CC BY
67
УДК616.126.3-089.281.29-07-092 М.В.МИЛЬЧЕНКО
В.Н.ЦЕХАНОВИЧ Е.А.СОРОКИНА Е.И.ЯРОСЛАВСКАЯ Л.В.ШОХИНА Е.А.САРТОВА
Государственноеучреждение здравоохраненияОмскойобласти «Областнаяклиническаябольница»
СОВРЕМЕННЫЕПОДХОДЫ ^ДИАГНОСТИКЕ
ИНФЕКЦИОННОГОЭНДОКАРДИТА НАТИВНЫХИПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВСЕРДЦА_
Целью исследования стали открытия в области диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ), определяющегося как любое воспалительное изменение клапанного аппарата сердца и пристеночного эндокарда, обусловленного прямым внедрением инфекционного агента и протекающего чаще всего по типу общего сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.
Данное заболевание остается серьезной проблемой в клинике внутренних болезней. Оно регистрируется во всех странах мира и в различных климато-географических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 5,3 случаев на 100 000 населения в год [1]. За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3-4 раза, что связывают с распространением наркомании и увеличением количества оперативных вмешательств на сердце [30].
С развитием клапанной хирургии и увеличением числа операций протезирования клапанов сердца выявилась новая грозная разновидность этого заболевания — инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК), чаще именуемый протезным эндокардитом. В этих условиях пророчески звучит цитата, принадлежащая Е. Рапопорту, который ещё в 1978 году писал: «Иронично, что кардиохирургия на неинфицированном сердце создала условия для значительного повышения числа случаев инфицирования сердца» [3]. В США ежегодно имплантируют более 100 000 искусственных сердечных клапанов, и число этих операций продолжает расти. Здесь же регистрируют наибольшую заболеваемость ИЭ, которая составляет 38-92,9 на 1 млн населения [16, 26]. Частота возникновения протезного эндокардита, по данным мировой литературы, варьирует, составляя от 1% до 18% случаев среди общего количества больных, которым выполнялось протезирование клапанов сердца [18, 27]. Таким образом, рост числа больных — носителей протезов клапанов сердца неизменно приводит к увеличению заболеваемости протезным эндокардитом в общей популяции населения. В структуре современного ИЭ в настоящее время доля протезного составляет 16-22% и имеется тенденция к его дальнейшему рос-
ту [35]. При этом летальность в случае развития ИЭПК достигает 28-48%, а при ИЭПК, вызванном золотистым стафилококком, — 28-82% [8].
Важной составляющей прогноза у пациентов с ИЭ является своевременная диагностика заболевания, определяющая начало проведения лечебных мероприятий в более ранние сроки. Кроме того, работами последних лет доказано, что раннее оперативное вмешательство при отсутствии грубых деструктивных изменений как при ИЭ вообще, так и при ИЭПК является более успешным [5]. Необходимость систематизации и обобщения существующих научных данных относительно диагностики ИЭ послужила основанием для создания обзорной статьи по этому вопросу.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровь-ем,10-го пересмотра (1995 г.) выделяется острый и подострый ИЭ (133.0). Для идентификации инфекционного агента используют дополнительный код (В95-96) перечня бактериальных, вирусных и других инфекционных агентов.
В России принята следующая рабочая классификация ИЭ Т.Л. Виноградовой [4]:
• клинико-морфологические формы (первичный или вторичный — в зависимости от возникновения на интактных клапанах или на фоне предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов);
• по этиологическому фактору: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т.д.;
• по течению заболевания: острый, длительностью до 2 мес, и подострый, длительностью более 2 мес; хроническое рецидивирующее течение возможно как исключение при ошибках в диагностике и лечении;
Диагностические критерии инфекционного эндокардита D.T. DURAK, 1994
Критерии
Характеристика критериев
А. Морфологические критерии.
Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций — эмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.
Б. Клинические критерии
Большие критерии
1. Положительная гемокультура типичных возбудителей инфекционного эндокардита из 2 раздельных проб крови, взятых с интервалом 12 часов и более (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, группа HACEK: Haemophilus spp., Actinobacillus actinimecet., Cardiobacterium hom., Eikenella spp. и Kingella kingae, а также внебольничные штаммы Staphilococcus aureus и Enterococcus при отсутствии гнойного очага), или выделение перечисленных возбудителей из всех (если взяты 3 пробы) или большинства проб (если взяты 4 и более пробы), забранных на протяжении часа и более.
2.Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцессы, дисфункция протезированного клапана, впервые появившаяся клапанная недостаточность.
Малые критерии
1, Предрасполагающее к инфекционному эндокардиту поражение сердца или инъекционная наркомания,
2, Лихорадка выше 38 гр, С,
3, Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, субконъюнктивальные кровоизлияния (симптом Лукина), пятна Дженуэйя,
4, Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор,
5, Положительная гемокультура, не соответствующая условиям основного критерия (однократное выделение микроорганизма, не относящегося к типичным возбудителям эндокардита, не является даже дополнительным критерием), или серологические признаки текущей инфекции, вызванные типичным для инфекционного эндокардита возбудителем,
6, Эхокардиографические признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие основному критерию,
ИЭ считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых критериев; возможным, когда нет полного набора признаков, как при ИЭ, но есть признаки, не исключающие заболевание и нет оснований его опровергнуть, ИЭ исключен, если доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для ИЭ, отсутствовали морфологические признаки при операции на сердце или аутопсии менее чем через 5 суток после начала антибактериальной терапии или симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней или менее антибактериальной терапии,
• по преобладанию патогенетической фазы: ин-фекционно-токсической или иммуновоспалитель-ных проявлений (нефрит, миокардит, васкулит и др,);
• выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по- поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови;
• рецидивы: ранние, в ближайшие 2-3 мес после завершения лечения, и поздние, от 2-3 до 12 мес;
• повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или если из крови выделен другой возбудитель в срок до 1 года,
• особые формы ИЭ: инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК), нозокомиаль-ный ИЭ, ИЭ у людей пожилого и старческого возраста, ИЭ у наркоманов, ИЭ у лиц с имплантированным ЭКС, ИЭ у лиц с трансплантированным целым органом, ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе, При этом некоторые авторы относят ИЭПК к вторичному ИЭ,
В англоязычной литературе выделяют всего 4 формы ИЭ: естественного клапана, протезированного клапана, наркоманов, нозокомиальный [8],
Особая форма ИЭ, которая развивается после хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца и имеет специфику, касающуюся этиологии, клинических проявлений, течения, ответа на лечение и прогноза — инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК), В кардиохирургии общепринятым является выделение раннего ИЭПК, развившегося в сроки до 2-3-х месяцев после операции протезирования клапана, и позднего ИЭПК, возникающего в более поздние сроки [11],
Сложность диагностики ИЭ как нативных, так и протезированных клапанов сердца признаётся боль-
шинством авторов [12, 22], Ошибочный диагноз при направлении пациентов с ИЭ в специализированную клинику отмечается в 56,5% случаев [7], При этом средний срок установления диагноза колеблется от 3 до 6-12 месяцев, Часто ИЭ выявляют лишь на стадии развернутой клинической картины болезни, что отчасти связано отсутствием настороженности врачей к данному заболеванию, Другой причиной является полиморфизм клинической картины, Разнообразные сочетания симптомов системной инфекции, сосудистых повреждений и иммунных проявлений придают индивидуальную окраску каждому конкретному случаю, К тому же каждый возбудитель привносит свои характерные особенности в вызываемую клиническую картину, В ряде случаев на первый план выходят экстракардиальные проявления -«маски ИЭ» — и лишь затем появляется симптоматика поражения клапанного аппарата сердца, Наконец, существует целый ряд заболеваний, протекающих с лихорадочной реакцией и сходными клиническими проявлениями, затрудняющими своевременную диагностику, Поздняя диагностика и в связи с этим поздно начатое лечение ведут к плохому прогнозу, ИЭ не распознается до операции протезирования клапанов сердца или патологоанатомического исследования в 13,3-14,8 % случаев,
Выделяют следующие основные клинические синдромы, которые встречаются у больных с ИЭ: ин-фекционно-токсический, синдром клапанных поражений, иммуно-воспалительный, тромбоэмболичес-кий, геморрагический,
Исторически диагностика ИЭ на начальном этапе своего развития была клинической и базировалась на трех китах, трех классических симптомах: лихорадке, наличии шума над сердцем и анемии, В нас-
Клинические критерии диагностики инфекционного эндокардита Т. Л. Виноградовой, 1996 г.
Критерии Характеристика
Клинические
основные Лихорадка 38 гр. С, шум регургитации, спленомегалия, кожные васкулиты.
дополнительные Гломерулонефрит, тромбоэмболический синдром.
Параклинические критерии Положительная гемокультура, вегетации и клапанная деструкция, формирование или усиление клапанной или подклапанной регургитации при эхокардиографическом исследовании, повышение СОЭ более 30 мм/час, нормо- или гипохромная анемия.
Диагноз достоверный: при сочетании 2 основных клинических критериев с 1 дополнительным и не менее чем с 2 параклиническими. Диагноз вероятный : при сочетании 2 основных критериев , один из которых- шум регургитации, с 1 дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения. Диагноз возможный: при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без шума регургитации и наличия эхокардиографических критериев, при этом не исключаются другие направления диагностического поиска.
тоящее время общепризнанна необходимость стандартизации подходов к диагностике этого заболевания, в связи с чем различными авторами предложены критерии диагностики ИЭ. Наибольшее распространение в клинике получили критерии D.T.Durak с соавторами [21] из Duke University Medical Center (DUKE-критерии), которые выделяют достоверный и возможный ИЭ (таблица 1).
В критериях D.T. Durack [1994] главенствующая роль отводится бактериологическому методу для выявления признаков инфекционного процесса и инструментальному подтверждению вовлечения в воспалительный процесс эндокарда. В связи с малой вероятностью установления диагноза достоверного ИЭ при высоком проценте отрицательной гемокуль-туры и малосимптомности клинической картины болезни В.П. Тюриным с соавт. [8] были предложены усовершенствованные DUKE-критерии для диагностики ИЭ с отрицательной гемокультурой и клинические критерии Т.Л. Виноградовой [4] (таблица 2).
В кардиохирургии важное значение имеет также установление активности ИЭ, от которой зависит операционная летальность и показания к проведению интенсивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Г.И. Цукерман и соавторы в 1988 г. предложили клинико- диагностические критерии активного ИЭ, сохраняющие свое значение и в настоящее время [9] (таблица 3).
Особые трудности представляет диагностика ИЭПК, несмотря на то, что внимание врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Она основана в первую очередь на клинических дан-
ных. Однако надо учитывать, что в раннем послеоперационном периоде лихорадка не является редкостью, особенно у пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ правых камер сердца с плевроле-гочными осложнениями в виде септических эмболий сосудов малого круга кровообращения. Она может быть связана также с послеоперационной пневмонией, формированием дисковидных ателектазов в легких, посткардиотомическим синдромом, реакцией на ксенотрансплантанты, дисбиозом кишечника на фоне массивной антимикробой терапии, а также банальной острой респираторной вирусной инфекцией. Однако быстропрогрессирующий характер поражения вследствие высокой вирулентности возбудителей, быстрое присоединение осложнений и высокая частота летальных исходов без своевременного хирургического вмешательства делает диагностику ИЭПК жизненно важной для больного. Исходя из этого, при лихорадочном течении послеоперационного периода у больных с искусственным клапаном сердца нужно думать в первую очередь об инфекционном эндокардите клапанного протеза и исключить при этом все другие возможные источники лихорадки [12]. Ранний ИЭПК протекает значительно тяжелее позднего. По мнению большинства авторов, этому есть свое объяснение. В первые недели после хирургического вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения организм еще не успевает восстановиться от тяжелой операционной травмы, а в случаях сепсиса — также от микробной интоксикации. Местные условия для развития инфекции в сердце также дос-
таточно благоприятны: приклапанные структуры еще отечны, сохраняются внутритканевые гематомы, участки нерезорбцированных нежизнеспособных тканей, Все это является хорошей средой для развития микрофлоры и приводит к достаточно обширным повреждениям при прогрессировании инфекции, в частности к разрушению фиброзного кольца клапана, Как правило, ранний ИЭПК отличается яркими клиническими проявлениями, протекает по типу общего сепсиса, с развитием тромбо-эмболических осложнений и полиорганной недостаточностью, Быстро наступает декомпенсация кровообращения, обусловленная не только дисфункцией клапанного протеза, но и тяжелым поражением миокарда, У всех больных регистрируется лихорадка различного типа, При этом основными клиническими критериями являются изменение аус-культативной картины над областью сердца и формирование фистул с левоправым сбросом (дефект межжелудочковой перегородки, аортоправопред-сердная, аортолегочная фистулы), Появление про-тодиастолического шума при имплантации протеза в аортальной позиции и систолического в митральной настораживает в плане наличия парапотезных фистул, особенно при наличии лихорадки, Парапро-тезные фистулы и, как следствие, систолический или диастолический шум могут возникнуть и при механическом прорезывании швов без наличия ИЭ, но для таких ситуаций лихорадка не является характерной, Наличие фистул подтверждается при доп-плер-эхокардиографическом исследовании с цветовым картированием кровотока,
Часто отмечаются внесердечные проявления, Спле-номегалия, неврологические осложнения у каждого 2-3 пациента с ранним ИЭПК, метастатические абсцессы в органах брюшной полости — у двух третей пациентов, Характерным также является формирование метастатичеких аневризм головного мозга,
Поздний и повторный эндокардит ИЭПК развиваются по тем же законам, что и ИЭ естественных клапанов, В пользу этого свидетельствует совпадающая структура возбудителей позднего ИЭПК и ИЭ естественных клапанов, Поздний ИЭПК протекает более доброкачественно, имеет стертый характер клинических проявлений, что затрудняет клиническую диагностику, Симптомы сепсиса выражены слабо, Спленомегалия имеется у 60% больных, Иммунные проявления, такие как гломерулонефрит с протеинурией и гематурией (у 40%), васкулит ( у 16%), выявляются чаще, чем при раннем ИЭПК,
Основными компонентами диагностического процесса при ИЭ вообще и ИЭПК в частности, позволяющими верифицировать диагноз, являются бактериологическое исследование и эхокардиогра-фия (ЭхоКГ),
Бактериологическое исследование крови позволяет не только подтвердить диагноз ИЭ, но и определить стандартные режимы терапии, К факторам, влияющим на частоту выделения возбудителя, относятся объем и количество проб крови, взятых до начала антибактериальной терапии, тип микроорганизма, методы культивирования, Первым этапом исследования является правильный забор крови с соблюдением следующих правил:
— забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии;
— техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца;
— использование специальных систем для забора крови, исключающих содержание в них посто-
ронних веществ, способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации образца;
— осуществление немедленной транспортировки образца в лабораторию в условиях изотермии;
— правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого образца,
Взятие крови на стерильность проводится до начала антибактериальной терапии путем пункции вены или артерии, Недопустимо взятие крови на стерильность через установленные внутривенные и внутриартериальные катетеры, так как высока вероятность их бактериального загрязнения, При проведении забора крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики во избежание контаминации обычной кожной флорой, тем более что эти микроорганизмы так же могут быть этиологической причиной ИЭ,
Имеются определенные принципы кратности посевов крови, При подозрении на острый ИЭ, тяжелом состоянии, когда необходимо немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию, показан трехкратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15-30 минут, При подостром ИЭ проводят не менее 3-х посевов крови в течение 1-2 суток,
Забор крови необходимо осуществлять при ознобе или на высоте лихорадки, При отсутствии лихорадки, для освобождения в кровоток бактерий, непосредственно перед взятием крови пациенту, если возможно, предлагается выполнить умеренную физическую нагрузку (пятикратный переход больного из положения лежа в положение сидя), У пациентов, длительно получающих антимикробную терапию, по возможности, пред забором крови необходимо временно отменять антибактериальные препараты на 2-3 суток,
Доказательством причастности микроорганизма к развитию заболевания является многократность его выделения: 2 положительных ответа из 2 посевов, взятых через 12 часов, или во всех 3 посевах, или в большинстве из 4-х посевов крови и более, произведенных как минимум в течение часа, Однократное выделение микроорганизма не доказывает его причастность к развитию данного заболевания и не должно приниматься во внимание из-за возможности загрязнения на любом из этапов исследования: при взятии пробы, транспортировке, культивировании,
Получить положительную гемокультуру удается не всегда, Поэтому при отсутствии роста микрофлоры в посевах на стерильность ИЭ исключить нельзя, По данным отечественных авторов, частота отрицательной гемокультуры составляет 28,0-87% [2], Согласно данным зарубежной литературы, отрицательная гемокультура встречается гораздо реже — в 5-10%, Частота отрицательной гемокультуры — своего рода критерий степени технической оснащенности учреждения, лабораторных методов выделения культур и чувствительности используемых сред, При посевах крови на высокоэффективные среды частота отрицательных результатов составляет лишь 3,4- 9,4% [15], Другими наиболее частыми причинами отрицательного бактериологического анализа крови являются предшествующая исследованию антибактериальная терапия, а так же специфика возбудителей ИЭ с уникальными требованиями к выращиванию на средах и трудными для выделения характеристиками роста, Труднее всего выделяются риккетсии, микоплазма, хламидии, грибы, вирусы,
В последние годы, наряду с традиционными культуральными методами, стали более широко использоваться более чувствительные молекулярные методы, в частности полимеразная цепную реакцию (ПЦР). Метод ПЦР имеет ряд преимуществ:
1. Метод прямой и высокочувствительный, позволяет определить наличие генома бактерий и вирусов в исследуемом материале при отсутствии специфических антител и антигенов (возможность обнаружения от 10 до 1000 возбудителей в пробе).
2. Специфичность метода приближается к 100%.
3. Метод количественный, т.е. позволяет определять число копий возбудителя в пробе и таким образом, контролировать динамику лечения.
4. Метод универсален для выявления различных возбудителей не только острых, но и латентных инфекций.
5. Исследование данным методом продолжается около 4-х часов, в то время как при обычном бактериологическом исследовании — 3 суток (при условии использования современного микробиологического оборудования).
6. Использование метода позволяет начать адекватную антибактериальную терапию с первых часов пребывания больного в стационаре.
Вместе с тем, определение возбудителя с помощью ПЦР является более дорогстоящим, что существенно ограничивает его внедрение в клиническую практику.
Идентификация возбудителя представляет собой не только важный диагностический элемент у больных с ИЭ, но и отправную точку в определении тактики лечения и оценки его эффективности.
В комплексной диагностике ИЭ также используется целый комплекс лабораторных тестов, позволяющих оценить активность патологического процесса, состояние иммунной системы и системы гемостаза. Клинические лабораторные исследования крови не имеют специфических особенностей: отмечаются увеличение СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч, у половины больных — анемия. Число лейкоцитов периферической крови часто остается нормальным, но может быть лейкопения или лейкоцитоз (при остром ИЭ). Характерна диспротеинемия с увеличением гамма-глобулинов, реже а2-глобулинов и гиперпротеинемия. В связи с этим, выявляются положительные осадочные белковые пробы (формоло-вая, сулемовая, тимоловая). В иммунограмме отмечается супрессия В и Т-лимфоцитов, повышение уровня 1дМ, IgG, циркулирующих иммунных комплексов. Для иммунокомплексных поражений внутренних органов характерна гипокомплементемия. Часто определяется ревматоидный фактор. Описаны отдельные случаи моноклоновой гаммапатии. При исследовании мочи обычно выявляют микрогематурию и протеинурию.
Особое место в диагностике ИЭ занимает эхокар-диографическое исследование, которое, по мнению различных авторов, является наиболее ценным, информативным и доступным методом диагностики [14], позволяющим при жизни визуализировать морфологический признак болезни- вегетации на клапанах сердца. Основная задача эхокардиогра-фического исследования — визуализация внутри-сердечных поражений. За прошедшие четверть века эхокардиография (ЭхоКГ) претерпела трансформацию от одномерного трансторакального ориентировочного метода диагностики ИЭ до высокочувствительного метода чреспищеводного исследования. В настоящее время ЭхоКГ представляет собой
ультразвуковое исследование с использованием нескольких режимов: модального, модального импульсного, постоянноволнового, цветного допплера, тканевого и энергетического допплеровского сканирования. Возможны 3 способа проведения ЭхоКГ: трансторакальный, чреспищеводный с использованием моно-, би- и мультиплановых датчиков, а также внутрисосудистый и внутрисердечный. Появилась возможность компьютерной обработки полученных данных с последующим трехмерным моделированием анатомических структур сердца [20]. Наибольшее развитие получила трансторакальная двухмерная ЭхоКГ и чаще всего в повседневной практике признаки ИЭ выявляются именно при проведении этого исследования [31]. Чувствительность трансторакального метода в выявлении вегетаций составляет 43,0-81% при специфичности 85-91% [6]. Качество исследования ухудшается при наличии акустических препятствия на пути ультразвукового луча [33]. Кроме того, у взрослых пациентов при трансторакальном исследовании для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5-3,5 Гц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного исследования позволяет преодолеть эти трудности и намного лучше визуализировать левое и правое предсердие, межпред-сердную перегородку, правый желудочек, грудной отдел аорты, клапаны сердца. Методика чреспище-водного исследования при наличии имплантированных ране механических клапанных протезов позволяет определять структуру сердца со стороны левого предсердия, поэтому акустическая тень от элементов механического протеза не препятствуют изучению митральной регургитации при протезе в митральной позиции и задней стенки аорты при протезе аортального клапана [32]. При использовании во время исследования датчиков с частотой 5-7 МГц разрешающая способность чреспищевод-ного метода возрастает очень существенно, в результате становится возможным выявлять вегетации размером 2-3 мм [25]. Еще более информативным является чреспищеводная ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика, что обеспечивает более аккуратную технику выполнения и более четкое восприятие изображения околоклапанныых абсцессов и вегетаций. Более совершенная визуализация вегетаций при ней повысила чувствительность метода до 88-97% при специфичности 97-99%. Однако чрес-пищеводное исследование является инвазивным, поэтому его проведению всегда должна предшествовать тщательная трансторакальная ЭхоКГ [24, 29].
Основным субстратом ИЭ, как уже было сказано выше, являются вегетации, которые представляют собой инфицированные тромбы, наложения фибрина или скопления бактериальных колоний. В зависимости от их плотности, определяющейся степенью развитости соединительной ткани, они обладают разной способностью отражать ультразвуковой сигнал [17].
При одномерной ЭхоКГ постоянными признаками вегетаций считаются уширение и слоистость эхосигнала от клапана, его «косматость» или «пушистость». Другой важный признак — крупноволновое высокочастотное, часто неправильное трепетание створок клапанов, сочетающееся с «пушистыми» эхо-сигналами от створок. При двухмерной ЭхоКГ вегетации определяются в виде дополнительных эхотеней, тесно связанных со створками и выходящих за обычные границы их локации. Считается,
что метод трансторакальной эхокардиографии позволяет выявить вегетации диаметром более 3-5 мм [22], Выделяют три типа вегетаций: сидячие, или плоские, на ножке и нитчатые, Последние расцениваются как наиболее эмбологенные, При исследовании в ранние сроки развития ИЭ вегетации визуализируются в виде нежных образований, имеющих слабую эхогенную контрастность с нечеткими, размытыми контурами, В процессе лечения по мере организации вегетации приобретают большую эхогенную контрастность, границы и контуры их определяются более четко, Размеры вегетаций могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, Описаны случаи ИЭ, протекавшие с массивными вегетациями на клапанах, приводившими к обструкции аорты и митрального клапана, Для диагностики вегетаций на клапанном протезе трансторакальная ЭхоКГ мало информативна [10], Это связано с наличием акустической тени от протеза, Отраженный от жестких структур протеза, эхо-сигнал достаточно интенсивен, и на его фоне различить относительно слабый сигнал от вегетаций в большинстве случаев невозможно, Чреспищеводная ЭхоКГ в этом отношении более информативна, так как датчик отделяет от внутрисердечных структур только стенки пищевода и левого предсердия, но и она не всегда позволяет однозначно трактовать те или иные изменения в сердце, Для повышения диагностической точности транспищеводную ЭкоКГ рекомендуется выполнять в режиме тканевого доппле-ра, Вегетации, движущиеся с более высокой скоростью (чем опорное кольцо протеза), создают картину «маячка», позволяющую отдифференцировать их от тромботических наложений, локализующихся на оплетке и движущихся с одинаковой с ней скоростью [12],
Сроки, при которых возможно увидеть вегетации, согласно данным литературы, составляют от четырёх [6] до шести недель[23], Это связывают с отсутствием возможности регистрации плоскостных вегетаций на клапанах и пристеночном эндокарде, которые характерны для ранней стадии ИЭ, Чем более длительное время существуют вегетации, тем лучше они видны при эхокардиографии, В начале заболевания они мелкие, рыхлые, не контрастируются, С течением времени размеры их увеличиваются, консистенция становится более плотной и визуализация улучшается [34],
Очевидно, что значительно увеличить информативность исследования позволяет наблюдение в динамике пациентов с лихорадкой неясного генеза, а также с лихорадкой в послеоперационном периоде у пациентов с искусственными клапанами сердца, При увеличении сроков болезни (более 1,5- 2 месяцев) вегетации принимают более постоянную форму, а по мере накопления и созревания соединительной ткани возрастает их плотность, приближаясь к плотности миокарда, У ряда пациентов с искусственными клапанами разрастание вегетаций приводит к формированию тромбоза протеза, который также выявляется при ЭхоКГ (повышение градиента на протезе, ограничение экскурсии движения запирательного элемента),
Другим эхокардиографическим признаком ИЭ является абсцесс фиброзного кольца — кардиаль-ное осложнение ИЭ, По данным В,П, Полякова [6], перианулярные абсцессы развиваются у 15,7% пациентов, При этом абсцедирование имеет место примерно с одинаковой частотой у больных с высокой степенью активности процесса и у пациентов с вяло-
текущей формой течения заболевания, По данным этих же авторов, нет достоверного различия в частоте абсцедирования при первичном и вторичном ИЭ, Трансторакальная ЭхоКГ позволяет диагностировать околоклапанные абсцессы лишь в 28,2-36% случаев, а чреспищеводная локация — в 80% случаев [8], Это связано с частой локализацией абсцесса в недоступной сканированию зоне, а так же с отсутствием градиента плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями, Особенно сложна диагностика при малых абсцессах, при расположении их на передней стенке аорты, перегородочной части основания аорты и абсцессах в области задней части фиброзного кольца митрального клапана, Наиболее точный эхокардиографический критерий пара-вальвулярного абсцесса — локация эхонегативной полости в области фиброзного кольца, но этот признак встречается не во всех случаях,
К осложнениям инфекционного вальвулита относятся также разрыв створки клапана и отрыв хорд, Их эхокардиографическими признаками являются хаотическое движение створки, регистрация эхосигналов в полости левого желудочка в диастолу (створка митрального клапана) или в просвете аорты за пределами нормальной экскурсии аортального клапана в период систолы, Разрыв хорд митрального клапана приводит к появлению увеличенных по амплитуде волн систолического трепетания, увеличению амплитуды движения той его створки, где произошел разрыв, ЭхоКГ позволяет также выявлять перфорацию створок, образование фистул между камерами сердца, парапротезные фистулы, Перфорация створки при допплеровском исследовании диагностируется на основании регистрации аномального потока регургитации в середине или у основания створки, Диаметр перфораций обычно составляет от 2 до 7 мм, Перфорации клапанов при чреспищеводном методе ЭхоКГ устанавливаются в три раза чаще, чем при трансторакальном, Фистулы между камерами сердца выявляются при обнаружении аномального потока крови через межпредсерд-ную или межжелудочковую перегородку, а так же через другие стенки сердца, Свищевые ходы между камерами сердца, связанные с абсцессами, чаще выявляются при чреспищеводной, чем при трансторакальной эхокардографии (соответственно в 40% и 7% случаев), Парапротезные фистулы визуализируются на основании аномального потока регургитации между каркасом протеза и фиброзным кольцом, Таким образом, сочетание трансторакального и чреспищеводного методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить признаки ИЭ в 90- 95% случаев [19], При этом ввиду относительно низкой стоимости и неинвазивного или малоинвазивного характера исследования, оно применяется как для раннего выявления морфологических изменений, так и для динамического наблюдения в послеоперационном периоде, Возможность оценки морфологических изменений играет важную роль в определении показаний к операции, а в ряде случаев — в выборе тактики лечения и объема предстоящего хирургического вмешательства,
Эхокардиография из метода диагностики заболевания нередко становится методом, определяющим лечебную тактику, Обнаружение абсцесса фиброзного кольца, фистул между камерами сердца, раннего ИЭПК, гемодинамически значимых парапро-тезных фистул или признаков частичного отрыва протеза служит показанием к проведению оперативного вмешательства, Кроме того, отсутствие проти-
вопоказаний к проведению, возможность многократных повторений исследования, информативность и точность определения показателей внутри-сердечной гемодинамики и локализации поражений клапанного аппарата сердца делает метод трансторакальной и чрезпищеводной ЭхоКГ незаменимым в диагностике ИЭ,
Необходимо отметить, что интерпретация ультразвуковых данных субъективна, зависит от многих факторов, Частота совпадений между ультразвуковой картиной и реальными интраоперационными находками составляет в специализированном кар-диохирургическом центре 85% [5], Ультразвуковое исследование, проведенное в других лечебных учреждениях терапевтического профиля гораздо менее информативно и, по данным тех же авторов, совпадает с данными кардиохирургического центра только в 43%, что обуславливает крайнюю необходимости обратной связи между хирургами и специ-альстами по ультразвуковой диагностике,
В последние годы перспективным направлением в диагностике ИЭ является однофотонная эмиссионная радиоизотопная компьютерная томография, Принцип метода основан на том, что в очагах воспаления происходит усиленное накопление меченых изотопом (99тТс- гексаметилпропиленаминокси-мом) аутолейкоцитов [12], Особенно актуальна данная методика для диагностики раннего протезного эндокардита, когда у пациента с искусственным клапаном имеется лихорадка, лабораторные признаки воспаления, однако отсутствует дисфункция протеза, парапротезная фистула и четко не видны вегетации, Накопление меченных лейкоцитов в параанулярных структурах позволяет доказать наличие протезного эндокардита и предпринять хирургическое лечение в более ранние сроки, при сохранном миокардиаль-ном резерве, Основным преимуществом сцинтигра-фической диагностики воспаления является возможность исследования всего тела, тогда как при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии удается получить изображение только определенной его части [13],
Компьютерная томография, наряду с магнитно-резонансной томографией, значительно увеличивает выявляемость эмболических осложнений со стороны центральной нервной системы у больных с ИЭ (18% до внедрения КТ и 50% в последние десятилетия) [28], Обнаружение неврологической симптоматики у больных с ИЭ требует проведения КТ или МРТ, Наличие признаков кровоизлияния на томограммах обусловливает необходимость проведения ангиографического исследования сосудов головного мозга, Данные КТ и ангиографического исследования также способствуют решению вопроса о необходимости и объеме хирургического лечения мико-тической аневризмы, Компьютерная томография имеет определенное значение в диагностике абдоминальных осложнений ИЭ, например, абсцессов и инфарктов селезенки, почек, часто асимптомных, Метод позволяет оценить их размеры и локализацию, решить вопрос о необходимости и объеме хирургического вмешательства, Некоторые авторы рекомендуют всем больным ИЭ перед протезированием клапанов сердца проводить КТ органов брюшной полости с целью диагностики инфаркта и абсцесса селезенки,
Для выявляения спленомегалии, которая является наиболее частым экстракардиальным признаком ИЭ, высоко эффективным и доступным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), УЗИ
также позволяет диагностировать инфаркт селезенки и абсцесс селезенки, развившиеся в результате септической эмболии, Исследование особенно важно для пациентов, которые готовятся к протезированию клапанов сердца, так как недиагностирован-ный абсцесс селезенки может стать причиной ее разрыва или, будучи очагом инфекции, может привести к рецидиву ИЭ на клапанном протезе, Эффективность УЗИ в диагностике инфарктов и абсцессов селезенки, по данным литературы, сопоставима с результатами КТ, однако УЗИ более перспективно и доступно, его можно проводить многократно без риска облучения пациента,
Отношение к проведению внутрисердечных исследований у больных с ИЭ, особенно в его активной стадии является неоднозначным, Рентгеноконтраст-ное исследование сердца и сосудов у больных с ИЭ имеет риск, связанный с отрывом клапанных веге-таций и развитием тромбоэмболических осложнений, генерализацией инфекции, Однако в ряде случаев данное исследование необходимо, особенно у категории лиц пожилого и старшего возраста, независимо от стадии ИЭ, Показаниями к данному исследованию являются признаки поражения коронарных артерий (ишемические изменения на ЭКГ, стенокардия, острый инфаркт миокарда в анамнезе), патология восходящего, грудного или нисходящего отделов аорты,
Таким образом, важными составляющими в диагностике ИЭ как нативных, так и протезированных клапанов сердца являются клинический опыт, позволяющий заподозрить это заболевание при наличии ряда клинических симптомов, основными из которых являются лихорадка и клапанная дисфункция, а также применение современных высокотехнологичных диагностических возможностей, На современном этапе ведущими методами диагностики являются эхокардиографический и бактериологический методы, Одним из способов улучшить результаты лечения ИЭ можно считать быстро и верно поставленный диагноз,
Библиографический список
1, Белов Б,С, Инфекционный эндокардит, — В кн,: В,А, Насонова, Ревматические болезни, — М,: Медицина, 1997: 493-495,
2, Буткевич О,М,, Виноградова Т,Л, Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990-99 гг,), Русский медицинский журнал, 2001; Т,9, №10: 26-33,
3, Гуревич М,А,, Стефанова С,Я, Особенности современного лечения и профилактики инфекционного эндокардита, Клиническая медицина, 1997; 12: 59-62,
4, Виноградова Т,Л, Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания, Кли-нико-экспериментальное исследование: Автореферат дис, ... доктора мед, наук, М,: 1996,
5, Идов Э,М, Эволюция клинического течения и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита, Автореферат дис, ... доктора мед, наук, М,: 2007,
6, Поляков В,П,, Шорохов С,Е, Инфекционный клапанный эндокардит (современный взгляд на проблему), Самара: ООО «Офорт»: 2004, 138 с,
7, Таранова М,В,, Белокриницкая О,А,, Козловская Л,В,, Мухин Н,А, «Маски» подострого инфекционного эндокардита, Тер, архив, 1999; 1: 47-50,
8, Тюрин В,П, Инфекционные эндокардиты, М,: Гэотар-Мед: 2001,
9, Цукерман Г,И,, Жадовская В,М,, Малашенков И,И, и др, Результаты хирургического лечения активного инфек-
ционного эндокардита аортального клапана с абсцессом фиброзного кольца. Груд. и серд. — сосуд. хир. 1997; 2: 47.
10. Черепанин И.М. Инфекционный эндокардит клапанного протеза. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб: 1999.
11. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. Инфекционный эндокардит как хирургическая проблема в России. Вестник хирургии. 2003; 162(2): 12-16.
12. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца. СПб: Фолиант: 2006.
13. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Пелешок А.С. Особенности хирургического лечения инфекционного эндокардита в современных условиях. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006; 7(5): 41.
14. Цукерман Г.И., Косач Г.А., Малашенков А.И. Хирургическое лечение протезного эндокардита. Грудная хирургия. 1991; 3: 57-59.
15. Aukenhalter R.W. Laboratory diagnosis of infective endocarditis. Eur. Heart J. 1984; 5, Suppl. C: 49-56.
16. Berlin J.A., Abrutyn E., Strom B.L. et al. Incidence of infective endocarditis in elaware Valley, 1988-1990. Am. J. Cardiol. 1995; 76: 933-936.
17^Burger A.J., Peart B., Jabi H., Touchon R.C. The role of two-dimensional echocardiology in the diagnosis of infective endocarditis. Angiology. 1991; 42(9): 765.
18. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis of prosthetic valves. Eur. Heart J. 1995; 16(Suppl. B): 32-38.
19. Chu J., Wilkins G., Williams M. Review of 65 cases of infective endocarditis in Dunedin Public Hospital. N. Z. Med. J. 2004; 117(1200); U1 021.
20. Daniel W.Y., Mugge A., Grote J., Nonnast-Daniel B. Evaluation of endocarditis and its complications by biplane and multiplane transesophageal echocardiography. Am. J. Card. Imaging. 1995; 9(2): 100-105.
21. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. New Criteria for Diagnosis of Infective Endocarditis: Utilization of Specific Echocardiocardiographic Findings. Am. J. Med. 1994; 96(3): 200209.
22. Erbel R., Liu F., Ge J. et al. Identification of high-risk subgroup in infective endocarditis and the role of echocardio-graphy. Eur. Heart J. 1995; 16(5): 588-602.
23. Gonska B.D., Sold G., Kreuzer H. Significance of the detection of echocardiographic vegetation for the clinical course and prognosis of infectious endocarditis. Z. Kardiol. 1984; 73(7): 455-459.
24. Heidenreich P.A, Masoudi F.A., Maini B. et al. Echocar-diography in patients with suspected endocarditis: a cost-effectiveness analysis. Am. J. Med. 1999; 107(3): 281-282.
25. Heinle S., Wilderman N., Harrison J.K. et al. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditis. Duke Endocarditis Service. 1994; 74(8): 799-801.
26. Hogevik H. Olaison L., Andersson R. et al. et al. Epidemi-ologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore). 1995; 74(6):324-39.
27. Horstkotte D., Piper C., Niehues R. et al. Late prosthetic valve endocarditis. Eur. Heart J. 1995; 16(Suppl. B): 39-47.
28. Le Gam B., Guivarch G., Bobs J.M. et al. Neurologic complications in a group of 86 bacterial endocarditis cases. Eur. Heart J. 1984; V.5, Suppl. C: 97-100.
29. Maisch B., Ertl G., Kochsiek K. Sensitivity and specifity of transesophageal echocardiography in the diagnosis of vegetations and abscesses in infective endocarditis. Transesofageal Echocardiography. New York, N.Y.: Springer-Verlag: 1989: 99106.
30. Morquet A.J., Bokemeier M., Kreuzer H. Infective endocarditis of native and prosthetic valves. Dtsch. Med. Wschr. 1995: Bd 120; 36: S1191-1196.
31. Rohman S., Erbel R., Mohr-Kahaly S. et al. Use of transesophageal echocardiography in the diagnosis of abscess in infective endocarditis. Europ. Heart J. 1995; 16 (Suppl B): 54-62.
32. Shapiro S.M., Young E., De Gusman S. et al. Transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of infective endocarditis. Chest. 1994; 105(2): 377-382.
33. Schulz R.Werner G.S., Fuchs J.B. et al. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthefic valve endocarditis in the 1990s. Europ. Heart J. 1996; 17: 281-288.
34. Stratton J.R., Lighty G.W.Jr., Pearlman A.S., Ritchie J.L. Detection of left ventricular thrombus by two-dimensional echocardiography: sensitivity, specificity, and causes of uncertainty. Circulation. 1982; 66(1): 156-166.
35. Taylor K.M. The United Kingdom heart valve registry: the first 10 years. Ibid. 1997; 77: 295-296.
МИЛЬЧЕНКО Марина Валерьевна, врач отделения кардиохирургии ГУЗОО «Областная клиническая больница», аспирант кафедры внутренних болезней №1 Омской государственной медицинской академии.
ЦЕХАНОВИЧ Валерий Николаевич, заведующий отделением кардиохирургии ГУЗОО «Областная клиническая больница», главный кардиохирург Омской области, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Омской государственной медицинской академии. СОРОКИНА Елена Альбертовна, врач кардиологического отделения восстановительного лечения ГУЗОО «Областная клиническая больница», кандидат медицинских наук.
ЯРОСЛАВСКАЯ Елена Ильинична, врач отделения функциональной диагностики ГУЗОО «Областная клиническая больница».
ШОХИНА Любовь Васильевна, врач бактериологической лаборатории ГУЗОО «Областная клиническая больница».
САРТОВА Елена Анатольевна, врач отделения функциональной диагностики ГУЗОО «Областная клиническая больница».
Статья поступила в редакцию 27.11.06 г. © Мильченко М. В., Цеханович В. Н., Сорокина Е. А., Ярославская Е. И., Шохина Л. В., Сартова Е. А.
