CC BY
17
Средний возраст пациентов составил 54,5 ± 8,8 года, мужчин было 118 (94,4%). Из сопутствующих патологий диабет отметили у 32 (25,6%) пациентов, нарушения функции почек - у 11 (8,8%). Сниженная систолическая функция левого желудочка (ФИ < 0,45) была у 16 (12,8%). Однососудистые поражения отмечались у 28 (22,4%), а многососудистые - у 97 (77,6%) пациентов. Всего в 150 артериях были имплантированы 210 стентов (каркасов): из них в переднюю межжелудочковую артерию и ее ветви - 70/97, в огибающую артерию и ее ветви -24/28, в правую коронарную артерию - 54/83 и в аутове-нозный шунт - 2/2. По классификации АСС/АНА стено-тические поражения типа А отметили в 28,7% (43/150), типа В1/2 - в 44% (66/150) и типа С - в 22,7% (34/150) случаев. В 7 (4,7%) случаях каркасы были имплантированы в хронических окклюзиях магистральных артерий. У 54 (43,2%) пациентов в процессе имплантации каркаса использовалась техника внутрисосудистой визуализации - ВСУЗИ, ОКТ. Во всех случаях применялась пост-дилатация после имплантации каркаса с соблюдением принципа PSP.
Результаты. Во всех случаях был достигнут непосредственный ангиографический успех - кровоток TIMI 3 и степень остаточного стеноза составила 11,2 ± 5,4%. В госпитальном периоде летальность составила 0,8% (1/125), ОИМ без Q - 5,6% (7/125). Тромбоз стента отметили лишь у 1 (0,8%) пациента.
В отдаленном периоде 14-42 мес контрольные ангио-графические исследования были выполнены у 45 пациентов. Из них рестеноз выявлен у 4 (8,9%). Ни в одном случае не отмечен поздний и очень поздний тромбоз каркаса. Летальных исходов не было, ОИМ и ОКС отметили лишь у 8 (6,45%) пациентов. Повторная реваскуля-ризация была выполнена у 6 пациентов, из них по поводу рестеноза у 4 (были имплантированы металлические стенты) и еще у 2 по поводу возникновения нового стеноза. По данным контрольных ОКТ-исследований выявлены значительные признаки деградации и замещения структур каркаса через 30 мес после имплантации, однако ни в одном случае не отмечалось полное исчезновение структуры каркаса. Полная эндотелизация наблюдалась у 22 из 28 пациентов с ОКТ-исследованием, неполная или эндотелизация I степени отмечалась у 6 пациентов. Неэндотелизованных участков каркаса не наблюдали.
Заключение. Имплантация биорезорбируемых каркасов является эффективной и безопасной процедурой для лечения коронарного атеросклероза с точки зрения как непосредственных, так и отдаленных результатов. В нашей серии наблюдений не было отмечено поздних и очень поздних тромбозов каркаса, а частота больших кардиальных осложнений составила 6,5%.
Оптико-когерентная томография как незаменимый инструмент при изучении отдаленных результатов после имплантации биорезорбируемых стентов (каркасов)
А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, А.А. Базарнова
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии",
Москва
Цель исследования: определить диагностическую ценность оптико-когерентной томографии (ОКТ) при изучении отдаленных результатов имплантации биорезорбируемых каркасов в коронарных артериях.
Материал и методы. В специализированный регистр ЦЭЛТ по биорезорбируемым каркасам были включены 125 пациентов в период с 2013 по 2016 г Согласно принятому в клинике протоколу, все пациенты должны пройти ангиографический и внутрисосудистый контроль в сроки 2 года и более после процедуры. В анализ были включены 38 пациентов (средний возраст 56,4 ± 6,8 года, мужчин 35 (92,1%)) с ранее имплантированными биорастворимыми каркасами. Всем было выполнено ОКТ-исследование в сроки от 26 до 40 мес после вмешательства.
При ОКТ-исследовании оценивали: 1) степень и качество эндотелизации; 2) количественные параметры просвета, стенки артерии, интимы и каркаса; 3) степень деградации балок каркаса по градации серого цвета; 4) положение балок каркаса в просвете артерии.
Все ОКТ-исследования выполнялись на аппаратах LUNAVAWE (Terumo) ILLUMIEN (St. Jude Medical).
Результаты. Всего было проанализировано 37 124 продольных среза с шагом 1 мм. Полная эндотелизация была выявлена в 89,2% анализируемых балок, неполная эндотелизация (в том числе и отсутствие эндотелия между балками) - в 8,9% и еще 1,9% балок каркаса не были покрыты эндотелием. Средняя толщина эндотелия при отсутствии рестеноза составила 171,4 ± 3,6 мкм. У 2 пациентов выявлен значимый рестеноз из-за гиперплазии интимы со средней толщиной в зоне рестеноза 1,1 ± 0,46 мм. У 8 пациентов сравнение параметров просвета артерии непосредственно после имплантации каркаса и в отдаленном периоде дало возможность констатировать положительное ремоделирование просвета и абсорбцию подлежащей атеромы. В сроки более 30 мес отмечены интенсивные процессы деградации балок с замещением тканями стенки сосуда, однако случаев полного исчезновения каркаса ни у одного пациента не было выявлено. Всего 38,6% балок были оценены как полностью или практически замещенные тканями стенки артерии. Не наблюдалось случаев тромбоза каркаса.
Заключение. ОКТ с высоким разрешением является уникальным и информативным инструментом для изучения изменений в просвете и в стенке артерии в отдаленном периоде после имплантации биорастворимого каркаса. Изучение этих процессов дает возможность управлять медикаментозной терапией (двойная анти-агрегантная терапия) в отдаленном периоде после вмешательства.
Эмболизация маточных артерий и артерий простаты лучевым доступом: технические особенности и потенциальные преимущества перед бедренным доступом
А.М. Бабунашвили, В.Б. Мухин, Л.Н. Улятовская, Д.В. Запорожцев, А.Н. Пузырев
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва
Цель исследования: оценить возможность, эффективность и безопасность выполнения эмболизации маточных артерий (ЭМА) и артерий простаты лучевым доступом.
Материал и методы. В отделении ССХ лучевой доступ для проведения диагностических и эндоваскуляр-ных лечебных вмешательств применяется с 1995 г Начиная с 2013 г доступ через левую лучевую артерию
№ 48/49, 2017
используется для эндоваскулярных ЭМА и артерий простаты при ДГПЖ. За этот период были выполнены 158 ЭМА и 14 эмболизации артерий простаты. Во всех случаях использовались левый лучевой доступ и специализированные катетеры для выполнения вмешательства.
Результаты. Во всех случаях вмешательств лучевым доступом был достигнут ангиографический успех. Лишь в 1 (0,6%) случае из 158 наблюдалась смена доступа на бедренную артерию при ЭМА. Средняя продолжительность процедуры ЭМА составила 6,7 ± 3,4 мин, средняя доза облучения - 234,5 ± 88,7 и^у, среднее время флюороскопии - 4,4 ± 2,3 мин. При сравнении с бедренным доступом вышеприведенные показатели были меньше на 12,4, 7,9 и 8,0% соответственно. Кроме того, все пациенты отметили комфорт после завершения вмешательства и во время наблюдения в стационаре. Из 14 пациентов при ДГПЖ двусторонняя эмболизация артерий простаты была выполнена у 11 пациентов. Смены доступа на бедренную артерию не было. Значимый спазм лучевой артерий наблюдали лишь в 2,9% случаев, гематому предплечья - в 7,2%, не были отмечены случаи острой или госпитальной окклюзии артерии-доступа.
Заключение. Лучевой доступ для эндоваскулярных ЭМА и артерий простаты при ДГПЖ является безопасным и эффективным и обеспечивает беспрепятственную доставку всех инструментов до целевых сосудов. Малые сосудистые осложнения в виде подкожных гематом были всего в 7% случаев, большие осложнения (значимое кровотечение, инфекция, ишемические повреждения кисти и предплечья) отмечены не были.
Первый опыт одномоментного эндоваскулярного лечения аневризмы инфраренальной аорты и стенотического поражения почечных артерий
С.А. Багин, И.А. Борисов, В.В. Далинин, Р.Ф. Григорян
ФКУ ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России, Москва Цель исследования: отобразить результаты первого опыта одномоментного эндоваскулярного лечения пациента с аневризмой инфраренальной аорты и стенозом обеих почечных артерий.
Материал и методы. Пациент В., 1949 года рождения, обратился в клинику с жалобами на слабость и снижение работоспособности. При обследовании выявлены аневризма инфраренального отдел аорты до 51 мм с переходом на подвздошные артерии, а также стенозы почечных артерий: справа до 75%, слева до 90%.
Пациенту были разъяснены риски заболевания и предложено открытое оперативное лечение, от которого он категорически отказался. Через 6 мес проведено контрольное обследование, которое показало увеличение размеров аневризматического расширения до 54 мм. Также обращали на себя внимание малая длина шейки аневризмы порядка 10 мм, ее конусовидная форма и выраженная ангуляция.
Результаты. Было решено выполнить одномоментную имплантацию трехкомпонентного аортального стент-графта Endurant II и стентирование почечных артерий с обеих сторон. Операция выполнялась при двойной дезагрегантной терапии с применением секционного доступа к бедренным артериям. В первую очередь были имплантированы три элемента стент-графта, причем проксимальная граница импланта пришлась на нижний край правой почечной артерии. Затем были
последовательно имплантированы стенты в зоны стенозов левой и правой почечных артерий. При контроле кровоток по почечным артериям сохранен, контрастирования аневризматического мешка не определяется.
Через 30 дней с момента операции выполнен КТ-контроль. Определяется полное тромбирование аневризмы инфраренальной аорты с сохранением кровотока по почечным артериям.
Выводы. Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность сочетанного эндоваскуляр-ного лечения аневризмы инфраренальной аорты и сте-нотического поражения почечных артерий в условиях неблагоприятной сосудистой анатомии с применением современных стентов и при взвешенном индивидуальном подходе к лечению конкретного пациента.
Эндоваскулярное лечение нативного коронарного русла и венозных шунтов у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование
С.А. Багин1, С.В. Волков2
1 ФКУ ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России, Москва
2 ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить результаты эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивировавшей ишемической болезнью сердца после операции аортокоро-нарного шунтирования.
Материал и методы. В период 2016-2017 гг. в ФКУ ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ и ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава РФ было пролечено 64 пациента с рецидивировавшей стенокардией напряжения после выполненной операции аортокоро-нарного шунтирования. Сроки обращения в клинику после выполненной операции коронарного шунтирования варьировали от 6 мес до 12 лет. Всем пациентам после постановки диагноза была выполнена коронаро-графия с оценкой нативного коронарного русла, шунтов и определением тактики лечения. Из общего числа рандомизированных пациентов 55 (86%) выполнена эндоваскулярная реваскуляризация нативных артерий, а 9 (14%) - венозных шунтов.
Результаты. В 100% случаев достигнут ангиографи-ческий успех операций. Среди пациентов с восстановленным нативным руслом 4 (7%) выполнено стентиро-вание ствола ЛКА. В группе с поражением шунтов
6 (67%) пациентов прооперированы с применением устройств защиты от дистальной эмболии. Устройства защиты не применялись в тех случаях, когда у хирурга была четкая уверенность в неэмбологенности сужения и когда его технически невозможно было применить.
На раннем послеоперационном этапе всем пациентам проведены скрининг маркеров некроза миокарда и эхокардиографическое исследование. Данных о наличии инфаркта миокарда получено не было. Клиническое улучшение состояния на момент выписки из стационара отмечали 59 (92%) пациентов, у 5 (8%) изменений в состоянии не наблюдалось.
Выводы. Эндоваскулярная реваскуляризация нативного коронарного русла и венозных шунтов у пациентов с рецидивировавшей стенокардией после выполненной операции аортокоронарного шунтирования является высокоэффективным методом хирургического лечения данной группы пациентов.
№ 48/49, 2017
