CC BY
32
УДК 616-001+616.24]-089
ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОАСПИРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИТОВ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
В. В. Ключевский, В. П. Введенский
Ярославская государственная медицинская академия
При анализе результатов лечения гемоаспирационных пневмонитов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами [n = 56, ISS — (23,09 ± 0,28) балла] установлено, что эффективность использования эндобронхиальных инстилляций перфторана (83,33 %) была достоверно выше (р < 0,01), чем при проведении базовой интенсивной терапии (43,75 %).
Ключевые слова: гемоаспирационный пневмонит, эндобронхиальная терапия перфтораном.
ENDOBRONCHIAL THERAPY OF HEMOASPIRATION PNEUMONITIS
IN SEVERE MULTITRAUMA
V. V. Klyuchevsky, V. P Vvedensky
While analyzing the results of hemoaspiration pneumonitis therapy of patients with severe multitrauma [n = 56, ISS — (23,09 ± 0,28) points] it was established that the efficacy of perftoran endobronchial instillations administration (83,33 %) was definitely higher (p < 0,01) than the background intensive therapy (43,75 %).
Key words: hemoaspiration pneumonitis, perftoran endobronchial therapy.
По данным мультицентровых исследований, тяжелая сочетанная травма у каждого пятого пострадавшего осложняется бронхо-легочной аспирацией кровью. Связанные с этим уровни заболеваемости и смертности (от 30 до 60 %) — результат объединенных эффектов предшествующих повреждений, степени обструкции воздухоносных путей и прямого химического повреждения легких [1,5, 9]. Развитие острого пневмонита и высокая вероятность его трансформации в пневмонию диктуют необходимость разработки новых, более сфокусированных методов лечения респираторной патологии гемоаспирационного генеза.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определение эффективности эндобронхиальной терапии перфтораном при лечении гемоаспирационных пневмонитов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты обследования и лечения 56 больных c тяжелой сочетанной неторакальной травмой, осложненной острым пневмонитом. Его развитию предшествовала бронхо-легочная аспирация кровью, констатированная эндоскопически. Мужчин было 39, женщин — 17, возраст от 18 до 72 лет. При поступлении тяжесть состояния пациентов по APACHE II составила (17,13 ± 0,14) балла, общая тяжесть травмы по ISS — (23,11 ± 0,23) балла.
В зависимости от особенностей лечения все больные были разделены на две группы. В контрольной (n = 32) проводили базовую интенсивную терапию (ИТ), которая включала использование антибактериальных
средств и иммунокорректоров, мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции и уменьшение интоксикации. Параллельно продолжали лечение сочетанной травмы, послужившей причиной для госпитализации. С целью восстановления дренажной функции дыхательных путей выполняли лечебно-диагностические фибробронхоскопии и ультразвуковые ингаляции не реже 2 раз в сутки с использованием лекарственных препаратов, нивелирующих воспаление слизистой бронхов и изменяющих вязко-эластические свойства экспектората.
В основной группе (n = 24) базовую терапию дополняли визуально контролируемой высокочастотной искусственной вентиляцией легких в перемежающихся режимах в комплексе с эндобронхиальными инстилляциями перфторана (ПР). Режим экспульсии: f = 300 ц/мин, I:E = 2:1—3:1, P = 1,5 атм, однократная экспозиция на каждый сегментарный бронх пораженной доли легкого—до 1 мин. Режим импульсии, которому предшествовала визуально контролируемая инстилляция перфторана в заинтересованные бронхи: f = 300 ц/мин, I:E = 1:2—1:3, P = 1,5 атм, однократное время воздействия — до 1 мин. Начало терапии ПР — с первых часов манифестации гемоаспирационного пневмонита, кратность введения препарата — ежедневно не более двух раз в суточной дозе 0,25 мл/кг.
Лечебно-диагностические фибробронхоскопии выполняли с использованием аппаратов BF-40 фирмы «Olympus» с пре- и постоксигенацией на фоне респираторной поддержки, постоянно мониторируя AD, PS, SpO2. Отрицательная динамика этих показателей на 5— 7 % и более диктовала необходимость временного прекращения проведения эндоскопии и коррекции состояния больного. Определяли характер экспектората, выраженность нарушений бронхиальной проходимости,
Выпуск 4 (44). 2012
55
констатировали наличие стойких эластических волокон в трахеальном секрете [2].
Комплексное рентгенологическое обследование выполняли на аппаратах «Hofman Metroskop 50 S» и «Sytec Sri» фирмы «GE». Для уточнения состояния интерстициальной ткани, контуров и толщины стенок бронхов осуществляли компьютерную томографию в режиме высокого разрешения (High Resolution Lung).
Расчет клеточного состава эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ) проводили при исследовании нативного бронхоальвеолярного смыва после окраски его 0,1%-м раствором трипанового синего в камере Н. К. Горяева. При составлении ЭПЦ учитывали клетки моноцитарно-макрофагального ряда, лимфоциты, нейт-рофильные и эозинофильные лейкоциты [4].
Эффективность используемых методов терапии оценивали по истечении 5 суток от начала лечения пнев-монитов. Вероятность возникновения гемоаспирационной пневмонии рассматривали с учетом критериев Clinical Pulmonary Infection Score [3].
Статистическая обработка результатов исследований была выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ «Microsoft Statistica 6.0.» Описательная статистика представлена в виде средних величин и их ошибки (M ± m), сравнение которых проводили с расчетом f-критерия Стьюдента. Учитывая небольшое число наблюдений, проверка статистических гипотез осуществляли на основе непараметрического теста Колмогорова-Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе данных рентгенологического мониторинга установлено, что в дебюте гемоаспирационного пневмонита легочные инфильтраты локализовались преимущественно в 2, 6, 8, 9, 10 сегментах одного или обоих легких.
На фоне проводимого лечения однонаправленная положительная динамика рентгенологической картины, характеризовавшаяся исчезновением полей инфильтрации или уменьшения их размеров и интенсивности затемнения, констатировалась со вторых суток проводимой терапии у 14 (43,75 %) больных в контрольной группе и у 20 (83,33 %) — в основной р < 0,001).
Резистентный вариант — отсутствие изменений рентгенологической симптоматики инфильтративного поражения легких в течение 3 суток от начала лечения с дальнейшей положительной динамикой — имел место у 12 (37,5 %) пострадавших на фоне ИТ и у 2 (8,33 %) — при использовании ПР (р > 0,05).
Волнообразный характер изменений—отрицатель-ная динамика в течение 1 суток лечения в виде увеличения количества или площади полей инфильтрации, интенсивности затемнения с дальнейшей стабилизацией рентгенологической картины без признаков деструкции легочной ткани — выявлен у 6 (18,75 %) пациентов контрольной и у 2 (8,33 %) — основной групп p > 0,05).
По данным ЭПЦ установлено, что в дебюте гемоаспирационного пневмонита констатировано снижение показателей содержания клеток макрофогально-моно-цитарного ряда на фоне умеренно выраженного нейт-рофильного лейкоцитоза. При проведении эндобронхиальных инстилляций перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких отмечено достоверно значимое увеличение количества альвеолярных макрофагов и моноцитов и снижение содержания нейтрофилов (табл.). Это свидетельствовало о нивелировании альвеолярно-макрофагального иммунодефицита и ней-трофильного альвеолита и, как следствие, об эффективности проводимой терапии.
Изменения клеточного состава ЭПЦ на фоне проводимого лечения носили разнонаправленный характер. Положительная динамика показателей эндопульмональной цитограммы отмечена у 9 (56,25 %) больных в контрольной группе и у 11 (91,67 %) — в основной p < 0,05). Отрицательная направленность изменений показателей ЭПЦ имела место у 7 (43,75 %) пациентов при проведении ИТ и у 1 (8,33 %) — при использовании ПР p < 0,05).
При анализе частоты встречаемости эндоскопических признаков поражения бронхолегочной системы установлено, что появление гнойного секрета выявлено у 19 (59,38 %) больных в контрольной группе и у 5 (20,83 %) — в основной (р < 0,01). Бронхообструкция, обусловленная гиперпродукцией экспектората, имела место у 12 (37,5 %) пострадавших на фоне базовой терапии и у 1 (4,17 %) — при сочетании высокочастотной вентиляцией легких с эндобронхиальным введением ПР
Динамика показателей эндопульмональной цитограммы при лечении гемоаспирационных пневмонитов при тяжелой сочетанной травме
Клеточный состав ЭПЦ, % Контрольная группа (n = 16) Основная группа (n = 12)
до лечения на 6-е сутки лечения до лечения на 6-е сутки лечения
АМ+Мон 69,3 ± 1,4 68,9 ± 3,1 67,9 ± 1,7 77,6 ± 2,3*#
Н 22,6 ± 1,4 22,0 ± 3,1 22,9 ± 1,8 13,42 ± 2,40*#
Л 8,1 ± 0,3 8,3 ± 0,4 8,8 ± 0,4 8,3 ± 0,4
Э 0,7 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,4 ± 0,2 0,8 ± 0,1
Примечание. АМ+Мон — альвеолярные макрофаги плюс моноциты; Н — нейтрофильные лейкоциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. ^Достоверность изменений показателей в каждой группе (р < 0,05); Достоверность изменений аналогичных показателей в контрольной и в основной группах (р < 0,05).
: 56 Выпуск 4 (44). 2012
(р < 0,002). Эластические волокна в секрете трахеи констатированы в 7 (21,88 %) наблюдениях при проведении ИТ и в 2 (8,33 %) — при использовании перфторана (р > 0,05).
Произведен анализ сочетания рентгенологических и эндоскопических симптомов поражения бронхолегочной системы при лечении гемоаспирационных инфильтратов. Установлено, что положительная динамика рентгенологической картины на фоне базовой терапии (n = 14) сопровождалась появлением гнойного экспек-тората у 5 (35,71 %) больных, бронхообструкцией у 2 (14,29 %) и стойкими эластическими волокнами в трахеальном секрете—также у 2 (14,29 %). При использовании перфторана (n = 20) гнойный экспекторат выявлен в 1 (5 %) наблюдении без признаков нарушений бронхиальной проходимости и изменений в секрете трахеи.
Резистентность рентгенологических признаков поражения легких при проведении ИТ (n = 12) сочеталась с появлением гнойного секрета у 9 (75 %) пациентов, бронхообструкцией у 6 (50 %) и эластическими волокнами в трахеальном секрете у 2 (16,67 %). При применении ПР (n = 2) гнойный экспекторат имел место в 100 % наблюдений без нарушений бронхиальной проходимости и эластических волокон.
Волнообразный вариант динамики рентгенологической картины на фоне базовой терапии (n = 6) сопровождался появлением гнойного секрета у 5 (83,33 %) больных, бронхообструкцией — у 4 (66,67 %), наличием эластических волокон в секрете трахеи — у 3 (50 %). При проведении инстилляций перфторана (n = 2) гнойный экспекторат и изменения в трахеальном секрете имели место в 100 % наблюдений, бронхообструкция — в 50 %.
Согласно критериям Clinical Pulmonary Infection Score трансформация острого пневмонита в гемоаспирационную пневмонию на фоне ИТ констатирована у 18 (56,25 %) больных, при использовании ПР — у 4 (16,67 %) (р < 0,01). Ее дебют характеризовался разнонаправленной динамикой рентгенологической картины (положительной, резистентной или волнообразной), отсутствием положительных изменений показателей эндопульмональной цитограммы и появлением гнойного
экспектората. При обнаружении стойких эластических волокон в секрете трахеи ни у одного из пострадавших не выявлено рентгенологических симптомов деструкции легочной ткани. Признаков ателектазирования легких при проведении терапии ПР не обнаружено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндобронхиальные инстилляции перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких являются более эффективным методом лечения гемоаспирационных пневмонитов и профилактики пневмонии при тяжелой сочетанной травме, нежели интенсивная терапия с многокомпонентной ингаляционной поддержкой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // Русский медицинский журнал — 2001. — № 21. — С. 934—939.
2. Домникова Н. П., Сидорова Л. Д., Непомнящих Г. И. Внутрибольничные пневмонии: Патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза. — М.: Издательство РАМН, 2003. — 287 с.
3. Ершов А. Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. — 167 с.
4. Картавенко В. И., Романова Л. К., Креймер В. Д. и др. // Общая реаниматология. — 2005. — № 6. — С. 9—15.
5. Johnson J., Hirsch C. // Postgrad. Med. — 2003. — Vol. 113 (3). — P. 83—92.
6. Marik P E. // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344 (9). — P 655—671.
7. Moore F A. // J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2002. — Nov-Dec. — Vol. 26. — P 69—74.
8. Scolapio J. S. // J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2002. — Nov-Dec. — Vol. 26. — P 58—61.
9. Stoller J. K. // Resp. Care. — 2004. — Vol. 9, № 7. — P 761—765.
Контактная информация
Введенский Василий Петрович — к. м. н., врач-эндоскопист высшей категории, заведующий эндоскопическим отделением МБКУЗ № 2, г. Ярославль, e-mail: vvvasp@mail.ru
Выпуск 4 (44). 2012
57
