoi I, Somigliana E, Riparini J, Ronzoni S, Vigano P, Candiani M. High Rate of Endometriosis Recurrence in Young Women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011;24(6):376-379.
7. Coccia ME, Rizzello F, Palagiano A, Scarselli GL. Long-term follow-up after laparoscopic treatment for endometriosis:multivariate analysis fo predictive factors forrecurrence of endometriotic lesions and pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jul 9;157(1):78-83.
8. Liu X, Yuan L, Shen F, Zhu Z, Jiang H, Guo SW. Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas. Obstet Gynecol. 2007;109(6):1411-1420.
9. Adamson GD. Endometriosis classification: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23(4):213-220.
10. Ouchi N, Akira S, Mine K, Ichikawa M, Takeshita Т. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan;40(1):230-236.
11. Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E, Vigano P, Frattaruolo MP, Fedele L. «Waiting for Godot»: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2011;26(1):3-13.
