CC BY
31
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2018, 5(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 618.145-007.415-039
Шлык Д.Д., Киценко Ю.Е., Маркарьян Д.Р., Ланчинский В.И., Тулина И.А., Царьков П.В.
СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОЧАГОВ АТИПИЧНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет), 119991, г. Москва
Для корреспонденции: Киценко Юрий Евгеньевич, ассистент каф. хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет), 119991, г. Москва, e-mail: yury@kitsenko.ru
Хирургическое лечение и последующее ведение женщин репродуктивного возраста с эндометриозом экстрагениталь-нойлокализации с вовлечением кишки, частота которого составляет до 37%, в настоящее время не имеют детального и чётко описанного протокола, что может быть вызвано сложностью диагностики на дооперационном этапе. В большинстве случаев экстрагенитальная локализация оказывается интраоперационной находкой. Цель статьи — оценить сложность диагностики атипичного расположения экстрагенитального эндометриоза, систематизировать диагностический протокол и представить выбранную тактику лечения.
Материал и методы. В клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии отмечено 4 наблюдения экстрагенитального эндометриоза с поражением кишечника. По данным проведённых диагностических исследований (мульти-спиральная компьютерная томография — МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, ирригоскопия с двойным контрастированием, колоноскопия с биопсией), эндометриоз был подтверждён у 2 пациенток на дооперационном этапе. Всем пациенткам выполнены хирургические вмешательства в объёме резекции поражённого сегмента кишки в пределах неизменённых тканей.
Результаты. По данным интраоперационной ревизии, у всех пациенток отмечено наличие дополнительных экстра-генитальных очагов различной локализации, которые были разрушены с помощью диатермокоагуляции. Пациенткам с неверифицированным эндометриозом также выполнили лимфодиссекцию в объёме D2 в связи с невозможностью исключить злокачественное новообразование. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Только 1 пациентка приняла решение о приёме гормональной терапии в течение 6 мес после операции. В настоящее время ни в 1 наблюдении рецидивов не отмечено, среднее время наблюдения составляет 17,3 ± 13,6 мес (4—33 мес). У всех пациенток восстановлен менструальный цикл, менструации умеренно болезненные, имевшиеся ранее боли в животе перед менструацией и мажущие выделения из прямой кишки прекратились.
Заключение. Хирургическое лечение экстрагенитального эндометриоза кишечной локализации в объёме резекции участка поражённой кишки в пределах неизменённых тканей является оптимальной методикой лечения и не сопровождается значимыми осложнениями. Однако при неверифицированном гистологически эндометриозе следует соблюдать принципы онкологического радикализма. Для выбора оптимального объёма хирургического вмешательства и доступа требуется проведение мультидисциплинарного консилиума с участием колопроктолога, гинеколога и с обязательным учётом мнения пациентки.
К л юче вые слова: эндометриоз; лапароскопия; толстая кишка; колоректальная хирургия; гинекология.
Для цитирования: Шлык Д.Д., Киценко Ю.Е., Маркарьян Д.Р., Ланчинский В.И., Тулина И.А., Царьков П.В. Сравнение методов диагностики и лечения эндометриоидных очагов атипичного расположения. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2018; 5(3): 157-163. DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163
Shlyk D.D., Kitsenko Yu.E., Markaryan D.R., Lanchinskiy V.I., Tulina I.A., Tsarkov P.V.
COMPARISON OF DIAGNOSTIC METHODS AND TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS OF ATYPICAL LOCATION
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation
Surgical treatment and subsequent management of women of reproductive age with endometriosis of extragenital localization involving intestine, whose frequency is up to 37%, currently do not have a detailed and clearly described protocol, which may be caused by the complexity of diagnosis at the preoperative stage. In most cases, extragenital localization is an intraoperative finding.
The purpose of the article is to evaluate the complexity of diagnosing the atypical location of extragenital endometriosis, systematize the diagnostic protocol and present the chosen treatment tactics.
Material and methods. In the clinic of coloproctology and minimally invasive surgery, 4 observations of extragenital endometriosis with intestinal lesions were noted. According to the results of diagnostic studies (multispiral computed tomography—MSCT of the abdominal cavity with intravenous contrast, irrigoscopy with double contrasting, colonoscopy with biopsy), endometriosis was confirmed in 2 patients at the preoperative stage. All patients underwent surgical interventions in the volume of resection of the affected segment of the intestine within the unchanged tissues.
Results. According to the intraoperative revision, in all patients there was noted the presence of additional extragenital foci of different localization, which were destroyed by diathermocoagulation. Patients with unverified endometriosis also underwent lymphadenectomy in D2 volume due to the inability to exclude malignant neoplasm. In the early postoperative period, no complications were noted. Only 1 patient decided to take hormonal therapy for 6 months after the operation. At present, none of the relapses have been observed, the mean follow-up time is 17.3 ± 13.6 months (4—33 months). In all patients there was recovered the menstrual cycle, menstruation moderately painful, previous abdominal pains before menstruation and spotting discharges from the rectum stopped.
Conclusion. Surgical treatment of extragenital endometriosis of intestinal localization in the volume of resection of the affected intestine within the unchanged tissues is the optimal treatment technique and is not accompanied by significant complications.
158 V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2018, 5(3) _DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163
Original papers
However, in cases of unverified histologically endometriosis, principles of oncological radicalism should be kept. To select the optimal volume of surgical intervention and access, a multidisciplinary consultation with the coloproctologist, gynecologist and with the obligatory consideration of the patient's opinion is required.
Keywords: endometriosis; laparoscopy; colon; colorectal surgery; gynecology.
For citation: Shlyk D.D., KitsenkoYu.E., Markaryan D.R., Lanchinskiy V.I., Tulina I.A., Tsarkov P.V. Comparison of diagnostic methods and treatment of atypical location of endometriosis. V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology, Russian journal. 2018; 5(3): 157-163. (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163
For correspondence: Yury E. Kitsenko, M.D., assistant of Department of Surgery, Faculty of Preventive Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation; e-mail: yury@kitsenko.ru
Information about authors:
KitsenkoYu.E., https://orcid.org/0000-0002-4415-6141 Tulina I.A., https://orcid.org/0000-0002-6404-389X Tsarkov P.V., https://orcid.org/0000-0002-7134-6821
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 31.07.2018 Accepted 01.10.2018
Эндометриоз - это процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Частота встречаемости эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет 10-15% [1], при этом экстрагенитальный эндометриоз, наиболее часто вовлекающий кишечник и мочевой тракт, встречается в 3-37% от общего числа наблюдений [2].
В структуре экстрагенитального эндометриоза кишечник поражается в 12-15% наблюдений, преимущественно ректосигмоидное соединение (50-90%), остальные отделы вовлекаются намного реже: аппендикс - 3-18%, тонкая кишка - 2-16%, слепая кишка -2-5% [3], илеоцекальный угол - 4,1% наблюдений [4].
Цель статьи - оценить сложность диагностики атипичного расположения экстрагенитального эндометриоза и систематизировать диагностический протокол.
Материал и методы
Пациентка А., 38 лет, в августе 2017 г. отметила появление тянущих и схваткообразных болей в правой подвздошной области, усиливающихся за 7-8 дней до менструации. Менструации с 11 лет, необильные, продолжительностью 3-5 дней, цикл 28 дней. Начало половой жизни в 18 лет. Родов, беременностей не было.
В связи с постепенным усилением интенсивности болей 18 августа 2017 г. самостоятельно обратилась в лечебное учреждение г. Москвы. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости отмечено наличие нескольких тонкокишечных уровней жидкости размерами до 27 мм, однако данных о наличии кишечной непроходимости по данным рентгенографии получено не было. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в правой подвздошной области визуализирован межпетельный выпот объёмом до 50 см3. Предварительный диагноз: острая кишечная непроходимость. С целью дифференциальной диагностики выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, по данным которой выявлено
утолщение стенки купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, аппендикс не дифференцируется, отмечена регионарная лимфаденопатия. Данные изменения были расценены как хроническое воспаление со спаечным процессом, менее вероятно новообразование. Проведена антибактериальная (цеф-триаксон, метронидазол), инфузионная и спазмолитическая (платифиллин, папаверин) терапия, направленная на разрешение аппендикулярного инфильтрата. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. При последующем обследовании по данным колоноскопии через 5 дней выявлена деформация купола слепой кишки за счёт воспалительной инфильтрации половины окружности кишки, включая илеоцекальный клапан, размером около 5,0 х 2,5 см. Слизистая оболочка отёчная, багрового цвета, с пузырьковыми включениями с тёмным «глазком» в центре. Пузырьковые включения с тёмным «глазком» в центре наблюдаются также прок-симальнее инфильтрата в слепой и дистальной части восходящего отдела ободочной кишки. Данные эндоскопического исследования расценены как возможное эндометриоидное поражение слепой кишки, однако при гистологическом исследовании биоптата подтверждения не получено, выявлена очаговая лимфоид-ная инфильтрация в виде фолликулов.
В связи с подозрением на эндометриоз гинекологом назначена консервативная терапия: диеногест 2 мг 1 раз в сутки. На фоне проводимого лечения значимого положительного эффекта не отмечено, при этом боли незначительно уменьшились.
Пациентка обратилась в Клинику колопроктоло-гии и малоинвазивной хирургии УКБ № 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» для дополнительного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Семейный анамнез пациентки не отягощён. Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ, лекарственных препаратов, биологических добавок пациентка отрицает. Аллергологический анамнез не
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2018, 5(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163_
Оригинальные статьи
отягощён. В анамнезе следующие хирургические вмешательства: лапаротомия по поводу апоплексии левого яичника от 2003 г., лапароскопия по поводу апоплексии правого яичника от 2014 г. Из сопутствующих заболеваний следует отметить хронический вирусный гепатит С, состояние после медикаментозного лечения, ремиссия в настоящее время.
При обследовании в амбулаторных условиях через 2 мес по данным магнитно-резонансной томографии ^МРТ) органов брюшной полости и малого таза в куполе слепой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки сохранялось образование общими размерами 48 х 40 х 21 мм, с неоднородной структурой, расположенное по медиакаудальной полуокружности стенки купола, с неоднородной складчатостью, конвергенцией по направлению к области илеоцекального угла. В структуре определялись линейные участки, гиперинтенсивные в режиме T и округлые, гиперинтенсивные в режиме T2. Окружающая клетчатка тяжистая, определяются единичные лимфатические узлы размерами до 4 мм. Из особенностей следует отметить наличие в матке неоднородной структуры миометрия. Правый яичник размером 30 х 25 х 20 мм без структурных изменений, левый размером 39 х 25 х 25 мм с кистой размером 22 х 25 х 28 мм.
При КТ органов грудной клетки и брюшной полости подтверждено наличие образования в куполе слепой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки общими размерами 50 х 45 х 60 мм, накапливающее контрастный препарат в отсроченную фазу. Окружаю -щая клетчатка тяжистая, в ней определяются единичные лимфатические узлы размерами до 4 мм. В печени и лёгких очаговых изменений не выявлено.
На основании данных обследований сформулирован предварительный перечень нозологий дифференциального диагноза: аппендикулярный инфильтрат, болезнь Крона с поражением илеоцекального угла, осложнённый дивертикулит, новообразование слепой кишки и эндометриоз. На возможный аппендикулярный инфильтрат указывали воспалительные изменения, выявленные по данным КТ и МРТ в виде утолщения стенок илеоцекального угла, отсутствие дифференциации аппендикса, регионарная лимфаденопатия, а также положительный эффект в виде купирования болевого синдрома в ответ на антибактериальную терапию. С учётом молодого возраста пациентки нельзя исключить дебют болезни Крона, о чём косвенно свидетельствуют изменения по данным КТ и МРТ, а также клиническая картина заболевания. Колоноскопия с биопсией не подтвердили наличие аденогенной опухоли слепой кишки, однако нельзя не учитывать возможные дефекты при выполнении биопсии. Изменения по данным КТ и МРТ, положительный эффект антибактериальной терапии также могут свидетельствовать о первой атаке ди-вертикулита (классификация Hinchey Ia). Однако, как правило, дивертикулы располагаются в левых отделах, а правосторонняя форма с преимущественным пораже -
нием слепой и восходящей ободочной кишки у европео -идов встречается в 1-2% случаев, а у азиатов до 43-50% [5]. Изменения по типу «эндометриоидных глазков» на конгломерате, состоящем из слепой и подвздошной кишки, обнаруженные по данным интраоперационной ревизии, а также усиление клинических симптомов за 7-8 дней до менструации позволили предположить эн-дометриоидное поражение толстой кишки.
Хирургическое лечение
В связи с исчерпанием современных диагностических возможностей, кроме диагностической лапароскопии, было принято решение о её проведении с возможным расширением до оперативного вмешательства.
На 10-й день менструального цикла в ноябре 2017 г. выполнена лапароскопически-ассистированная резекция илеоцекального угла с формированием илеоасцен-доанастомоза. При ревизии в области илеоцекального угла определялся инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Также на тазовой брюшине и матке определялись множественные характерные «эндометриоидные глазки», которые были разрушены с помощью электрокоагуляции. Мобилизация илеоцекального угла выполнена с сохранением мезоколической фасции и с перевязкой ствола a. ileocolica в 5 см от конгломерата. Дистальная и проксимальная границы резекции выбраны с учётом принципов онкологического радикализма на 10 см проксимальнее и дистальнее соответственно. Сформирован аппаратный илеоасцендоанастомоз бок в бок. По тем же принципам выполнена лимфодиссекция в объёме D2, учитывая отсутствие точной верификации опухолевого образования, в том числе и эндоме-триоидной аденокарциномы.
Послеоперационный период
Послеоперационный период протекал на фоне умеренно выраженного болевого синдрома и субфебриль-ной лихорадки. Пациентке проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. На фоне проводимой консервативной терапии достигнут положительный эффект. Первый стул на 3-и сутки после операции, оформленный, без патологических примесей.
Сравнение методов диагностики и лечения экстрагенитального эндометриоза с поражением толстой кишки
В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии отмечено 4 наблюдения пациенток с экстраге-нитальным эндометриозом с поражением кишечника (см. табл.).
Для всех случаев проявления экстрагенитального эндометриоза общим признаком была локализация в ободочной или прямой кишке. Все пациентки отмечали наличие жалоб на боли в животе, усиливающиеся за 5-10 дней до начала менструации и в течение 3-х су-
160 V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2018, 5(3) _DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163
Original papers Таблица 1
Сравнительная характеристика наблюдений экстрагенитального эндометриоза с поражением кишечника
Параметр Пациентки
П., 2015 г. Б., 2017 г Д., 2017 г. А., 2017 г
Возраст, годы 38 29 41 38
Диагноз до операции Экстрагенитальный эндометриоз с поражением ободочной/прямой кишки
Расположение очага Сигмовидная кишка Ректосигмоидное соединение, верхнеампу-лярный отдел прямой кишки Среднеампулярный отдел прямой кишки Илеоцекальный угол
Наличие эндометриоза другой локализации на дооперацион-ном этапе Наружный гениталь-ный эндометриоз, эндометриоидные кисты Наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидная киста правого яичника Наружный генитальный ретроцервикальный инфильтрат, IV стадия Нет
Хирургическое лечение по поводу эндометриоза до настоящего момента За 2 года до настоящей операции резекция яичников Нет Нет Нет
Клиническая картина Запоры, боли в животе Боли в животе, геморрагические выделения из прямой кишки, появляющиеся перед менструацией Боли в области прямой кишки, крестца, геморрагические выделения мажущего характера из прямой кишки, появляющиеся до менструации Боли в правой подвздошной области, усиливающиеся перед менструацией
Связь болевого синдрома с менструациями Да Да Да Да
Консервативное лечение Нет Нет Нет Диеногест 2 мг
МРТ Утолщение стенки Утолщение стенки Утолщение стенки, возможный эндометриоз Утолщение стенки
Колоноскопия с биопсией + + + +
Гистологическое исследование до операции Не подтверждено Не подтверждено Подтверждено Не подтверждено
КТ - + - +
Ирригоскопия + + - -
Оперативное вмешательство Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки Лапароскопическая резекция прямой кишки Низкая резекция прямой кишки, экстирпация матки, аднексэктомия слева, резекция правого яичника и верхней трети влагалища Лапароскопическая резекция илеоцекального угла
Другие очаги, выявленные интраоперационно Экстракишечный узел, фиксированный к левому яичнику Очаги на яичниках, матке Правый яичник -субсерозный узел, левый яичник -полностью замещён эндометриоидной тканью. Инфильтрат прорастает влагалище и стенку таза Киста левого яичника, очаги на брюшине, матке
Отступ от поражённого участка 5 см проксимально и дистально 10 см проксимально и дистально 2 см дистально, 10 см проксимально 10 см проксимально и дистально
Гормональная терапия в послеоперационном периоде Нет Нет Нет Диеногест 2 мг
Рецидив Нет Нет Нет Нет
ток после менструации, которые затем регрессировали, при этом в случае локализации в прямой кишке, ректо-сигмоидном переходе к вышеперечисленным жалобам добавлялась примесь крови к калу. Консервативная
терапия на дооперационном этапе у пациенток с локализацией поражения в прямой и сигмовидной кишке не проводилась. Всем пациенткам для проведения диф -ференциальной диагностики выполнены следующие
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2018, 5(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163_
Оригинальные статьи
исследования: МРТ органов малого таза с динамическим контрастным усилением с помощью 20 мл препарата гадодиамид 0,5 ммоль/мл в режиме Tj-ВИ и Т2-ВИ (взвешенные изображения), колоноскопия с биопсией. КТ выполнено пациенткам, у которых очаг поражения локализовался в ободочной кишке. Следует отметить, что только у одной пациентки эндометриоз был подтверждён до операции по результатам эндоскопического исследования эндобиоптатов. В связи с этим список диагностических процедур составляли с охватом всех возможных нозологий, требующих дифференциальной диагностики.
Всем пациенткам выполнили хирургические вмешательства в объёме резекции поражённого сегмента кишки в пределах неизменённых тканей. По данным интраоперационной ревизии у всех пациенток отмечено наличие дополнительных экстрагенитальных очагов по типу «эндометриоидных глазков» различной локализации (матка, яичники, тазовая брюшина), которые были разрушены при помощи монополярной диатермии. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, инфузионная и симптоматическая терапия. Гормональную терапию в раннем послеоперационном периоде пациенткам не проводили ни в одном наблюдении.
Отдалённые результаты
В настоящее время ни в одном наблюдении рецидивов не отмечено. Среднее время наблюдения составляет 17,3 ± 13,6 мес (4-33 мес).
У всех пациенток менструальный цикл регулярный, менструации умеренно болезненные, имевшиеся ранее боли в животе перед менструацией и мажущие выделения из прямой кишки прекратились. У пациентки, перенёсшей экстирпацию матки, аднексэктомию слева и резекцию правого яичника, также не отмечено рецидива заболевания.
У пациентки, которой выполнили низкую резекцию прямой кишки, сформирована превентивная трансвер-зостома. Через 1 мес после контрольной проктографии в плановом порядке выполнена реконструктивно-вос-становительная операция с ликвидацией двуствольной трансверзостомы. Стул отмечен на 5-е сутки после операции. В настоящее время функциональных расстройств не отмечает.
План дальнейшего лечения
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению и диагностике эндометрио-за Российского общества акушеров-гинекологов 2013 г., при возможности полного удаления гистологически верифицированных очагов эндометриоза можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о высокой частоте рецидива после выполненного хирургического вмешательства: 15-21% в течение 1-2 лет, 36-47% спустя 5 лет, 50-55% через 5-7 лет [6]. По
данным других авторов, частота рецидива колеблется в пределах 4,7-25% через 2 года после операции [7] и 20-40% в течение 5 лет [8]. В связи с этим хирургическое лечение эндометриоза должно сочетаться c дополнительным медикаментозным лечением (гормональная терапия), которая может применяться в качестве адъ-ювантной терапии для профилактики рецидивов после удаления инфильтративных форм заболевания с вовлечением кишечника. Препаратами первой линии можно считать прогестагены и комбинированные оральные контрацептивы. Перед назначением гормональных препаратов необходимо провести общепринятое обследование, включающее сбор семейного и личного анамнеза с акцентом на выявление наследственных форм тромбофилии, гинекологический осмотр, лабораторные исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, биохимических параметров печени и почек для исключения противопоказаний, трансвагинальное УЗИ, УЗИ молочных желёз или маммографию в зависимости от возраста и семейного риска, мазок на онкоцитологию по Папаниколау. Данные обследования необходимо повторять каждые 12 мес в течение курса гормональной терапии. Выбор препарата определяется индивидуально для каждой пациентки врачом-специалистом (гинекологом, гинекологом-эндокринологом), учитывая экономическую рентабельность лечения и репродуктивные планы пациентки [6].
Лишь 1 пациентка из 4 приняла решение о приёме гормональной терапии (диеногест) в течение 6 мес после операции.
Обсуждение
Частота поражения кишечника при экстрагени-тальном эндометриозе составляет 3-37%. Различная частота встречаемости эндометриоза кишечника при различной локализации эндометриоидных очагов может быть обусловлена тем, что эндометриоз данной локализации зачастую оказывается «интраоперационной находкой» [9]. Частота резекции толстой кишки среди пациенток, перенёсших хирургическое лечение по поводу экстрагенитального эндометриоза, составляет только 0,7% [10].
В диагностике эндометриоза любой локализации диагностическая лапароскопия с визуальным осмотром малого таза и брюшной полости и биопсией является «золотым стандартом» [11, 12]. Для предоперационной диагностики при локализации эндометриоид-ных очагов в ободочной и прямой кишке необходимо выполнить колоноскопию с биопсией очагов, а также КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в случае локализации очагов в ободочной кишке. В случае вовлечения прямой кишки необходимо выполнить МРТ органов малого таза. Чувствительность МРТ-исследования в случае диагностики эндо-метриоза кишечника составляет 77-93% [13-15].
Следует отметить, что дифференциальная диагностика экстрагенитального эндометриоза при вовлече-
нии в процесс толстой и прямой кишки с их злокачественным поражением даже при выполнении эндоскопического исследования с биопсией подозрительных очагов весьма затруднительна, так как эндометриоз может индуцировать изменения слизистой оболочки, которые имитируют результаты таких заболеваний, как воспалительные заболевания кишечника, новообразования и ишемический колит [16]. Обычно при эндометриозе поражаются серозная и мышечная оболочки кишечной стенки, в то время как слизистая оболочка остается ин-тактна, что может обусловливать дефекты при выполнении биопсии и, следовательно, неверную гистологическую верификацию на дооперационном этапе [17].
Проведение предоперационной медикаментозной терапии, которая может включать использование анальгетиков и гормональных препаратов, показано при наличии болевого синдрома и инфильтративных форм экс-трагенитального эндометриоза с вовлечением кишечника, при этом проводимая консервативная терапия не влияет на исход оперативного вмешательства [18].
Показаниями к выполнению хирургического вмешательства при эндометриозе экстрагенитальной локализации с вовлечением кишечника являются кишечное кровотечение, развитие кишечной непроходимости и выраженный болевой синдром. С целью снижения частоты рецидива выполнять оперативное вмешательство рекомендуется на 5-12-е сутки после начала менструации [6, 19, 20].
Для сохранения репродуктивной функции оптимальным является лапароскопический доступ [6], однако при инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать открытый доступ. Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндоме-триоидного инфильтрата c использованием органос-берегающей методики «shaving» или передней дис-коидной (сегментарной) резекции [6, 21, 22]. Выполнение дискоидной резекции сопровождается меньшей кровопотерей, сокращением длительности операции, меньшим временем нахождения пациентки в стационаре после операции и более низкой частотой стриктур анастомоза, однако в случае рецидива заболевания, мультифокального вовлечения кишечной стенки либо при наличии массивных фиброзных изменений необходимо выполнение полностенной резекции кишки с формированием анастомоза конец в конец [23, 24]. При этом объём хирургического вмешательства и доступ в случае эндометриоза экстрагенитальной локализации с вовлечением кишечника должны определяться индивидуально для каждой пациентки и обсуждаться на мультидисциплинарном консилиуме при участии вра-ча-колопроктолога и гинеколога с обязательным учётом мнения пациентки.
V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2018, 5(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163
Original papers
Заключение
Хирургическое лечение экстрагенитального эндо-метриоза кишечной локализации в объёме резекции участка поражённой кишки в пределах неизменённых тканей является оптимальной методикой лечения и не сопровождается значимыми осложнениями. Однако при неверифицированном диагнозе (отсутствии точной уверенности в диагнозе, несмотря на все диагностические возможности) необходимо соблюдать принципы онкологического радикализма. Для выбора оптимального объёма оперативного вмешательства и доступа требуется проведение мультидисциплинарного консилиума с участием колопроктолога, гинеколога и с обязательным учётом мнения пациентки.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Podgaec S., Abrao M.S., Dias J.A. Jr., Rizzo L.V., de Oliveira R.M., Baracat E.C. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum. Reprod. 2007; 22(5): 1373-9.
2. Nezhat C. Endometriosis: advanced management and .surgical techniques. N. Y.: Springer-Verlag; 1995.
3. Teke Z., Aytekin F.O., Atalay A.O., Demirkan N.C. Crohn's disease complicated by multiple stenoses and internal fistulas clinically mimicking small bowel endometriosis. World J. Gastroenterol. 2008; 14(1):146-51.
4. Tong Y.L., Chen Y., Zhu S.Y. Ileocecal endometriosis and a diagnosis dilemma: a case report and literature review. World J. Gastroenterol. 2013; 19(23): 3707-10.
5. Radhi J.M., Ramsay J.A., Boutross-Tadross O. Diverticular disease of the right colon. BMC Research Notes. 2011; 4: 383.
6. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Гус А.И. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2013.
7. Meuleman C., Tomassetti C., D'Hoore A., Van Cleynenbreugel B., Penninckx F., Vergote I., et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum. Reprod. Update. 2011; 17(3): 311-26.
8. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Koninckx P.R., Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009(4): CD001300.
9. Lin Y.H., Kuo L.J., Chuang A.Y., Cheng T.I., Hung C.F. Extrapelvic endometriosis complicated with colonic obstruction. J. Chin. Med. Assoc. 2006; 69(1): 47-50.
10. De Bree E., Schoretsanitis G., Melissas J., Christodoulakis M., Tsiftsis D. Acute intestinal obstruction caused by endometriosis mimicking sigmoid carcinoma. Acta Gastro-enterologica Belgica. 1998; 61(3): 376-8.
11. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B., et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400-12.
12. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG: Intern. J. Obstetr. Gynaecol. 2004; 111(11): 1204-12.
13. Bazot M., Darai E., Hourani R., Thomassin I., Cortez A., Uzan S., et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 2004; 232(2): 379-89.
14. Takeuchi H., Kuwatsuru R., Kitade M., Sakurai A., Kikuchi I., Shimanuki H., et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil. Steril. 2005; 83(2): 442-7.
15. Brosens J., Timmerman D., Starzinski-Powitz A., Brosens I. Nonin-vasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. Obstetr. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30(1): 95-114, viii-ix.
16. Bozdech J.M. Endoscopic diagnosis of colonic endometriosis. Gas-trointest. Endoscopy. 1992; 38(5): 568-70.
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2018, 5(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2018-5-3-157-163_
Оригинальные статьи
17. Levitt M.D., Hodby K.J., van Merwyk A.J., Glancy R.J. Cyclical rectal bleeding in colorectal endometriosis. Austral. N. Z. J. Surg. 1989; 59(12): 941-3.
18. Yap C., Furness S., Farquhar C. Pre- and post-operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2004(3): CD003678.
19. Nisolle M., Pasleau F., Foidart J.M. Extragenital endometriosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007; 36(2): 173-8.
20. Varras M., Kostopanagiotou E., Katis K., Farantos C., Angelidou-Manika Z., Antoniou S. Endometriosis causing extensive intestinal obstruction simulating carcinoma of the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002; 23(4): 353-7.
21. Liang C.C., Tsai C.C., Chen T.C., Soong Y.K. Management of perineal endometriosis. Intern. J. Gynaecol. Obstetr.: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1996; 53(3): 261-5.
22. Marinis A., Vassiliou J., Kannas D., Theodosopoulos T.K., Kon-di-Pafiti A., Kairi E., et al. Endometriosis mimicking soft tissue tumors: diagnosis and treatment. Eur. J. Gynaecol. Oncology. 2006;27(2):168-70.
23. Moawad N.S., Guido R., Ramanathan R., Mansuria S., Lee T. Comparison of laparoscopic anterior discoid resection and laparoscopic low anterior resection of deep infiltrating rectosigmoid endometriosis. JSLS: J. of the Society of Laparoendoscop. Surg. 2011; 15(3): 331-8.
24. Kondo W., Bourdel N., Tamburro S., Cavoli D., Jardon K., Rabischong B., et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG: Intern. J. Obstetr. Gynaecol. 2011; 118(3): 292-8.
REFERENCES
1. Podgaec S., Abrao M.S., Dias J.A. Jr., Rizzo L.V., de Oliveira R.M., Baracat E.C. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum. Reprod. 2007; 22(5): 1373-9.
2. Nezhat C. Endometriosis: advanced management and .surgical techniques. N. Y.: Springer-Verlag; 1995.
3. Teke Z., Aytekin F.O., Atalay A.O., Demirkan N.C. Crohn's disease complicated by multiple stenoses and internal fistulas clinically mimicking small bowel endometriosis. World J. Gastroenterol. 2008; 14(1):146-51.
4. Tong Y.L., Chen Y., Zhu S.Y. Ileocecal endometriosis and a diagnosis dilemma: a case report and literature review. World J. Gastroenterol. 2013; 19(23): 3707-10.
5. Radhi J.M., Ramsay J.A., Boutross-Tadross O. Diverticular disease of the right colon. BMC Research Notes. 2011; 4: 383.
6. Adamyan L.V., Andreyeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar' V.F., Gevorkyan M.A., Gus A.I. et al. Endometriosis: diagnosis, treatment and rehabilitation. Federal clinical guidelines for managing patients. [Endometrioz: diagnostika, lecheniye i reabilitatsiya. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh]. Moscow; 2013. (in Russian)
7. Meuleman C., Tomassetti C., D'Hoore A., Van Cleynenbreugel B., Penninckx F., Vergote I., et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum. Reprod. Update. 2011; 17(3): 311-26.
8. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Koninckx P.R., Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009(4): CD001300.
9. Lin Y.H., Kuo L.J., Chuang A.Y., Cheng T.I., Hung C.F. Extrapelvic endometriosis complicated with colonic obstruction. J. Chin. Med. Assoc. 2006; 69(1): 47-50.
10. De Bree E., Schoretsanitis G., Melissas J., Christodoulakis M., Tsift-sis D. Acute intestinal obstruction caused by endometriosis mimicking sigmoid carcinoma. Acta Gastro-enterologica Belgica. 1998; 61(3): 376-8.
11. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B., et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400-12.
12. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG: Intern. J. Obstetr. Gynaecol. 2004; 111(11): 1204-12.
13. Bazot M., Darai E., Hourani R., Thomassin I., Cortez A., Uzan S., et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 2004; 232(2): 379-89.
14. Takeuchi H., Kuwatsuru R., Kitade M., Sakurai A., Kikuchi I., Shi-manuki H., et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil. Steril. 2005; 83(2): 442-7.
15. Brosens J., Timmerman D., Starzinski-Powitz A., Brosens I. Nonin-vasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. Obstetr. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30(1): 95-114, viii-ix.
16. Bozdech J.M. Endoscopic diagnosis of colonic endometriosis. Gas-trointest. Endoscopy. 1992; 38(5): 568-70.
17. Levitt M.D., Hodby K.J., van Merwyk A.J., Glancy R.J. Cyclical rectal bleeding in colorectal endometriosis. Austral. N. Z. J. Surg. 1989; 59(12): 941-3.
18. Yap C., Furness S., Farquhar C. Pre- and post-operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2004(3): CD003678.
19. Nisolle M., Pasleau F., Foidart J.M. Extragenital endometriosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007; 36(2): 173-8.
20. Varras M., Kostopanagiotou E., Katis K., Farantos C., Angelidou-Manika Z., Antoniou S. Endometriosis causing extensive intestinal obstruction simulating carcinoma of the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002; 23(4): 353-7.
21. Liang C.C., Tsai C.C., Chen T.C., Soong Y.K. Management of perineal endometriosis. Intern. J. Gynaecol. Obstetr. : the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1996; 53(3): 261-5.
22. Marinis A., Vassiliou J., Kannas D., Theodosopoulos T.K., Kon-di-Pafiti A., Kairi E., et al. Endometriosis mimicking soft tissue tumors: diagnosis and treatment. Eur. J. Gynaecol. Oncology. 2006;27(2):168-70.
23. Moawad N.S., Guido R., Ramanathan R., Mansuria S., Lee T. Comparison of laparoscopic anterior discoid resection and laparoscopic low anterior resection of deep infiltrating rectosigmoid endometriosis. JSLS: J. of the Society of Laparoendoscop. Surg. 2011; 15(3): 331-8.
24. Kondo W., Bourdel N., Tamburro S., Cavoli D., Jardon K., Rabischong B., et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG: Intern. J. Obstetr. Gynaecol. 2011; 118(3): 292-8.
Поступила 31.07.2018 Принята к печати 01.10.2018
