CC BY
52ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ: «УЗКАЯ» СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ИЛИ НАСУЩНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ?
Дедов И. И, Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А., Фадеев В. И., Бельце вин Д. Г„ Ванушко К.Э., Григорьев А.К)., Рожинская Л.Я., Трошина Е.А., Галстян Г.Р.
Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
Прошло несколько десятилетий с момента выделения из общей хирургии и утверждения в реестре медицинских специальностей кардиохирургии, нейрохирургии как самостоятельных дисциплин. Сейчас это покажется странным, но в свое время острые споры вызывало отделение от хирургии таких специальностей, как урология и оториноларингология.
Необходимость организации специализированных хирургических служб в те уже далекие времена аргументировалась следующим:
• огромным количеством больных, нуждающихся в специализированной помощи, появлением большого числа специалистов;
• отсутствием и несоблюдением отраслевых стандартов лечения хирургами, выполняющими эти операции время от времени;
• невозможностью осуществить статистический учет больных и объективно оценить результаты лечения;
• стагнацией развития науки в этих областях.
С нашей точки зрения, наступило время для того, чтобы рассмотреть через призму вышеперечисленных проблем необходимость организации службы эндокринной хирургии в России.
Эпидемиологическое обоснование
Заболевания щитовидной железы. Число больных, нуждающихся в тех или иных видах оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, само по себе настолько велико, что могло бы потребовать создания отдельной тиреоидологичсской службы. Среди наиболее актуальных в эпидемиологическом отношении заболеваний тиреотоксикоз, многоузловой зоб, приводящий к синдрому механической компрессии, рак щитовидной железы. Распространенность узлового зоба по самым скромным оценкам составляет 10% популяции. По данным статистики тиреотоксикозом различного генеза страдают 2% жителей РФ. ежегодные затраты на различные виды лечения и наблюдение примерно составляют 3-3.5 млрд. руб.
Каждый год в РФ по данным онкологической статистики (отнюдь не совершенной) в среднем выявляются 8 тыс. новых наблюдений рака щитовидной железы. Затраты на лечение этих случаев рака щитовидной железы (без последующего наблюдения) составляет 670 млн. руб в год.
Гиперпаратиреоз. В связи с улучшением диагностики остеопатий и скриннинговым определением уровня кальция при биохимическом исследовании страну захлестнула эпидемия заболеваний околощитовидных желез. Существенная часть пациентов, находящихся на
учете у урологов, ортопедов-травматологов, гастроэнтерологов, а так же пожилых больных с тяжелым остеоиорозом на самом деле страдают первичным гиперпаратиреозом. Существующие статистические выкладки в развитых в отношении медицинской помощи странах достаточно пессимистичны. Распространенность первичною гиперпаратиреоза в различных возрастных группах варьирует, у пациентов старше 50 составляет до 10% населения. Речь идет о третьем по распространенности эндокринном заболевании после патологии щитовидной железы и сахарного диабета.
Проблема вторичного и третичного гиперпаратиреоза незнакома даже понаслышке подавляющему большинству врачей. Тем не менее, это тяжелейшее заболевание, усугубляющее страдания пациентов с патологией ночек, по своей распространенности выявляется у 70% больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. По данным московской нефро-логнчсской службы в столице 4 тыс. пациентов, получающих тот или иной вариант детоксикации и ожидающих трансплантации.
Симптоматическая артериальная гипертензия надпочечникового генеза.
13 настоящее время в Российской Федерации сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с резким ростом заболеваемости артериальной гипертензией, являющейся одним из основных факторов инвалидизации и смертности населения. Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертензией в возрасте 15 лет и старше достигает в России 41,6 млн. человек, хотя, по данным официальной статистики, в стране зарегистрировано 7.2 млн. больных.
У 10% больных артериальная гипертензия имеет симптоматический характер (т.е. повышение АД является проявлением другою заболевания). Удельный вес эндокринных симптоматический гипертензий достаточно высок, составляя, по данным различных авторов, до 35% всех сцдштоматичееких вариантов заболевания. При самом опта мистическом прогнозе, даже без учета развития осложнений при симптоматических артериальных гипертензиях эндокринного генеза, их доля в непрямых затратах на лечение в РФ составляет не менее I млрд. руб. в год.
Основными эндокринными заболеваниями, протекающими с артериальной гипертензией, являются первичный гипсральдостеронпзм. гиперкортицизм, синдром феохромоцитомы\параган глиомы. Главной эпидемиологической особенностью этих заболеваний является то, что они поражают наиболее грудоспособную часть населения. У 50% больных манифестация проявлений артериальной гипертензии эндокринного
ОБСУЖДЕНИЯ И ДИСКУССИИ
гене за наступает в возрасте до 35 лег.
Опухолевые поражения эндокринного аппарата ПОДЖелуДОЧНОЙ железы. Более редкими заболеваниями являются инсулинома, гастринома, глюкагонома и другие гормонально-активные опухоли поджелудочной железы. При небольшой распространенности (1% всех опухолей) эти заболевания характеризуются необходимостью применения методов высокотехнологичной помощи, как в диагностике, так и лечении. Как при заболеваниях надпочечников, так и при опухолях поджелудочной железы существует широкое иоле для применения достижений ядерной медицины и нанотехнологий. В связи с этим, общая стоимость лечения этих больших в масштабе страны конкурирует с финансовыми показателями затрат на лечение гораздо более распространенных заболеваний, составляя до 0,7 0,9 млрд. руб. ежег одно.
Гормонально-активные опухоли гипофиза. Поданным исследователей, опирающихся на статистику национальных регистров по нейроэндокринным опухолям (в РФ таковой, к сожалению, отсутствует) распро-странениость опухолей гипофиза составляет до 15% всех опухолей головного мозга. Прерогатива в лечении этих нозологических форм принадлежит нейрохирургам, которые в большинстве стран интегрированы в службу эндокринной хирургии.
Таким образом, неуклонный рост количества пациентов привел к появлению большого числа специалистов и их неформальных сообществ, основные усилия которых концентрируются в области эндокринной хирургии. Закономерно, что выделились отделения и целые лечебные учреждения, которые приобрели (опять же неформальный) статус специализированных. Большое количество научных и практических школ привело к различным, а порой и диаметрально противоположным подходам к диагностике и лечению одних и тех же эндокринных заболеваний.
Отраслевые стандарты лечения
В РФ по рассматриваемым заболеваниям таковые отсутствуют. Ни по одной эндокринной нозологии, которая требует хирургического лечения, нет единых методических рекомендаций, принятых на уровне министерства здравоохранения РФ. Такие рекомендации должны носить междисциплинарный характер, так как являются результатом согласования лечебной тактики между хирургами, эндокринологами, кардиологами, морфологами и т.д., что позволяет оптимизировать не только результаты лечения, но и определиться с характером дальнейшего наблюдения. Основными источниками, которыми руководствуются специалисты при лечении вышеперечисленных заболеваний это учебники по хирургии, эндокринологии, которые зачастую несут противоречивую и взаимоисключающую информацию. Практика заключения консенсусных соглашений по мере возникновения серьезных изменений в диагностике и лечении заболеваний, принятая во многих профессиональных ассоциациях, в России пока не прижилась. Отсутствие правильного понимания биологической природы эндокринных опухолей со стороны хирургического сообщества, различное толкование показаний к оперативному лечению и к его объему со стороны эндокринологов и хирургов привело к
большому количеству проблем. Мы попытаемся осветить наиболее острые.
Большое количество необоснованных операций.
Наиболее актуален этот тезис в отношении операций на щитовидной железе. По первому представлению до 50% операций, проводимых в Москве (!) по поводу зоба являются необоснованными. осуществляются без необходимого объема обследования. Так, хирургическая «победа» над коллоидным зобом, не оказывающим никакого влияния на здоровье пациента ни с точки зрения механического сдавления или кос мети чес кого эффекта, ни с точки зрения функции железы - стала типичной ситуацией. Общей практикой стало удаление клинически ничем не проявляющейся инцидентапомы надпочечника (распространенность в популяции до 8%). Часто такие операции проводятся без соответствующего обследования, позволяющего выяснить, что опухоль гормонально неактивна. К сожалению, удаление небольших опухолей надпочечника зачастую проводится лишь на основании наличия у пациента артериальной гипертензии, в надежде хирурга на то, что именно опухоль является ее причиной. Отсутствие эффекта от операции не самая большая расплата за необоснованное вмешательство. Ряд примеров, к сожалению, можно продолжить в отношении некоторых форм нролактипом, гормонально-неактивных аденом околощитовидных желез и т.д.
Поздняя диагностика заболеваний. Причиной этого феномена является недостаточное знание патогенеза эндокринных опухолей и четких диагностических алгоритмов при наличии у больного артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, рецидивирующей мочекаменной болезни, тяжелого остеопороза, бесплодия и т.д., и т.н.
Несоответствие объема оперативного лечения. Наличие «золотых рук» у хирурга общего профиля не гарантирует правильности выбора им лечебной тактики. В тех случаях, когда операция все-таки показана, несоблюдение объема оперативного лечения является актуальнейшей проблемой. Это объясняется тем, что получаемое при этом большое число рецидивов требует повторных вмешательств. Такие операции несут в себе значительно большую вероятность осложнений, чем первичная радикальная операция. Так. при повторных операциях на щитовидной железе вероятность повреждения возвратного гортанного нерва и персис-тирующего гииомаратиреоза возрастает в 10 (!) раз.
Квалифицированный хирург, оперирующий па эндокринных железах должен владеть основами эндокринологии и заместительной терапии, принципами оншки функции эндокринных желез, должен уметь интерпретировать результаты гормональных исследований. знать принципы реабилитации пациентов и т.д. Одной из основных проблем эндокринной хирургии является то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплинарный характер. Например, мупьти-дисциплинатрной проблемой является рак щитовидной железы (хирургия, радиология, эндокринология). В результате того, что онкологические подходы в лечении развивались по хирургическому пути, на сегодняшний день подавляющее большинство пациентов с раком 1ЦЖ не могут получ'ить медицинскую помощь, соответствующую международным стандартам. В качестве примера можно
продолжить по поводу любой нозологии в эндокринной хирургии.
Неполноценность оказания ПОМОЩИ. В условиях отсутствия профессиональной ассоциации и отраслевых стандартов невозможно внедрение и лицензирование новых высокотехнологичных видов помощи, современных лекарств, применяемых в эндокринной хирургии. В качестве примера: ужасающее несоответствие между лечебной потребностью с одной стороны и наличием мощностей по применению радиоактивных изотопов 11 1 с другой, в комплексном лечении заболеваний щитовидной железы. Для многих пациентов со злокачественными нейроэндокринными опухолями жизненной трагедией оборачивается отсутствие некоторых радиофармпрепаратов (метайодбензилгуанидин, меченный Г аналоги соматостатина, меченные радиоактивными изотопами). Отсутствие лекарств, применяемых при лечении редких заболеваний {т.н. лекарства-«сиротки») делает оперативное лечение многих больных бесперспективным, т.к. не лицензированы в России средства для химиотерапии адренокортикального рака (митотан, лизодрен), тироген для проведения адекватного радиологического лечения рака щитовидной железы список можно продолжить.
Очевидно, что все вышеперечисленные проблемы приводят к увеличению стоимости лечения, снижению качества жизни и, в крайнем проявлении, к уменьшению продолжительности жизни и увеличению смертности.
Национальный регистр
Внедрение статистического учета и проведение эпидемиологических мероприятий является затратным лишь па начальном этапе, впоследствии приводит к значительному прогрессу, как в плане эффективности лечения, так и в плане экономии средств. В основном это связано с тем, что обсуждаемая область медицины, как никакая другая, связана с генетическими аспектами и наследственными формами заболеваний. В странах, в которых существуют национальные регистры нейро-эндокриных опухолей, превентивное генетическое исследование кровных родственников у пациентов с синдромами множественных эндокринных неоплазий 1 и 2 типа, наследственными формами феохромоцитомы, первичного гиперальдостеронизма позволяет снизить затраты на лечение на 25-30%, добиться выздоровления и тем самым радикального изменения качества и продолжительности жизни у этой тяжелейшей категории больных.
Развитие
К сожалению, все вышеперечисленные факторы привели к тому, что в большинстве своем научные изыскания в эндокринной хирургии за последние 3 десятилетия носят экстенсивный характер. Основные отечественные исследования, увы, являются лишь адаптацией мировых достижений в диагностике и лечении эндокринной хирургической патологии в отечественной клинической практике, при этом, в лучшем случае, эта адаптация не искажает сути самого достижения. Жаркие
дискуссии, существующие между отечественными хирургами и эндокринологами, в Северной Америке и Европе, например, о показаниях к операции по поводу узлового зоба, либо объемного образования надпочечника, отзвучали десятилетие назад. На острие эндокринной хирургии, как науки давно обсуждаются проблемы протеомики генетических нарушений, механизмы реализации опухолевого потенциала. Прорывы в этих областях происходят в результате осуществления международных программ профессиональных ассоциаций эндокринных хирургов. Степень интеграции российских специалистов в международные структуры и программы носит спорадический характер.
Таким образом, в результате самого поверхностного анализа становится очевидной необходимость создания службы эндокринной хирургии и утверждение соответствующей специальности в реестре. Вышеперечисленные проблемы, связанные с отставанием в развитии, с каждым годом становятся все более актуальными, нарастая, как снежный ком.
Тем не менее, база для решения этого вопроса в РФ существует, В рамках Российской ассоциации эндокринологов работает секция эндокринной хирургии, с октября 2007 года начато издание журнала «Эндокринная хирургия». Регулярно (один раз в 2 года) проводятся съезды эндокринных хирургов. Стихийно организуются по стране отделения эндокринной хирургии (с неформальным статусом), где оказывается специализированная помощь. Необходимо не без удовлетворения отметить, что в отечественной эндокринной хирургии еще остаются научно-практические школы, способные стать обучающими кафедрами, сертификационными центрами для хирургов, положить основу для создания национальных регистров по профильным заболеваниям.
Тем не менее, подвижнических усилий отдельных специалистов и неформальных сообществ недостаточно для функционирования полноценной специализированной службы эндокринной хирургии. Назрела насущная необходимость государственного подхода к проблеме.
ОБСУЖДЕНИЯ И ДИСКУССИИ
