CC BY
34
Статья поступила в редакцию 21.09.2011 г.
ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОГО ТРАХЕОБРОНХИТА АСПИРАЦИОННОГО ГЕНЕЗА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
ENDOBRONCHIAL THERAPY OF EROSIVE-ULCEROUS TRACHEOBRONCHITIS CAUSED BY BREATHING IN CASE WITH SERIOUS CONCOMITANT TRAUMA
Ключевский В.В. Введенский В.П.
Ярославская государственная медицинская академия,
г. Ярославль, Россия
Цель - оценка эффективности эндобронхиальной терапии при лечении эрозивно-язвенного трахеобронхита аспирационного генеза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Материалы и методы. Материалом послужили результаты лечения 56 больных с сочетанной травмой, осложненной аспирацией. Мужчин - 43, женщин - 13, возраст от 17 до 69 лет, APACHE II - 17,02 ± 0,11 баллов, ISS - 22,94 ± 0,31 балла. Эндоскопически во всех наблюдениях выявлены множественные эрозии и язвы трахеобронхиального дерева. В лечении использовали ингаляционную терапию (контрольная группа, n = 27) и фибробронхоскопию с эндобронхиальными инстилляциями перфторана (основная группа, n = 29). Исследовали динамику эндоскопической семиотики эрозивно-язвенного воспаления трахеобронхи-альной системы.
Результаты. Нивелирование картины эрозивного воспаления слизистой трахеи и бронхов на фоне ингаляций отмечено у 29,63 % больных, при использовании перфторана - у 89,66 % (p < 0,001). Рубцевание язв в контрольной группе констатировано в 7,41 % наблюдений, в основной - в 72,41 % (p < 0,001). Проведение ингаляционной терапии сопровождалось развитием бронхообструкции у 40,74 % пациентов, выполнение инсталляций перфторана - у 6,9 % (p < 0,01). Рецидивирующие кровотечения в просвет бронхов из эрозий и язв с развитием гемоаспирации и гемообту-рации имели место только у больных контрольной группы - 25,93 %. Выводы. Фибробронхоскопии с эндобронхиальными инстилляциями перфторана являются более эффективным методом лечения эрозивно-язвен-ного трахеобронхита аспирационного генеза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, нежели традиционная ингаляционная терапия. Ключевые слова: эрозивно-язвенный трахеобронхит; аспирация; эндо-бронхиальная терапия.
Klyuchevsky V.V. Vvedensky V.P.
Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia
Objective - to assess endobronchial therapy in treatment of erosive-ulcerous tracheobronchitis caused by breathing among the victims with serious concomitant trauma.
Materials and methods. The material of the research is the results of the treatment of 56 patients with concomitant trauma complicated by aspiration. Among them men - 43, women - 13, the age is from 17 to 69, APACHE II - 17,02 ± 0,11, ISS - 22,94 ± 0,31. In all observations numerous erosions and ulcers of tracheobronchial apparatus were diagnosed endoscopically. In the treatment the inhalation therapy (n = 27, control group) and the fiber-optic bronchoscopy with endobronchial perflourane instillations (n = 29, main group) were used. We have researched the dynamic of endoscopic semiotics of erosive-ulcerous inflammations of tracheobronchial system. Results. The leveling of the erosive inflammation of tracheobronchial apparatus pattern against the background of inhalations has been shown to be among 29,63 % of patients, in the case of perflourane therapy - among 89,66 % (p < 0,001). The ulosis of ulcers was registered in 7,41 % in the control group, and in 72,41 % (p < 0,001) in the main one. The bronchial obstruction ensued from the usage of inhalation therapy among 40,74 % patients, and among 6,9 % (p < 0,01) - in the case of perflourane instillations. Relapsing hemorrhage out of erosions and ulcers into the bronchial lumen with the development of hemoaspiration and hemoobturation took place only among the patients of the control group - 25,93 %.
Conclusions. The fiber-optic bronchoscopy with perflourane instillations is more effective method of treatment of erosive-ulcerous tracheobronchitis caused by breathing among the victims with serious concomitant traumas, than the traditional inhalation therapy.
Key words: erosive-ulcerous tracheobronchitis; aspiration; endobronchial therapy.
Эрозивно-язвенное поражение трахеобронхиального дерева (ТБД), способствуя нарушению мукоцилиарного клиренса, создает условия для инфицирования пораженных отделов трахеи и бронхов с высокой вероятностью формирования рубцовых стенозов. Возникающие при этом нарушения бронхиальной проходимости имеют неблагоприятные последствия для функционирования всего брон-холегочного аппарата, особенно на
фоне аспирационного повреждения ТБД [1-5]. Проблема лечения данной патологии еще далека от своего разрешения. Новые перспективы в этом направлении открывает использование методов направленного эндобронхиального воздействия.
Цель работы — определить эффективность применения эндоброн-хиальной терапии при лечении эро-зивно-язвенного трахеобронхита аспирационного генеза при тяжелой сочетанной травме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты обследования и лечения 56 пострадавших c тяжелой сочетанной травмой. Мужчин было 43, женщин — 13, возраст от 17 до 69 лет. Тяжесть состояния по APACHE II составила 17,02 ± 0,11 баллов, общая тяжесть травмы по ISS - 22,94 ± 0,31 балла. Констатирован приоритет черепно-мозговой травмы среди доминиру-
■ ■ 28
ПОЛИТРАВМА
Анестезиология и реаниматология
28 - 43
ющих повреждений. При оценке их масштабов установлено, что превалировала сочетанная травма двух анатомо-функциональных областей.
Для проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий (ФБС) использовали эндоскопы BF РЕ2. Вне зависимости от степени нарушения сознания, ФБС выполняли под местной анестезией раствором лидокаина (общая доза вводимого препарата не превышала 300 мг) с респираторной поддержкой. Определяли характер и распространенность патологических изменений слизистой ТБД, форму дистонии трахеи и крупных бронхов, выраженность нарушений бронхиальной проходимости [6]. Для объективизации морфологических изменений слизистой трахео-бронхиального дерева выполняли хромобронхоскопию (ХБС) 0,25 % водным раствором метиленового синего. Размеры окрашенных полей указывали истинные границы, а интенсивность окраски — глубину повреждения покровного эпителия слизистой [7].
При ФБС-мониторинге множественные эрозии 0,1-0,2 см выявлялись с первых суток от момента эндоскопической констатации аспирации, язвы 0,4-1,2 см — на 2-4 сутки, на фоне выраженной спонтанной и/или контактной кровоточивости слизистой. Локально-трахеальная и трахео-бронхиальная формы дистонии трахеи и крупных бронхов 2-3 степени отмечена во всех наблюдениях. При ХБС констатированы множественные участки голубого (поверхностное аспираци-онное повреждение) и/или синего окрашивания (глубокое аспираци-онное повреждение).
Для определения эффективности проводимого лечения при эрозив-но-язвенном трахеобронхите все больные были разделены на две группы. В контрольной группе (п = 27) применяли ингаляционную терапию с целью восстановления дренажной функции дыхательных путей, снижения активности воспаления, улучшения микроциркуляции слизистой и повышения ее репарационных свойств. Больным основной группы (п = 29) выполняли инстилляции перфторана
(ПР), газотранспортного перфто-руглеродного кровезаменителя, улучшающего доставку и передачу кислорода тканям, в просвет измененных отделов ТБД (по катетерам с внутренним диаметром 0,45 мм, проведенным по рабочему каналу эндоскопа). Объем вводимого ПР, с учетом эффекта пенообразо-вания составлявший от 1 до 4 мл, количество и частоту ежедневно выполняемых лечебных ФБС определяли особенностями брон-хоархитектоники и распространенностью патологических изменений ТБД. Сеансам эндобронхиальной терапии предшествовала аппаратная санация трахеобронхиальной системы при гиперпродукции экс-пектората. Эффективность каждого из методов лечения оценивали в течение пяти суток — средний срок эпителизации эрозий и язв на месте удаленных грануляций и папиллом ТБД. Тяжесть осложнений, возникших при выполнении ФБС, определяли согласно классификации W. Credly, J. Smiddy, R. Elliott (1974) [8].
Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ «Microsoft Statistica 6.0» и стандартных критериев Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В контрольной группе эпителиза-ция эрозий отмечена у 8 больных (29,63 %), рубцевание язв — у 2 (7,41 %). У остальных имела место отрицательная динамика в виде увеличения количества эрозий и площади поражения ТБД.
В основной группе заживление эрозий констатировано в 26 наблюдениях (89,66 %, p < 0,001 по сравнению с результатами ингаляционной терапии), язв - в 18 (72,41 %, p < 0,001 по сравнению с результативностью ингаляций). У других пациентов изменения слизистой были интак-тны в отношении проводимого лечения, но отрицательной динамики в течении воспалительного процесса не выявлено. Пролонгирование эндобронхиальных инстилляций ПР в течение 3-6 дней привело к
рубцеванию эрозивно-язвенных дефектов во всех наблюдениях.
Таким образом, эффективность использования перфторана при лечении эрозий и язв трахеи и бронхов была выше, нежели при многокомпонентной ингаляционной терапии.
Заживлению язвенных дефектов ТБД плоским рубцом во всех наблюдениях предшествовали эпи-телизация эрозий, уменьшение отека и плотности периульцерозных тканей, уменьшение глубины и очищение дна язвенного дефекта от «крошкообразного» фибрина. Наибольшей податливостью при лечении отмечались язвы на мем-бранозной части ТБД и шпор пораженных бронхов; наибольшим упорством — ульцерации, локализующиеся в проекции дистального конца трахеостомической канюли. Ни в одном из наблюдений не отмечено формирования деформации просвета поврежденных бронхов вне зависимости от выраженности и распространенности воспаления. Эпителизация эрозивно-язвенных дефектов сопровождалась восстановлением тонуса мембранозной части ТБД.
Проведение ингаляционной терапии у 11 больных (40,74 %) сопровождалось локальными нарушениями проходимости трахеобронхи-альной системы в силу гиперпродукции экспектората вплоть до развития обтурации. При использовании перфторана бронхообструк-ция констатирована у 2 пациентов (6,9 %, р < 0,01).
При эндоскопическом мониторинге выявлено, что осложненное течение эрозивно-язвенного воспаления в виде рецидивирующего кровотечения в ТБД с развитием гемоаспи-рации и гемообтурации имело место только у больных контрольной группы (п = 7 или 25,93 %).
Таким образом, при выполнении эндобронхиальных инстилляций ПР выявлены осложнения только легкой степени. Они встречались достоверно реже, чем при проведении многокомпонентной ингаляционной терапии.
После эпителизации эрозий и язв у 10 больных (37,04 %) контрольной группы при ХБС выявлены очаги голубого окрашивания,
№ 2 [июнь] 2012
^ 29
из них у каждого пятого имел место рецидив эрозивного воспаления. В основной группе положительные хромобронхоскопические результаты после заживления эрозивно-язвенных дефектов выявлены у 3 пациентов (10,34 %, р < 0,05), у каждого третьего — с рецидивом эрозий. Следовательно, сохранение очагов окрашивания слизистой ТБД свидетельствовало о высокой вероятности рецидива воспаления.
Для оптимизации проведения длительной искусственной вентиляции легких с учетом выраженности дыхательной недостаточности и/или степени нарушения сознания 12 пострадавшим была выполнена трахеостомия на фоне эрозивно-язвенного эндобронхита аспирационного генеза. Во всех наблюдениях это способствовало прогрессированию патологических изменений ТБД в виде увеличения количества эрозий с гиперпродукцией экспектората и развитием
бронхообструкции вне зависимости от особенностей проводимого лечения. Наложение трахеостомы на фоне визуально неизмененной слизистой, но при положительных данных ХБС, также сопровождалось рецидивом эрозивного воспаления — 8 больных (80 %). При отрицательных результатах ХБС рецидив эрозий имел место у 2 пациентов (25 %, р < 0,05). Поэтому наличие эрозивно-язвенного эндобронхита или положительных результатов ХБС на фоне визуально неизмененной слизистой диктовало необходимость проведения направленной терапии с последующим отсроченным выполнением трахеостомии.
По данным ФБС-мониторинга и с учетом результатов хромобронхо-скопии при использовании ПР не выявлено макроскопических признаков отрицательной динамики, как со стороны эндоскопически неизмененной слизистой бронхов, так и при ее эрозивно-язвенном воспалении.
ВЫВОДЫ:
Эндобронхиальные инстилляции перфторана являются эффективным методом лечения эрозивно-язвенного трахеобронхита аспира-ционного генеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Их использование позволяет уменьшить фармакологическую нагрузку на организм больного, снизить «агрессивность» применяемых методов ингаляционного воздействия и респираторной поддержки. Результаты хромобронхоскопии могут служить прогностическим критерием рецидива эрозивно-язвенного воспаления ТБД и способствовать определению продолжительности проведения эндобронхиаль-ной терапии. Характер и тяжесть осложнений, имевших место при ее применении, свидетельствуют о приоритете использования визуально контролируемых инстил-ляций перфторана перед многокомпонентным ингаляционным воздействием.
Литература:
1. Выжигина, М.А. К вопросу о стенозах трахеи /М.А. Выжигина, В.Д. Паршин, В.М. Мизиков [и др.] //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 6. - С. 70-75.
2. Кичин, В.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /В.В. Кичин, В.А. Сунгуров, С.В. Рябов //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 4. - С. 23-28.
3. Al Shawosh, A.A. Hemorrhagy Pulmonare: Diagnostic management. Surgical: abstract of a thesis of M.D. /A.A. Al Shawosh. - Chisinau, 2004. - 134 p.
4. Jonson, J.L. Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate and massive bleeding /J.L. Jonson //Postgraduate medicine. - 2002. - Vol. 112, N 4. - P. 341-358.
5. Moore, F.A. Treatment of aspiration in intensive care unit patient /F.A. Moore //J. Parenter. Enteral Nutr. - 2002. - Vol. 26, Suppl. 6.
- P. S69-S74.
Овчинников, А.А. Методы эндобронхиальной диагностики при заболеваниях трахеи, бронхов и легких /А.А. Овчинников //Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. - № 2. - С. 23-28. Бронхоскопические методы в комплексной диагностике и лечении обожженных с ингаляционными повреждениями /И.Ф. Шпаков, И.О. Веневитинов, Л.Н. Иншаков [и др.] //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1999. - № 3. - С. 34-37.
8. Черняховская, Н.Е Современные технологии в эндоскопии /Н.Е. Черняховская. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2004. - 136 с.
6
7.
Сведения об авторах:
Ключевский В.В., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.
Введенский В.П., к.м.н., врач-эндоскопист, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.
Information about authors:
Klyuchevsky V.V., PhD, professor, honored scientist of Russia, head of chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.
Vvedensky V.P., candidate of medical sciences, endoscopist, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.
Адрес для переписки:
Введенский В.П., ул. Угличская, 38., г. Ярославль, Россия, 150047 Тел: +7-910-975-7415. Факс: 8 (4852) 75-76-35 E-mail: vvvasp@mail.ru
Address for correspondence:
Vvedensky V.P., Uglichskaya St., 38, Yaroslavl, Russia, 150047 Tel: +7-910-975-7415. Fax: 8 (4852) 75-76-35 E-mail: vvvasp@mail.ru
