CC BY
27
■ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
«ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ШТОРМ» ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА*
С.Л. Дземешкевич1, 2, М.А. Бабаев1, Н.А. Трекова1, А.В. Маркин1, М.С. Маликова1, О.В. Благова2, Ю.В. Фролова1, А.Н. Луговой1, А.В. Домбровская1, А.Н. Дзеранова1
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
«Электрический шторм» в виде повторяющихся циклов желудочковой тахикардии, сопровождающихся множественными дефибрилляциями и последующим нарушением сократительной функции левого желудочка, не относится к типичным осложнениям протезного инфекционного эндокардита. Однако это относительно редкое состояние является грозной жизнеугро-жающей ситуацией.
В настоящем сообщении приведен протокол диагностики и реанимационных инвазивных методик лечения «электрического шторма» у пациента, перенесшего операцию по поводу протезного эндокардита, осложнившегося абсцессом фиброзного кольца аортального клапана. Вполне вероятно, что относительная редкость возникновения «электрического шторма» в кардиохирургических клиниках есть лишь следствие не всегда аккуратной регистрации такого осложнения. Именно поэтому мы приводим настоящую историю болезни, несмотря на неудовлетворительный конечный результат целого комплекса современных лечебных методов.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 116-119.
Electric storm in surgical treatment for complicated prosthetic valve endocarditis with aortic valve ring abscess
CORRESPONDENCE S.L. Dzemeshkevich1, 2, M.A. Babayev1, N.A. Trekova1, A.V. Markin1, M.S. Malikova1, O.V. Blagova2,
Dzemeshkevich Sergey L. - Yu.V. Frolova1, A.N. Lugovoy1, A.V. Dombrovskaya1, A.N. Dzeranova1
MD, Professor, Head
of the Department of Cardiac
Surgery, Petrovsky National 1 Petrovsky National Research Center for Surgery, Moscow
Research Center of Surgery 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
(Moscow)
E-mail: dzem@med.ru
This report shows protocol for diagnosis and non-invasive methods of treatment for electrical storm
in a patient who underwent surgical treatment for complicated prosthetic valve endocarditis with
Keywords: aortic valve ring abscess.
prosthetic endocarditis, We assume that the frequency of such life-threatening complications is higher than the frequency
aortic valve ring abscess, of their description and analysis in the literature because of the difficulties to achieve a real
malignant arrhythmias, success of the treatment. That is why we present here the history of the disease, in spite of the
electric storm unsatisfactory final result of a whole range of modern medical methods.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 2. Р. 116-119.
* Работа поддержана грантом РНФ №16-15-10421.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Дземешкевич Сергей Леонидович -доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения сердечной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: dzem@med.ru
Ключевые слова:
протезный эндокардит, абсцесс фиброзного кольца аортального клапана, злокачественная аритмия, электрический шторм
С.Л. Дземешкевич, М.А. Бабаев, Н.А. Трекова, А.В. Маркин, М.С. Маликова, О.В. Благова, Ю.В. Фролова, А.Н. Луговой, А.В. Домбровская ■ «ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ШТОРМ» ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ
ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Список сокращений
АД - артериальное давление
АК - аортальный клапан
ВАБК - внутриаортальная баллонная
контрпульсация
ВПС - врожденный порок сердца
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ЖТ - желудочковая тахикардия
ИК - искусственное кровообращение
КДО - конечный диастолический объем
КС - коронарный синус
КСО - конечный систолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КСР - конечный систолический размер
КЩС - кислотно-щелочной состав
ЛЖ - левый желудочек
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ПП - предсердная перегородка
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского - Российский
научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского
ФВ - фракция выброса
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФК - функциональный класс сердечной
недостаточности
ФП - фибрилляция предсердий
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная
оксигенация
ЭхоКГ - эхокардиография
Описание наблюдения
Пациент Л., 58 лет, в течение 2011 г. отмечал нарастающую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки. Состояние прогрессировало с появлением одышки в покое, развитием асцита. При ЭхоКГ выявлено значительное увеличение всех камер сердца со снижением фракций выброса ФВ до 22%, увеличением КДР ЛЖ до 8,0 см, КСР - 6,6 см, давление в легочной артерии - до 63 мм рт.ст., тяжелая недостаточность АК.
В феврале 2012 г. в Клинике В.Н. Виноградова Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова ему был поставлен диагноз «ВПС двухстворчатого АК, стеноз устья аорты (диаметр отверстия - 0,5 см2); ДКМП (при вирусологическом исследовании крови вирусы в крови не обнаружены), повышение уровня антител к антигенам эндотелия сосудов - 1:160, к гладким мышцам - 1:160, к антигенам проводящей системы сердца - 1: 160».
В марте 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского по жизненным показаниям выполнена операция протезирования АК механическим протезом СагЬотеСсБ ОрЬ'Югт 25 с ушиванием ДМПП в условиях ИК и холодовой кардиоплегии.
Через год после операции, в марте 2013 г., самочувствие пациента значительно улучшилось, ФВ ЛЖ возросла до 45%, КДО уменьшился до 220 мл, а КСО - до 132 мл.
В мае 2015 г. пациент перенес ОРВИ, в течение 3 дней самостоятельно принимал амоксиклав, еще через неделю отмечены явления опоясывающего герпеса с подъемом температуры тела. 30 июня 2015 г. перенес транзиторную ишемическую атаку с нарушением речи в течение 12 ч. 16 августа 2015 г. развился эпизод тахисистолической фор-
мы ФП, и пациент был госпитализирован в Городскую клиническую больницу г. Наро-Фоминска, где при ЭхоКГ выявили регургитацию III степени на аортальном клапане. 24 августа 2015 г. пациент перевезен в реанимационное отделение Клиники им. В.Н. Виноградова, где при обследовании ему поставили диагноз «состояние после протезирования двухстворчатого АК и ушивания ДМПП; ДКМП: инфекционный протезный эндокардит (подострая стадия), дисфункция протеза, парапротезная фистула с аортальной регургитацией IV степени, митральная недостаточность III степени, трику-спидальная недостаточность III степени, легочная гипертензия II-III степени, реканализация ДМПП, кардиомегалия, пароксизмальная форма мерцания предсердий. Кардиальный цирроз печени, асцит, ФК IV по NYHA. Гипохромная железодефицитная анемия, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, ХОБЛ, пневмосклероз (рис. 1, 2).
В связи с тиреотоксикозом для нормализации уровня гормонов щитовидной железы проведена терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут с постепенным снижением до 10 мг/сут.
22 ноября 2015 г. в РНЦХ им. Б.В. Петровского по жизненным показаниям проведены репротези-рование АК механическим протезом, вскрытие абсцесса фиброзного кольца АК, ушивание реканали-зованного ДМПП.
Операция
Полная продольная срединная стернотомия. В полости перикарда обнаружен спаечный процесс. Выполнен частичный кардиолиз тупым и острым
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Рис. 1. Транспищеводная интраоперационная эхокардиография: стрелкой указана фистула, занимающая более У3 окружности в зоне аортально-митрального контакта (вскрывшийся абсцесс)
к.
\ s* ^ Аорта Г ш С"*
Левый желудочек ■LA
Аортальная парапротезная фистула BUH IDC
Рис. 2. Транспищеводная интраоперационная эхокардиография: цветное картирование -сброс крови в зоне фистулы
путем. Подключен аппарат ИК по схеме «аорта-полые вены». Установлен дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену. Начало перфузии с охлаждением до 28 °С. Поперечное пережатие аорты. Поперечная аортотомия. Кардиоплегия раствором кустодиол (3000 мл) в устья коронарных артерий. Эвакуация кардиоплегического раствора через правое предсердие. При ревизии межпредсердной перегородки - реканализация ДМПП 20 мм верхнего края. Дефект ушит отдельным П-образным швом. При ревизии - оплетка протеза эндотелизирован-на не полностью, в проекции некоронарной и левой коронарной створки обнаружена парапротез-ная фистула 30 мм. Протез удален. Взят на посев. В зоне аортомитрального контакта - вскрывшийся абсцесс без перфорации митральной створки. Тромбов и отделяемого нет. Полость абсцесса обработана. По окружности фиброзного кольца АК наложены 18 отдельных швов с прокладками и имплантирован протез АК СагЬошесНсБ Б1апс1а|1 25. Ушивание аорты. Снят зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии через дренажи из ЛЖ и корень аорты. ФЖ. Неоднократные попытки де-фибриляции не эффективны, отмечено стойкое снижение АД - до 40/20 мм рт.ст. В связи с предположением о возможной воздушной эмболии принято решение ретроградной перфузии с целью улучшения коронарного кровотока. Разрез на ПП -в КС введен катетер для ретроградной перфузии. Дефибрилляция - восстановлен синусовый ритм.
Катетер для ретроградной перфузии удален. Предсердие ушито непрерывным обвивным двуряд-ным швом. В связи с нарушениями сократимости миокарда ЛЖ по данным чреспищеводного ЭхоКГ установлен аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). По данным чреспищеводного ЭхоКГ в полости ЛЖ визуализируется воздух. При попытках его эвакуации на массаже вновь возникла фибрилляция желудочков. Неоднократные попытки дефибрилляции - без эффекта. Принято решение о повторной ретроградной перфузии. Сняты швы с ПП - в КС установлен катетер для ретроградной перфузии. При дефибрилляции -восстановление сердечной деятельности: ЖТ-де-фибрилляция-тахиформа ФП-дефибриляция-ФЖ. Неоднократные попытки дефибрилляции - без эффекта. По времени эта ситуация продолжалась около 4 ч. После очередной дефибрилляции возникла ЖТ, спонтанно перешедшая в синусовый ритм. В последующем нарушения ритма не отмечено. В целях стабилизации гемодинамии и нормализации кислородно-транспортной функции налажена ЭКМО по типу «вена-артерия». Постепенный уход с ИК. Аппарат ИК остановлен. Деканюляция. Тщательный гемостаз. Дренажи в полость перикарда, средостение, правую плевральную полость. Подшиты электроды к правому и левому желудочкам и предсердию. Грудина сведена двумя 8-образ-ными проволочными швами. Послойное ушивание мягких тканей над грудиной. Асептические повязки.
Послеоперационный период
Тяжесть состояния обусловлена интраопера-ционно развившимися осложнениями: кардиоген-ным шоком, гемолизом, лактат-ацидозом, анемией, ДВС (?), возникшими на фоне длительного ИК (460 мин) и массивной кровопотери (5000 мл). Гемодинамика нестабильная, поддержка ВАБК 1:1, ЭКМО - 6 л/мин, FiO2 - 0,8, норадреналин -600 нг/кг/мин, допамин - 5 мкг/кг/мин, адреналин - 80 нг/кг/мин, АД - 53/28 мм рт.ст, ЧСС -75 в минуту, ЦВД - 15 мм рт.ст. Показатели КЩС артериальной крови: рН - 7,38, pO2 - 118 мм рт.ст., pCO2 - 27 мм рт.ст., sO2 - 99%, SBE - 8,3 ммоль/л, K - 3,4 ммоль/л, Na - 154 ммоль/л, Glu - 4,1 ммоль/л, Lac - 21 ммоль/л, Hb - 7,9 г/дл. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов по всем отведениям. Гемолиз -600 мг%. Диурез по катетеру стимулирован лазик-сом, моча темно-красного цвета (гемолиз). Уже на следующий день после операции получены посевы с эксплантированного механического протеза (негемолитический стрептококк), что свидетельствует о массивной бактериальной инвазии.
В дальнейшем у больного прогрессировала полиорганная недостаточность. Гемодинамика,
С.Л. Дземешкевич, М.А. Бабаев, Н.А. Трекова, А.В. Маркин, М.С. Маликова, О.В. Благова, Ю.В. Фролова, А.Н. Луговой, А.В. Домбровская ■ «ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ШТОРМ» ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ
ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
несмотря на ВАБК и ЭКМО, нестабильная: АД -75-80/53 мм рт.ст., однако ЧСС - 78 в минуту, ритмичная. 23 ноября 2015 г. в 22:10 развился эпизод ФЖ, перешедший в асистолию. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий в полном объеме в течение 40 мин, стойкая асистолия - констатирована биологическая смерть больного.
Обсуждение
Развитие «электрического шторма» наиболее вероятно у пациентов, предрасположенных к желудочковым нарушениям ритма: прежде всего это пациенты с кардиомиопатиями (как дилатационной, так и гипертрофической). Структурные нарушения (клапанные и коронарные), а также неструктурные (генетически детерминированные) патологические состояния миокарда, например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бургада, могут служить базовой основой таких аритмий [2].
Такое многообразие возможных причин лежит в основе того факта, что выявление триггерного механизма «электрического шторма» оказывается за рамками окончательного диагноза [2, 3]. Нет сомнений, что ключевой вопрос успешной терапии -идентификация причины. Именно это может дать не только кратковременный, но и окончательный успех терапии.
Объем возможных лечебных мероприятий в этих ургентных условиях достаточно четко определен и описан в классических ситуациях: медикамен-тозно - амиодарон, р-блокаторы короткого действия (ландиолол), лидокаин, веропамил; механически -картирование и аблация, ВАБК и ЭКМО [3, 4].
В данном наблюдении мы встретили практически все вышеперечисленные условия возникновения «электрического шторма» и особенности развития этой грозной клинической ситуации:
• пациент изначально страдал врожденной клапанной патологией с формированием тяжелого порока - двухстворчатого АК и ДМПП;
• в последующем к этому присоединилась тяжелая дисфункция миокарда в виде ДКМП с выраженным аутоиммунным компонентом;
• ФП и тяжелый амиодарон-индуцированный ти-реоидит также относим к вероятной причине тяжелых послеоперационных нарушений ритма;
• инфекционный эндокардит с абсцессом фиброзного кольца АК представляет отчетливый триггер, нарушающий функцию проводящей системы сердца;
• и наконец, вероятный инфекционно-токсиче-ский шок в силу массивной инвазии стрептококка из вскрытого абсцесса.
Крайне тяжелые желудочковые нарушения ритма, возникшие после возобновления перфузии миокарда, не поддавались ни медикаментозной, ни электроимпульсной терапии, но прекратились внезапно и самостоятельно. Однако к этому времени продолжительное ИК и множественные (несколько десятков) дефибрилляции привели к системному сосудистому коллапсу, тяжелой левожелудочковой недостаточности и отеку легких. Эту ситуацию мы уже трактовали как кардиогенный шок и отключались от аппарата ИК с помощью ВАБК и ЭКМО.
Заключение
В приведенном наблюдении все завершилось неудовлетворительно уже на госпитальном этапе, но данные литературы свидетельствуют, что и при выписке из стационара у таких пациентов чаще всего отмечаются существенные проблемы, связанные с прогрессирующим нарушением функции миокарда [3].
Летальность у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, в том числе при исходно существующих неишемических кардиомиопатиях (как в приведенном наблюдении), составляет 38-53% в течение 3 лет после выписки из стационара [5].
Публикуя данный клинический случай, мы приглашаем специалистов (кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, электрофизиологов) к дискуссии, призванной повысить настороженность и информированность к такому жизнеугрожающему клиническому состоянию, как «электрический шторм».
Литература/References
1. Hottkowitz C., Ammann P., Kleger G.R., Kunzli A., et al. Successful management of a case of electrical storm due to invasive endocarditis. Can J Cardiol. 2012; Vol. 28 (2): 245.
2. Israel C.W., Barold S.S. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007; Vol. 12 (4): 375-82.
3. Conti S., Pala S., Biagioli V., Del Giorno G., et al. Electrical storm: A clinical and electrophysiological overview. World J Cardiol. 2015; Vol. 7 (9): 555-61.
4. Kanamori K., Aoyagi T., Mikamo T., Tsutsui K., et al. Successful treatment of refractory electrical storm with landiolol after more than 100 electrical defibrillations. Int Heart J. 2015; Vol. 56 (5): 555-7.
5. D. Sorajja, T.M. Munger, W.-K. Shen. Optimal antiarrhythmic drug therapy for electrical storm. J Biomed Res. 2015; Vol. 29 (1): 20-34.
