CC BY
91
УДК: 615.3:616-053.2
И.И.КНЯЗЬКОВА
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина
К.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии, е-mail: [email protected] .
72,9% потребителей лекарств и 74,3%
Аннотация. Основными потребителями медицинских услуг в развивю-щихся странах являются дети, а структура их болезни отражается на применяемых лекарственных средствах. В свою очередь, при самолечении, широко распространенной практике в мире, возможно чрезмерное применение медикаментов, вызванное всеохватывающей рекламной кампанией, без имеющихся на то показаний и врачебных назначений.
Тенденцией нынешнего времени является создание и внедрение в клиническую практику большого количества инновационных лекарственных средств, что наряду с нерациональным их применением, а также наличием на фармацевтическом рынке некачественной и фальсифицированной продукции, привело к значительному росту осложнений лекарственной терапии.
Многообразие лекарственных препаратов на сегодняшнем фармацевтическом рынке требует от врача высокого профессионального статуса и образования, позволяющего гарантировать соблюдение интересов больного при проведении фармакотерапии. Неотъемлемой частью назначения лекарственных средств является выбор препаратов с учетом знаний по фармакокинетике, безопасности и результатов клинических исследований.
Ключевые слова: лекарственные средства, лекарственная терапия, off-label, unlicensed, нарушения дозирования.
карств были кашель, насморк, грипп,
(49,7%), лихорадка (5,4%), головная боль (5,4%), диарея, диспепсия, боли в животе (6,7%). В случаях самолечения в 30.57% случаев препараты назначались матерями, и в 69,42% случаев отпускались по рецепту врача. Среди препаратов при самолечении наиболее часто применялись парацетамол (30,2%), ди-пирон [анальгин] (20,8%) и лекарства от простуды (18,8%). Наиболее часто применялись анальгетики / жаропонижающие, далее шли препараты, влияющие на бронхиальную проходимость, антибиотики, антигистаминные средства и витамины/антианемические препараты. Авторы заключили, что высокая распространенность приме-Снижение детской смертности и ло 80 миллионов населения практи- нения лекарственных средств у детей лечение детей, страдающих от основ- куют самолечение, а риск последнего указывает на необходимость разра-ных заболеваний, являются глобаль- ^ коррелирует с уровнем образования ^ ботки образовательных программ, на-ными приоритетами, выраженными в ^ и информации о препаратах, а также ^ правленных на осведомленность лиц, рамках Целей тысячелетия в области доступности лекарств в системе здра- ухаживающих за больными на дому в
лиц, не употреблявших лекарственные средства. Причинами применения ле-
заложенность носа или бронхоспазм
развития (Цели 4 и 6) [1]. Предпосылкой воохранения [3].
для достижения этих целей является
По данным Национального цен-
отношении рационального примене-В бразильском популяционном ния лекарственных средств. расширение производства и доступно- исследовании [4] изучена распростра-сти основных лекарственных средств ненность применения лекарствен- тра медицинской статистики в 2011-для детей. Основными потребителями ^ ных средств у детей и подростков в ^ 2012 годах 7,5% американских детей медицинских услуг в развивающихся 20 муниципалитетах Жекитиньонья в возрасте от 6 до 17 лет принимали странах являются дети, а структура их и Минас-Жерайс по данным опроса лекарства в связи с эмоциональными
болезни отражается на применяемых ^ законных опекунов. Средний возраст ^ и поведенческими трудностями [5].
лекарственных средствах [2]. В свою ^ пациентов, которым назначали ле- ^ Подчеркивается, что с 1988-1994 до очередь, при самолечении, широко карства и по рецепту врача, и при са- 2007-2010 гг. показано 5-кратное уве-распространенной практике в мире, молечении, составил 2-7 лет (38,9%) личение числа детей в возрасте до 18 возможно чрезмерное применение ^ и 7-14 лет (43,9%). Установлено, что ^ лет, принимающих психостимуляторы, медикаментов, вызванное всеохваты- ^ в педиатрической популяции 56-57% ^ в частности до 4,2% [6]. В том же до-вающей рекламной кампанией, без ^ принимали лекарственные средства и ^ кладе сообщается о том, что 1,3% де-имеющихся на то показаний и врачеб- ^ 42-43% не употребляли препараты. При ^ тей принимают антидепрессанты. За
§
ных назначений. Так, в Бразилии, око- ^ этом лекарственные травы принимали ^ этот же период, по данным исследо-
вания National Ambulatory Medical Care высокого профессионального стату- обзора педиатрических клинических
Survey, количество выписанных рецеп- са и образования, позволяющего га- исследований [11] применение лекар-
тов на антипсихотические препараты рантировать соблюдение интересов ственных средств off-label находится в
для детей возросло в 6 раз [7]. У детей больного при проведении фармакоте- пределах от 18 до 65% случаев в боль-
в возрасте до 5 лет, количество выпи- рапии. Неотъемлемой частью назна- нице и от 11 до 31% в первичном звене.
сываемых рецептов на психотропные чения лекарственных средств являет- Продемонстрировано, что наибольшая
препараты составляло 1,45% в 2002- ся выбор препаратов с учетом знаний частота назначений препаратов off-
2005 гг. и снизилось до 1% в 2006-2009 по фармакокинетике, безопасности и label приходится в неонатальных отде-
гг. [8]. результатов клинических исследова- лениях больниц [12]. Предполагается,
Тенденцией нынешнего времени ний. Особого внимания заслуживает что практика применения лекарствен-
является создание и внедрение в кли- то обстоятельство, что педиатрическая ных средств unlicensed и off-label в
ническую практику большого количе- популяция является одной из наиболее педиатрии увеличивает риск нежела-
ства инновационных лекарственных «уязвимых» групп пациентов, посколь- тельных эффектов на лекарства [13].
средств, что наряду с нерациональным ку для большинства препаратов не раз- Широко распространенная в мире
их
„--------------------„„
Л^ ГУ 3 f\Г\~Г a LJ i rnailM^nLULICl nQL/3nrTDQUULIQ
применением, а также наличием работаны специальные лекарственные практика применения лекарственных на фармацевтическом рынке некаче- формы, в детском возрасте широко средств off-label (не по инструкции) не-
ственной и фальсифицированной про- распространена практика назначения сет риск и для пациента, и для врача. дукции привело к значительному росту лекарств off-label, у них затруднена ди- Однако прибегать к off-label назначе-осложнений лекарственной терапии. В агностика неблагоприятных реакций ниям допустимо только лишь в том слу-целом выделяют следующие пробле- на лекарства [9]. В то же время ослож- чае, если существуют веские основания мы, возникающие при лечении детей и нения лекарственной терапии у детей ожидать эффективности и приемлемой подростков в мире: протекают тяжелее, чем у взрослых. В безопасности назначения, или при от- часто используются лекар- связи с этим, улучшение системы мо- сутствии разрешенной альтернативы, ственные средства off-label (не по ниторинга безопасного применения но только если врачом движет стрем-инструкции) и нелицензированные лекарственных средств в педиатриче- ление помочь пациенту (а не желание (unlicensed). ской популяции, направленной на сни- изучить возможности препарата в нео- продаваемые без рецепта тра- жение осложнений медикаментозной бычных условиях) [14]. диционные лекарства и травяные терапии является актуальной задачей К препаратам, применяемым сборы легкодоступны, но, как прави- современного здравоохранения. у детей, предъявляются особые тре-ло, отсутствуют доказательства по их Особенности лекарственной терапии бования в зависимости от возраста эффективности. Дети младших возрастных пациентов. Так, дети младших воз- широко распространены под- групп часто исключаются из клини- растных групп не могут проглотить дельные и некачественные лекарства. ческих премаркетинговых иссле- таблетку, поэтому у них часто приме- злоупотребление подростками ^ дований, если лекарство не пред- ^ няются ректальные лекарственные лекарственными средствами без меди- назначается специально для этого формы, которые неприемлемы в стар-цинских показаний и наркотиками. ^ возраста, что ограничивает информа- ^ ших возрастных группах. Вкус жидкой - новые и инновационные лекар- цию по возрастзависимым рекомен- лекарственной формы должен быть ства показаны к применению у детей, дациям доз, эффективности и рискам замаскирован, поскольку ребенок бу-но отсутствуют данные о безопасно- ^ [10]. Недостаточные масштабы прове- ^ дет отказываться ее принимать. В ре-сти (соотношении польза/риск) при дения клинических испытаний педиа- цептурах, используемых у детей, осо-длительном наблюдении, например, трических лекарственных средств при- бенно жидких лекарственных формах, применение биологических агентов в водят к практике назначения лекарств применяются вспомогательные веще-качестве базисных болезнь-модифици- unlicensed (незарегистрированные, не ства, такие как растворители, аромати-рующих противоревматических препа- разрешенные у детей) и off-label (не по заторы, красители и консерванты. В то
ратов, в частности, этанерцепт. инструкции - с нарушением возрастных же время, имеются сообщения о том,
Многообразие лекарственных ^ ограничений, показаний, дозы или ча- ^ что некоторые наполнители вредны, препаратов на сегодняшнем фарма- ^ стоты введения, пути введения или тех- ^ особенно для новорожденных, мла-цевтическом рынке требует от врача ^ нологии приготовления). По данным ^ денцев и детей младшего возраста
[15]. Так, применение диэтиленгликоля отсутствие доказательств эффективно- Так, объем внеклеточной жидкости (токсического химического вещества, сти, переносимости и стабильности. у новорожденных составляет 40%, к используемого в антифризе) в качестве Основные и обязательные требования году уменьшается до 25%, а в 12-14 лет вспомогательного вещества в сиропе к препаратам, предназначенным для - до 17% от массы тела [19]. У новоро-от кашля привело к смерти 89 человек растущего и развивающегося организ- жденных и детей первого года жизни на Гаити в 1995 г. и в 1998 г. 30 детей в ма ребенка, касаются удобства расчета сниженная связывающая способность Индии. В ноябре 2008 года в Нигерии дозы и интервалов введения лекар- белков вследствие перегруженности после применения обезболивающе- ства, возможности выбора подходящих белков эндогенными продуктами ме-го средства при прорезывании зубов, лекарственных форм для отдельного таболизма (билирубин, свободные содержащего парацетамол, умерло 34 ребенка, обеспечивающих оптималь- жирные кислоты), снижения уровня ребенка в возрасте от 4 месяцев до 3 ное соотношение пользы и риска. альбуминов в крови, качественных излет, и более 50 было госпитализиро- Особенности детского организма менений структуры белка; и соотноше-вано с тяжелым повреждением почек. Анатомо-физиологические осо- ние жировой и мышечной ткани, также Как оказалось, причиной трагедии бенности детского организма значи- будет оказывать влияние на распреде-было использование диэтиленгликоля ^ тельно отличаются от взрослых людей. ^ ление лекарственных средств в орга-в качестве растворителя для парацета- Причем, существенные отличия име- низме [20].
мола [16]. Безусловно, такая ситуация ются даже у детей в пределах одной Биотрансформация лекарствен-
свидетельствует о необходимости соз- возрастной группы. Например, вес ных препаратов у детей определяется
дания базы данных по безопасности и тела новорожденного доношенного особенностями метаболизма растуще-
токсичности наполнителей, применя- ^ может составлять 3500 г. и 1500 г - не- ^ го организма, а именно активностью
ющихся в педиатрии, для хранения на ^ доношенного с низкой массой тела. И, ^ ферментных систем. Для недоношен-
если показатели физического развития
основе фактических данных информа- если показатели физического развития ных детей и новорожденных харак-ции о наполнителях. (рост и вес тела ребенка) более нагляд- терно снижение активности ряда фер-
Детские лекарственные формы ^ ны, то изменения функций важнейших ^ ментных систем, что ведет к удлинению препаратов, соответствующие возра- органов и систем менее заметны. Так, периода полувыведения некоторых сту ребенка, имеют важное значение, организм ребенка первых суток жизни препаратов [21]. Хлорамфеникол, на-поскольку обеспечивают безопасное по своим показателям и возможностям пример, вследствие недостаточной применение и всасывание лекарства. регуляции и поддержания гомеостаза активности глюкуронилтрансферазы и Однако в публикациях результатов неравнозначен организму трехднев- низкого уровня экскреции коньюгатов у клинических исследований часто не ного ребенка, а организм ребенка, воз- новорожденных, может вызвать так на-указываются данные о лекарствен- ^ раст которого одна неделя, отличается ^ зываемый синдром серого младенца с ной форме, которая применялась, от характеристик месячного ребенка. развитием сердечно-сосудистой недо-что затрудняет их воспроизведение в Более того, гомеостатические функции статочности, если не уменьшить дозу рутинной клинической практике [17]. органов и систем недоношенного но- препарата [22]. Продемонстрировано Твердые лекарственные формы, при- ворожденного существенно отличают- существование возрастной зависимо-меняемые у детей, включают твердые ^ ся от таковых у доношенного [18]. ^ сти ферментов, метаболизирующих
ния
лекарственные формы для рассасыва- Следует подчеркнуть то обстоя- препараты; причем, для каждой от-
, диспергируемые и жевательные ^ тельство, что функциональные особен- ^ дельной системы ферментов харак-
>|- ности ребенка в разных возрастных
таблетки, гранулы, порошки и распы- ности ребенка в разных возрастных терен собственный паттерн развития.
лители, которые обычно смешивают с группах будут оказывать влияние на Учет онтогенеза ферментов биотранс-
пищей или напитками. При отсутствии абсорбцию, распределение, биотранс- формации лекарственных средств по-
лекарственных форм для определен- формацию и выведение лекарствен- зволяет провести возрастную коррек-
ного возраста, таблетки измельчают, ных средств. Изменения в характере цию дозировки и интервалов введения
добавляют жидкости или смешивают распределения лекарств с возрастом лекарственных средств у педиатриче-
с некоторыми видами пищи, исключая параллельны изменениям объема вне- ских пациентов [23].
лекарства, непосредственно приготов- ^ клеточной жидкости. Известно, что у ^ Почечная элиминация зависит
ленные в аптеке по рецепту врача для детей объем внеклеточной жидкости от скорости клубочковой фильтрации,
конкретного пациента, несмотря на значительно больше, чем у взрослых. канальцевой секреции и канальцевой
реабсорбции. Эти функции у новоро- было значительно меньше шансов на ческих исследованиях, представлены в
жденных недоразвиты и их активное подавление вирусной нагрузки, чем у таблице 1.
созревание приходится на первые два детей в возрасте до 13 лет (отношение Медицинские ошибки с потен-
года жизни. Клубочковая фильтрация у шансов 0,38; 95% ДИ от 0,16 до 0,89), циальным причинением вреда для
новорожденных в значительной мере что может быть связано, как отсутстви- пациента в педиатрических стациона-
определяется сроком гестации и в ем приверженности к лечению, так и рах встречаются в 3 раза чаще, чем в
среднем составляет 20-30% взрослого возрастным изменением распределе- больницах для взрослых [30]. В обзоре,
уровня [24]. Кожа новорожденных бо- ния лекарственного средства [27]. проведенном Star K. и соавт. [31], изу-
гата сосудами и капиллярами, эластич- Медицинские ошибки чены сообщения о неблагоприятных
ная; кожное и подкожное всасывание Национальный координирующий побочных реакциях у детей по данным
лекарственных средств у новорожден- совет США по сообщению и предот- базы данных VigiBase WHO с 1968 по 5
ных и грудных детей резко повышено вращению ошибок, связанных с лекар- февраля 2010 года. VigiBase WHO - это
и снижается до уровня взрослых к 3-5 ственными средствами (the National самая крупная база данных по безопас-
годам [20]. Кроме того, у детей отноше- Coordinating Council for Medication Error ности лекарственных средств в мире, в
ние площади поверхности тела к массе Reporting and Prevention - NCCMERP) которой хранятся сведения о побочных
тела больше, чем у взрослых. По этой дает следующее определение ошиб- действиях лекарственных средств с
причине применять лекарственные кам при применении лекарственных 1968 года. VigiBase WHO поддержива-
средства, например, топические глюко- средств: «Любое предотвратимое со- ется Центром Всемирной организации
кортикоиды, у детей необходимо толь- бытие, которое может вызвать или здравоохранения по международной
ко на ограниченных участках, особенно привести к неправильному использо- программе мониторинга побочных
это касается новорожденных, чтобы ванию лекарственных средств или на- действий лекарственных средств в
предупредить развитие токсических нести вред пациенту, когда лекарствен- Уппсале (Швеция). В исследование во-
эффектов [25]. ное средство находится под контролем шло 3472183 сообщений о побочных
У детей старших возрастных групп профессионала здравоохранения, реакциях лекарственных средств, из
и подростков количество жировой тка- пациента или потребителя». По опре- которых 7,7% (268 145) у детей (0-17
ни уменьшается, отмечается быстрый делению Европейского агентства по лет). Наибольшие различия в побочных
рост ребенка, начинают вырабаты- лекарственным средствам (European реакциях в группах детей и взрослых
ваться половые гормоны. Активность Medicines Agency, EMA) под медицин- выявлены при применении антибакте-
ферментных систем в период полово- ской ошибкой подразумевает непред- риальных препаратов (33 против 15%),
го созревания значительно варьирует. намеренную ошибку в назначении, респираторных средств (11 против 5%)
Изменение активности ферментных отпуске, хранении или приеме лекар- и дерматологических препаратов (12
систем приводит к изменению клирен- ственного средства, которая может против 7%). Наиболее частыми побоч-
са ряда лекарственных средств, при- нанести вред здоровью пациента [28]. ными эффектами у детей были кожные
меняющихся для лечения хронических Наиболее распространенные ошибки, реакции (35% против 23% у взрослых).
заболеваний (например, депрессии выявленные в фармакоэпидемиологи- Кроме того, в обзоре отмечено, что в
или эпилепсии), в результате чего до-
^^„.„„^^„„„„^^ ™ Таблица 1. Наиболее распространенные ошибки при применении лекар-зировки, применявшиеся до начала
„,,«„„,..,,.,,„,-„ ,,,_-,,„„„,,,.,„„» ственных средств в клинической практике [29]
пубертатного периода, с наступлением _^ "_1_1 '
Назначение, отпуск или введение неправильно выбранного ЛС
Назначение ЛС пациенту с гиперчувствительностью к нему
Одновременное назначение ЛС, вступающих в лекарственные взаимодействия
Назначение, приготовление или введение неправильной дозы ЛС
Неправильный путь введения ЛС
пубертата становятся либо слишком высокими, либо недостаточными для получения терапевтического эффекта [26]. В исследовании [27], включавшем 140 детей и подростков, инфицированных ВИЧ и получавших антиретро-вирусную терапию, установлено, что приверженность и возраст были предикторами подавления вирусной нагрузки. Та^ у подростков старше 13 лет Сокращения: ЛС - лекарственные средства.
Пропуск дозы, неправильная кратность введения (особенно для внутривенных инъекций)
Смешивание в одной емкости несовместимых препаратов для внутривенного введения
Ошибки, связанные с переключением с одного пути введения ЛС на другой
последние годы увеличилась часто- бок дозирования по данным отчетов средства. Предупреждение медицин-та медицинских ошибок, связанных с находится в диапазоне 0,03 на 100 го- ских ошибок и потенциального вреда применением лекарств в младших воз- спитализаций в Великобритании и 2 на для пациентов в условиях стационара растных группах (от 28 дней до 23 ме- 100 госпитализаций в США [33]. Среди требует междисциплинарных и много-сяцев), связанных со случайной пере- распространенных ошибок в педиатри- гранных усилий, в том числе включаю-дозировкой и токсичностью препарата. ческой практике также следует отме- щие технические решения. Продемонстрирован рост количества тить ошибки при расчете индивидуаль- Представляет интерес австра-сообщений о побочных реакциях, свя- ных доз в назначениях, приготовлении лийское исследование [34], в котором занных с введением в педиатрическую и введении лекарственных средств. тестировалась модель снижения ме-популяцию лекарственных средств для Расчет индивидуальных дозиро- дицинских ошибок в педиатрическом лечения синдрома дефицита внимания вок лекарственных средств для конкрет- стационаре. Имплементация рекомен-и гиперактивности (СДВГ). Для повы- ного ребенка требует дополнительного даций по безопасному применению шения безопасности пациентов в со- времени и повышенной концентрации препаратов в педиатрии осуществля-ответствии с выявленными ошибками внимания. В зависимости от рецептуры лась с использованием модели, основ лечении, указывающими на трудно- лекарственного средства, доза может ванной на доказательствах. Ключевые сти дозирования препаратов, особен- рассчитываться по весу или площади моментами были: участие клинициста, но в младших возрастных группах, в поверхности тела, исходя из наиболее улучшение междисциплинарной ин-этом направлении необходимо особое оптимального варианта. Кроме каль- формации, выводов консенсусов, инте-внимание. куляции дозы, необходимо правильно рактивное обучение, и своевременная В Британском проспективном ее отмерить (градуированные емкости, обратная связь с помощью интерактив-исследовании [32], в котором анали- шприцы, бюретки для дозирования и ных циклов Планирование (проектиро-зировались медицинские ошибки 5 др.), а также определить общий объем вание) - Реализация (работа) - Контроль лондонских детских больниц, обна- жидкости для разведения очень малых (Анализ) -Корректировка (регулиров-ружены 391 ошибки назначений ле- количеств препарата (например, коли- ка) [Plan-Do-Study-Act]. Период наблю-карств, что составило 13,2% (95% ДИ чество молока и лекарственного сред- дения составил 4 года. Отмечено сни-от 12,0 до 14,5) и 429 ошибок введения ства (адсорбция, выпадение осадка), жение побочных реакций более чем лекарственных средств, что составило вкусовые качества). Особенностью ны- на 50% в первый год, сохранявшееся 19% (95% ДИ от 17,5 до 20,7%). В си- нешнего времени является наличие on- к концу наблюдения. Наилучшие ре-стематическом обзоре, проведенного line калькуляторов и расчета площади зультаты были достигнуты в снижении Wong I.C. и соавт. [33], включавшим поверхности тела ребенка, и педиатри- потенциальных побочных реакций, ко-16 исследований, представлен ана- ческой дозы (например, http://www. торые снизились с 12,26 на 100 пациен-лиз встречаемости ошибок дозирова- uapf.com.ua/pddose.php). Введение ле- тов в начале исследования до 4,60 на ния лекарственных средств у детей. карственного средства требует допол- 100 пациентов через 4 года (p<.0,05). В В 11 исследованиях обнаружено, что нительного времени, а лекарственная целом, наблюдалось снижение меди-ошибки дозирования были наиболее форма может быть представлена как: цинских ошибок с 4,51 на 100 сообще-распространенным типом медицин- особая (и изысканная) пища, очень ний в начале исследования до 2,78 на
ских ошибок, а в 3 исследованиях по известная сладость или игрушка или 100 сообщений через 4 года (р<0,05).
значимости этот тип ошибок занимал вещь, рассказывающая свою историю. Ошибки назначения лекарств умень-
второе место. Предполагается, что В старших возрастных группах ребе- шились на 65%, с 4,07 на 100 сообще-
ошибки дозирования лекарственных нок несет ответственность (насколько ний в начале исследования до 2,05 со-
средств, представляют самый рас- он способен!) за время приема лекар- общений через 4 года (р<0,05). Таким
пространенный тип ошибок в педи- ственного средства либо с помощью образом, представленная модель по
атрической популяции. Кроме того, напоминания болезни о себе, что безопасному применению препаратов
обнаружены существенные различия свидетельствует о ее развитии, либо в педиатрии с привлечением врачей
в частоте ошибок; что, по-видимому, с помощью своей игрушки, «умной» различных специальностей, продемон-
отражает различия в определении ме- игровой приставки, сообщающей с стрировала эффективность в снижении
дицинской ошибки и применяемых помощью звукового сигнала о точ- медицинских ошибок и потенциальных
методологий оценки. Так, частота оши- ном времени приема лекарственного побочных реакций госпитализирован-
ных детей, сохранявшуюся на протяже- ровкой, и, предполагается, связаны с 4. Cruz M.J.B., Dourado L.F.N.,
нии длительного периода наблюдения. изменениями иммуногенеза и факто- Bodevan E.C.et al. Medication use among
Следует отметить, что в больнице рами внешней среды (например, реак- children 0-14 years old: population
медицинские ошибки могут быть ре- ции идиосинкразии, (псевдо) аллерги- baseline study // J. Pediatr. (Rio J.).- 2014.-
зультатом дефицита времени медпер- ческие реакции или непереносимость) Vol.90, №.6. http: //dx.doi.org/10.1016/j.
сонала, негативно влияющим на расче- [36]. Однако у новорожденных и мла- jped.2014.03.004
ты доз и необходимые коммуникации, денцев существуют особенности, свя- 5. Howie LD, Pastor PN, Lukacs
и необходимостью оказания медицин- занные с различием предп°лагаемых SL. Use of medication prescribed for
ской помощи и назначения лекарств. В причин развития НРЛ (фармакология и emotional or behavioral difficulties
амбулаторных условиях стресс и труд- дозы известны, взаимодействия могут among children aged 6-17 years in the
ности, связанные с реализацией назна- быть количественными, ожидаемые United States, 2011-2012 // NCHS Data
чений врача маленьким пациентам, побочные эффекты, только активное Brief.- 2014 Apr;(148):1-8.
ложатся на плечи родителей и семьи, вещество или лекарственная форма). 6. National Center for Health
и по понятным причинам здесь также Возможно, в данной популяции бо- Statistics. Health, United States, 2013:
часто возникают ошибки. Особенно это лее подходящим является следующее with Special Feature on Prescription
c определение: «непреднамеренное и _ и,, ^ -и „
касается лекарств, продаваемых без Drugs. // Hyattsville, MD. 2014.
вредное воздействие в результате ис-рецепта, при применении которых воз- ^ ^ г- 7. olfson M, Blanco C., Wang S. et
пользования лекарств, предназначен-
можна и передозировка лекарствен- al. National trends in the office-based
ных для диагностических или терапев- ^ ^ .. . .. .
ных средств и нарушение интервалов treatment of children, adolescents, and
тических целей (независимо от дозы)», , ^ _ , ,, „„,
введения препаратов. Для снижения adults with antipsychotics. // JAMA
как более широкое определение, по-
наиболее частых ошибок в приеме Psychiatry. 2014;71(1):81-90.
скольку в общей практике лекарства лекарств необходимы улучшение упа- 8. Chirdkiatgumchai V, Xiao H,
назначаются off-label и unlicensed и ре-
ковки медпрепаратов, упрощение Fredstrom BK, Adams RE. et al. National
комендации по их дозированию отсут-
методов дозирования и проведение trends in psychotropic medication use in
ствуют [37-39]. Очевидно, это опреде-
образовательных мероприятий. Кроме young children: 1994-2009 // Pediatrics.
ление перекрывает ошибки, связанные
того, при назначении препаратов сле- 2013 Oct;132(4):615-23.
с неправильным введением лекар-дует оговаривать вопросы безопасно- , 9. Зборовский, А.Б.
ственного средства (например, непра-
сти терапии. Неблагоприятные побочные эф-
вильный путь введения, дозировка).
Неблагоприятные реакции .. 11Г,п с фекты лекарственных средств / А.Б.
r ^ Наконец, НРЛ и медицинские ошибки, ^ ^ ^ "
на лекарства связаны с широкой и развивающейся Зборовский, И.Н. Тюренков, Ю.Б.
По определению Всемирной ор- областью исследований по ятрогении Белоусов. - М- МИА, 2008. - 656 с. ганизации здравоохранения неблаго^ [40]. К ятрогенным дефектам, приво- ^ 10. Permala J, Hassali MA, Awaisu приятная реакция на лекарства (НРЛ) ^ дящим к НРЛ, относятся несоблюдение | A, Shafie AA. Dosing information in a - это «от^ые непредусмотренные ^ требований инструкций, полипрагма- ^ standard drug reference: are pediatrics реакции на лекарства, происходящие ^ зия, нарушения дозирования в пример still therapeutically neglected? Pediatr
при обычно используемых для лечения нении лекарственных средств Int. 2010;52:290-5. дозах» [35]. НРЛ входят в число деся- Список/штературы: 11. Kimland E, Odlind V. Off-label ти ведущих причин смерти во многих ^ 1. Материалы сайта ВОЗ http: // ^ drug use in pediatric patients // Clin
странах. Считается, что часть НРЛ яв- www.who.int/childmedicines/media/ Pharmacol Ther. 2012; 91:796-801. ляются прогнозируемыми, поскольку backgrounder/BG1/ru/ 12. Santos DB, Clavenna A, Bonati
обусловлены фармакологическими 2. Santos DB, Barreto ML, Coelho M, Coelho HL. Off-label and unlicensed
свойствами лекарств и дозозависи- ^ HL. Drug use and associated factors in ^ drug utilization in hospitalized children in
мы (например, побочные эффекты, children living in poor areas. Rev Saude Fortaleza, Brazil // Eur J Clin Pharmacol.
лекарственные взаимодействия, ток- Publica. 2009; 3:768-78 2008;64:1111-8.
сичность). В то же время существуют и 3. de Aquino DS. Porque o uso 13. Bellis JR, Kirkham JJ, Nunn AJ,
другие, непрогнозируемые, не связан- racional de medicamentos deve ser Pirmohamed M. Adverse drug reactions
ные с фармакологическими свойства- uma prioridade? CienSaude Colet. 2008; and off-label and unlicensed medicines
ми лекарства, менее связаны с дози- 13:733-6 in children: a prospective cohort study
of unplanned admissions to a paediatric 23. Беловол, А.Н. От метаболиз- administration errors in paediatric
hospital // Br J Clin Pharmacol. 2014 ма железа - к вопросам фармаколо- inpatients. Arch Dis Child. 2010;95:113-8.
Mar;77(3):545-53. гической коррекции его дефицита / 33. Wong IC, Ghaleb MA, Franklin
14. Грацианская, А.Н. Опыт "off- А.Н. Беловол, И.И. Князькова // Лти BD, Barber N. Incidence and nature of label" назначений в педиатриче- УкраУни. - 2015. - №4(190). - С. 46-51. dosing errors in paediatric medications: ском стационаре / А.Н. Грацианская, 24. Беловол, А.Н. К вопросу о кор- a systematic review // Drug Saf. М.Н. Костылева, С.С. Постников, Ю.Б. рекции факторов риска сердечно-сосу- 2004;27(9):661-70.
Белоусов // Лечебное дело. - 2014. дистых заболеваний у детей и подрост- 34. Gazarian M, Graudins LV. Long- №2. ков / А.Н. Беловол, И.И. Князькова, Т.В. term reduction in adverse drug events:
15. Pawar S, Kumar A. Issues in Фролова // Здоров'я УкраУни. Темат. но- an evidence-based improvement model. the formulation of drugs for oral use мер: Педiатрiя. - КиУв: Здоров'я УкраУни, Pediatrics. 2012;129:e1334-42.
in children: role of excipients. Paediatr 2012. - №3. - С. 17-19. 35. Материалы сайта http://www.
Drugs. 2002;4:371-9. 25. Higaki K, Nakayama K, Suyama T. who.int/mediacentre/factsheets/fs293/
16. Bonati M. Once again, children et al. Enhancement of topical delivery of ru/.
are the main victims of fake drugs. Arch drugs via direct penetration by reducing 36. World Health Organization.
Dis Child. 2009;94:468. blood flow rate in skin // Int J Pharm. The importance of pharmacovigilance;
17. Pandit S, Shah U, Kirby DJ, Nunn 2005 Jan 20; 288(2):227-33 safety monitoring of medicinal products. T, Tuleu C. Inappropriate oral formulations 26. Kennedy M. Hormonal Geneva, World Health Organization, 2002. and information in paediatric trials. Arch regulation of hepatic drug-metabolizing Available at www.who.int/medicinedocs/ Dis Child. 2010;95:754-6. enzyme activity during adolescence. Clin en/d/Js4893e (last accessed 22 March
18. Самсыгина, Г.А. Невозможно Pharmacol Ther. 2008;84:662-73. 2014)
представить себе более высокий уро- 27. Khan M, Song X, Williams K, 37. Fabiano V, Mameli C, Zuccotti
вень адаптации, чем у новорожден- Bright K, Sill A, Rakhmanina N. Evaluating GV. Adverse drug reactions in newborns,
ного / Г.А. Самсыгина // Фарматека. - adherence to medication in children and infants and toddlers: pediatric
2005. - № 9. adolescents with HIV. Arch Dis Child. pharmacovigilance between present and
19. Friis-Hansen B. Body 2009;94:970-3. future. Expert Opin Drug Saf 2012; 11: composition during growth. In vivo 28. По материалам www.ema. 95-105.
measurements and biochemical data europa.eu 38. Ligi I, Arnaud F, Jouve E, Tardieu
correlated to differential anatomical 29. Лепахин, В.К. Разработка ме- S, Sambuc R, Simeoni U. Iatrogenic events
growth. Pediatrics. 1971;47(1):264-274. тодов изучения и профилактики ослож- in admitted neonates: a prospective
20. Беловол, А.Н. Клиническая нений: учебное пособие / В.К. Лепахин, cohort study. Lancet 2008; 371: 404-410. фармакология: особенности фарма- А.В. Астахова, Е.А. Ушкалова [и др.]. - 39. Sharek PJ, Horbar JD, Mason W, кокинетики лекарственных средств у Москва, 2008. - 276 с. Bisarya H, Thurm CW, Suresh G, Gray JE, детей / А.Н. Беловол, И.И. Князькова 30. Kaushal R, Bates DW, Landrigan Edwards WH, Goldmann D, Classen D. // Здоров"я УкраУни. Педiатрiя. - 2015. C et al. Medication errors and adverse Adverse events in the neonatal intensive - №3(34). drug events in pediatric inpatients. JAMA. care unit: development, testing, and
21. Беловол, А.Н. Диагностика сер- 2001;285:2114-20 findings of a NICU-focused trigger tool to дечной недостаточности у детей и под- 31. Star K, Noren GN, Nordin identify harm in North American NICUs. ростков / А.Н. Беловол, И.И. Князькова, K, Edwards IR. Suspected adverse Pediatrics 2006; 118: 1332-1340.
А.С. Сенаторова, А.Ф. Шипко // Серцева drug reactions reported for children 40. Allegaert K, van den Anker J.N.
недостатшсть. - 2014. - №3. - C. 41-52. worldwide: an exploratory study using Adverse drug reactions in neonates and
22. Sutherland JM. Fatal VigiBase. Drug Saf. 2011;34:415-28. infants: a population-tailored approach cardiovascular collapse of infants receiving 32. Ghaleb MA, Barber N, Franklin is needed // British Journal of Clinical large amounts of chloramphenicol. AMA J BD, Wong IC. The incidence and Pharmacology. Adverse Drug Reactions.-Dis Child. 1959;97:761-7. nature of prescribing and medication 2015.- Vol.80, Issue 4.- P.788-795
TYMIH
И.И. КНЯЗЬКОВА
ПЕДИАТРИЯЛЫК ТЭЖ1РИБЕДЕГ1 КЛИНИКАЛЫК ФАРМАКОЛОГИЯНЬЩ КЕЙБ1Р МЭСЕЛЕЛЕР1
I
SUMMARY
I.I. KNYAZKOVA
SOME ASPECTS OF CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC PRACTICE
Харьков улттык медицина университету Харьков, Украина Kharkov Nationa| Medica| University, Kharkov, Ukrame
Дамып жаткан елдерде медициналык кызметпн непзп тутынушылары балалар болып табылады, ал олардын ауруларынын, курылымына колданылатын дэри дэрмектер эсер етедi. вз кезепнде, еш кeрсетiлiмсiз жэне дэрiгердiн таfайындауынсыз дYние жYзiнде кен таралfан жарнама кампанияларынын усыныстарына сYЙенiп, дэри дэрмектердi ез бетiнше колдану мeлшердiн шамадан тыс артуына соктыруы мYмкiн.
БYгiнгi уакыттын YPДiсi болып клиникалык тэжiрибеде инновациялык дэрiлiк заттарды кеп мелшерде жасау жэне енпзу болып табылады, олардын т^маз колданылуымен катар, сондай-ак, фармацевтикалык нарыкта сапасыз жэне бурмаланfан eнiмнiн болуы дэрiлiк емдеуде аск,ынулардын айтарлыктай eсуiне экелiп соктырды.
БYгiнгi фармацевтикалык нарыкта дэрiлiк заттардын кеп тYрлiлiгi дэрiгерден фармакологиялык терапияны жYPгiзу барысында наукастын, мYДДесiн кор^:ауfа кептдт беретiн жоfары кэсiби децгей мен бiлiмдi талап етедi. Фармокинетика бойынша, клиникалык зерттеулердiн кауiпсiздiгi мен корытындысы бойынша бiлiмдi есепке ала отырып, дэрiлердi тандау дэрiлiк заттарды таfайындаудыц ажырамас бeлiгi болып табылады.
Негiзгi свздер: daprniH заттар, daprniH терапия, offlabel, unlicensed, мвлшерлеудi бузу.
\
The main consumers of health care are children in developing countries, and their disease is reflected in the structure of the used drugs. In turn, when self-medication, a widespread practice in the world, perhaps excessive use of medicines caused by the all-encompassing advertising campaign without available on the evidence and medical appointments.
The tendency of our times is the creation and introduction into clinical practice of a large number of innovative medicines that along with the irrational use of them, as well as the presence in the pharmaceutical market of low-quality and counterfeit products has led to a significant increase in drug therapy complications.
A variety of drugs in today's pharmaceutical market requires a doctor of high professional status and education, helps to ensure compliance with the interests of the patient during drug therapy. An integral part of prescribing drugs is a choice based on knowledge of the pharmacokinetics, safety, and clinical research.
Key words: pharmaceutical products, drug therapy, offlabel, unlicensed, doses disturbance.
УДК: 616-072.1-089(574)
Н.И. ИЗИМБЕРГЕНОВ, М.Н. ИЗИМБЕРГЕНОВ, А.С. КОЙШИБАЕВ, Б.Ж. КАРИМОВА, К.С. ИМАНБАЕВ, М.А. САДУОВ
ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ КАЗАХСТАНА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ (Доклад на VI-конгрессе эндоскопических хирургов Казахстана-Актобе, 3-5 октябрь 2016г.)
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Изимбергенов Н.И. - д.м.н., Академик АМН и НАН РК, е-mail: [email protected]; Каримова Б.Ж. - к.м.м., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, e-mail: [email protected]
Койшибаев А.С. - к.м.н., и.о. доцента кафедры хирургических болезней №2 с травматологией, ортопедией и военно-полевой хирурги, e-mail: [email protected]; Изимбергенов М.Н. - e-mail: [email protected]
Иманбаев К.С. - к.м.н., и.о. доцента кафедры хирургического профиля интернатуры и послевузовского обучения, e-mail: [email protected]; Садуов М.А. - к.м.н., и.о. доцента кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, e-mail: [email protected].
Внедрение в клиническую практику эндовидеохирургической технологии явилось выдающимся достижением медицинской науки ХХ века. Она внесла в хирургическую практику качественно новые изменения. Причем настолько значимые, что французскими хирургами названы «второй французской революцией». Как бы её не назвали - она того стоила.
