CC BY
46
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
7. Raikkonen K., Lassila R., Keltikangas-Jarvinen L., Hautanen A. Association of chronic stress with plasminogen activator inhibitor-1 in healthy middle-aged men. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1996; 16: 363—7. D01:10.1161/01.ATV.16.3.363
8. Raikkonen K., Keltikangas-Jarvinen L., Adlercreutz H., Hautanen A. Psychosocial stress and the insulin resistance syndrome. Metabolism. 1996; 45: 1533—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S0026-0495(96)90184-5
9. Raikkonen K., Keltikangas-Jarvinen L., Hautanen A. The role of psychological coronary risk factors in insulin and glucose metabolism. J. Psychosom. Res. 1994; 38: 705—13. doi:10.1016/0022-3999(94)90023-X
10. Cole W.R., Kawachi I., Sesso H.D. Sense of exhaustion and coronary heart disease among college alumni. Am. J. Cardiol. 1999; 84:1401—5. DOI: 10.4236/ojpsych.2012.24040
11. WHO. MONICA. Project Prepared by Kuulasmaa K. et al. Baseline population .survey data book. MONICA Memo 178 A. Helsinki, 1990
12. WHO. Proposal for the Multinational Monitoring of Trends in Cardiovascular Disease. Geneva; 1985
13. World Health Organization. MONICA Psychosocial Optional Study. Suggested Measurement Instruments. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1988
14. Tunstall-Pedoe H. The World Health organization MONICA proj -ect (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): A major international collaboration. J. Clin. Epidemiol. 1988; 41: 105—14. DOI: 10.1016/0895-4356(88)90084-4
15. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем. Ахим Бююль, Петер Цёфель. СПб.: ООО «DiaSofTOn»; 2002. [SPSS: Art Processing. Analysis of Statistical Data and Restore Hidden Patterns: Transl. by German Ahim Byuyul', Peter Czefel'. St. Petersburg: OOO «DiaSoftYuP»; 2002]. (in Russian)
16. Glants С. Biomedical Statistics: Transl. from Engl. Moscow: Prac-tika; 1998.
Original investigations
17. Cox D.R. Regression models and life tables. J. Roy. Stat. Soc. Ser. B. 1972; 34: 187—220. http://www.jstor.org/stable/2985181
18. Hoekstra T., Barbosa-Leiker C., Twisk J.W. Vital exhaustion and markers of low-grade inflammation in healthy adults: the Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Stress Hlth. 2013; 29(5): 392—400. doi: 10.1002/smi.2485.
19. Williams J.E., Mosley T.H., Kop W.J. et al. Vital exhaustion as a risk factor for adverse cardiac events (from the Atherosclerosis Risk In Communities [ARIC] study). Am. J. Cardiol. 2010; 105(12): 1661— 5. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.01.340.
20. Prescott E., Holst C., Gronbaek M. et al. Vital exhaustion as a risk factor for ischaemic heart disease and all-cause mortality in a community sample. A prospective study of 4084 men and 5479 women in the Copenhagen City Heart Study. Int. J. Epidemiol. 2003; 32: 990—7. doi:10.1093/ije/dyg235
21. Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A., Appels A. Assessment of vital exhaustion and identification of subjects at increased risk of myocardial infarction in general practice. Psychosomatics. 2004; 45: 414—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.psy.45.5414
22. Gafarov V.V., Gromova E.A., Kabanov Yu.N. et al. Personality and its Interaction with the Social Environment: Unbeaten Road. Novosibirsk: SB RAMS; 2008. (in Russian)
23. Gafarov V.V., Pak V.A., Gagulin I.V. et al. Psychology of Health in Russia. Novosibirsk; 2002. (in Russian)
24. Gafarov V.V., Pak V.A., Gagulin I.V., Gafarova A.V. Epidemiology and prevention of chronic noncommunicable diseases over 2 decades in period of social-economic crisis in Russia. Novosibirsk; 2000. (in Russian)
25. Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A. et al. Vital exhaustion as a risk indicator for first stroke. Psychosomatics. 2004; 45: 114—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.psy.45.2.114
26. Preckel D., von Kanel R., Kudielka B.M., Fischer J.E. Overcommitment to work is associated with vital exhaustion. Int. Arch. Occup. Environ. Hlth. 2005; 78(2):117—22. DOI 10.1007/s00420-004-0572-8
Поступила 30.11.15 Принята в печать 26.01.16
© ВОЛКОВ В.П., 2016 Удк 616.127-02:615.214]-091
Волков В.П.
электрокардиографические аспекты морфогенеза нейролептической кардиопатии
ООО «Тверской центр судебных экспертиз», 170008, г. Тверь
для корреспонденции: Волков Владимир Петрович — канд. мед. наук, зав. отд. мед. экспертиз Тверского центра судебных экспертиз; е-таД: patowolf@yandex.ru
Нейролептическая кардиомиопатия (НКМП) является следствием побочного кардиотоксического действия антипсихотических препаратов. Изменения ЭКГ при этом заболевании изучены недостаточно.
Цель. Проследить в динамике изменения ЭКГ в разных клинических стадиях НКМП и определить их диагностическую ценность.
Методы. Определены частота и информативность восьми различных ЭКГ-признаков, в том числе корригированного по формуле Базетта интервала QT ^Тс). Информативность признака оценивали по формуле Кульбака. Полученные результаты обработаны методами параметрической и непараметрической статистики.
результаты. Выявленные при НКМП патологические сдвиги показателей ЭКГ отражают процессы структурных изменений сердца на разных уровнях его организации. Информационный анализ показал, что почти все ЭКГ-признаки являются высокоинформативными. Они имеют следующие показатели рангов (частота/информативность): нарушения ритма — 1/8, удлинение интервала QTc — 4/3, нарушения проводимости — 2/2, диффузные мышечные изменения — 3/1, перегрузка правых отделов сердца — 5/6, гипертрофия левого желудочка — 7—8/5, снижение электрической активности миокарда — 7—8/5, отклонение электрической оси сердца влево — 6/4.
Целесообразно особо выделить 3 максимально информативных и, следовательно, наиболее важных ЭКГ-признака, свидетельствующих о развивающейся НКМП: 1) диффузные мышечные изменения; 2) нарушения проводимости; 3) удлинение интервала QTc.
Заключение. Информационный анализ позволяет по-новому взглянуть на динамику изменений ЭКГ, наблюдающихся при развитии НКМП, и оценить диагностическое значение обнаруженных патологических сдвигов для ее раннего выявления.
Ключевые слова: антипсихотические препараты; побочное кардиотоксическое действие; нейролептическая кардиомиопатия; изменения ЭКГ; информационный анализ.
для цитирования: Волков В.П. Электрокардиографические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии. Клин. мед. 2016; 94 (8): 608—613. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Клиническая медицина. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Оригинальные исследования Volkov V.P.
electrocardiographic aspects of morphogenesis of neuroleptic cardiopathy
Tver Center of Forensic Expertise, 170008, Tver, Russia
Neuroleptic cardiomyopathy (NCMP) is a consequence of cardiotoxic side effect of antipsychotic drugs. Changes of ECG associated with this condition are poorly known.
Aim. To elucidate dynamics of ECG at different clinical stages of NCMP and evaluate its diagnostic value.Methods. We determined the frequency and informative values of 8 different ECG signs includingQTinterval corrected based at theBazettformula (QTc). Their informative value was estimated from the Kullback formula. The data obtained were analyzed by parametric and non-parametric statistics methods. Results. Pathological changes of ECG parameters associated with NCMPreflect processes of structural rearrangement in the heart at different levels of its organization. The analysis of the available information showed that almost all ECG parameters have high diagnostic value listed in the following rank order (frequency/informativeness): rhythm disorder — 1/8, prolongation ofthe QTc interval — 4/3, conduction disorder — 2/2, diffuse muscular changes — 3/1, right heart overload — 5/6, left ventricular hypertrophy — 7—8/5, impaired electrical activity of myocardium — 7—8/5, deviation of the electrical axis to the left — 6/4. It seems appropriate to distinguish the following three maximally informative (and therefore most important) ECG signs indicative of developing NCMP: diffuse muscular changes, conduction disorder, and prolongation of theQTc interval. Conclusion. The analysis of the available information provides a new insight into dynamics of ECG signs associated with NCMP and permits to estimate the diagnostic value ofpathological changes for its earlier detection. Keywords: antipsychotic drugs;cardiotoxic side effects; neuroleptic cardiomyopathy; ECG changes; analysis of information.
Citation: Volkov V.P. Electrocardiographic aspects of morphogenesis of neuroleptic cardiopathy. Klin. med. 2016; 94 (8): 608—613. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Correspondence to: Vladimir P. Volkov - MD, PhD, head of Dpt. of Medical Expertises; e-mail: patowolf@yandex.ru
Received 15.12.15 Accepted 26.01.16
Практически все антипсихотические (нейролептические) препараты (АП) в той или иной степени обладают свойством кардиотоксичности [1—4].
Наиболее серьезным следствием побочного кардио-токсического действия АП является развитие нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [1, 5—8], относящейся к группе вторичных специфических (токсических, метаболических) дилатационных кар-диомиопатий [5, 9, 10].
В развитии НКМП отмечаются 3 клинические стадии, соответствующие этапам ее морфогенеза: I стадия — латентная, функционально почти полностью компенсированная; II стадия — развернутая, когда клинически отчетливо определяются кардиальные нарушения, но без выраженных признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН); III стадия — терминальная, при которой на первый план выступают проявления ХСН [5, 6, 9, 11].
Негативное влияние АП на миокард, заканчивающееся НКмП, приводит к его глубоким структурным повреждениям и вызывает разнообразные морфофунк-циональные нарушения сердца, отражением которых служат патологические сдвиги на ЭКГ [11—14]. Для клинической практики изучение указанных изменений ЭКГ крайне важно, поскольку именно они являются одним из ранних признаков развивающейся ятрогенной сердечной патологии [7, 14, 15]. Электрокардиографические проявления НКмП на этапах ее морфогенеза, т.е. в разных клинических стадиях заболевания, изучены недостаточно.
В ряде исследований, проведенных нами в этом направлении [7, 9, 11, 16], обнаруживаются определенные закономерности. Вместе с тем объективно определить диагностическую ценность изменений того или иного ЭКГ-признака при развитии НКмП позволяет лишь
информационный анализ, который устанавливает информативность (/) отдельного признака х, представленную в цифровом выражении и показывающую его диагностическую значимость среди прочих признаков [17—25]. При этом необходимо отметить, что расчет I можно производить лишь при наличии статистически значимых различий между сравниваемыми средними величинами, не следует также учитывать признаки с показателем I менее 0,5 [17—20, 23, 24]. Важно также, что I не обязательно соответствует частоте признака, т.е. есть наиболее часто встречающийся признак не обязательно должен быть самым информативным, и наоборот [23, 24]. Подобных исследований до настоящего времени не проводилось.
Исходя из сказанного, цель настоящей работы — проследить в динамике изменения ЭКГ при развитии НКМП, учитывая стадийность ее клинического течения, а также определить диагностическую ценность различных феноменов, определяемых на ЭКГ в ходе указанного процесса.
Материал и методы
Проанализированы данные 81 истории болезни умерших больных шизофренией (55 мужчин и 26 женщин), у которых проводилась антипсихотическая терапия (АПТ) разной длительности. При этом назначались разнообразные АП в дозах, соответствующих терапевтическому стандарту, нередко в комбинациях друг с другом. Большинство (67,9%) пациентов были в возрасте от 41 года до 60 лет.
Изученный материал разделен на 3 группы наблюдений, пронумерованных «по возрастающей» в процессе развития НКМП: 1-я группа (группа сравнения) — 12 пациентов, получавшие АП, но не имевшие кардиальной патологии, что верифицировано на аутоп-
сии; 2-я группа — 44 больных НКМП в латентной стадии; 3-я группа — 25 умерших от НКМП (развернутая и терминальная стадии заболевания). Всего в нашем распоряжении оказалось 406 ЭКГ, число которых в 1, 2 и 3-й группах наблюдений составило 53, 282 и 71 соответственно.
В каждой их групп ранжировалось 8 наиболее частых патологических феноменов, выявленных на ЭКГ. Один из них — корригированный интервал QT (QTc), рассчитанный по формуле Базетта [13, 14].
В связи с тем что для всех изученных ЭКГ-признаков оценивались их частотные характеристики, выраженные в процентах, т. е. альтернативные (относительные) признаки, для проведения информационного анализа использована соответствующая формула Кульбака [17, 21, 23, 24]:
^ = I0 ig (w • (P - p2x
где Pj — относительная частота признака в верифицируемой группе, выраженная в долях единицы; Р2 — относительная частота признака в контрольной группе.
Все полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа Statistica 6.0) с уровнем значимости различий 95% и более (p < 0,05). Параллельно проведен сравнительный статистический анализ данных, полученных в изученных группах наблюдений, с помощью непараметрического [/-критерия Манна—Уитни (автоматический компьютерный расчет) с уровнем значимостиp < 0,05.
Результаты
Часть итогов проведенного исследования приведена в табл. 1.
В 1-й группе наблюдений на ЭКГ регистрируются прежде всего нарушения сердечного ритма — 72,3%. В подавляющем большинстве (69,8%) случаев это в чистом виде синусовая тахикардия. Лишь в 2,5% случаев на ее фоне определяются разнообразные виды экстра-систолии. Относительно редко выявляются удлинение интервала QTc, многочисленные разновидности блокады, главным образом неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево (5,7, 5,2 и 5% соответственно). Еще реже встречаются перегрузка правых отделов сердца (3,1%), диффузные мышечные изменения (2,6%), гипертрофия левого желудочка (2,2%) и снижение электрической активности миокарда (1,3%).
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Original investigations
Во 2-й группе наблюдений синусовая тахикардия, хотя ее частота и имеет тенденцию к некоторому снижению, остается ведущей находкой на ЭКГ (64,5%), в том числе в сочетании с учащающейся экстрасистоли-ей (5,8, однако статистически различия с показателями в 1-й группе незначимы.
Вторым по частоте феноменом выступают диффузные мышечные изменения (26,2%). Третью позицию (21,6%) занимают различные виды нарушения проводимости, преимущественно полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и неполная БПНПГ (11,6 и 6,7% соответственно), частота которых статистически значимо повышается по сравнению с показателями в 1-й группе. При этом становится заметным поражение передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса — пе-редневерхний гемиблок (ПВГБ), встретившийся в 4,6% наблюдений. Частота неполной БПНПГ с точки зрения статистики остается на прежнем уровне.
Статистически значимо повышение таких показателей, как отклонение ЭОС влево (14,2%), перегрузка правых отделов сердца (11,7%), гипертрофия левого желудочка (8,9%), снижение электрической активности миокарда (8,2%). Вместе с тем частота удлинения интервала QTc, хотя и имеет тенденцию к нарастанию по сравнению с показателями в 1-й группе (8,5% против 5,7% соответственно), но статистически изменяется незначимо.
В 3-й группе наблюдений по-прежнему превалирующими симптомами на ЭКГ являются аритмии (67,6%), в том числе экстрасистолия (10,2%), но их частота статистически не отличается от показателей в 1-й и 2-й группах.
Резко и статистически значимо повышается частота различных видов нарушения проводимости (50,7%), в числе которых преобладают разнообразные варианты БЛНПГ (31,7%), в том числе ПВГБ (5,6%). По сравнению с показателями во 2-й группе разница двух первых показателей существенна, в то время как частота ПВГБ остается практически на прежнем уровне.
Продолжает возрастать частота диффузных мышечных изменений, достигающая 32,4%, а также признаков перегрузки правых отделов сердца и отклонения ЭОС влево (31 и 19,7% соответственно). При этом лишь первый из указанных показателей (31%) статистически значимо отличается от показателей во 1-й и 2-й группах. Практически на том же уровне, что и в предыдущей группе наблюдений, остается частота выявления
Таблица 1. Частота экг-признаков в ходе морфогенеза нкМП (M± m)
Группа Нарушения ритма Удлинение интервала QTc Нарушения проводимости Диффузные мышечные изменения Перегрузка правых отделов сердца Гипертрофия левого желудочка Снижение электрической активности миокарда Отклонение ЭОС влево
1-я 72,3 ± 12,0 5,7 ± 6,2 5,2 ± 6,0 2,6 ± 4,3 3,1 ± 4,7 2,2 ± 3,9 1,3 ± 3,0 5,0 ± 5,9
2-я 64,5 ± 5,6 8,5 ± 3,3 21,6 ± 4,8* 26,2 ± 5,1* 11,7 ± 3,8* 8,9 ± 3,3* 8,2 ± 3,2* 14,2 ± 4,1*
3-я 67,6 ± 10,9 35,2 ± 11,1*** 50,7 ± 11,6* ** 32,4 ± 10,9* 31,0 ± 10,8*** 7,0 ± 5,9 8,5 ± 6,5* 19,7 ± 9,3*
Примечание. * — статистически значимое различие с показателями в 1-й группе; ** — статистически значимое различие с показателями во 2-й группе.
Клиническая медицина. 2016; 94(8) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Оригинальные исследования Таблица 2. информативность экг-признаков в ходе морфогенеза нкМП
Группа Нарушения ритма сердца Удлинение интервала О Тс Нарушения проводимости Диффузные мышечные изменения Перегрузка правых отделов сердца Гипертрофия левого желудочка Снижение электрической активности миокарда Отклонение ЭОС влево
1—2-я — — 101,43 236,79 49,61 40,67 55,19 41,70
1—3-я — 233,25 449,99 326,48 27,90 — 58,71 87,54
Ранг 8 3 2 1 6 7 5 4
гипертрофии левого желудочка и снижения электрической активности миокарда (7 и 8,5% соответственно).
Следует особо отметить резкий и статистически достоверный скачок частоты удлинения интервала QTс до 35,2% (более чем в 4 раза сравнительно с показателями во 2-й группе).
В целом независимо от стадии НКМП, согласно средней величине выявленных частотных характеристик, изученные ЭКГ-феномены ранжируются таким образом: 1) нарушения ритма; 2) нарушения проводимости;
3) диффузные мышечные изменения; 4) удлинение интервала QTc; 5) перегрузка правых отделов сердца; 6) отклонение ЭОС влево; 7) снижение электрической активности миокарда; 8) гипертрофия левого желудочка.
Информационный анализ изученных ЭКГ-признаков по группам наблюдений в сравнении с показателями в 1-й группе (табл. 2) показал неоднозначность величин I каждого из признаков в сравниваемых парах. При этом из 16 подобных пар в четырех (25%) I нельзя было рассчитать в связи со статистически незначимыми различиями изучаемых показателей, однако в остальных парах признаков отмечены высокие показатели I.
Средние значения I каждого из признаков по всем группам наблюдений в целом позволяют ранжировать ЭКГ-феномены, выявленные при НКМП, в следующем порядке: 1) диффузные мышечные изменения; 2) нарушения проводимости; 3) удлинение интервала QTc;
4) отклонение ЭОС влево; 5) снижение электрической активности миокарда; 6) перегрузка правых отделов сердца; 7) гипертрофия левого желудочка; 8) нарушение ритма. При этом такой показатель, как нарушение ритма сердца, оказывается абсолютно неинформативным.
Обсуждение
В целом описанные изменения ЭКГ в 1-й группе наблюдений отражают реакцию органа-мишени (сердца) на воздействие АП [1, 5, 16], обусловленное их кардио-токсичностью. При этом глубокой морфофункциональ-ной перестройки миокарда на этом этапе АПТ еще не происходит, однако выявленные ЭКГ-признаки должны настораживать в смысле возможного нарастания повреждения сердечной мышцы и связанных с этим функциональных расстройств.
В латентной стадии НКМП (2-я группа наблюдений), когда завершено ремоделирование сердца на органном уровне его организации [6, 26], но наблюдается полная функциональная и клиническая компенсация, патологические сдвиги на ЭКГ видны уже
достаточно отчетливо. При этом резкое нарастание частоты диффузных мышечных изменений является электрофизиологическим отражением нарастающих дистрофических и дегенеративных повреждений миокарда [27], развивающихся под воздействием АП [1, 6, 12, 26, 28].
Еще одним доказательством миокардиальных изменений служит появление на этом этапе развития заболевания такого феномена, как разнообразные варианты БЛНПГ, свидетельствующей о наличии органического поражения сердца склеротического характера [14]. В частности, такой ЭКГ-феномен, как ПВГБ, указывает на прогрессирующие диффузные изменения миокарда левого желудочка [14, 29, 30].
Сохраняющаяся на прежнем уровне частота неполной БПНПГ свидетельствует о продолжающейся перегрузке правых отделов сердца, а также о миокардиаль-ных повреждениях левого желудочка, генез которых может быть связан с токсическими, в частности с лекарственными, воздействиями на сердце [14].
Существенное учащение отклонения ЭОС влево отражает ухудшение функционального состояния миокарда [30], обусловленное прогрессированием интер-стициального фиброза [29], и предупреждает о потенциальной угрозе развития сердечной декомпенсации [30]. Об этой угрозе напоминают и статистически значимые сдвиги других показателей, за исключением удлинения интервала QTc, частота регистрации которого практически не меняется.
В 3-й группе наблюдений при наличии развернутой клинической картины заболевания, нередко отягощенной симптомами ХСН, отмечаются наиболее выраженные изменения ЭКГ, отражающие глубокие структурные повреждения миокарда на тканевом и клеточном уровнях [6, 26, 28]. В этом плане заслуживает внимания статистически значимая динамика трех показателей.
Во-первых, резкое повышение частоты нарушения проводимости главным образом за счет разнообразных вариантов БЛНП должно настораживать, так как считается, что у больных с ХСН такой феномен, как БЛНПГ, является неблагоприятным прогностическим маркером [12, 15, 29], особенно в сочетании с БПНПГ [14].
Во-вторых, почти троекратное по сравнению со 2-й группой учащение признаков перегрузки правых отделов сердца документирует процессы углубляющегося повреждения миокарда, следствием чего является нарастающая миокардиальная дисфункция и прогрессирующая ХСН [14, 27, 29, 30].
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-608-613
Наконец, скачок частоты удлинения интервала QTc до 35,2% (более чем в 4 раза по сравнению с показателями во 2-й группе) также служит электрофизиологическим эквивалентом выраженных изменений сердечной мышцы и ее электрической нестабильности
[13, 14].
Таким образом, патологические сдвиги показателей ЭКГ, обусловленные побочным кардиотоксическим действием АП, отражают процессы структурных изменений сердца на разных уровнях его организации, развертывающиеся по ходу формирования клинико-морфологической картины НКМП [5, 6]. При этом с помощью информационного анализа установлено, что почти все указанные показатели являются высокоинформативными. Исключение составляет такой наиболее часто встречающийся ЭКГ-признак, как нарушение ритма, который оказывается абсолютно неинформативным. Это не должно вызывать удивления, так как прием АП любой длительности всегда сопровождается появлением аритмий [1, 2], различия этого признака по группам исследования статистически незначимы. Следовательно, определение его 1х не представляется возможным.
Сравнение рангов частоты и величин I изученных показателей ЭКГ при НКМП (см. табл. 1 и 2) показывает их определенное несовпадение. Это согласуется с упомянутым ранее положением, что частота того или иного признака далеко не всегда отражает его информативный уровень [23, 24]. В силу этого здесь раскрывается преимущество информационного анализа при оценке важности того или иного признака (симптома) для диагностики различной патологии.
В нашем случае после применения этого метода приходится пересмотреть или откорректировать некоторые сделанные ранее выводы о полезности тех или иных электрофизиологических феноменов, появляющихся при приеме АП, для ЭКГ-диагностики кардиаль-ных осложнений АПТ, в первую очередь НКМП.
С практической точки зрения целесообразно особо выделить 3 максимально информативных и, следовательно, наиболее важных для ранней ЭКГ-диагностики, признака развивающейся НКМП: 1) диффузные мышечные изменения; 2) нарушение проводимости; 3) удлинение интервала QTc. Именно на динамику этих ЭКГ-признаков следует обращать первоочередное внимание клиницистам, использующим в своей врачебной практике АП.
Заключение
Проведенный информационный анализ позволяет по-новому взглянуть на динамику изменений ЭКГ, наблюдающихся при развитии нейролептической кар-диомиопатии, и оценить диагностическое значение обнаруженных патологических сдвигов для раннего выявления этой тяжелой ятрогенной патологии, обусловленной побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов.
Original investigations
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2010; 12(2): 41—5.
2. Данилов Д.С., Хохлова В.А., Лапина И.А., Данилова Л.М. Соматические побочные эффекты современной антипсихотической терапии: механизмы развития, клинические проявления, роль в ограничении эффективности лечения шизофрении и методы коррекции. Российские медицинские вести. 2008; 13(3): 23—33.
3. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения: Клиническое руководство / Пер. с англ. под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. М.: МЕД-пресс-информ; 2008.
4. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Т. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов. Журн. неврол. и психиатр. 2010; 110(9): 64—70.
5. Волков В.П. Клиническая характеристика нейролептической кардиомиопатии. В кн.: Волков В.П. (ред.). Актуальные проблемы терапевтической клиники: коллективная научная монография. Новосибирск: СибАК; 2013: 94—116.
6. Волков В.П. Нейролептическая кардиомиопатия: эпидемиологические и клинико-морфологические аспекты проблемы. Психиатрия. 2014; (2): 60—5.
7. Волков В.С., Волков В.П. Дилатационная кардиомиопатия у больных шизофренией. Тер. арх. 2013; 85(10): 43—6.
8. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Safety. 2000; 23: 215—28.
9. Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической кардиомиопатии на этапах её морфогенеза. Верхневолжский медицинский журнал. 2012; 10(1): 13—5.
10. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопа-тия сегодня. Журнал Сердечная недостаточность. 2001; 3(2): 58—60.
11. Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиа-зиновой кардиомиопатии. Клин. мед. 2011; (4): 27—30.
12. Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда в практической кардиологии. Справочник поликлинического врача. 2005; (4): 30—5.
13. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ: Пер. с англ. М.: Медицина; 1993.
14. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информационное агентство; 1997.
15. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. Тверь: Триада; 2003.
16. Волков В.П. К морфогенезу нейролептической кардиомиопатии: морфометрические и электрокардиографические корреляции. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2012; 27(4): 29—33.
17. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.: Медицина; 1980.
18. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных. Программный комплекс ОМИС. СПб.: Политехника; 1999.
19. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина; 1978.
20. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. 2-е изд. Л.: Медицина; 1973.
21. Зубрицкий А.Н. Морфометрия легочного сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких. М.: Медицина; 2000.
22. Кактурский Л.В., Свищев А.В. Определение информативности различия средних показателей в морфометрических исследованиях. Арх. пат. 1982; (7): 78—9.
23. Копьева Т.Н., Кактурский Л.В. Определение диагностической информативности неспецифических морфологических признаков. Арх. пат. 1976.; (12): 60—3.
24. Кульбак С. Теория информации и статистика: Пер. с англ. М.: Наука; 1967.
25. Zubricky A. The application of informative analysis in clinical pathology. Scripta periodica. 2000; 3(1): 51—2.
26. Волков В.П. Морфометрические аспекты хронической сердечной недостаточности. Врач. 2013; (8): 65—7.
27. Тартаковский М.Т. Электрокардиография. В кн.: Кассирский И.А. (ред.). Справочник по функциональной диагностике. М.: Медицина; 1970.
28. Волков В.П. Морфометрические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии. Российский кардиологический журнал. 2012; (3): 68—73.
Клиническая медицина. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-613-619
Оригинальные исследования
29. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. 2-е изд. Л.: Медицина; 1984.
30. Незлин В.Е., Карпай С.Е. Анализ и клиническая оценка электрокардиограммы. М.: Медицина; 1959.
REFERENCES
1. Volkov V.P. Cardiotoxicity of phenothiazine neuroleptics (review of literature). Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2010; 12(2): 41— 5. (in Russian)
2. Danilov D.S., Khokhlova V.A., Lapina I.A., Danilova L.M. Somatic side effects of modern antipsychotic therapy: development mechanisms, clinical manifestations, a role in restriction of efficiency of treatment of schizophrenia and correction methods. Rossiyskie meditsinskie vesti. 2008; 13(3): 23—33. (in Russian)
3. Dzhons P.B., Bakli P.F. Shizophrenia: Clinical Management. Moscow: MEDpress-Inform; 2008. (in Russian)
4. Tsygankov B.D., Agasaryan E.T. Analysis of efficiency and safety of modern and classical antipsychotic preparations. Zhurn. nevrol. i psikhiatr.. 2010; 110(9): 64—70. (in Russian)
5. Volkov V.P. Clinical characteristic of an antipsychotic cardiomyopathy. In: Volkov V.P. (Ed.). Actual Problems of Therapeutic Clinic: Collective Scientific Monograph. Novosibirsk: SibAK; 2013: 94— 116. (in Russian)
6. Volkov V.P. Antipsychotic cardiomyopathy: epidemiological and clinical-morphological aspects of a problem. Psikhiatriya. 2014; (2): 60—5. (in Russian)
7. Volkov V.S., Volkov V.P. The Dilated cardiomyopathy at patients with schizophrenia. Ter. arkh. 2013; 85(10): 43—6. (in Russian)
8. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Safety. 2000; 23: 215—28.
9. Volkov V.P. Electrocardiographic manifestations of an antipsychotic cardiomyopathy at stages of its morphogenesis. Verkhnevolzhskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 10(1): 13—5. (in Russian)
10. Tereshchenko S.N., Dzhaiani N.A. Dilated cardiomyopathy today. ZhurnalSerdechnaya nedostatochnost'. 2001; 3(2): 58—60. (in Russian)
11. Volkov V.P. Features of the electrocardiogram at a phenothiazine cardiomyopathy. Klin. med. 2011; (4): 27—30. (in Russian)
12. Gurevich M.A. Non-coronarogenic myocardial diseases in practical cardiology. Spravochnikpoliklinicheskogo vracha. 2005; (4): 30—5. (in Russian)
13. De Luna A.B. The Guide to a Clinical ECG. Moscow: Meditsina; 1993. (in Russian)
14. Orlov V.N. The Guide to an Electrocardiography. Moscow: Medit-sinskoe informatsionnoe agentstvo; 1997. (in Russian)
15. Shumakov V.I., Khubutiya M.Sh., Il'inskiy I.M. Dilated Cardiomyopathy. Tver': Triada; 2003. (in Russian)
16. Volkov V.P. To a morphogenesis of an antipsychotic cardiomyopathy: morphometric and electrocardiographic correlations. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Tomsk). 2012; 27(4): 29—33. (in Russian)
17. Avtandilov G.G. The Introduction to Quantitative Pathological Morphology. Moscow: Meditsina; 1980. (in Russian)
18. Genkin A.A. New Information Technology of the Analysis of Medical Data. OMIS Program Complex. St. Petersburg: Politekhnika; 1999. (in Russian)
19. Gubler E.V. Computing Methods of the Analysis and Recognition of Pathological Processes. Leningrad: Meditsina; 1978. (in Russian)
20. Gubler E.V, Genkin A.A. Application of Nonparametric Criteria of Statistics in MedicobiologicalResearches. 2nd Ed. Leningrad: Medit-sina; 1973. (in Russian)
21. Zubritskiy A.N. A Morphometry of Pulmonary Heart at Chronic Nonspecific Diseases of Lungs. Moscow: Meditsina; 2000. (in Russian)
22. Kakturskiy L.V., Svishchev A.V. Determination of informativity of differences in the mean values in morphometric studies. Arkh. pat. 1982; (7): 78—9. (in Russian)
23. Kop'eva T.N., Kakturskiy L.V. Determination of diagnostic informa-tiveness of nonspecific morphological signs. Arkh. pat. 1976; (12): 60—3. (in Russian)
24. Kul'bak S. Theory of Information and Statistics. Moscow: Nauka; 1967. (in Russian)
25. Zubricky A. The application of informative analysis in clinical pathology. Scriptaperiodica. 2000; 3(1): 51—2.
26. Volkov V.P. Morphometric aspects of chronic heart failure. Vrach. 2013; (8): 65—7. (in Russian)
27. Tartakovskiy M.T. Electrocardiography. In: Kassirskiy I.A., (Ed.). Reference Book on Functional Diagnostics. Moscow: Meditsina; 1970. (in Russian)
28. Volkov V.P. Morphometric aspects of neuroleptic cardiomyopathy morphogenesis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012; (3): 68—73. (in Russian)
29. Isakov I.I., Kushakovskiy M.S., Zhuravleva N.B. Clinical Electrocardiography (Violations of a Warm Rhythm and Conductivity) : The Management for Doctors. 2nd Ed. Leningrad: Meditsina; 1984. (in Russian)
30. Nezlin V.E., Karpay S.E. Analysis and Clinical Assessment of the Electrocardiogram. Moscow: Meditsina; 1959. (in Russian)
Поступила 15.12.15 Принята в печать 26.01.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.24-007.272-036.12-07
Карнаушкина М.А.1, Федосенко С.В.2, Сазонов А.Э.3,Петров В.А.1, Арутюнова А.Б.4, Шухнин С.Е.5, огородоваЛ.М.1
клинико-функциональные фенотипы хронической обструктивной болезни легких, их влияние на тяжесть течения заболевания и прогностическое значение при оценке риска прогрессирования болезни
1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск; 3ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва;
4Клиническая больница Центросоюза РФ, Москва; 5ГЛПУ «Поликлиника № 2 Минэкономразвития России», Москва
для корреспонденции: Карнаушкина Мария Александровна — канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии №2; e-mail: kar3745@yandex.ru
Попытки оптимизации классификации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) свидетельствуют о клинической гетерогенности заболевания, а также являются основанием для поиска, особенно на ранних стадиях заболевания, новых фенотипических маркеров, которые помогут врачу прогнозировать тяжесть течения ХОБЛ у конкретного больного. Таким маркером может явиться фенотипирование ХОБЛ с выделением бронхитического, эмфизематозного и смешанного фенотипов. В настоящей работе представлены результаты анализа клинико-функ-циональных характеристик пациентов с эмфизематозным, бронхитическим и смешанным фенотипами ХОБЛ. Пока-
