CC BY
42
УДК 616.43-089(083.132)
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ
1 Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Барнаул
2 Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД», г. Барнаул
Шойхет Я.Н.1, Баженов А.А.1, Пантюшин А.А.2, Андрусов А.А.2, Акатова Е.А.2, Варварин М.В.2, Котляр Е.В.2, Гурьянов А.А.1,2, Климов А.Г.2
В работе приведены сведения об опыте диагностики и оперативного лечения поражений эндокринных органов у 20674 больных за период с 1958 г. по 2017 г. в клинике факультетской хирургии Алтайского государственного медицинского университета на базе хирургического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД». Наибольшая группа представлена поражениями щитовидной железы - 20232 больных. С заболеваниями надпочечников оперирован 361 пациент, и с поражениями околощитовидных желез - 81 больной.
Отмечены основные этапы развития эндокринной хирургии в клинике, совершенствование методов оптимальной инструментальной диагностики эндокринопатий, рациональной тактики лечения и способов операций. Показаны преимущества эндовидеохирургических методов операций на надпочечниках. Опыт клиники современен и сопоставим с ведущими центрами эндокринной хирургии. Ключевые слова: щитовидная железа, эндокринная хирургия, эндокринопатия, эндовидеохирургия.
The work presents the details of the experience of diagnosis and surgical treatment of lesions of endocrine organs in 20,674 patients in the period from 1958 to 2017 in the Faculty Surgery Clinic of the Altai State Medical University on the basis of the surgical department of Clinical Hospital at the station Barnaul Russian Railways. The largest group is represented by lesions of the thyroid gland - 20232 patients. Diseases of the adrenal glands there were operated 361 patients, with lesions of the parathyroid glands - 81 patients.
There are highlighted the key stages in the development of endocrine surgery at the clinic, improved methods of instrumental diagnostics endocrinopathies, rational treatment strategies and methods of operations. The advantages of endovideosurgery methods by operations on the adrenal glands are shown. The experience of the clinic is modern and comparable with the leading centers of endocrine surgery. Key words: thyroid gland, endocrine surgery, endocrinopathy, endovideo surgery.
Хирургия эндокринных органов на Алтае, как и многие самостоятельные, научно-обоснованные разделы клинической медицины, начала формироваться 60 лет назад на базе открывшейся в 1957 г. под руководством проф. И.И. Неймарка клинической кафедры факультетской хирургии, в Железнодорожной больнице на ст. Барнаул.
Актуальность и потребность в системном формировании диагностики и лечения эндокринных органов и в первую очередь щитовидной железы (ЩЖ) была очевидна, т.к. горный и предгорный Алтай были регионами зобной эндемии, а равнинные территории Алтайского края также характеризовались распространенными зобными и опухолевыми поражениями.
Профессором И.И. Неймарком и его коллективом была разработана научно-обоснованная стратегия развития комплексной специализированной помощи при тиреоидных поражениях. Совместно с кафедрами гигиены, нормальной и патологической анатомии, терапии изучена эпидемиология поражений ЩЖ, этиология, макро- и микроморфология различных форм заболеваний. Выработаны четкие показания к хирургическому и консервативному
лечению. Определены принципы предоперационной подготовки, объемы и методы оперативных вмешательств, профилактика и лечение возможных осложнений при различных видах патологии.
Кафедра и клиника быстро приобрели заслуженный статус научно-практической школы по хирургии ЩЖ. Результаты деятельности были обобщены в целом ряде монографий, диссертаций, материалах конференций, методических разработках и др. и уже многие годы не теряют своей значимости и актуальности [15].
Совершенствованию подходов в диагностике и лечении поражений ЩЖ способствовало внедрение радионуклидной диагностики и лечения поражений ЩЖ (1963 г.), региональная инфузия химиопрепаратов при опухолях ЩЖ (1965 г.), дооперационная цитологическая диагностика (1968 г.), внутрижелезистые блокады с глюкокортикоидами при иммунном тирео-идите (1978 г.), дискретный лечебный плазма-ферез (1982 г.), определение концентрации тиреоидных гормонов крови радиоиммунным методом (1984 г.), исследование кардио- и гемодинамики и ее коррекция при хирургическом
лечении различны тиреоидных заболеваний (1975-88 гг.) и др.
Сотрудниками кафедры и клиники успешно защищено 13 кандидатских диссертаций по различным вопросам патологии и хирургии ЩЖ.
С начала 1990-х годов вся медицина Алтая вступила на качественно новый этап развития, связанный прежде всего с широким внедрением современных методов диагностики самых различных заболеваний на ранних стадиях и прогрессивных технологий их лечения. Огромные возможности ультразвуковой и лучевой диагностики (КТ, МРТ), иммуноферментного анализа позволили выявлять доклинические стадии, в том числе заболеваний эндокринных органов (ЩЖ, надпочечники, гипофиз, поджелудочная железа и др.), прежде всего опухолей. Успехи практической реализации этих направлений
Наибольшее количество больных с заболеваниями щитовидной железы было прооперировано в 1991-2017 гг. - 69,4%, что более чем в 2,2 раза превышает уровень предыдущих 33 лет.
Максимум хирургической активности был достигнут в период 1998-2003 гг., что объясняется оптимизацией диагностических технологий - широкое внедрение УЗИ, прицельной пункционной биопсии (ПБ), оценка гормонального и иммунного статуса больных. Это обусловило также углубленное представление о нозологической сущности тиреоидной патологии, объективизации ее диагностики, способствовало выработке рациональной стратегии и тактики ведения больных. Ультрасонография (УЗИ) ЩЖ позволила выявить и структуризировать значительное число лиц с явными и особенно с субклиническими поражениями в виде не-пальпируемых узлов (менее 10 мм в диаметре), которые нередко оказывались подозрительными на опухоль ЩЖ - чаще аденомы, реже рак щитовидной железы (РЩЖ).
стали возможными на основе комплексной программы по ликвидации последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Были детально изучены вопросы эпидемиологии, этиологии разнообразных заболеваний и особенно онкологических в контексте влияния на их развитие ионизирующей радиации. Это особенно актуально для патологии ЩЖ - органа-мишени для изотопов йода как продукта ядерного распада. Сотрудники клиники активно включились в реализацию прогрессивных методик диагностики и лечения заболеваний ЩЖ и надпочечников.
Хирургия щитовидной железы
В течение 1958-2017 гг. в клинике было прооперировано 20 232 пациента с заболеваниями щитовидной железы (табл. 1).
Выявляемый повсеместно лавинообразный рост тиреоидной патологии, особенно субклинической - малых объемов, потребовал от хирургов глубоко продуманного лечебно-тактического подхода в первую очередь по определению взвешенных показаний к оперативному лечению структурных и объемных поражений ЩЖ. Было необходимо избежать крайних позиций - от «хирургической эпидемии» - по безоговорочному, тотальному удалению всех возможных узлов и, напротив, не допускать излишнего консерватизма при попытках наблюдения и малообоснованного медикаментозного лечения ряда заболеваний ЩЖ, особенно узловых форм.
Научный анализ диагностических признаков, прежде всего ультрасонографических (УЗИ) и цитоморфологических, подозрительных на рак ЩЖ, основанных на критериях относительного риска, был проведен хирургом Баженовой (Акатовой) Е.А. в диссертации к.м.н. в 2004 г. [6]. Эта работа позволила количественно объективизировать оценку результатов УЗИ
Таблица 1
Количество оперированных больных с заболеваниями щитовидной железы
Период (годы) Всего больных Среднее В том числе с раком щитовидной железы
абсолютное число (п) % количество больных в год (п) абсолютное число (п) %
1958-1970 2172 10,7 167 200 9,2
1971-1980 1600 7,9 160 150 9,4
1981-1990 2400 11,9 240 162 6,8
1991-2000 6440 31,8 644 561 8,7
2001-2017 7620 37,6 448 1219 16,0
Всего (1958-2017 гг.) 20232 100,0 337 2292 11,3
и цитоморфологии пунктатов ЩЖ и послужила базовой, доказательной позицией структуризации поражений и взвешенности показаний к операциям при узловой патологии с позиции онкориска. Автором был проанализирован большой материал о 3065 обследованных и прооперированных больных, включая 290 РЩЖ [6].
В результате системной работы по оптимизации диагностики и лечения поражений ЩЖ стандартизированы показания к операции уже на этапах консультативных приемов эндокринных хирургов клиники. Существенно сокращены показания к операциям при верифицируемых фолликулярно-коллоидных зобах небольших объемов, и, напротив, расширены потребности в хирургическом лечении в первую очередь при диагностируемых новообра-
Анализ нозологической структуры оперированных больных свидетельствует о преобладании узловых форм нетоксического зоба - 44,0%. На втором месте, чуть уступая по частоте, стоят новообразования ЩЖ - 41,4% (аденомы - 25,4%, РЩЖ - 16,0%). Это указывает на высокий онкологический потенциал заболеваний ЩЖ и диктует необходимость дальнейшей оптимизации ранней дооперационной диагностики аденом и РЩЖ в общей массе различных узловых поражений.
Тиреотоксические формы зоба сравнительно немногочисленны - 9,3%, преобладали диффузные токсические зобы (болезнь Базедо-ва-Грейвса) - 5,6%. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото (без сочетанной патологии) составил 5,0% от оперированных больных с поражениями ЩЖ. Вместе с тем за последние годы отмечен абсолютный рост, более чем в два раза, пациентов с токсическими зобами, подвергнутых хирургическому лечению, а с аутоиммунным тиреоидитом - более чем в четыре раза по сравнению с периодом 1971-80 гг.
Особое значение при росте тиреоидной патологии приобретают меры по совершенствованию профилактики и консервативного лечения
зованиях ЩЖ - аденомах и раках, в том числе и при лишь подозрительных - «суспициозных» формах. Также показания к операции обоснованы при интенсивной пролиферации эпителия узлов - зобов и тиреоидитов. В то же время выработана сдержанная позиция от господствовавшего длительно тезиса - что коллоидный узел ЩЖ может оказаться раком, поэтому требует исключительно удаления. Именно лишь объективный доказательный диагностический поиск онкологического риска в узловой патологии ЩЖ позволил осуществить рациональный тактический подход в решении проблем узловых тиреоидных поражений.
Итоги хирургического лечения больных с различными поражениями ЩЖ за период 2001-2017 гг. представлены в таблице 2.
заболеваний ЩЖ и параллельно - по оптимизации хирургической тактики и показаний к операциям при различных поражениях ЩЖ. Это позволит своевременно и радикально оперировать новообразования (аденомы и рак ЩЖ), а также не допустить развитие необратимых грубых трансформаций железы при зобах, приводящих к необходимости почти тотального удаления органа.
Тщательный анализ диагностической информации на базе представлений об эхо-и цитоморфологической семиотике различных заболеваний ЩЖ позволил обоснованно воздержаться от оперативного лечения почти у 40% больных, имевших небольшие - до 1,0-1,5 см - зобы, мелкие кисты, очаги аутоиммунного тиреоидита, и продолжить их динамическое наблюдение и лечение.
При решении вопроса о тактиках при узловых поражениях ЩЖ с онкологическим риском мы выделяем две основные группы показаний для операции - собственно онкологический риск и объем узловых поражений ЩЖ. С позиций классической методологии любой узел ЩЖ может оказаться раком. Однако современные методы инструментальной диагностики
Таблица 2
Структура оперированных больных с заболеваниями щитовидной железы в 2001-2017 гг.
Характеристика заболевания щитовидной железы абс. число (п) %
Нетоксический узловой зоб 1073 14,1
Нетоксический многоузловой зоб 2280 29,9
Диффузный токсический зоб 425 5,6
Узловой токсический зоб 284 3,7
Подострый тиреоидит 17 0,2
Аутоиммунный тиреоидит 384 5,0
Аденома щитовидной железы 1938 25,4
Рак щитовидной железы (РЩЖ) 1219 16,0
Всего больных 7620 100,0
с высокой степенью вероятности - до 80-90% -могут дать информацию о сути заболевания, его морфологической природе. В то же время некорректный диагностический материал, упрощенная его оценка может резко уменьшить перспективы правильной постановки диагноза. Особенно опасны ложноотрицательные заключения при опухолях ЩЖ малого объема, когда ошибочно устанавливается диагноз мелкоузлового зоба, и больной необоснованно длительно, многие месяцы наблюдается и лечится консервативно.
Поэтому выявление при УЗИ ЩЖ гипоэхо-генных узлов с нечеткими контурами, микро-кальцинатами и повышенной васкуляризацией подозрительны на РЩЖ и независимо от размеров узла требуют проведения прицельной пункционной биопсии для морфологической верификации характера поражения. Обнаружение цитоморфологических признаков, подозрительных на РЩЖ, - атипия, полиморфизм тиреоцитов, наличие сосочковоподобных структур - является абсолютным показанием для хирургического лечения в связи с высоким риском малигнизированного узла. Выявление узла с цитоморфологическими признаками интенсивно пролиферирующего эпителия, пластов и комплексов клеток является настойчивым показанием к оперативному лечению в связи с риском перерождения узла. Отсутствие подозрительных на малигнизацию цито-морфологических симптомов при выявлении настораживающих эхопризнаков также не исключает риск перерождения узлов и требует обсуждения целесообразности операции [7].
Лишь при отсутствии указанных подозрительных на РЩЖ и аденому цитоморфологи-ческих признаков может быть отклонена необходимость удаления узла небольшого размера (до 1,0-1,5 см) с обязательным динамическим наблюдением. Образования большего диаметра (более 1,5 см) следует оперировать по относительным, а более 3 см - по настойчивым показаниям.
В большей степени следует рекомендовать оперативное лечение по объемным показаниям в тех случаях, когда вся ЩЖ или одна из долей полностью замещена множественными крупными узлами, особенно при частичной или полностью загрудинной их локализации.
Вышеизложенные подходы к хирургическому лечению узловых поражений ЩЖ, отработанные в клинике, показали высокую эффективность в своевременном раннем и радикальном лечении РЩЖ, аденом и пролиферирующих фолликулярных зобов. Это иллюстрируется высоким уровнем оперируемых РЩЖ малого диаметра - 50-60% от всех РЩЖ, и достаточно высоким удельным весом аденом ЩЖ - 25% от всех оперированных больных с узловыми
образованиями. Своевременно и радикально оперированы большинство больных с фоллику-лярно-коллоидными узловыми поражениями, что обеспечивало благоприятный функционально-морфологический итог и профилактику прогрессии и рецидива зоба.
Следует отметить высокую эффективность удаления узловых образований щитовидной железы с комплексной периоперационной морфологической верификацией опухолевых и неопухолевых поражений. Эффективность точной диагностики рака ЩЖ во время операции достигала 95%.
Особый подход требуется при определении тактики лечения аутоиммунного тиреоидита и тиреотоксического зобов. Аутоиммунный ти-реоидит Хашимото (АИТХ) является гипертрофической, «зобной» формой аутоиммунного тиреоидита, характеризуется чаще диффузным увеличением ЩЖ, имеющим у 1/3 больных объем более 40 мл. До 25-30% больных обычно имеют узловые образования: истинные - аденомы, пролиферирующие фолликулярные узловые зобы, реже раки ЩЖ и так называемые псевдоузлы, связанные с неоднородностью и неравномерностью патоморфологических изменений ткани ЩЖ дольчатого, узлоподобного характера.
Клиника располагает опытом лечения более 1650 больных АИТХ, из которых оперированы 1240 пациентов. За прошедшие 40 лет произошла существенная эволюция представлений о природе АИТХ, совершенствовались приемы дооперационной диагностики на основе современных лабораторно-инструментальных методов, что закономерно влияло на формирование лечебно-тактических подходов и направлений. Особую актуальность проблемы АИТХ придает многократный повсеместный рост, как абсолютный, так и относительный, в структуре тиреоид-ной патологии. Число ежегодно оперированных больных с АИТХ с начала 1990-х годов по настоящее время составляет 20-40 человек, что в два раза превышает уровень периода 1981-1990 годов и в четыре раза - периода 1971-1980 годов.
Тактика лечения больных АИТХ, по данным литературы, неоднозначна и зачастую полярна - от настойчивых попыток консервативного излечения на базе иммуномодулирующей терапии до максимального расширения показаний к хирургическому лечению, учитывая недостаточную эффективность существующих способов консервативного лечения и реальный онкологический риск [8,9]. Анализ проблемы в целом и многолетнего собственного опыта позволил сформулировать программу дифференцированного подхода к лечению больных АИТХ.
Хирургическое лечение АИТХ показано:
- при стойком значительном увеличении ЩЖ - объемом более 40 см3;
- при наличии узлов или сомнительных очагов, подозрении на рак - независимо от объема ЩЖ;
- при выраженной компрессии органов шеи;
- при значительной морфофункциональ-ной несостоятельности ЩЖ (по выраженности апоптоза тиреоидной паренхимы, рубцеванию стромы и лимфоидной инфильтрации ткани -3-4-й степени АИТХ по А.П. Калинину) [10].
Во всех ситуациях, кроме подозрения на перерождения узлов, следует начинать лечение АИТХ с комплекса консервативных мер.
Большинство больных с АИТХ, были оперированы при наличии узлов, подозрительных на аденомы и рак, и при тиреоидитах с большим объемом ЩЖ.
Методом выбора при АИТХ была субкапсу-лярная субтотальная тиреоидэктомия. Гемити-реоидэктомия проводилась при односторонних узловых формах АИТХ, при полноценной контрлатеральной доле ЩЖ. При выраженном замещении паренхимы ЩЖ при АИТХ (3-4-я степень по А.П. Калинину) [10] объем операции расширялся до тотально-субтотальных тирео-идэктомий ввиду необратимой значительной морфо-функциональной несостоятельности ЩЖ и высокой вероятности рецидива АИТХ. После операции всем больным назначалась терапия тироксином до достижения стабильного эутиреоза. Истинные рецидивы АИТХ, требующие повторных вмешательств, редки - до 2%.
Диффузный токсический зоб (болезнь Базе-дова-Грейвса) - распространенное заболевание, характеризуется резким возрастанием скорости синтеза и секреции тиреоидных гормонов ги-перплазированной паренхимой ЩЖ, и развитием тиреотоксикоза.
В период 2001-2017 гг. оперативное лечение ДТЗ как метод выбора проведено у 425 больных.
Показаниями к операции являлось:
- тиреотоксикоз средней и тяжелой степени и нестойкие ремиссии от консервативного лечения независимо от степени увеличения щитовидной железы;
- большие размеры зоба (более 40 см3) независимо от степени тяжести тиреотоксикоза;
- стойкая выраженная аутоиммунизация, определяемая по титру аутоантител, степени лимфоидной инфильтрации в цитограммах ЩЖ, характерным изменениям в иммунограм-мах, выраженности эндокринной офтальмо-патии. Особое значение придавалось наличию повышенного содержания в крови стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ тиреоцитов.
- плохая переносимость консервативного лечения, развитие лейкопении, лекарственной аллергии, лекарственного гепатита, агрануло-цитоза на фоне антитиреоидной терапии. Для подготовки им проводился лечебный плазма-ферез.
Методом выбора в последнее десятилетие была предельно-субтотальная тиреоидэктомия как гарантия радикализации, профилактики рецидива и как общепринятая методика [9, 10].
Узловые тиреотоксические зобы (включая токсические аденомы Пламмера) имелись у 284 пациентов - после коррекции гормональных нарушений им были успешно проведены операции в объеме гемитиреоидэктомии.
Благодаря тщательной комплексной предоперационной подготовке, отработанной технике хирургического вмешательства, адекватной анестезии с ИВЛ, контролируемому ведению послеоперационного периода у всех больных удалось избежать тиреотоксических кризов и других стойких специфических осложнений.
Таким образом, в настоящее время отмечается непрерывный рост числа больных с различными поражениями ЩЖ, нуждающихся в том числе в своевременном раннем и радикальном хирургическом лечении. Особенно это касается опухолей ЩЖ, в первую очередь РЩЖ. Лишь тщательная рациональная доклиническая диагностика вероятного онкологического риска узловых поражений может внести оптимизм в решение данной проблемы, а взвешенная хирургическая тактика позволит обеспечить своевременные адекватные оперативные вмешательства.
Итоговый анализ свидетельствует о непрерывной и отчетливой тенденции роста тирео-идной патологии, подлежащей хирургическому лечению с начала в 1990-х годов в целом в 2,2 раза, а РЩЖ - почти в 3,5 раза относительно периода 1960-80-х годов. Таким образом, следует вывод, что патология щитовидной железы на Алтае остается серьезной проблемой. Сохраняется высокий потенциал развития и нарастания различных гиперпластических процессов - прежде всего зобных и опухолевых, а также аутоиммунных и функциональных нарушений. Это ведет к серьезной тенденции необратимости указанных патологических процессов и формирования декомпенсированных форм заболеваний. Непрерывно увеличивается поток больных с поражениями ЩЖ, нуждающихся в хирургическом лечении - как вынужденной и нередко крайней, но единственно радикальной мере, особенно при тиреоидных опухолях.
Хирургия околощитовидных желез
Хирургия околощитовидных желез (ОЩЖ) как самостоятельное направление начала развиваться в клинике с 1990-х годов, когда появились реальные способы инструментальной диагностики объемных поражений ОЩЖ - УЗИ, МРТ, прямой оценки их функции по уровню паратгормона (ПТГ) и опосредованной - по нарушениям баланса кальция и фосфора и костной денситометрии. Патология оказалась относительно нечастой.
За период с 1996 г. по 2017 г. в клинике оперирован 81 больной с поражениями околощитовидных желез.
Среди них было 67 больных с аденомой ОЩЖ, у 12 больных выявлена гиперплазия всех околощитовидных желез, 2 - с кистой. Возраст больных варьировал от 26 до 70 лет. Женщин было 72, мужчин - 9.
Большинство больных (68) было госпитализировано с подтвержденным диагнозом объемного поражения ОЩЖ. Лишь у 4 пациентов аденомы ОЩЖ были обнаружены «как находка» в ходе операций на щитовидной железе.
Из 68 больных с дооперационным диагнозом аденом ОЩЖ только у 2 отсутствовали клинические признаки нарушений функций ОЩЖ без изменений уровней ПТГ, кальция и фосфора крови. У 66 больных с аденомами был диагностирован гиперпаратиреоз, у 56 больных гипер-паратиреоз был первичным, у 10 - третичным. Диагностический алгоритм основывался на современных, общепризнанных методиках [8, 9, 10]. Степень выраженности гиперпаратиреоза и проявления аденом были различными и зависели от формы поражения.
У больных с первичным гиперпаратиреозом имелись одиночные аденомы ОЩЖ, чаще нижних, размером от 8 мм до 34 мм по длиннику. Выявлялись они при УЗИ щитовидно-шейного комплекса в виде овоидных гипоэхогенных узлов с четким контуром у задней капсулы щитовидной железы. Пальпируемые аденомы были лишь у 10 пациентов в виде мелких образований в нижней трети шеи.
Формы первичного гиперпаратиреоза при аденомах ОЩЖ:
а) субклиническая (бессимптомный), когда выявлялось повышение уровня ПТГ умеренное от 80 до 150 пг/мл, обычно с нерезкой гипер-кальциемией - до 2,75 ммоль/л. Диагностирована у 22 больных.
б) манифестная - клинически явный ги-перпаратиреоз - у 34 больных. Он характеризовался костной формой - 20 больных; желудочно-кишечной (гастрит, язва) - 3 больных; смешанной - 11 больных. У 3 больных с костной формой имелись патологические переломы грудных и поясничных позвонков и выраженный остеопороз. У 14 пациентов симптомы были менее выражены - имелись нерезкие боли в костях, снижение их плотности по денситоме-трии. Уровень паратгормона был существенно повышен - до 140-260 пг/мл, а гиперкальциемия достигала 3,0-3,25 ммоль/л.
У 8 больных смешанной формой гипер-паратиреоза имелись сочетание остеопороза с артериальной гипертензией (у 5 больных), с умеренным нефрокальцинозом (у 1 больной); с уролитиазом (у 2 больных).
Показанием для оперативного лечения у всех больных с аденомами ОЩЖ и первичным гиперпаратиреозом было именно сочетание объемных патоморфологических изменений в ОЩЖ с повышенной их функцией. В зависимости от степени увеличения ОЩЖ и их гиперфункции больные оперировались или по абсолютным показаниям - при выраженной клинической симптоматике (патологические переломы, риск гиперкальцемических кризов, нарушений функций сердца, почек и других органов), или по настойчивым показаниям при умеренной симптоматике.
Операция - удаление аденомы ОЩЖ выполнялась под интубационным наркозом из разреза Кохера на шее. После тщательной ревизии всего щитовидно-шейного комплекса для верификации патологии подтверждалось наличие, как правило, одиночной (солитарной) аденомы ОЩЖ. Она удалялась по стандартной методике в полном объеме. У 7 больных этой группы имелась и патология щитовидной железы: моно- и полинодозные зобы, что потребовало их параллельного удаления - путем резекции щитовидной железы. Послеоперационный период у больных протекал благоприятно, без осложнений и стойких дисфункций.
С 2013 года совместно с врачами-нефрологами Алтайского края начато обследование больных, находящихся на программном гемодиализе по поводу ХБП терминальной стадии, на возможность наличия третичного гиперпаратиреоза. В качестве скрининга использовалось определение уровня общего и ионизированного кальция крови, фосфора и паратгормона. При выявлении гиперпарати-реоза проводилась инструментальная диагностика - УЗИ щитовидно-шейного комплекса. Показанием к операции служило выраженное повышение уровня паратгормона, который составлял от 884 пг/мл до 4700 пг/мл (норма 10-77 пг/мл) и выявленные при ультразвуковом исследовании объемные образования в проекции паращитовидных желез. За этот период времени проведено оперативное лечение у 17 пациентов с третичным гиперпаратиреозом, среди них 6 мужчин; 11 женщин. Возраст больных варьировал от 26 до 56 лет. Время нахождения на гемодиализе к моменту операции составляло от 6 лет до 21 года. У всех пациентов проводился программный бикарбонатный гемодиализ, через день. Гиперкальциемия выявлена лишь у 5 пациентов. Оперативное лечение проводилось на следующий день после гемодиализа, затем в течение последующих 2 суток проводилось наблюдение, перевязки, контроль общего кальция крови. Оперативное вмешательство проводилось под внутривенной анестезией с ИВЛ. Доступ - разрез по Кохеру. Длительность операции в среднем составила 30 минут. Во время
проведения операции, несмотря на результаты ультразвукового исследования, в обязательном порядке проводилась ревизия всех типично расположенных паращитовидных желез. В 5 случаях были выявлены в виде одиночных аденом околощитовидных желез, в 12 случаях -увеличение, плотные, по типу гиперплазии, объемные образования трех паращитовидных желез. Размер удаленных околощитовидных желез составил от 10 мм до 25 мм. У всех больных проведено гистологическое исследование препаратов, подтвердившее доброкачественные опухоли и гиперплазию паращитовидных желез. Все пациенты были выписаны с выздоровлением, послеоперационных осложнений не было.
Накопленный опыт позволяет заключить о целесообразности и сравнительной безопасности хирургического лечения больных с поражениями ОЩЖ, особенно при наличии явного первичного или третичного гиперпаратиреоза, опасных своими тяжелыми последствиями.
Хирургия надпочечников
До начала 1990-х годов операции на надпочечниках были немногочисленны, что было обусловлено отсутствием надежных методов верификации поражений надпочечников. Единственный объективизирущий метод визуализации - ретропневмоперитонеография - имел ограниченные диагностические возможности. Не было прямых способов оценки гормональной функции надпочечников, а открытые оперативные доступы были травматичными. Лишь отчетливая клиника с явной симптоматической артериальной гипертензией и обменными нарушениями позволяла предполагать гормонально-активные опухоли надпочечников, в первую очередь феохромоцитомы. У 10 таких больных были установлены показания к операции и проведены успешные адреналэктомии.
Качественно новый этап развития, прежде всего распознавания поражений надпочечников, начался с 1993 г., когда в открывшемся Алтайском краевом диагностическом центре появились современные способы диагностики (КТ, МРТ) и исследования широкого спектра гормонов (кортизол, альдостерон, адреналин, АКТГ, эстрогены и др.). Это позволило выявлять структурно-функциональные поражения надпочечников на ранних, доклинических стадиях и, что особенно важно, при малых размерах узловых опухолевых поражений.
Тесное сотрудничество клиники с Алтайским краевым диагностическим центром позволило стандартизировать диагностические и тактические подходы к ведению больных и отбору их для хирургического лечения. В первую очередь это были больные с гормонально-активными опухолями, размерами более 3 см в диаметре и с подозрением на рак надпочечника.
В итоге в клинике факультетской хирургии на базе НУЗ «Отделенческая клиническая больница» на ст. Барнаул оперирован 361 пациент с различными заболеваниями надпочечников в возрасте от 18 до 78 лет.
Традиционным открытым торакофренолю-мботомическим доступом до 2003 г. было оперировано 55 больных. У них преобладали гормонально-активные опухоли - альдостерома, феохромоцитома (табл. 3).
Качественно новым этапом в совершенствовании собственно хирургии надпочечников явилось внедрение эндовидеохирургических методов адреналэктомии, что существенно уменьшило травматичность операции и частоту осложнений в сравнении с открытыми адре-налэктомиями [11].
Базируясь на опыте открытых адреналэк-томий, видеолапароскопических операций на органах брюшной полости, мы оптимизировали ретроперитонеовидеоэндоскопическую адреналэктомию из бокового отдела живота. Ее преимущества заключались в сравнительно малотравматичном внеабдоминальном доступе к надпочечнику и в оптимизации непосредственно его мобилизации и удалении.
Первая ретроперитонеовидеоэндоскопиче-ская адреналэктомия (РПВЭА) из бокового отдела живота в нашей клинике была выполнена в 2003 году. За период 2003-2017 гг. при объемных образованиях надпочечников произведено 306 операций. Возраст больных варьировал от 20 до 78 лет. С альдостеронпродуцирующи-ми образованиями было 83 больных, с феохро-моцитомой - 33, гормонально-неактивной опухолью надпочечников - 175 (размерами более 3 см по длиннику), с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга - 15. Следовательно, основными показаниями к адреналэктомии являлись гормональная активность надпочечников или их размеры более 3 см по длиннику. Продолжительность хирургического вмешательства у оперированных больных составила 50,3±15,0 минут.
После операции больные самостоятельно вставали уже через несколько часов с момента окончания вмешательства, не нуждались в наркотических анальгетиках. Дренажи удаляли через 24-48 часов после операции.
У 8 (2,6%) больных были осложнения при ре-троперитонеовидеоскопической адреналэкто-мии из бокового доступа (таблица 4).
Полученные результаты показали, что ре-троперитонеовидеоскопическая адреналэкто-мия является малотравматичным хирургическим вмешательством, обеспечивает прямой доступ к надпочечнику, характеризуется хорошими функциональными результатами и сопровождается минимальным количеством осложнений.
Таблица 3
Характеристика новообразований надпочечников
Вид новообразований РПВЭА основная группа Открытая адреналэктомия группа сравнения
абс. число % абс. число %
Альдостерома 83 27,1 31 56,4
Гормонально-неактивные 175 57,2 11 20
Феохромоцитома 33 10,8 7 12,7
Кортизол - продуцирующая 15 4,9 3 5,5
Рак - - 3 5,5
Всего 306 100 55 100
Таблица 4
Сравнительная оценка частоты осложнений при адреналэктомии из торакофренолюмботомического доступа через Х межреберье и ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота
Характер осложнений РПВЭА основная группа п-232 Открытая адреналэк-томия группа сравнения п-55 Р
абс. число % абс. число %
Кровотечение из брюшной стенки - - 3 5,5
Вскрытие плевральной полости 3 1,3 41 75 < 0,001
Вскрытие брюшной полости - - 3 5,5
Нагноение раны 1 1,2 5 9,1 <0,02
Забрюшинная гематома 3 1,3 2 3,6 >0,05
Подпеченочный абсцесс - - 1 1,8
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 0,33 1 1,8
Инфаркт миокарда - - 2 3,6
Всего 7 3,0 58 105,5 <0,001
Однако эндовидеохирургические вмешательства ни в коей мере не противопоставляются открытым способам операции, которые целесообразны при больших размерах опухоли, признаках злокачественности и при развитии интраоперационных осложнений.
Таким образом, клиника продолжает развивать опыт диагностики и хирургического лечения различных поражений надпочечников, щитовидной и околощитовидных желез.
Эффективно используются современные методы диагностики различных эндокринных заболеваний, обоснованы и дифференцированы показания к операциям, совершенствуются их техника и периоперационное ведение больных. Это способствовало улучшению исходов оперативного лечения, минимизация осложнений и достижений оптимальных результатов.
Список литературы
1. Неймарк И.И. Зоб и его лечение. Барнаул. 1961.
2. Неймарк И.И. Клиника и лечение заболеваний щитовидной железы. Барнаул; 1967. 240.
3. Неймарк И.И. Заболевания щитовидной железы в Алтайском крае. Барнаул; 1984. 104.
4. Неймарк А.И., Неймарк И.И., Калинин
A.П. Эфферентная терапия при хирургических заболеваниях. Красноярск; 1991. 216.
5. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Петрова
B.Д., Писарева Л.Ф. Рак щитовидной железы в Алтайском крае. Барнаул: АГМУ; 2003. 204.
6. Баженова Е.А. Оптимизация диагностики раков щитовидной железы в пределах 10мм в наибольшем измерении: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Барнаул; 2004. 22.
7. Шойхет Я.Н., Баженова Е.А., Баженов А.А. Диагностика микрокарцином щитовидной железы. Проблемы клинической медицины. 2005; 2: 126-132.
8. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. СПб.: Питер; 2006. 368.
9. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: Вести; 2009. 647.
10. Дедов И.И., Кузнецова Н.С., Мельниченко Г.А., ред. Эндокринная хирургия. М.: Лит-терра; 2014. 344.
11. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. М.: Медицина; 2000. 215.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Шойхет Яков Нахманович, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656045, г. Барнаул, Змеиногорский тракт, 75. Тел.: (3852) 685023. Email: starok100@mail.ru
Информация об авторах
Баженов Алексей Александрович, к.м.н. ассистент кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Пантюшин Александр Александрович, к.м.н. заведующий отделением общей хирургии Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. E-mail: pantusan@mail.ru
Андрусов Антон Анатольевич, врач-ординатор отделения общей хирургии Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул.
656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Акатова Елена Алексеевна, к.м.н. врач-хирург Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Варварин Михаил Владимирович, врач-ординатор отделения общей хирургии Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул.
656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Котляр Евгений Владимирович, к.м.н. врач-ординатор отделения общей хирургии Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Гурьянов Андрей Александрович, д.м.н. врач-хирург отделения общей хирургии Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
Климов Алексей Геннадьевич, к.м.н. врач-хирург отделения общей хирургии, зав. операционным отделением Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: science@agmu.ru
