CC BY
73DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.135-140
Эластография сдвиговой волны в оценке жесткости печени у детей до года
М.И.Пыков1, Е.А.Филиппова2, В.Э.Рычкова^1, А.И.Гуревич3, Е.А.Титова3, Н.Е.Кузьмина4, А.В.Дегтярева2, Б.И.Зыкин5 1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. 123001, Россия, Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15;
4ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница». 454087, Россия, Челябинск, ул. Блюхера, д. 42А; 5ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России. 123058, Россия, Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23 ^¡к1псЬ|@уапйех.ги
В статье приведены результаты эластографии печени у здоровых детей в первый год жизни. Авторами показано, что полученные данные жесткости печени у детей разных возрастных подгрупп до 1 года на разных ультразвуковых сканерах не отличаются от результатов других авторов и могут быть использованы в качестве нормативных значений в педиатрии.
Цель исследования - оценка показателей жесткости печени у здоровых детей от 0 до 12 мес на ультразвуковых аппаратах в режиме реального времени с помощью ARFI-эластографии на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) линейным датчиком 9L4 с частотой 8 МГц и 2D-SWE-эластографии на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) конвексным датчиком С6-1 частотой 1-6 МГц и линейным датчиком L10-2 частотой 8-10 МГц.
Материалы и методы. Исследование выполнено 110 детям в возрасте от 1 мес до 1 года. У всех детей на момент исследования была исключена патология печени, клинико-лабораторные показатели были в пределах возрастной нормы. Ростовые и весовые показатели каждого ребенка находились в интервале от 5 до 95-го перцентиля возрастной нормы. Во время исследования все дети были в состоянии спокойного бодрствования или сна. Эластография 2D-SWE на ультразвуковом аппарате системы Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) проведена у 60 здоровых детей в возрасте от 0 до 12 мес (28 мальчиков и 32 девочки). ARFI-эластография на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) проведена 50 условно здоровым детям от 0 до 3 мес жизни (23 мальчика и 27 девочек). Значения жесткости печени выражались в м/с и кПа в зависимости от использованного ультразвукового сканера.
результаты. Средний показатель эластической жесткости печени по данным 2D-SWE-эластографии на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) в возрасте от 0 до 12 мес (n=60) конвексным датчиком С6-1 частотой 1-6 МГц составил 4,42±0,91 кПа, линейным датчиком L10-2 частотой 8-10 МГц - 4,94±0,78 кПа. Средний показатель эластической жесткости печени по данным ARFI-эластографии на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) в правой доле у детей первых 3 мес жизни (n=50) линейным датчиком 9L4 частотой 8 МГц составил 1,22±0,10 м/с. В левой доле среднее значение скорости сдвиговой волны составило 1,31 ±0,14 м/с. Статистически достоверной разницы в распределении показателей в пределах групп (между правой и левой долей, между возрастными группами) на момент исследования не выявлено (р<0,05).
заключение. Полученные данные жесткости печени у детей разных возрастных подгрупп на различных ультразвуковых сканерах не отличаются от результатов других авторов и могут быть использованы в качестве нормативных значений в педиатрии.
ключевые слова: ультразвуковая диагностика, транзиентная эластография, эластография сдвиговой волной, точечная эластография сдвиговой волной, двумерная эластография сдвиговой волной, печень, детский возраст.
для цитирования: Пыков М.И., Филиппова Е.А., Рычкова В.Э. и др. Эластография сдвиговой волны в оценке жесткости печени у детей до года. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 135-140. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.135-140
Shear wave elastography in assessing liver stiffness in children under one year of age
M.I.Pykov1, E.A.Filippova2, V.E.Rychkova^1, A.I.Gurevich3, E.A.Titova3, N.E.Kuzmina4, A.V.Degtiareva2, B.I.Zykin5 1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4;
3N.F.Filatov Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 123001, Russian Federation, Moscow, ul. Sadovaia-Kudrinskaia, d. 15;
4Chelyabinsk Regional Children Clinical Hospital. 454087, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Bliukhera, d. 42A; 5A.I.Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of FMBA of Russia. 123058, Russian Federation, Moscow, ul. Marshala Novikova, d. 23 evikt.rich@yandex.ru
The article presents the results of liver elastography in healthy children in the first year of life. The authors have shown that the obtained data of liver stiffness in children of different age subgroups up to 1 year on different ultrasound scanners do not differ from the results of other authors and can be used as normative values in pediatrics.
The aim of the study was to evaluate the liver stiffness parameters in healthy children from 0 to 12 months on ultrasound machines in real time using ARFI-elastography on the Acuson S2000 ultrasound machine (Siemens, Germany) with a 9L4 linear sensor with a frequency of 8 MHz and 2D-SWE-elastography on the ultrasonic device Aixplorer (Supersonic Imagine, France) with a C6-1 convection sensor with a frequency of 1-6 MHz and a linear sensor L10-2 with a frequency of 8-10 MHz.
Materials and methods. The study was performed in 110 children aged 1 month to 1 year. At all children at the time of the study, liver pathology was excluded, clinical and laboratory indicators were within the age limit. The growth and weight indices of each child were in the range from 5 to 95th percentile of the age norm. During the study, all children were in a state of calm wakefulness or sleep. 2D-SWE elastography on the ultrasound system of the Aixplorer system (Supersonic Imagine, France) was performed in 60 healthy children aged 0 to 12 months (28 boys and 32 girls). ARFI-elastography on the ultrasound device Acuson S2000 (Siemens, Germany) was carried out 50 conditionally healthy children from 0 to 3 months of life (23 boys and 27 girls). The hardness values of the liver were expressed in m/s and kPa, depending on the ultrasound scanner used.
Results. The average index of elastic stiffness of the liver according to 2D-SWE-elastography on the ultrasound device Aixplorer (Supersonic Imagine, France) at the age of 0 to 12 months (n=60) by a C6-1 convection sensor with a frequency of 1-6 MHz was 4.42±0.91 kPa, the linear sensor L10-2 with a frequency of 8-10 MHz - 4.94±0.78 kPa. The average index of elastic stiffness of the liver according to the ARFI-elastography on the ultrasound device Acuson S2000 (Siemens, Germany) in the right lobe of children in the first 3 months of life (n=50) with a linear 9L4 8 MHz frequency sensor was 1.22±0.10 m/from. In the left lobe, the average value of the shear wave velocity was 1.31±0.14 m/s. There was no statistically significant difference in the distribution of indicators within the groups (between the right and left lobes, between age groups) at the time of the study (p<0.05).
The conclusion. The obtained data of liver stiffness in children of different age subgroups on different ultrasound scanners do not differ from the results of other authors and can be used as normative values in pediatrics.
Key words: ultrasonic diagnostics, transient elastography, shear wave elastography, shear wave shear elastography, shear wave two-dimensional elastog-raphy, liver, children's age.
For citation: Pykov M.I., Filippova E.A., Rychkova V.E. et al. Shear wave elastography in assessing liver stiffness in children under one year of age. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 135-140. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.135-140
введение
Патология печени у детей раннего возраста имеет разную степень выраженности и является актуальной проблемой в педиатрии. В связи с этим сохраняется необходимость расширения научных исследований с целью поиска новых методов диагностики, позволяющих объективно определить степень поражения паренхимы печени. Некоторые врожденные заболевания печени и желчных путей могут стать причиной формирования фиброза с исходом в билиарный цирроз. Наиболее агрессивные и трудно дифференцируемые из них включают в себя аномалии желчных протоков (би-лиарная атрезия), требующие своевременной адекватной хирургической коррекции, а также генетические и приобретенные заболевания, поддающиеся ранней консервативной терапии и в случае ее неэффективности требующие трансплантации печени [1—3].
Диагностика грубой патологии печени у детей остается достаточно трудоемкой, включает в себя такие дорогостоящие методы, как генетический анализ, биопсию, компьютерную, магнитно-резонансную томографию с применением медикаментозной анестезии. Все эти методы позволяют определить уже сформировавшийся фиброз печени и цирроз без выявления начальных признаков.
Международным стандартом диагностики фиброза печени является пункционная биопсия, дающая морфологическую (полуколичественную) оценку по стадиям. Наиболее распространенным у взрослых считается метод Metavir. У детей выраженность патологических процессов в печени определяется также с использованием индекса гистологической активности по Knodell и Ishak, стадия фиброза - с помощью индекса Desmet (табл. 1) [1-5].
Морфологический метод (биопсия) подразумевает неизбежную инвазию, имеет ряд существенных недостатков, в особенности у детей раннего возраста (общая анестезия, наличие противопоказаний, небольшой объем исследуемой ткани), и ограничен в оценке прогрессирования патологического процесса в течение времени.
Неинвазивная диагностика фиброза печени включает в себя комплексную оценку с помощью биохимических показателей крови (фибро- и актитест), ультразвуковое исследование с использованием В-режима и допплерографии сосудистой системы, КТ- и МРТ-эла-стометрию. Все они обладают недостаточной специфичностью к процессам фиброгенеза в печени и дают косвенную характеристику стадии фиброза без четких критериев оценки на ранних стадиях развития [4, 5].
Одной из первых методик неинвазивной диагностики с оценкой стадии фиброза печени стала непрямая транзиентная эластография с периодическим механическим воздействием на поверхность ткани (transient elastography) на специальном аппарате Fibro-Scan (Echosence, Франция). Метод основан на использовании низкочастотных колебаний, генерируемых ультразвуковым одномерным датчиком посредством механически индуцированного толчка на поверхности ткани, которые воздействуют на больший объем исследуемой ткани, чем при биопсии, и создают упругие волны. Основными недостатками этого метода являются отсутствие навигации в режиме серой шкалы,
т.е. визуально невозможно выбрать область интереса (ROI), избегая сосудистых структур печени, и возможность оценить модуль Юнга только в ограниченной зоне одного луча. В работах также сообщается о технических неудачах метода у детей раннего возраста. В результате многочисленных исследований в зависимости от показателей модуля упругости определены степени фиброза: F0 - 5,8 кПа и меньше, отсутствие фиброза печени; F1 - 5,9-7,2 кПа, начальная стадия фиброза; F2 - 7,3-9,5 кПа - умеренные проявления фиброза; F3 - 9,6-12,5 кПа - существенные проявления фиброза, F4 - больше 12,5 кПа - цирроз [6, 7].
В настоящее время в общей ультразвуковой практике мы используем точечную эластографию сдвиговой волной и двумерную эластографию сдвиговой волной. Точечная эластография сдвиговой волной позволяет оценивать скорость сдвиговой волны в зоне интереса, которую под контролем серошкальной эхографии мы можем установить в интересующий нас участок органа, ткани или образования. На экране отображаются среднее значение скорости сдвиговой волны (м/c) и глубина расположения зоны интереса. При невозможности выполнения измерений на экране в поле значений скорости высвечиваются символы «Х.ХХ m/s».
При двумерной эластографии сдвиговой волной мы получаем информацию в районе интереса (цветовом окне), где разными цветами картируются участки с разными значениями скорости сдвиговой волны (или разными значениями модуля Юнга). Цвет в районе интереса определяют именно цифровые значения указанных параметров. Сканирование производится без дополнительной компрессии, плавно, без дополнительных движений рукой и датчиком. Выбирается район интереса (цветовое окно) с последующим ожиданием стабилизации изображения для получения однородного окрашивания цветового окна интереса. Методика количественной ультразвуковой эластографии характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными врачами ультразвуковой диагностики. Результаты не зависят от опыта специалиста и не требуют значительных дополнительных затрат времени на исследование [5, 8-13].
Таким образом, эластография сдвиговой волной заслуженно становится методикой, широко примени-
таблица 1. Морфологическая диагностика степени фиброза ткани печени и стадии хронического гепатита
гистологическая картина стадии фиброза Metavir R.Knodell V. Desmet Ishak
Отсутствие фиброза F0 F0 F0 F0
Расширение портальных трактов без формирования септ F1 F1 F1 F1-F2
Портальный фиброз с единичными септами F2 F3 F2 F3
Множественные септы без цирроза F3 F3 F3 F4
Цирроз F4 F4 F4 F5-F6
Рис. 1. 2й-БШЕ-эластография печени у здоровой девочки в возрасте 1 мес жизни.
Ml* ЭЛМ*
Мая 1
SO (Likfa
Ошгп lO.Cmrn
k
Рис. 2. 2Р-БШЕ-эластография печени у здоровой девочки в возрасте 9 мес жизни линейным датчиком И0-2 частотой 8-10 МГц: а - правая доля, б - левая доля.
0Sll0f2017 13:40:25
oo
m
-1Л a
g
V 4
- 2.0
* *Jt
• О'Box"
Hear, ъ ОКРа
- 3D Ulli 4.1 kPa
Mai líkpa SO ОЭкРа Dio m G.Omm 4 1) -ьд-явх"
Mein «J3kPa
- 0 0 Min MkPa
Mu 7_SkPa SP 06kPa Oia™ 5.0 mm
L D XQ-Box™
Mean 4 5kPa Min 4.3kPa Man 5 6hPa ,„ SD 0 ЭкРа Dia m 4.0 mm
Рис. 3. ARFI-эластография. Изображение в режиме VTQ у 2-месячного здорового мальчика.
Ml IS i □ : — .. » I SIEMENS 1 9L4 .' Thyrotci
ЭНН 1 Gtntnl 1 2D- 100%
1 THI У не 00 MHi
• 1 6 dB .! DR 70 1 SC Oft1' DTCE M l MapD'STJ
V. h V«-1 34 mfi OtplM'2 4 cm
т V
1Э%» «СТО —"BU
а
мой в мультипараметрической оценке печени в качестве неинвазивного количественного метода определения жесткости печени и степени прогрессирования фиброза. Методика позволяет провести быструю оценку жесткости печеночной ткани, не используя
ионизирующее излучение, не требуя медикаментозной анестезии, без дополнительных технических сложностей и экономических затрат. В отличие от транзиентной эластографии это исследование может проводиться сразу после ультразвукового исследования с оценкой в B-режиме и допплерографии с визуальным контролем зоны интереса.
Эластические свойства тканей при проведении обычного ультразвукового исследования обозначаются скоростью сдвиговой волны (м/c) или модулем Юнга (кПа) в зависимости от производителя ультразвуковых аппаратов. Оба показателя связаны между собой в формуле, где Е (кПа) составляет 3 (скорость сдвига волны в м/с)2 [11—13].
Эластография сдвиговых волн 2D-SWE на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) основана на получении сверхзвукового изображения на сдвиговых волнах (supersonic shear imaging -SSI), включает в себя анализ поперечных волн с использованием высокой частоты сканирования в зоне запроса в реальном времени, выражает значение эластической жесткости печени в килопаскалях (кПа), быстро формирует изображения в серошкальном режиме и использует цветовое кодирование с применением обычных датчиков [8-13].
ARFI-эластография (pSWE, point shear wave elastog-raphy - точечная эластография сдвиговой волной) на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) дает возможность оценить эластичность ткани в локальной области создания сфокусированного радиационного импульса (acoustic radiation force impulse - ARFI quantification) с использованием режима Virtual Touch Quantification (VTQ). Этот метод основан на оценке жесткости биологической ткани, выражающейся в м/с, с помощью измерения скорости сдвиговой волны при распространении на глубине сдвиговых волн в поперечном направлении в каждом из фокусов, возникающей в ответ на воздействие акустического импульса [11-13].
В литературе недостаточно полно освещены вопросы определения нормативных показателей сдвиго-
Таблица 2. Средний показатель модуля упругости печени при 2D-SWE-эластографии у здоровых детей в возрасте 3, 6 и 12 мес жизни (кПа)
Возраст тип датчика Среднее значение
3 мес (п=20) Конвексный датчик С6-1 частотой 1-6 МГц 4,5857±0,7295
Линейный датчик L10-2 частотой 8-10 МГц 5,0129±0,9632
6 мес (п=18) Конвексный датчик С6-1 частотой 1-6 МГц 4,5217±0,6614
Линейный датчик L10-2 частотой 8-10 МГц 4,8833±0,7345
12 мес (п=22) Конвексный датчик С6-1 частотой 1-6 МГц 4,4218±0,9199
Линейный датчик L10-2 частотой 8-10 МГц 4,9490±0,7886
таблица 3. показатели модуля упругости в печени в зависимости от датчика и возраста (кпа)
Возрастная группа и область исследования Медиана 25-75-й процентили Min-Max Стандартное отклонение
3 мес (п=20)
Конвексный датчик 4,5 4,24-4,91 3,1-6,1 0,72
Линейный датчик 4,9 4,57-5,44 3,5-7,3 0,96
6 мес (п=18)
Конвексный датчик 4,5 4,19-4,85 3,2-6,0 0,66
Линейный датчик 4,9 4,52-5,24 3,7-6,1 0,73
12 мес (п=22)
Конвексный датчик 4,1 4,01-4,82 3,0-6,2 0,91
Линейный датчик 5,0 4,59-5,30 3,3-6,4 0,78
волновой эластографии у детей первого года жизни. Стоит отметить наличие определенных возрастных ограничений при эластографии у детей раннего возраста, зависящих от условий выполнения. Это возникающие технические трудности обязательной визуализации «чистого» участка печени от сосудов и плотных структур из-за малой ширины межреберных промежутков, высокой частоты дыхательных движений и невозможности задержать дыхание в нейтральном положении.
Цель исследования - провести оценку показателей жесткости печени у здоровых детей от 0 до 12 мес на ультразвуковых аппаратах в режиме реального времени с помощью ARFI-эластографии на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) линейным датчиком 9L4 с частотой 8 МГц и 2D-SWE-эласто-графии на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) конвексным датчиком С6-1 частотой 1-6 МГц и линейным датчиком L10-2 частотой 8-10 МГц.
Материалы и методы
Исследование было выполнено с участием 110 детей в возрасте до 1 года. У всех детей на момент исследования была исключена патология печени, клинико-лабо-раторные показатели были в пределах возрастной нормы. Ростовые и весовые показатели каждого ребенка находились в интервале от 5 до 95-го перцентиля возрастной нормы. Во время исследования все дети были в состоянии спокойного бодрствования или сна.
Эластография 2D-SWE на ультразвуковом аппарате системы Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) проведена у 60 здоровых детей в возрасте от 0 до 12 мес (28 мальчиков и 32 девочки) в отделении ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» и отделении ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова». Исследования проводились интеркостальным и эпигастральным доступами в зонах правой доли печени с наименьшим количеством сосудов на глубине 2-4 см от капсулы, натощак, в положении ребенка лежа на спине при спонтанном дыхании. После 10 измерений рассчитывалась средняя величина эластической жесткости печени в кПа (рис. 1, 2).
ARFI-эластография на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) проведена 50 условно здоровым детям от 0 до 3 мес жизни (23 мальчика и 27 девочек) в отделении хирургии новорожденных ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». Исследования про-
Таблица 4. Средние значения скорости сдвиговой волны (м/с) в печени в зависимости от доли печени линейным датчиком
возраст Правая доля печени Левая доля печени
1 мес (п=21) 1,2390±0,1202 1,2760±0,0713
2 мес (п=15) 1,2174±0,9505 1,2630±0,0816
3 мес (п=14) 1,2293±0,1008 1,3136±0,1477
водились интеркостальным и эпигастральным доступами в зонах правой и левой доли печени с наименьшим количеством сосудов на глубине 1,5-3 см от капсулы, натощак, в положении ребенка лежа на спине при спонтанном дыхании. После 7 измерений скорости сдвиговой волны в режиме VTQ рассчитывалась средняя величина эластической жесткости печени в м/с (рис. 3).
Результаты
Средний показатель эластической жесткости печени по данным 2D-SWE-эластографии на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) в возрасте от 0 до 12 мес (n=60) конвексным датчиком С6-1 частотой 1-6 МГц составил 4,42±0,91 кПа, линейным датчиком L10-2 частотой 8-10 МГц - 4,94±0,78 кПа (табл. 2, 3).
Средний показатель эластической жесткости печени по данным ARFI-эластографии на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) в правой доле у детей первых 3 мес жизни (n=50) линейным датчиком 9L4 частотой 8 МГц составил 1,22±0,10 м/с. В левой доле среднее значение скорости сдвиговой волны составило 1,31±0,14 м/с (табл. 4, 5).
Статистически достоверной разницы в распределении показателей в пределах групп (между правой и левой долей, между возрастными группами) на момент исследования не выявлено (p<0,05).
Обсуждение
Мы провели 2D-SWE-эластографию на ультразвуковом аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) и ARFI-эластографию на ультразвуковом аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) разными датчиками для исследования жесткости здоровой печени у детей до 12 мес жизни, выражающими значения жесткости печени в м/с и кПа.
На настоящий момент проведено относительно небольшое число исследований с использованием ультразвуковой сдвиговолновой эластографии на данных
Таблица 5. Скорость сдвиговой волны (м/с) в печени в зависимости от доли органа и возраста
возрастная группа и область исследования Медиана 25-75-й процентили Min-Max Стандартное отклонение
1 мес (п=21)
Правая доля печени 1,23 1,17-1,29 0,97-1,46 1,12
Левая доля печени 1,24 1,24-1,31 1,15-1,45 0,07
2 мес (п=15)
Правая доля печени 1,22 1,16-1,25 1,06-1,38 0,95
Левая доля печени 1,24 1,23-1,30 1,13-1,43 0,08
3 месяца (п=14)
Правая доля печени 1,22 1,16-1,28 1,09-1,40 0,10
Левая доля печени 1,27 1,22-1,39 1,14-1,70 0,14
аппаратах для оценки здоровой печени у взрослых и детей. Многие авторы при проведении SWE-эластогра-фии у взрослых с патологией печени опирались на нормальные показатели жесткости печени, выявленные при транзиентной эластографии с помощью аппарата FibroScan (Echosence, Франция), и отметили, что показатели жесткости печени на данном аппарате у детей от 0 до 18 лет практически не отличаются от таковых у взрослых и определены в пределах 4,4-5,6 кПа. G.Engelmann и соавт. изучили показатели жесткости печени методом транзиентной эластографии у группы из 240 практически здоровых детей. Среднее значение жесткости составило 4,7 кПа. Получены достоверные различия жесткости у детей разных возрастных групп: медиана жесткости для группы 0-5 лет - 4,40 кПа, 6-11 лет - 4,73 кПа и для группы 12-18 лет - 5,10 кПа (р=0,001). В работе I.Goldschmidt и соавт. показатели нормальной жесткости печени составили 4,5 (2,5-8,9) кПа, достоверных различий в зависимости от возраста и пола детей не установлено. Примечательно, что применение общего наркоза значительно увеличивало показатели модуля Юнга - 5,4 (3-9,5) кПа против 4,2 (2,8-8,15) кПа; р<0,01 [6, 7].
Подавляющее большинство исследований по изучению показателей жесткости печени у детей проведено методом точечной эластографии сдвиговой волной.
В детской популяции, по данным отечественных авторов, при проведении ARFI-эластографии на ультразвуковом аппарате Асшоп S2000 здоровым детям от 6 мес до 16 лет линейным датчиком показатели скорости сдвиговой волны в правой доле печени варьировали в пределах 1,13-1,34 м/с, в левой доле - в пределах 1,17-1,44 м/с. Таким образом, авторы отметили, что значения жесткости паренхимы печени правой и левой долей не различаются между собой и также не имеют достоверных различий значений, полученных при использовании разных датчиков [10].
В работе J.Eiler и соавт. среднее значение показателя скорости сдвиговой волны в паренхиме печени при использовании конвексного датчика составило 1,16 м/с (SD±0,14 м/с). Не зафиксировано различий в зависимости от возраста ребенка, но отмечено, что жесткость правой доли была достоверно ниже по сравнению с жесткостью левой доли (р=0,036) [14].
S.Hanquinet и соавт. определяли нормативные показатели печени у 103 детей в возрасте от 2 нед до 17 лет. Дети были разделены на 4 возрастные группы, впервые был применен линейный датчик для измерения скорости сдвиговой волны у детей младшего возраста, у старших детей использовали конвексный. Скорость сдвиговой волны составила 1,12 (0,73-1,45) м/с, статистической разницы значений между возрастными группами не установлено [15].
Самое масштабное педиатрическое исследование МХее и соавт. с применением линейного датчика у детей до 5 лет и конвексного - старшего возраста насчитывает 209 человек. Среднее значение скорости сдвиговой волны в паренхиме печени составило 1,12 м/с. Авторы отметили, что у детей старше 10 лет жесткость печени достоверно снижается (среднее значение скорости сдвиговой волны - 1,08 м/с); р=0,03 [16].
В своих исследованиях H.Matos и соавт. у здоровых детей от 2 мес жизни до 17 лет тем же методом с помощью конвексного датчика 4С1 определили средний
показатель жесткости печени в пределах 1,О7±О,1О м/с в правой доле и 1,21±О,1б м/с в левой доле [17]. По данным J.Dillman среднее нормативное значение жесткости печени при ARFI-эластографии в режиме VTQ линейным датчиком 9L4 у здоровых детей составило примерно 1,4б м/с [18, l9]. S.Bailey и соавт. определили средний показатель жесткости печени у здоровых детей с нормальной массой тела в возрасте от 4 до 15 лет в пределах 1,О8±О,14 м/с [2О].
При использовании 2D-SWE-эластографии O.Tütar и соавт. определено нормальное значение жесткости здоровой печени у детей для конвексного датчика SC6-1 как 1,5б м/с и 7,41 кПа [21].
В исследовании S.Franchi-Abella и соавт. показатели жесткости печени при 2D-SWE-эластографии у здоровых детей в возрасте от О до 15 лет варьируют в пределах 6,94±1,42 кПа для конвексного датчика C6-1 и 5,96±1,31 кПа с использованием линейного датчика L15-4. Авторами не было установлено гендерных и возрастных различий жесткости, а также влияния зоны измерения или фазы дыхания на значения показателей жесткости печени [22].
H.Shin и соавт. также изучили нормальные показатели жесткости методом двумерной эластографии сдвиговой волной на группе из 7б здоровых детей разных возрастных групп (О—5, 6—1О, 11-18 лет). Средний показатель жесткости составил 5,5±1,3 кПа. Авторы доказали, что трех измерений достаточно для оценки жесткости печени для детей в возрасте старше б лет, независимо от состояния дыхания или печеночной патологии, рекомендуя проводить больше измерений для детей младшего (до 5 лет) возраста [23].
Определенные нами значения скорости сдвиговой волны по данным ARFI-эластографии линейным датчиком в правой доле 1,22 м/с, в левой доле 1,31 м/с максимально близки к результатам Е.В.Феоктистовой и соавт.: 1,23 м/с - правая доля и 1,3 м/с - левая доля (линейный датчик), а также к данным других исследовательских групп - H.Matos и соавт., S.Hanquinet и соавт., M.Lee и соавт., где показатели скорости сдвиговой волны составляют 1,12 м/с.
Полученные нами средние значения жесткости методом двумерной эластографии 4,42 кПа (конвексный датчик) и 4,94 кПа (линейный датчик) наиболее близки к данным исследовательских групп G.Engel-mann и соавт. - 4,7 кПа, I.Goldschmidt и соавт. - 4,5 кПа,
H.Shin и соавт. - 5,5 кПа, несмотря на то, что исследования проводились на разных приборах.
Следовательно, полученные нами показатели не отличаются от результатов других авторов и могут рассматриваться как дополнительные критерии для оценки жесткости печени у здоровых детей раннего возраста.
Литература/References
I. Алажилль М. Одьер. Заболевания печени и желчных путей у детей. Пер. с франц. М.: Медицина, 1982. / Alazhill' M. Od'er. Zabolevaniia pecheni i zhelc-hnykh putei u detei. Per. s frants. M.: Meditsina, 1982. [in Russian]
2. Дегтярева A.B. Дифференциальная диагностика и принципы этиопатогенети-ческого лечения заболеваний печени и желчных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. / Degtiareva A.V. Diffe-rentsial'naia diagnostika i printsipy etiopatogeneticheskogo lecheniia zabolevanii pecheni i zhelchnykh putei u novorozhdennykh i detei rannego vozrasta. Dis. . dra med. nauk. M., 2008. [in Russian]
3. Каганов Б.С., Багаева М.Э., Баканов М.И. и др. Детская гепатология. Под ред. Б.С.Каганова. М.: Династия, 2009. / Kaganov B.S., Bagaeva M.E., Bakanov M.I. i dr. Detskaia gepatologiia. Pod red. B.S.Kaganova. M.: Dinastiia, 2009. [in Russian]
4. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эласто-метрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008; 18 (4): 43-52. / Pavlov Ch.S., Glushenkov D.V., Ivashkin V.T. Sovremennye vozmozhnosti elastometrii, fibro- i akti-testa v diagnostike fibroza pecheni. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepa-tologii, koloproktologii. 2008; 18 (4): 43-52. [in Russian]
5. Горячева Л.Г., Котив М.Я., Ефремова Н.А. и др. Эластография в детской практике. Журн. инфектологии. 2009; I (2/3): 64-8. / Goriacheva L.G., Kotiv M.Ia., Efremova N.A. i dr. Elastografiia v detskoi praktike. Zhurn. infektologii. 2009; I (2/3): 64-8. [in Russian]
6. Engelmann G, Gebhardt C, Wenning D et al. Feasibility study and control values of transient elastography in healthy children. Eur J Pediatr 2012; 171: 353-60.
7. Goldschmidt I et al. Application and limitations of transient liver elastography in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57: 109-13.
8. Ультразвук в медицине. Физические основы применения. Под ред. К.Хилла и др. Пер. с англ. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2008; с 544. / Ul'trazvuk v meditsine. Fizicheskie osnovy primeneniia. Pod red. K.Khilla i dr. Per. s angl. M.: FIZMATLIT, 2008; s. 544. [in Russian]
9. Митьков В.В., Хуако СА., Ампилогова Э.Р., Митькова МД. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 2: 115-20. / Mit'kov V.V., Khuako S.A., Ampilogova E.R., Mit'kova M.D. Otsenka vosproizvodimosti rezul'tatov kolichestvennoi ul'trazvukovoi elastografii. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diag-nostika. 2011; 2: 115-20. [in Russian]
10. Феоктистова Е.В., Пыков М.И., Амосова АА. и др. Применение ARFI-эластогра-фии для оценки жесткости печени у детей различных возрастных групп. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013; 6: 46-55. / Feoktistova E.V., Pykov M.I., Amosova A.A. i dr. Primenenie ARFI-elastografii dlia ot-senki zhestkosti pecheni u detei razlichnykh vozrastnykh grupp. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2013; 6: 46-55. [in Russian]
11. Митьков В.В., Митькова МД. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015; 2: 94-108. / Mit'kov V.V.,
Mit'kova M.D. Ul'trazvukovaia elastografiia sdvigovoi volnoi. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2015; 2: 94-108. [in Russian]
12. Bercoff J, Tanter M, Fink M. Supersonic Shear Imaging: A New Technique for Soft Tissue Elasticity Mapping. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2004; 51 (4): 396-409.
13. Zykin BI, Postnova NA, Medvedev ME. Elastography: anatomy of a method. Radiation diagnostics, radiation therapy 2012; 2-3: 107-13.
14. Eiler J, Kleinholdermann U, Albers D et al. Standard value of ultrasound elastog-raphy using acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) in healthy liver tissue of children and adolescents. Ultraschall Med 2012; 33: 474-9.
15. Hanquinet S, Courvoisier D, Kanavaki A et al. Acoustic radiation force impulse imaging - normal values of liver stiffness in healthy children. Pediatr Radiol 2013; 43: 539-44.
16. Lee MJ, Kim MJ, Han KH, Yoon CS. Age-related changes in liver, kidney, and spleen stiffness in healthy children measured with acoustic radiation force impulse imaging. Eur J Radiol 2013; 82 (6): 290-4.
17. Matos H, Trindade A, Noruegas MJ. Acoustic radiation force impulse imaging in pa-ediatric patients: normal liver values. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59 (6): 684-8.
18. Dillman JR, Heider A, Bilhartz JL et al. Ultrasound shear wave speed measurements correlate with liver fibrosis in children. Pediatr Radiol 2015; 45 (10): 1480-8.
19. Leschied JR, Dillman JR, Bilhartz J et al. Shear wave elastography helps differentiate biliary atresia from other neonatal/infantile liver diseases. J Pediatr Radiol 2015; 45 (3): 366-75.
20. Bailey SS, Youssfi M, Patel M et al. Shear-wave ultrasound elastography of the liver in normal-weight and obese children. Acta Radiol 2017; 58 (12): 1511-8.
21. Tütar O, Beçer EF, Adaletli I et al. Shear wave elastography in the evaluation of liver fibrosis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58 (6): 750-5.
22. Franchi-Abella S, Corno L, Gonzales E et al. Feasibility and Diagnostic Accuracy of Supersonic Shear-Wave Elastography for the Assessment of Liver Stiffness and Liver Fibrosis in Children: A Pilot Study of 96 Patients. Radiology 2016; 278 (2): 554-62.
23. Shin HJ, Kim MJ, Kim HY et al. Optimal Acquisition Number for Hepatic Shear Wave Velocity Measurements in Children. PLoS ONE 2016; 11 (12): e0168758. DOI: 10.1371/journal.pone.0168758 Collection 2016.
Сведения об авторах
Пыков Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Филиппова Елена Александровна - канд. мед. наук, зав. отд-нием ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Рычкова Виктория Эдуардовна - аспирант каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: vikt.rich@yandex.ru Гуревич Анжелика Иосифовна - д-р мед. наук, проф., зав. центром ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова» Титова Елена Анатольевна - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики центра ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова»
Кузьмина Наталья Евгеньевна - зав. отд-нием ультразвуковой диагностики ГБУЗ ЧОДКБ. E-mail: k-natalya@inbox.ru
Дегтярева Анна Владимировна - д-р мед. наук, проф., зав. по клинической работе отд. неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП
им. акад. В.И.Кулакова»
Зыкин Борис Иванович - д-р мед. наук, проф. каф. лучевой диагностики ИППО ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна»
