Электронная система выписывания рецептов и безопасность лекарственной терапии

Аляутдин Ренад Николаевич; Романов Борис Константинович; Переверзев Антон Павлович; Бунятян Наталья Дмитриевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Электронная система выписывания рецептов и безопасность лекарственной терапии

Р.Н. Аляутдин, Б.К. Романов, А.П. Переверзев, Н.Д. Бунятян

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127051, Москва, Россия

Резюме: Использование электронной системы выписывания рецептов (е-Rx) позволило радикально уменьшить количество ошибок, возникающих при назначении лекарственной терапии. Это привело к повышению ее безопасности как за счет улучшения качества прописи, так и за счет соотнесения предписанной врачом дозы препарата с параметрами, заложенными в электронном руководстве. Наряду с этим, имеющиеся в e-Rx опции позволяют уменьшить риск возникновения аллергических реакций на проводимую терапию и возможность нежелательных лекарственных взаимодействий. Использование этой системы снижает затраты пациента на лекарственную терапию. Вместе с тем, интеграция в эту систему для врача общей практики является серьезной статьей расходов, что, безусловно, ограничивает ее распространение.

Ключевые слова: электронная система выписывания рецептов; безопасность лекарственной терапии; взаимодействие лекарственных веществ.

ELECTRONIC PRESCRIBING SYSTEM AND THE SAFETY OF DRUG THERAPY R.N. Alyautdin, B.K. Romanov, A.P. Pereverzev, N.D. Bunyatyan

Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127051, Moscow, Russia

Abstract: Electronic prescribing system (e-Rx) allows to drastically reduce the number ofprescription errors. This leads to a safer drug therapy. At the same time, the options of e-Rx can reduce the risk of drug allergic reactions and the possibility of adverse drug interactions. e-Rx reduces the costs of the drug therapy for the patients. However, the integration to this system for a general practitioner is a major object of expenditure, which certainly limits its promotion.

Key words: electronic prescribing system; safety of drug therapy; drug interaction.

Медицинские ошибки являются фактором, значительно снижающим качество медицинской помощи [1]. В США ежегодная смертность от медицинских ошибок и нозокомиальных инфекций составляет 200 000 человек1 [2]. Анализ показывает, что ошибки, связанные с назначением и введением лекарственных препаратов являются самыми распространенными в этом ряду. Просчеты могут возникать на любом этапе лекарственной терапии, включая выписывание, отпуск и контроль за приемом лекарственных препаратов. Наиболее типичны эти ошибки для системы амбулаторной медицинской помощи [3, 4]. Институт медицины (США) полагает, что 1,5 миллиона ошибок при лекарственной терапии относятся к предотвратимым. Ежегодно 7000 человек погибают из-за неразборчиво написанных рецептов [4]. Создание и использование электронной системы выписывания рецептов было обусловлено в первую очередь необходимостью улучшения качества медицинской помощи за счет устранения этих проблем.

Электронное выписывание рецептов определяется как on-line метод создания и подписи рецептов с использованием /Г-технологий. Эта система является последней технологической разработкой, широко внедренной и активно распространяющейся в системе распределения лекарственных препаратов. Так, в 2010 году в США фармацевтам было отправле-

но 320 миллионов электронных рецептов, в то время как годом ранее таких рецептов было «выписано» 191 миллион, то есть рост числа рецептов за год составил 72%. Важным стимулятором внедрения этой системы в США является позиция Medicare, системы медицинского страхования лиц старше 65 лет, инвалидов и больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Medicare c 2008 года стимулирует врачей, участвующих в системе электронного выписывания рецептов и, напротив, лишает бонусов врачей, использующих традиционное «ручное» выписывание [5, 6].

Электронная система выписывания рецептов (e-RX) является, по сути, прямой коммуникацией через компьютерные сети медицинского работника, выписывающего рецепт, и фармацевта, непосредственно отпускающего препарат. Электронные рецепты (е-рецепты), как правило, создаются в рамках специализированных компьютерных сетей. Эта система изначально создавалась для облегчения работы врача, дабы полностью разгрузить его от «бумажной» работы в процессе выписывания рецепта. Кроме того, ликвидация бумажных рецептов должна была способствовать экономии времени как врача, так фармацевта, а также избеганию ошибок, связанных с неправильным прочтением и пониманием содержания рецепта фармацевтом (врачебный почерк трудночитаем во всем мире). Позже

1 Ссылка на статические данные США обусловлена наличием и доступностью приводимых показателей.

оказалось, что электронная система выписывания рецептов повышает эффективность работы фармацевта еще и в связи с уменьшением числа телефонных разговоров фармацевта с врачом, а также уменьшает количество требований переписать рецепт [7].

Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующие основные цели при переходе на электронные системы выписывания рецептов:

■ уменьшить количество врачебных ошибок;

■ повысить безопасность пациента;

■ улучшить доступ к медицинской информации;

■ облегчить создание отчетов и обобщение информации;

■ оптимизировать временные и стоимостные параметры.

Насколько достижима реализация этих постулатов при использовании в-ЯХ В исследовании Я. КашкаI и соавт. (2009) была проведена сравнительная оценка качества выписывания рецептов врачами, использующих традиционный «ручной» метод выписывания рецептов и применяющих электронную систему, которая представляет собой коммерчески доступную в Интернете программу выписывания рецептов. В программе наряду с паспортными и антропометрическими данными было предусмотрено заполнение таких параметров, как аллергические реакции на лекарственные средства, беременность и грудное кормление. Было предусмотрено программное блокирование ошибок, вызванных лекарственным взаимодействием, дублированием лекарственной терапии, неправильной частотой приема препарата, неправильной дозировкой. В исследование были включены две группы врачей, проживающих в одном регионе, не различающихся по возрасту, полу и условиям работы. Анализ выписанных рецептов проводился слепым методом врачами, медицинскими сестрами и фармацевтами. Количество ошибок при выписывании рецептов до начала эксперимента в обеих группах было одинаково высоким. Так, в группе адаптированных к электронной системе (но на тот момент не использовавших ее) количество рецептов, содержащих по крайней мере одну ошибку, составило 35%, а общее число рецептов с ошибками составило 42,5%. В группе не адаптированных к электронной системе врачей одна ошибка была отмечена в 29,8% рецептов, а всего с ошибками были выписаны 37,3% рецептов. После использования электронной системы в течение года количество ошибок в рецептах уменьшилось с 42,5% до 6,6%. Как показал анализ ошибок, проведенный до начала исследования, 87% всех ошибок связано с неразборчивой прописью или подписью рецепта. Все ошибки этого типа, естественно, были устранены при электронной прописи рецептов. В выписывании традиционным способом среди выписанных с ошибками рецептов в 67% случаев были отмечены нарушения правил выписывания рецептов. После введения электронной системы ошибок стало меньше, однако были случаи, когда врачи не указывали дозу и частоту приема препарата. Ошибки, связанные с неправильным указа-

нием дозы, частоты и длительности приема снизились соответственно с 2,7; 2,9 и 9,7% до 0,4; 0,8 и 0,7% во всем массиве выписанных рецептов [3].

Мета-анализ подтвердил снижение числа ошибок при выписывании рецептов. Так, АтшепмеНк и со-авт. (2008) обобщили результаты 27 аналитических исследований, посвященных эффективности системы электронной прописи рецептов. В отношении риска врачебных ошибок, обусловленных ошибками по сути (т.е. выбор лекарственного средства, дозировка, частота приема), в 23 исследованиях было показано его снижение с 87% до 1%. Вместе с тем, в одном исследовании риск врачебной ошибки возрос. Однако это исследование по дизайну отличалось от остальных, что затрудняло его реальную интерпретацию [8]. В 9-ти исследованиях оценивалось влияние введения в-ЯХ на потенциальные нежелательные реакции. В 6-ти исследованиях было показано, что риск их возникновения снижался с 65% до 2%. Анализ риска возникновения нежелательных реакций подтвердил общую тенденцию повышения безопасности лекарственной терапии с 70 до 16%, хотя в одном исследовании достоверной разницы получено не было [9].

Таким образом, электронная система выписываний рецептов позволяет объективно значительно снизить количество ошибок при выписывании рецептов. Вместе с тем, сама в-Ях система породила новые возможности для ошибок. Распространенной ошибкой стало внесение значения веса тела в графу «рост» и наоборот. Описан подобный случай при назначении па-нитумумаба пациенту с раком прямой кишки. Стандартная доза препарата составляла 6 мг/кг, однако врач в рамках нового протокола клинических испытаний планировал назначить по 9 мг/кг 3 раза с интервалом в одну неделю. При этом он ошибочно ввел рост пациента в сантиметрах в графу «вес в килограммах». В результате пациент получил 650 мг панитумумаба дополнительно. Ко второму введению ошибка была исправлена, но после третьего введения этот пациент умер, что естественно предполагает передозировку препарата как причину смерти [10]. К встречающимся при в-Ях просчетам относят нарушение порядка цифр (например, рост 107 см вместо 170 см) или ошибочное использование фунтов и футов вместо метрической системы мер. Однако, в отличие от ручной прописи, эти ошибки можно предусмотреть и попытаться предотвратить программно. К таким мерам относят заложенное в программу предупреждение врача при введении необычно высоких или низких значений веса и роста, индикация роста и веса в двух системах измерений, автоматическое вычисление индекса массы тела (ИМТ) на основе введенных данных и звуковое информирование при превышении ИМТ значения 50.

При использовании е-выписывания препаратов повышение безопасности лекарственной терапии достигается не только за счет оптимизации оформления рецептурных бланков. Система электронного заполнения рецепта предусматривает введение параметров, спо-

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Ведомости НЦЭСМП

Select Patient Prescription Report Help / Contact Us

Manage Medications Additional Options Log Out

Manage Allergies Members Area Refresh / Clear

Practice Information

Practice: Doctors Access Cert PractKe User: Doctors Access Doctor ISthiAlltJ ;Mi5S»jeS]

Patient Demographic Information

Patient: DAVID R IJARl E R (

Phone: 1615) 400 6842 {home)

Pharmacy: CVS/pharmacy #7626 • 4709 NOlENSVUlE RD. NASHVUIE. TN v jy^j Change! ClijfclHly «и Ы cwitfldy bili| obttlwtd._______________________________________________________

DOB: 05/17/1951 Gender: Male

LOV: No last овсе visit [YiailfldiyJ

Formulary: Г Jet entered (Add)

Prescribe a Modication

Select Medication for Prescription Name: | (Fevd| j Category Search |

\ Favorites: Ooose a Favon»f ~ I и» 11 Vwvr.tcM I

Medication* UJimflasJikilkfli&ojJ

View: [D*ta»Jl IMaxJ IPBiAPharmacy Hsslttfy] Action» lRe«fr Sdxlttl] IStftclAfl ISdKtltoal lCt>xhia«JKl»Msig Sgtettflfl

B Indeial LA (propranolol) Capsule Sustained Action 24 hr 60 mg 1 capsule by mouth three tames a day as directed Dtsp 30RDH (last 10>U7/2009) by OoOo Actions [Prescribe) [Stop]

E Levatol (penbutolol) Tablet 20 mg 1 tablet by mouth once a day as needed Oisp 30 NR (last 08/2S/2009) by DoOo _________Actacnt (Renew) [fiy^crte) fS»ap|_____________________________________________________________________________________________________________

Allorgioa/Advon* Roactiom MantQ* АИИЯІИІ

Mo known drug a0*f9**3 tliKDA)________________________

Ponding Proscriptions hr thh PotioM I Show All PmtiMiml

Hone

■

РгоЫмм IManaoo Problem»!

None

Note: In the case of a pharmacy related fax machine failure, we will contact your practice and inform you that it is necessary to call in the proscription to the pharmacy directly. If your offico is clot«d or It is after business hours, we will notify your answering service.

Рис. 1. Скриншот одной из в-ЯХпрограмм

собных оказать влияние на результаты лекарственного лечения. К ним относятся возраст пациента, упоминавшиеся вес и рост, вещества, вызывающие аллергию (не только лекарственные), доза, количество приемов препарата. За счет сетевой связи с базами данных обеспечивается контроль возможной передозировки лекарств. Предлагаемый системой выбор оригинальных и воспроизведенных (генериков) лекарственных средств и позволяет учитывать мнение пациента в отношении стоимости лекарственного препарата. Отдельно представлена обязательная для заполнения область, отражающая принимаемые пациентом на данный момент лекарственные препараты, этот параметр анализируется на предмет лекарственных взаимодействий (рис. 1).

Не вызывает сомнений польза и эффективность е-выписывания для пациентов. Вместе с тем, неоднозначна оценка временной эффективности в-Ях для участников этой системы, в частности, затрат врачей и фармацевтов при использовании в-Ях. Так, для врача продолжительность выписывания рецепта увеличивается на 20 с, что в сумме дает увеличение временных затрат на 6 мин в день [11]. Для фармацевтов эта система дает экономию времени как на стадии обработки рецепта, так и при составлении отчетности, а также при взаимодействии с провайдером. Кроме того, экономия времени фармацевта может возникнуть за счет использования системы доставки лекарств [6, 7]. Кстати, при этом у пациента отпадает необходимость идти в аптеку (таблица 1).

Таблица 1

СОПОСТАВЛЕНИЕ ОШИБОК И ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ВЫПИСЫВАНИИ РЕЦЕПТОВ ТРАДИЦИОННЫМ СПОСОБОМ И ПРИ Е-ВЫПИСЫВАНИИ

Проблемы, типичные при традиционном выписывании рецептов Преимущества e-Rx Возможные проблемы e-Rx

Неполное владение информацией (отсутствие данных об аллергии, других лекарственных препаратах) Полная информированность о болезни на момент выписывания рецепта Ошибки введения имени пациента, ГО

Ошибки заполнения рецептурного бланка в-Ях формирует рецепт самостоятельно Нет возможности модернизации

Ошибки в дозировке в-Ях контролирует дозировку Плохой дизайн меню некоторых программ затрудняет контроль

Редкий диагноз или диагноз, предполагающий применение препарата off-label Система может рекомендовать препараты

Фармацевт не может прочитать рецепт или разобрать дозировку Рецепт в электронной форме Фармацевт не так тщательно проверяет рецепт

Пациент должен идти в аптеку за лекарством Возможна доставка лекарственных препаратов Контроль прописи рецепта не такой тщательный как в аптеке

Препятствием для внедрения системы е-выпи-сывания лекарственных препаратов является стоимость ее внедрения в случае, если врач должен оплачивать это сам. В 2007 году стоимость обучения работы с системой, покупка и установка оборудования обходились врачу общей практики в $42 000, а ежегодное обслуживание в $14 000 [12]. Для некоторых категорий врачей эта сумма может увеличиваться.

Таким образом, электронные системы выписывания рецептов несомненно позволяют увеличить безопасность пациентов, повысить эффективность амбулаторной помощи и способны обеспечить экоЛИТЕРАТУРА_______________________________________________________________

1. Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review. J Am Med Inf Ass 2008; 15: 585-600.

2. Hearst Corporation. Hearst National Investigation Finds Americans Are Continuing to Die in Staggering Numbers from Preventable Medical Injuries. 2009. Available from: http://www.hearst.com/press-room/pr-20090809b.php.

3. Kaushal R, Kern L, Barron Y, Quaresimo J, Abramson EL. Electronic Prescribing Improves Medication Safety in Community-based Office Practices. J Gen Internal Med 2010; 25: 530-36.

4. Abramson EL, Malhotra S, Fischer K, Edwards A, Pfoh E, Osorio S et al. Transitioning between Electronic Health Records: Effects on Ambulatory Prescribing Safety. J Gen Internal Med 2011; 26: 868-74.

5. Porterfield A, Engelbert K, Coustasse A. Electronic prescribing: improving the efficiency and accuracy of prescribing in the ambulatory care setting. Perspectives in Health Information Management, Spring 2014.

6. Grossman JM, Cross A, Boukus ER, Cohen GR. Transmitting and Processing Electronic Prescriptions: Experiences of Physician Practices and Pharmacies. JAMIA 2011; 19: 353-59.

7. Lapane KL, Rosen RK, Dube C. Perceptions of E-prescribing Efficiencies and Inefficiencies in Ambulatory Care. Int J Med Inf 2011; 80: 39-46.

8. Spencer DC, Leininger A, Daniels R, Granko RP, Coeytaux RR. Effect of a computerized prescriber-order-entry system on reported medication errors. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(4): 416-9.

9. Koppel R, Metlay J, Cohen A. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA 2005; 293(10): 1197-2003.

10. Grissinger M. Electronic Prescribing Vulnerabilities: Height and Weight Mix-Up Leads to Dosing Error. P&T 2014; 39: 151.

11. Devine EB, Hollingworth W, Hansen RN, Lawless M, Wilson-Norton JL, Martin DP. Electronic Prescribing at the Point of Care: A Time-Motion Study in the Primary Care Setting. Health Services Research 2010; 45: 152-71.

12. Health Resources and Services Administration (HRSA). How Much Does an E-prescribing System Cost? 2013. Available from: http://www.hrsa. gov/healthit/toolbox/HealthITAdoptiontoolbox/ElectronicPrescribing/ costofepres.

ОБ АВТОРАХ:______________________________________________________________

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Российская Федерация, 127051, Москва, Петровский бульвар, 8.

Аляутдин Ренад Николаевич. Заместитель директора Центра экспертизы безопасности лекарственных средств, д-р мед. наук.

Романов Борис Константинович. Директор Центра экспертизы безопасности лекарственных средств, д-р мед. наук.

Переверзев Антон Павлович. Начальник научно-методического отдела, канд. мед. наук.

Бунятян Наталья Дмитриевна. Заместитель генерального директора по научной работе, д-р фарм. наук.

номию затрат для больниц и пациентов. Однако анализ ошибок при использовании этой системы дает основания предположить, что система безопасности e-Rx при выписывании лекарственных препаратов имеет потенциал для дальнейшей оптимизации. Этот очевидный факт является стимулом для проведения научных исследований в области е-выписывания лекарств.

Побуждающим фактором для написания этой статьи явилась дискуссия на ежегодной конференции Международной ассоциации фармакоэпидемиологии, проходившей в 2014 году в Роттердаме.

REFERENCES______________________________________________________________