CC BY
54
УДК 616.831.8-009.17
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА МИАСТЕНИИ В.Д. Косачев, JI.A. Полякова, Н.М. Жулев Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава ELECTROMYOGRAPHIC CRITERIA OF MYASTHENIA PROGNOSIS V.D. Kosachev, L.A. Polyakova, N.M. Zhulev Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© В.Д. Косачев, JI.A. Полякова, H.M. Жулев, 2010 г.
Представлены результаты электромиографического обследования 260 больных миастенией с помощью игольчатых электродов. Проведен сравнительный анализ длительности потенциалов действия двигательных единиц и их функционального состояния после развития полной клинической картины заболевания и через три года. Это позволило выявить прогностически неблагоприятные критерии течения миастении (наличие второй стадии денервации мышечного волокна) и определить скрытую генерализацию миастени-ческого процесса (на доклиническом этапе) у больных с локальными формами заболевания, что также является неблагоприятным критерием прогноза миастении.
Ключевые слова: миастения, прогноз, электромиография.
Summary. The results of electromyographic investigation with use of acicular electrodes of 260 myasthenic patients were presented. A comparative analysis of duration of motor units action potentials and its functional states was done after development of full clinical image of the illness and in three years time since it. It gave a possibility to reveal unfavorable prognostic criteria of the myasthenia course (presence of the second stage of muscle denervation) and to define latent generalization of the myasthenic process (at the preclinical stage) in patients with local forms of disease that is also can be judged as an unfavorable criteria of myasthenia prognosis.
Key words: myasthenia, prognosis, electromyography.
Введение. Миастения — тяжелое нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главным клиническим проявлением которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам [4, 6].
В генезе заболевания большое значение имеют аутоиммунные нарушения — образование аутоан-тител к никотиновому холинорецептору концевой пластинки мышечного волокна, в результате чего нарушается нейротрансмиссия на уровне нервно-мышечного синапса [1, 3, 5].
Прогноз при миастении, как в отношении жизни, так и выздоровления, если не проводится своевременно патогенетическая терапия, весьма неблагоприятен. Выявление прогностически значимых факторов течения миастении улучшает планирование неотложных мероприятий и обеспечивает своевременный и адекватный выбор методов патогенетической терапии.
Целью настоящего исследования явилось определение прогностических критериев течения различных клинических форм миастении в результате анализа динамики функционального состояния потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ).
Материалы и методы. Обследовано 260 больных миастенией с различными формами заболевания (табл. 1) в возрасте 19-58 лет и длительностью заболевания от трех месяцев до трех лет. У 21 (8,1%) из них миастения сочеталась с тимомой. Женщин было 159 (61,2%), мужчин — 101 (38,8%),
средний возраст больных составил 39,7 лет. Из 260 больных миастенией 107 (41,2%) подверглись ти-мэктомии, остальным больным применяли медикаментозную патогенетическую терапию.
Для оценки патогенетической значимости функционального состояния двигательных единиц (ДЕ) проводили электромиографическое исследование с помощью концентрических игольчатых электродов. Методом локальной электромиографии исследовали следующие мышцы: дельтовидную, общий разгибатель пальцев рук и переднюю болыпеберцовую. При однократном введении игольчатого электрода в мышцу регистрировали не менее 20 ПДДЕ в результате перемещения электродов методом четырех квадратов.
Биоэлектрическая активность мышечных волокон регистрировалась в состоянии покоя и при минимальном произвольном сокращении. Проводили количественный анализ амплитуды, формы и длительности ПДДЕ в каждой исследуемой мышце до и после введения 2,0 мл 0,05% раствора прозерина. Определяли среднюю величину длительности ПДДЕ и сравнивали с нормой длительности по Р. ВисЬЙ1а1 (1957). Длительность ПДДЕ выражали временем в миллисекундах между началом отклонения от нулевой линии и полного возвращения в исходное положение. Средняя длительность ПДДЕ оценивалась как нормальная, если отклонение ее величины не превышало 20% в сторону повышения или понижения от средней величины
п 5 Т
N
_г
п
5
I
п 5
3 -2 1
II
Ь
10 12
10 12
10 12
Рис. 1. Типичные гистограммы распределения ПДДЕ в дельтовидных мышцах в норме (Ы) и на первой (I) и второй (II) стадиях де-нервационно-реиннервационного процесса (по БМ. Гехту, Н.А. Ильиной, 1982)
длительности ПДДЕ данной мышцы. Для оценки характера денервационно-реиннервационного процесса в мышцах больных миастенией проводился анализ формы гистограммы распределения отдельных ПДДЕ (рис. 1) в сопоставлении с гистограммой здорового человека [2].
Результаты и их обсуждение.Анализ исследования ПДДЕ показал, что у больных миастенией наблюдается уменьшение средней длительности и амплитуды ПДДЕ. Различная степень изменения длительности ПДДЕ позволила выделить у больных миастенией две стадии денервационно-реин-нервационного процесса по классификации Б.М. Гехта и соавт. [2] — первую, которая отражает начальные признаки денервации и вторую, указывающую на выраженную денервацию мышечного волокна.
При I стадии денервации у 126 (48,5%) больных средняя длительность ПДДЕ была снижена незначительно, в пределах отклонений, принятых для здоровых (±20%). Гистограммы были несколько растянуты и смещены влево от средней линии (рис. 1). При II стадии денервации у 43 (16,6%) больных длительность ПДДЕ была увеличена более чем на 20%. Регистрировались полифазные волны, что по данным Б. ВисШга! [8], свидетельствует об уменьшении плотности мышечных волокон ДЕ. Гистограммы резко смещены влево (рис. 1). Амплитуда ПДДЕ была значительно снижена при первой и второй стадии денервации.
Нами выявлена зависимость характера денерва-ционного процесса мышечных волокон от формы миастении, ее тяжести, длительности заболевания и проводимого лечения (тимэктомия, кортикосте-роидная и антихолинэстеразная терапия). Вторая стадия денервации мышечных волокон по данным параметрам ПДДЕ отмечена у больных тяжелой генерализованной формой миастении, скелетно-мышечной с миопатическим синдромом и глоточ-но-лицевой, а также при сочетании миастении с ти-момой. У больных с «прозеринорезистентной» и «тимонегативной» миастенией, несмотря на ти-мэктомию длительное время сохранялась вторая стадия денервации мышечного волокна. Это явилось основанием для своевременного назначения
корригирующей кортикостероидной терапии и плазмафереза.
Полученные результаты показали, что изменение денервационно-реиннервационного процесса в мышцах больных миастенией зависит от длительности заболевания.
Как видно из таблицы 1, через 3 года после развития клинической формы миастении уменьшается число больных с нормальными величинами ПДДЕ и увеличивается количество больных второй стадии денервации. У этой группы больных нарастала генерализация миастенического процесса и тяжесть заболевания, что является результатом длительной блокады мионевральной трансмиссии. У больных с глазной формой миастении с первой стадией денервации в клинически «здоровых» мышцах через три года развилась вторая стадия, что является прогностическим показателем генерализации миастенического процесса.
В связи с тем, что изменения ПДДЕ у больных миастенией могут быть обусловлены двумя факторами — изменением структуры мышечного волокна с развитием необратимых процессов (II стадия денервации) или функциональным нарушением не-рвно-мышечной передачи (I стадия денервации), мы провели анализ параметров ПДДЕ до и после введения прозерина. Обследовано 163 больных с генерализованной формой миастении с различной степенью тяжести (табл. 2). В обследованной группе больных до введения прозерина нормальной длительности ПДДЕ выявлено не было, после внутримышечного введения 2,0 мл 0,05% раствора прозерина восстановление длительности ПДДЕ до нормальных величин зарегистрировано у 74 (45,4%) больных, что указывает на обратимый функциональный характер синаптического дефекта. Число больных с первой стадией денервации уменьшилось с 87 (53,4%) до 27 (16,6%), со второй стадией — лишь с 76 (46,6%) до 62 (38,0%). После введения прозерина в группе больных с первой стадией денервации наступил обратимый процесс у 74 (45,4%) пациентов (восстановилась средняя длительность ПДДЕ до нормальных величин), а у 13 (8,0%) больных положительной динамики не было выявлено.
Таблица 1.
Характеристика изменений ПДДЕ у больных миастенией после развития полной клинической картины заболевания
и через 3 года
Стадии денервационно-реиннервационного процесса
Время исследования Формы миастении Норма I стадия II стадия Всего
К-во % К-во % К-во % К-во
После развития полной клинической картины, п = 260 Генерализованная - - 76 73,8 27 26,2 103
Глоточно-лицевая 30 58,8 21 41,2 - - 51
Глазная 61 78,2 17 21,8 - - 78
Скелетно-мышечная - - 12 42,9 16 57,1 28
Итого 91 (35,0) 126 (48,5) 43 (16,5) 260 (100,0)
Через 3 года, п = 225 Генерализованная - - 49 54,4 41 45,6 90
Глоточно-лицевая 13 28,9 26 57,8 6 13,3 45
Глазная 44 65,7 18 26,9 5 7,4 67
Скелетно-мышечная — — 3 13,1 20 86,9 23
Итого 57 (25,3) 96 (42,7) 72 (32,0) 225 (100,0)
Примечание: в скобках — доля больных в %% от общего числа обследованных.
Таблица 2.
Динамика денервационно-реиннервационного процесса в мышцах больных с генерализованной формой миастении
до и после введения прозерина
Время исследования Стадии денервационно-реиннервационного процесса Всего
Норма I стадия П стадия
Число % Число % Число % Число %
До введения прозерина После введения прозерина 74 45,4 87 27 53,4 16,6 76 62 46,6 38,0 163 163 100,0 100,0
Из 76 больных со второй стадией денервации у 62 (38,0%) — нормализации или уменьшения параметров ПДДЕ на введение прозерина не наблюдалось, что указывало на необратимый характер изменений нервно-мышечной передачи и выключение мышечных волокон, находящихся в составе ДЕ. Анализ параметров ПДДЕ до и после прозери-новой пробы позволил определить степень исходной заблокированное™ мышечных волокон в пределах ДЕ, а также степень и обратимость синаптического дефекта.
Органический характер нарушения синаптичес-кой передачи в связи с денервацией мышечных волокон ДЕ при тяжелых формах миастении подтверждается и проводимыми в клинике гистологическими исследованиями биоптатов мышц, которые выявляли атрофию мышечных волокон [7].
Заключение. Изучение функционального состояния ДЕ у больных миастенией позволяет выделить прогностически неблагоприятный критерий течения заболевания (фактор риска) при наличии второй стадии денервации мышечного волокна.
Вторая стадия денервации мышечного волокна отражает тяжесть течения генерализованной формы миастении, глоточно-лицевой, скелетно-мышечной с миопатическим синдромом, при сочетании миастении с тимомой, а также «прозеринорезистентных» и «тимонегативных» форм миастении.
У больных с локальными формами миастении вторая стадия денервации в «клинически здоровых» мышцах свидетельствует о скрытой генерализации миастенического процесса.
Ранняя диагностика органического характера денервации мышечного волокна при миастении
определяет дифференцированный выбор адекватной корригирующей патогенетической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт Б.М. Терапевтическая и клиническая электромиография. - Л.: Наука, 1990. - 228 с.
2. Гехт Б.М., Ильина H.A. Нервно-мышечные болезни — М.: Медицина, 1982. - 351 с.
3. Гехт Б.М., Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Значение определения аутоантител к ацетилхолиновому рецептору в диагностике и патогенезе миастении// Неврол. журн. - 2003. - Т.8, прилож. №1. - С.35-37.
4. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения - М.: Медицина, 1996. - 224 с.
5. Лобзин B.C., Полякова Л.А., Федотова Т.А. Диагностика, патогенез и лечение миастении при опухолях вилочковой железы// Сов. Медицина. - 1988. - №12. - С.79-82.
6. Неретин В.Я., Агафонов Б.В., Гехт Б.М. и др. Генетические аспекты миастении// Журн. Медицинская генетика. -2004. - Т.З, №8. - С.392-395.
7. Сайкова Л.А., Дементьева Л.Н., Косачев В.Д. Гистологические и гистохимические критерии диагностики миастении. - Сб. науч. трудов. - СПб.: ГИДУВ, 1993. -С. 75-77.
8. Buchthal F. An Introduction to Electromyography. Koben havn, 1957.
