CC BY
74
124 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
УДК 617.753.2-089
О.В. ПИСАРЕВСКАЯ1, А.Г. ЩУКО12, Т.Н. ЮРЬЕВА13, В.В. БУКИНА1, Е.П. ИВЛЕВА1, Т.Н. ГРЕБЕНЮК1, В.И. КЛИМОВА1
1Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100
3Иркутский государственный медицинский университет, 664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания,
д. 2
Экстракция лентикулы через малый разрез — новая технология в рефракционной хирургии
Писаревская Олеся Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая 5-м офтальмологическим отделением, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, доцент кафедры глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Букина Вера Васильевна — кандидат медицинских наук, заведующая лазерным отделением, тел. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
Ивлева Екатерина Павловна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Гребенюк Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Климова Валентина Иннокентьевна — младший научный сотрудник научного отдела, тел. (3952) 56-41-76, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
Работа посвящена новому методу коррекции аметропии — экстракции лентикулы через малый доступ с помощью фем-тосекундного лазера. Проведено полное офтальмологическое обследование 90 пациентов (180 глаз) с диагнозом «миопия различной степени». Результаты исследования показали, что данная технология позволяет получить высокую остроту зрения, повышение пространственной чувствительности в средних и высоких частотах, четкую и широкую оптическую зону, при этом минимально изменяя биомеханические свойства роговицы. Операция Smile в коррекции миопии является высокоэффективным, предсказуемым и безопасным методом.
Ключевые слова: миопия, фемтосекундный лазер, Smile, роговица.
O.V. PISAREVSKAYA1, A.G. SHCHUKO12, T.N. YURYEVA13, V.V. BUKINA1, E.P. IVLEVA1, T.N. GREBENYUK1, V.I. KLIMOVA1
11rkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov St., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 100 Yubileyniy district, Irkutsk, Russian Federation, 664079
3Irkutsk State Medical University, 2 Krasnogo Vosstaniya St., Irkutsk, Russian Federation, 664033
Extraction of lenticule through a small incision — a new technology in refractive surgery
Pisarevskaya O.V. — MD, PhD, Head of the 5th Ophthalmological Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Shchuko A.G. — MD, PhD, Professor, Director; Head of the Department of Eye Diseases, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru Yuryeva T.N. — MD, PhD, Deputy Director on Scientific Work, Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Bukina V.V. — MD, PhD, Head of Laser Department, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru Ivleva E.P. — ophthalmosurgeon of the 5th Ophthalmological Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Grebenyuk T.N. — ophthalmosurgeon of the 5th Ophthalmological Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Klimova V.I. — Junior Researcher of Research Department, tel. (3952) 56-41-76, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 125
The work is devoted to a new method of ametropia correction — extraction of lenticule through a small incision with femtosecond laser. The ophthalmological examination was made of 90 patients (180 eyes) with diagnosis «myopia of different degree». The results of examination revealed that this method allows to achieve high visual acuity, increase space sensitivity at mean and high frequencies, obtain distinct visual area, without changing the corneal bio-mechanic properties. ««Smile» operation proved to be the highly effective, predictable and safe method of myopia correction.
Key words: myopia, femtosecond laser, Smile, cornea.
Близорукость является наиболее распространенной патологией зрения, и, по данным литературы, частота ее колеблется в пределах от 22 до 36% [1]. Существующие способы коррекции аметропии не всегда в полной мере давали желаемый рефракционный результат, зачастую ограничивая профессиональную деятельность, имели небольшой процент осложнений, приводящий в 12% случаев к реоперациям [2, 3]. Возможно, в связи с этим наиболее распространенная и популярная операция для коррекции миопии, ранее являющаяся «золотым стандартом» рефракционной хирургии, — лазерный кератомилез in situ (Lasik) — уступил место фемтосекундной хирургии.
Создание фемтосекундного лазера явилось принципиально новым направлением развития рефракционной хирургии. Операции Flex-экстракция лентикулы с формированием роговичного клапана и Smile-экстракция лентикулы через малый разрез, имеющие общее брендовое название ReLex, позволяют проводить коррекцию зрения без использования эксимерлазерных установок [4-7]. В настоящее время операция Smile является вершиной рефракционной хирургии, позволяя пациентам получить не только максимально возможный функциональный результат, но и значительно сократить сроки реабилитации.
Цель исследования — оценка эффективности операции Smile на основе анализа анатомо-топо-графических изменений роговицы и показателей остроты зрения и рефракции в до- и послеоперационном периоде.
Материал и методы
В период с февраля 2013 г. по август 2014 г. в Иркутском филиале МНТК проведено 1350 операций по технологии Smile. Операция Smile состоит из четырех основных этапов. На первых двух этапах формировались задняя поверхность ленти-кулы и ее врез. Третий этап заключался в формировании роговичного лоскута, преимущественно толщиной 100-140 мкм (в среднем 116±1,09 мкм), вертикальный врез лоскута происходил на окончательном четвертом этапе шириной от 2,76 до 8,96 мм (в среднем 3,79±0,12 мм). Выбор размера вреза и толщины роговичного лоскута подбирался индивидуально в зависимости от исходной толщины роговицы, степени миопии и предпочтений хирурга. Расчет операции основывается на принципе, что остаточная толщина стромы должна быть не менее 290-300 мкм [8]. Анализируя собственный клинический опыт, были разработаны оптимальные параметры выполнения операции. В большинстве случаев роговичный лоскут формировался толщиной 130-140 мкм (при толщине более 500 мкм), с уменьшением доступа до 2,0 мм, что в большей степени позволяет сохранить ана-томо-топографические взаимоотношения рогович-ной ткани.
Показаниями к данному виду операции является близорукость от -1 до -10 дптр, более чем в 57%
случаев сочетающаяся с астигматизмом различной степени. Операции по технологии Smile выполнялись с помощью фемтосекундной установки Visumax.
Группу исследования составили 90 человек (180 глаз), прооперированных по методике Smile. В группу исследования были включены пациенты с миопией от слабой до высокой степени в сочетании с астигматизмом до 3,5 дптр. Средний возраст пациентов — 29±0,55 года (от 18 до 37 лет), из них 33 мужчины (36%) и 57 женщин (63%). Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,07±0,01, с коррекцией 0,95±0,01, дооперационный сферический компонент рефракции -4,6±0,19, цилиндрический компонент -0,71±0,08.
Для оценки изменений параметров роговицы и зрительных функций всем пациентам до и после операции с кратностью 1 день, 1 и 3 месяца проводилось офтальмологическое обследование, которое включало исследование остроты зрения вдаль без коррекции монокулярно и бинокуляр-но. Состояние роговицы оценивалось на сканирующем приборе переднего отрезка глаза Pentacam (Германия). Оценка биомеханических свойств роговицы осуществлялась на приборе ORA (Ocular Response Analyzer, США). Исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось на компьютерном периметре Galaxy (Германия). Субъективная оценка качества зрения давалась с помощью стандартных тестов VF-14 по 5-балльной шкале, с помощью анкетирования пациентов. Предлагалось 14 ситуаций, встречающихся в повседневной жизни.
Результаты
Монокулярная и бинокулярная некорригирован-ная острота зрения вдаль уже на следующий день после операции составила 0,87±0,01 и 0,92±0,12 (р<0,05) соответственно. Повышение остроты зрения происходило постепенно, и максимальный эффект был достигнут к 3 месяцам. При этом острота зрения после операции к трем месяцам достигла и даже в большинстве случаев превосходила значения корригированной остроты в дооперационном периоде (0,98±0,05 и 1,05±0,09).
Исследование контрастной пространственной чувствительности до и после операции Smile показало, что уже в первый день произошло повышение как статической (на 9,8%), так и динамической (на 11,3%) контрастной пространственной чувствительности, особенно в области средних и высоких частот. Как видно на рис. 2, к трем месяцам чувствительность сетчатки в среднем достигла границ среднестатистической нормы.
Большинство исследований состояния роговицы после Smile, представленных в литературе, проводились с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ) с оценкой толщины роговичного лоскута. Наши данные, полученные при обследовании пациентов на ОСТ, также свидетельствуют о
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
том, что фемтосекундные лазеры позволяют создать поверхностный лоскут, прецизионно ровный по толщине на всем протяжении [9-11].
Необходимо отметить, что после операции Smile преломляющая сила роговицы, по данным Pentacam исследований, носила регулярный характер, имела широкую и четкую оптическую зону (в среднем 6,94±0,015 мм), а также отличалась выраженной кератотопографической однородностью [13].
Достаточно интересная закономерность была выявлена при динамическом обследовании пациентов на приборе ORA до и после операции Smile. Так, показатели корнеального гестерезиса (КГ) до операции соответствовали данным литературы и в среднем составляли около 10,4±0,12, а фактор резистентности роговицы (ФРР) 8,9±0,12. В первые сутки после операции было отмечено значительное снижение показателей КГ и ФРР, до 7,4±0,15 и 7,5±0,26 (р<0,05) соответственно. Однако уже через месяц наблюдалось повышение показателей КГ на 8,4%, что свидетельствовало об усилении биомеханических свойств роговицы, и к трем месяцам значения достигли в среднем 8,62±0,12 (р<0,05). Показатели же ФРР в послеоперационном периоде достоверно не изменились и соответствовали 7,5±0,26; 7,47±0,16 и 7,51±0,12 (р>0,05). Постепенное увеличение корнеального гестерезиса роговицы после операции, по нашему мнению, обусловлено особенностями технологии Smile: малым роговичным доступом, увеличением плотности стромы в зоне формирования лентику-лы, и полной адаптацией роговичного лоскута.
Кроме оценки полученных зрительных функций, пациентам проводилась субъективная оценка качества зрения. Анкетирование пациентов включало вопросы о возможности и удобстве вождения автомобиля в темное время суток, о времени комфортной работы на компьютере, о переносимости зрительных нагрузок на различном расстоянии. В целом после операции Smile субъективная удовлетворенность качеством зрения была выше, чем после эксимерлазерных операций (4,94±0,5), что объясняется более коротким периодом реабилитации и редко встречающимися эффектами «halo» и «glare», характерными для небольшой оптической зоны.
Основным отличием от Lasik явилось отсутствие осложнений, влияющих на конечный функциональный результат, что согласуется с литературными данными [12, 14]. В то же время необходимо отметить, что на этапе освоения технологии Smile возникали определенные трудности при формировании и удалении лентикулы. В единичных случаях наблюдалась децентрация лоскута; в послеоперационном периоде — включения в интра-стромальном пространстве — у одного пациента и
единственный случай врастания эпителия в зоне доступа. Коррекция данных осложнений проводилась в послеоперационном периоде и не повлияла на остроту зрения.
Таким образом, операция Smile в коррекции миопии является высокоэффективным, предсказуемым и безопасным методом. Низкое значение вакуума, отсутствие слуховых и обонятельных раздражителей дает возможность пациенту чувствовать себя спокойно и комфортно в процессе операций. Удаление лентикулы через малый разрез сокращает период реабилитации пациентов, минимально изменяя биомеханические свойства роговицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тарутта Е.П. Осложненная близорукость как причина инвалидности и возможности ее профилактики в детском возрасте // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты: Российский межрегиональный симпозиум, 2-й: Материалы. — М., 2004. — С. 92-99
2. Овечкин И.Г., Першин К.Б., Кисляков Ю.Ю. и др. Профилактика функциональных нарушений зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров. Часть 2. Методика стимуляции зрительных функций в условиях офтальмологического кабинета // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3, № 1. — С. 88-90.
3. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Баталина Л.В. и др. Комплексная оценка лазерного in sito кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии эффективности // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002. — Т. 2, № 1. — С. 21-28.
4. Blum M., Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) // Ophthalmologe. — 2010. — Vol. 107. — P. 967-970.
5. Blum M., Kunert K., Schroder et al. Femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: preliminary 6-month results // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 248. — P. 1019-1027.
6. Blum M., Kunert K.S., Engelbrecht C. et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) — Results after 12 months in myopic astigmatism // Klin. Monbl. Augenheilkd. — 2010. — Vol. 227, N 12. — P. 961-965.
7. Shah R., Shah S., Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37, N 1. — P. 127-37.
8. Соломатин И., Гертнере Я. SMILE — новейшая малоинвазив-ная технология полностью фемтосекундной коррекции зрения. Результаты 6 месяцев наблюдения // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. — 2011. — Т. 6. — С. 399-403.
9. Binder P.S. Flap dimensions created with the Intralase FS laser // J. Cataract Refract. Surg. — 2004. — Vol. 30. — P. 26-32.
10. Durrie D.S., Keririan G.M. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis; prospective centrolateral eye study // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 31. — P. 120-126.
11. Костин О.А., Ребриков С.В., Овчинников А.И. и др. Фемтосекундные лазерные операции FLEx — первый опыт применения // Офтальмохирургия. — 2013. — № 1. — С. 36-39.
12. Пожарицкий М.Д., Филиппов А.Ю. Тактика хирурга при потере вакуумной фиксации с формированием неравномерного ро-говичного лоскута при операции фемтоласик // Офтальмология. — 2010. — Т. 7, № 1. — С. 4-7.
13. Ang M., Cbaurasia S.S., Angunawela R.I. et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx): clinical results, interface evaluation and intraocular pressure variation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2012. — Vol. 53, № 3. — P. 1414-1421.
14. Shah R., Shah S., Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: all-in-one femtosecond laser refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37. — P. 127-37.
