CC BY
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ОРЮШДЬ ШЕЗТЮДТММЗ
«Экстракритериальные» антифосфолипидные антитела у пациентов с антифосфолипидным синдромом и системной красной волчанкой (предварительные данные)
Чельдиева Ф.А.12, Решетняк Т.М.1,2, Черкасова М.В.1, Лила А.М.1,2
'ФГБНУ«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва; 2кафедра ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, Москва 1Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 2Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Роль антифосфолипидных антител (аФЛ), не входящих в классификационные критерии, при антифосфолипидном синдроме (АФС) и системной красной волчанке (СКВ) изучена недостаточно.
Цель исследования — определение частоты выявления IgG-антител к домену 1 в2-гликопротеина 1 (^ф-авТШ-Щ, IgA-антител к кардиолипину (аКЛ) и IgA-антител к в2-гликопротеину 1 (IgA-аfi2Шl) у пациентов с первичным АФС и АФС в сочетании с СКВ. Пациенты и методы. В исследование включено 63 пациента, у которых выявляли IgG/IgM-аКЛ и IgG/IgM-аfi2ГП¡ методом имму-ноферментного анализа (ИФА) и IgG/IgM/IgA-аКЛ, IgGДgMДgA-аfi2Ш¡ и IgG-аfi2ГП¡-D¡ методом хемилюминесцентного анализа (ХМА).
Результаты и обсуждение. Частота обнаружения IgG-аfi2ГП¡-D¡ составила 76%, IgA-аКЛ — 56%, IgA-аfi2ГП¡ — 48%. Изолированной позитивности по IgA-аКЛ, IgЛ-аfi2ГП¡, IgG-аfi2ГП¡-D¡ не наблюдалось. Наличие IgA-аКЛ, IgA-аfi2ГП¡, IgG-аfi2ГП¡-D¡ ассоциировалось с высокой позитивностью по IgG/IgM-аКЛ и IgGДgM-аp2ГПl. Отмечалась статистически значимая связь между IgA-аКЛ/IgЛ-аfi2ГП¡ и стандартным профилем аФЛ, а также IgG-аfi2ГП¡-D¡, IgG-аКЛ и IgG-аfi2ГП¡.
Заключение. Обнаружена высокая частота выявления IgG-аfi2ГП¡-D¡, IgA-аКЛ, IgЛ-аfi2ГП¡у пациентов с АФС. Установлена статистически значимая связь между IgA-аКЛДgA-аfi2Ш¡ и стандартным профилем аФЛ, а также IgG-аfi2Ш¡-D¡ с IgG-аКЛ и IgG-ав2ГП1.
Ключевые слова: антифосфолипидные антитела; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; антитела к домену в2-гликопротеина 1; антитела к в2-гликопротеину 1; антитела к кардиолипину. Контакты: Татьяна Магомедалиевна Решетняк; t_reshetnyak@yahoo.com
Для ссылки: Чельдиева ФА, Решетняк ТМ, Черкасова МВ, Лила АМ. «Экстракритериальные» антифосфолипидные антитела у пациентов с антифосфолипидным синдромом и системной красной волчанкой (предварительные данные). Современная ревматология. 2021;15(5):18—25. DOI: 10.14412/1996-7012-2021-5-18-25
Extra criterial antiphospholipid antibodies in patients with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus (preliminary data) Cheldieva F.A.1,2, Reshetnyak T.M.1,2, Cherkasova M.V.1, Lila A.M.1,2
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow; 2Department of Rheumatology, Russian Medical
Academy of Continuing Professioml Education, Moscow 134A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522, Russia; 22/1, Barrikadnaya Street, Build. 1, Moscow 125993, Russia
The role of antiphospholipid antibodies (aPL), which are not included in the classification criteria, in antiphospholipid syndrome (APS) and systemic lupus erythematosus (SLE) is not well understood.
Objective: to determine the frequency of detection of IgG antibodies to domain 1 of fl2-glycoprotein 1 (IgG-afl2GP1-D1), IgA antibodies to cardiolipin (aCL) and IgA antibodies to fl2-glycoprotein 1 (IgA-a P2GP1) in patients with primary APS and APS in combination with SLE.
Patients and methods. The study included 63 patients in whom IgG/IgM-aCL and IgG/IgM-a@2GP1 were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and IgG/IgM/IgA-aCL, IgG/IgM/IgA-afi&Pj and IgG-afl2GP1-D1 by chemiluminescence analysis (CLA). Results and discussion. The detection rate of IgG-apGP1-D1 was 76%, IgA-aCL — 56%, IgA-a:P2GP1 — 48%. Isolatedpositivity for IgA-aCL, IgA-aflGPt, IgG-afl2GP1-D1 was not observed. The presence of IgA-aCL, IgA-afl&Pt, IgG-apGP1-D1 was associated with high positivity for IgG/IgM-aCL and IgG/IgM-afl&Pu There was a statistically significant relationship between IgA-aCL/IgA-aflGPt and the standard aPL profile, as well as IgG-afl2GP1-D1, IgG-aCL and IgG-afl&Pu
Conclusion. A high detection rate of IgG-apGP1-D1, IgA-aCL, IgA-afi&Pj was found in patients with APS. A statistically significant relationship was found between IgA-aCL/IgA-aflGP1 and the standard aPL profile, as well as IgG-apGP1-D1 with IgG-aCL and IgG-aflGPh
Key words: antiphospholipid antibodies; antiphospholipidsyndrome; systemic lupus erythematosus; antibodies to domain 1 of ß2-glycoprotein 1;
antibodies to ß2-glycoprotein 1; antibodies to cardiolipin.
Contact: Tatyana Magomedalievna Reshetnyak; t_reshetnyak@yahoo.com
For reference: Cheldieva FA, Reshetnyak TM, Cherkasova MV, Lila AM. Extra criterial antiphospholipid antibodies in patients with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus (preliminary data). Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2021;15(5):18—25. DOI: 10.14412/1996-7012-2021-5-18-25
Антифосфолипидные антитела (аФЛ) — семейство различных аутоантител, которые взаимодействуют с фосфоли-пидными детерминантами клеточных мембран, фосфоли-пидно-белковыми комплексами, фосфолипид-связываю-щими белками, белками свертывающей системы крови [1]. Наличие этих антител ассоциировано с развитием антифос-фолипидного синдрома (АФС). К клиническим проявлениям АФС относят тромбозы сосудов любой локализации и калибра и/или акушерскую патологию (синдром потери плода) [1—3]. Серологическими маркерами АФС являются только три вида аФЛ, которые обнаруживаются вместе или по отдельности: IgG- и IgM-антитела к кардиолипину (аКЛ), IgG- и IgM-антитела к ^2-гликопротеину 1 (а^ГПО и волчаночный антикоагулянт (ВА) [2].
Помимо классических, имеются аутоантитела, которые также участвуют в развитии клинических проявлений АФС. Это так называемые экстракритериальные аФЛ, роль которых продолжает обсуждаться. Научным комитетом по стандартизации Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза были разработаны рекомендации по определению аФЛ для твердофазных тест-систем, обеспечивающих сорбцию антигена и его большую плот-
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование Table 1. Characteristics of patients included in the study
Параметр Значение
Возраст, годы, Me [25-й; 75-й перцентили] 38,0 [33,0; 43,0]
Пол, n (%):
женщины/мужчины 42 (65)/21 (35)
Продолжительность АФС, годы, Me [25-й; 75-й перцентили] Продолжительность СКВ, годы, Me [25-й; 75-й перцентили]
Тромбоз в анамнезе, n (%):
венозный 16 (33)
артериальный 17 (34)
сочетанный 16 (33)
Акушерская патология (n=22), n (%) Преднизолон, n (%)
18 (82) 35 (56)
Антикоагулянты, n (%):
НМГ 12 (19)
варфарин 14 (22)
ПОАК 21 (34)
Отсутствие антикоагулянтной терапии Низкие дозы АСК, n (%) ГКХ, n (%)
16 (25) 24 (38) 49 (78)
Примечание. НМГ — низкомолекулярные гепарины; ПОАК — пероральные антикоагулянты; АСК — ацетилсалициловая кислота; ГКХ — гидроксихлорохин. Число пациенток с акушерской патологией рассчитано, исходя из числа женщин, имевших беременность на фоне заболевания.
ность на твердофазном носителе, что способствовало снижению расхождений данных межлабораторных исследований [4, 5]. Несмотря на это, разница в результатах сохраняется при определении как классических антител, так и других видов аФЛ, а также различных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG).
Цель исследования — определение частоты выявления IgG-антител к домену 1 ß2-гликопротеина 1 (IgG-аß2ГПl-Dl), IgA-аКЛ и IgA-аß2ГПl у пациентов с первичным АФС (пАФС) и АФС в сочетании с системной красной волчанкой (СКВ).
Пациенты и методы. В исследование включено 63 пациента с АФС, в том числе 22 с пАФС и 41 с АФС в сочетании с СКВ. Характеристика больных приведена в табл. 1.
У всех пациентов определяли IgG/IgM-аКЛ, IgG/IgM-аß2ГПl методом иммуноферментного анализа (ИФА) на автоматическом анализаторе для лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний Alegría с набором реагентов для выявления антител (Orgentec Diagnostika GmbH, Германия). Фосфолипид-связывающую активность на 1 мкг/мл рассчитывали для IgG-аКЛ в единицах GPL (IgG phospholipid binding units, GPL Ед/мл), а для IgM-аКЛ - в MPL (IgM phospholipid binding units, MPL Ед/мл), уровень IgG/IgM-аß2ГПl — в Ед/мл. Значения позитивности для IgG/IgM-аКЛ и IgG/IgM^2ml приведены в табл. 2.
Исследование IgG/IgM/IgA-аКЛ, IgG/IgM/IgA^2ml, IgG^2ml-Dl было проведено методом хемилюми-несцентного анализа (ХМА) на автоматизированном хемилюминесцент-ном анализаторе BioFlash (Biokit S.A., Испания). Для определения IgG/IgM-аß2ГПl и IgG/IgM-аКЛ использовали набор реагентов AcuStar (Испания), IgA-аКЛ, IgA^2ml и IgG^2ml-Dl — QUANTA Flash® (США). Уровень всех антител, определяемых методом ХМА, измеряли в относительных световых единицах (RLU). Позитивными, согласно инструкции фирмы-изготовителя, считали уровни 20 RLU для IgG/IgM/IgA-аКЛ и IgG/IgM/IgA-аß2ГПl, 19 RLU для IgG^ml-Dl.
У 12 пациентов, не получавших антикоагулянты, определяли ВА на автоматическом коагулометре (Siemens Healthcare, Германия) с использованием скринингового (ВА1) и подтверждающего (ВА2) тестов.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Stаtistica 12, включая обще-
10,0 [3,0; 17,0] 12 [5,0; 21,9]
Таблица 2. Границы степеней позитивности при оценке результатов определения аКЛ и аРгГП методом ИФА [10] Table 2. Limits of the degree of positivity of aCL and afiGP! assessments by ELISA [10]
Уровень аКЛ а?2ГП1
IgG-аКЛ, GPL IgM-аКЛ, MPL ДО-аргГП Ед/мл IgM-аргГП^ Ед/мл
Высокопозитивный >65,0 >45,0 >60,0 >60,0
Среднепозитивный 35,0-65,0 35,0-45,0 30,0-60,0 30,0-60,0
Низкопозитивный 25,0-35,0 24,7-35,0 15,3-30,0 17,0-30,0
Негативный <25,0 <24,7 <15,3 <17,0
Таблица 3. Частота выявления IgA/IgM/IgG-аКЛ и IgA/IgM/IgG-аP2ГПl у пациентов с АФС (n=63) Table 3. Frequency of of IgA/IgM/IgG-aCL and IgA/IgM/IgG-afiGP1 detection in patients with APS (n=63)
Показатель ИФА ХМА
аКЛ аргГП1 аКЛ аргГП1
IgA:
n (%) Нд Нд 35 (56) 30 (48)
Ме [25-й; 75-й перцентили]* Нд Нд 352,0 [29,5; 110,8] 63,0 [30,9; 132,8]
IgM:
n (%) 18 (29) 17 (27) 19 (30) 16 (25)
Ме [25-й; 75-й перцентили]* 67,1 [49,8; 80,0] 76,1 [46,9; 100,0] 448,3 [31,1; 243,6] 162,2 [70,9; 205,7]
IgG:
n (%) 44 (70) 50 (79) 55 (87) 59 (94)
Ме [25-й; 75-й перцентили]* 92,0 [64,6; 120,0] 63,7 [27,2; 98,8] 1571,0 [183,4; 2024,0] 5831,9 [420,4; 6100,0]
Примечание. Нд — нет данных. * — показатели рассчитаны на основании положительных значений антител.
принятые методы параметрического и непараметрического анализа. Данные представлены как медиана и интерквар-тильный размах (Ме [25-й; 75-й перцентили]). Рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (г). Различия считали значимыми при р<0,05
Результаты. Положительный уровень IgG-аp2ГПl-Dl, медиана которого составила 356,0 [109,3; 719,2], выявлен у 48 (76%) больных, а IgA-аКЛ — у 35 (56%), чуть менее чем у половины пациентов (48%) имелись IgA-аp2ГПl (табл. 3). ^/^М-аКЛ и ^/^М-а^ГП обнаружены у 44 (70%)/18 (29%) и у 50 (79%)/17 (27%) пациентов методом ИФА, а также у 55 (87%)/19 (30%) и 59 (94%)/16 (25%) при ХМА (см. табл. 3). У пациентов с АФС IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl встречались соответственно в 1,84 и 1,87 раза чаще по сравнению с ^М-аКЛ и ^М-а^ГПь ВА выявлен у 9 (75%) из 12 пациентов, у которых проводилось исследование.
У пациентов с пАФС и СКВ + АФС средние уровни IgG-аp2ГПl-Dl, IgA-аКЛ, IgA-аp2ГПl, выявленные при ХМА, были сопоставимы (см. рисунок).
Положительные значения IgG-аp2ГПl-Dl в сочетании с ^-аКЛ и с ^М-аКЛ при ИФА выявлены у 38 (79%) и 15 (31%) пациентов соответственно (табл. 4). При ХМА сочетание ^-а^ГП^! с ^-аКЛ, ^М-аКЛ, ДО-а^ГП и ^М-а^ГП обнаружено у 46 (96%), 17 (35%), 47 (98%) и 14 (29%) больных соответственно. В большинстве случаев IgG-а|32ГП1^1 определялись у пациентов с высокопозитивным уровнем аКЛ и а^ГПл (см. табл. 4).
Наличие IgG-аp2ГПl-Dl в крови ассоциировалось с позитивностью по IgG-аp2ГПl при применении обоих методов исследования (см. табл. 4).
Положительные значения одновременно трех иммуноглобулинов: IgG-аp2ГПl-Dl, IgA-аp2ГПl и IgА-аКЛ имелись у 29 (60%) пациентов, сочетание IgG-аp2ГПl-Dl и IgА-аКЛ —
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
140
120 100 80 60 40 20 0
IgG-üßrn-D,
СКВ + АФС
щ Ме [25-й; 75-й перцентили]
ПАФС
Non-Outlier Range
СКВ + АФС
ПАФС
Средние уровни IgG-afyini-Di, IgA-аКЛ, IgA-afoini, выявленные методом ХМА, у больных пАФС и СКВ + АФС Average levels of IgG-afi&Pi-Di, IgA-aKL, IgA-afiGPi, detected by CLA, in patients with primary APS and SLE + APS
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
Таблица 4. Сочетание IgA-аКЛ, ОД^ГП с IgG/IgM-аКЛ, IgG/IgM^m1, обнаруженное методами ИФА и ХМА, n (%)
Table 4. Combination of IgG-aßiGP1-D1, IgA-aCL, IgA-aßiGP! with IgG/IgM-aKL, IgG/IgM-aßiGP1 detected by ELISA and CLA, n (%)
Показатель Метод IgG-аКЛ IgM-аКЛ IgG^m1 IgM^m1
IgG-aß2mi-Di ИФА:
(n=48) общее количество 38 (79) 15 (31) 42 (88) 13 (27)
в/п 30 (79) i3 (87) 29 (69) 8 (62)
с/п 6 (16) 1 (6,5) 8 (19) 2 (15)
н/п 2 (5) 1 (6,5) 5 (12) 3 (23)
ХМА 46 (96) 17 (35) 47 (98) 14 (29)
IgA-аКЛ ИФА:
(n=35) общее количество 30 (86) 13 (37) 32 (91) 13 (37)
в/п 22 (73) 11 (85) 24 (75) 9 (70)
с/п 6 (20) 1 (7,5) 5 (16) 2 (15)
н/п 2 (7) 1 (7,5) 3 (9) 2 (15)
ХМА 34 (97) 16 (46) 34 (97) 13 (37)
IgA-aß2rn1 ИФА:
(n=30) общее количество 27 (90) 10 (33) 28 (93) 11 (37)
в/п 20 (74) 8 (80) 21 (75) 7 (64)
с/п 5 (19) 1 (10) 4 (14) 2 (18)
н/п 2 (7) 1 (10) 3 (11) 2 (18)
ХМА 30 (100) 14 (47) 30 (100) 11 (37)
Примечание. В/п — высокопозитивный уровень; с/п — среднепозитивный; н/п — низкопозитивный. Процент рассчитан от числа пациентов с положительным результатом.
у 4 (8%), тогда как IgG-аp2ГПl-Dl с IgA-аp2ГПl ни в одном случае не выявлено. У 15 (31%) больных, позитивных по IgG-аp2ГПl-Dl, антител к IgA-аКЛ и IgА-аp2ГПl не обнаружено. Изолированная позитивность (позитивность по IgG-а^ГП!^! при отрицательных значения аФЛ стандартного профиля) не отмечена.
У 8 из 9 ВА-позитивных пациентов при ИФА была определена тройная позитивность по аФЛ, из них у 7 (87%) имелись положительные значения IgG-аp2ГПl-Dl.
По данным ХМА, 35 (56%) из 63 пациентов были позитивны по IgA-aКЛ, из них у 30 (86%) при ИФА выявлены IgG-aКЛ. Большинство (73%) больных с IgA-aКЛ были высокопозитивны по IgG-aКЛ (см. табл. 4). Также у пациентов с IgA-аКЛ в 37% случаев определялись IgM-aКЛ, при этом у 85% больных они были высокопозитивными (см. табл. 4). У 34 (97%) позитивных по IgA-aКЛ пациентов при ХМА обнаружены ДО^КЛ, а у ^ (46%) - ^М^КЛ.
В большинстве случаев наличие IgA-аКЛ, выявленное методами ИФА и ХМА, совпадало с позитивностью ^ и 97% соответственно) и высокими уровнями IgG-ap2ГПl (см. табл. 4). У пациентов с IgA-aКЛ при использовании обоих методов с одинаковой частотой (37%) обнаруживались ^М-а^ГПь Позитивные уровни IgА-аКЛ и IgA-аp2ГПl имелись у 30 больных. Тройная позитивность (по IgA-aКЛ, IgG-aКЛ и ^М^КЛ) отмечалась у ^ (43%) пациентов; двойная (по ^^КЛ и ДО^КЛ) - у ^ (54%) и по ^^КЛ и ^М^КЛ — у 1 (3%). Изолированной позитивности по IgA-aКЛ не зафиксировано.
При ХМА у 30 (48%) из 63 больных обнаружены IgA-аp2ГПl, которые во всех случаях сочетались как с IgG-aКЛ, так и с IgG-аp2ГПl (см. табл. 4). Помимо этого, в 47 и 37% случаев имелись ^М^КЛ и ^М-а^ГП соответственно.
Из 30 пациентов, позитивных по IgA-аp2ГПl, у 27 (90%) при ИФА определены ^^КЛ, у Ю (33%) — ^М^КЛ, у 28 (93%) — ^-а^ГП и у И (37%) — ^М-а^ГПь Тройная позитивность (по IgA-аp2ГПl, IgG-аp2ГПl и ^М-а^ГПО отме-
чалась у 19 (63%) больных; двойная (по IgA-a^rni и IgG-а^ГПО - у 11 (37%). Сочетания IgA-a^rai с IgM-a^rai не зарегистрировано. Пациентов с изолированным повышением уровня только IgA-a^r^ не выявлено.
Обнаружена различной степени выраженности связь между уровнем IgG-ap2ГПl-Dl и другими аФЛ (табл. 5). Обращает на себя внимание наличие умеренной (г>0,6, р<0,0001) и сильной (г>0,9, р<0,0001) связи между антителами к домену I и IgA-аКЛ и IgA-a^2rn1 соответственно.
Выявлена умеренная положительная связь между уровнями IgA-аКЛ и IgG-аКЛ, а также IgG-al^FŒ, определяемыми методами ИФА и ХМА. Обнаружена статистически значимая положительная связь между уровнями IgA-аКЛ и IgA-a^rH (см. табл. 5).
Имелась умеренная связь между уровнями IgA-a^r^ и IgG-a|Î2rn1-D1, а также IgG-аКЛ и IgG-albFŒ, выявленными обоими методами, и IgM-a^FŒ, который определяли с помощью ХМА (см. табл. 5).
Обсуждение. Патогенетически значимые аФЛ взаимодействуют со скрытым эпитопом белков кофакторов, наиболее изученным из которых является естественный антикоагулянт Р2ГП1. Впервые Р2ГП1 был описан в 1961 г. [6]. Он представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 43 кДа. В плазме человека Р2ГП1 обнаруживается в концентрациях 50-400 мкг/мл, синтезируется эндотелиальными клетками, гепатоцитами и клетками тро-фобласта [7]. В конце 90-х годов многие исследования были направлены на выявление эпитопов Р2ГП1 для связывания антител и определение их клинической роли [8]. В результате был идентифицирован домен I как «иммунодоми-нантный эпитоп» [8, 9] в Р2ГП1, что соответствовало данным F. Fischetti и соавт. [10] и B. de Laat и соавт. [11], подтверждающим роль а|32ГП1^1 в развитии клинических проявлений АФС.
По данным C.B. Chighizola и соавт. [12], у пациентов с высоким риском рецидива тромбоза (с тройной позитивностью) обнаруживались значительно более высокие значения
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
Таблица 5. Связь между ^G^ei^^D!, IgA-аКЛ, IgA-аp2ГПl и другими аФЛ Table 5. Relationship between IgG-aPiGPi-Di, IgA-aCL, IgA-aPiGPi and other aPL
Показатель IgG-аКЛ ИФА ХМА IgM-аКЛ ИФА ХМА IgA-аКЛ ИФА ХМА ^G^mi ИФА ХМА ^М-ар2ГП1 ИФА ХМА ^-ар2ГП1 ИФА ХМА ^-ар2ГП1^1 ИФА ХМА
IgG-apjmi-Di: r Р 0,5l 0,53 0,0001 0,0001 0,24 0,05 0,32 0,009 Нд 0,60 0,0001 0,47 0,54 0,0001 0,0001 0,22 0,07 0,24 0,04 Нд 0,6l 0,0001 Нп Нп
IgA-аКЛ: r Р 0,40 0,4l 0,001 0,0008 0,2l 0,09 0,38 0,002 Нп Нп 0,33 0,42 0,007 0,0005 0,l9 0,l 0,39 0,001 Нд 0,96 0,0001 Нд 0,60 0,0001
^^mi:
r 0,39 0,39 0,l0 0,30 Нд 0,96 0,34 0,42 0,08 0,33 Нп Нп Нд 0,6l
Р 0,001 0,001 0,39 0,016 0,0001 0,005 0,0006 0,52 0,007 0,0001
Примечание. Нд — нет данных; нп — не применимо.
циркулирующих a^rni-Di по сравнению с пациентами, имевшими более низкий уровень риска (позитивными по одному или двум аФЛ).
Предположение о возможном влиянии методов исследования на уровень аФЛ способствовало использованию различных способов их оценки. В 2016 г. М. Mahler и соавт. [6] проанализировали уровень аФЛ методом ХМА у 106 пациентов с пАФС и вторичным АФС, а также у 272 лиц контрольной группы. Было показано, что встречаемость и уровень ^G^l^ni-Di выше у пациентов с АФС и тромбозами, чем у пациентов с АФС без тромбозов. ХМА хорошо зарекомендовал себя в качестве метода определения ^G^^I^i-Di с целью оценки риска возникновения тромботических событий у пациентов с АФС. L. Meneghel и соавт. [i3] отмечают, что a^r^-Di можно считать перспективным биомаркером риска развития тромботических осложнений АФС, особенно у пациентов с тройной позитивностью. Авторы выявили статистически значимую связь между уровнями ap2ГПl-Dl и IgG-аКЛ и ^G^i^H (р<0,001 во всех случаях). Полученные нами данные о взаимосвязи a^r^-Di с классическими аФЛ (IgG-аКЛ и ^G^i^EDa) согласуются с результатами ранее опубликованных работ. Для обоих методов исследования была отмечена связь между a^r^-Di и IgG-аКЛ, а также ^G^^E^, тогда как корреляция с IgM аФЛ была низкой.
При использовании любого метода исследования стратификация уровней позитивности важна для достоверности диагноза. По данным фирмы-изготовителя, при проведении ХМА на аппарате QUANTA Flash® значения >l9 RLU считаются позитивными. A.S. de Craemer и соавт. [l4] исследовали уровень a^r^-Di у l23 пациентов с аутоиммунными заболеваниями, у 82 без аутоиммунной патологии и у l20 здоровых лиц, тест признавали позитивным при показателях >20 RLU. У пациентов с АФС чувствительность a^r^-Di составила 53,5%, а специфичность — 98,8%. По мнению авторов, al^EO^i-Di не повышают диагностическую ценность исследования по сравнению со стандартной панелью аФЛ и менее чувствительны по сравнению с ^G^i^EDa (чувствительность 56,4%). Положительные значения al^r^-Di чаще встречались у пациентов с тройной позитивностью по аФЛ. Собственные предварительные данные также свидетельствуют о том, что у большинства пациентов с ^G^l^r^-Di (у которых было возможно определение трех маркеров АФС) имелась тройная позитивность.
Повышенный клинический интерес вызывают IgA-аФЛ, которые не включены в классификационные критерии АФС и исследованию которых не уделяется должного внимания. По данным МХ. Ве1!о1асст1 и G. 8аппа [15], IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl обнаруживаются в качестве доминирующего изотипа у афрокарибцев и афроамериканцев, однако они присутствовали в низких или средних титрах и иногда являлись преходящими антителами. Кроме того, их наличие в этих этнических группах не было связано с клиническими проявлениями АФС [15]. В нашем исследовании IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl определяли только у пациентов с АФС. Уровни позитивности этих антител оценивали в соответствии с указаниями фирмы-производителя. Необходимо отметить, что эти значения могут отличаться в зависимости от этнической принадлежности пациента, поэтому необходима разработка норм и уровней позитивности (выше 99-го перцентиля) для IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl в российской популяции.
В систематическом обзоре Н. Мещёе и соавт. [16] проанализирована 31 публикация. Все исследования были разделены на группы: работы, показавшие диагностическое и клиническое значение выявления IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl у пациентов с аутоиммунными заболеваниями; исследования, не показавшие такого значения, а также публикации, в которых изучались IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl у лиц без аутоиммунных заболеваний. В обзоре оценивалась изолированная позитивность по IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl. В результате только в 6 исследованиях была выявлена статистически значимая связь между различными клиническими проявлениями АФС и наличием IgA-aФЛ при отсутствии других серологических маркеров заболевания. Эта проблема продолжает обсуждаться. По мнению МХ. Вег1о1асшш и G. 8аппа [15], необходимость тестирования IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl не доказана, так как эти антитела встречаются редко, а точность исследований при регулярном тестировании вызывает вопросы. Кроме того, в большинстве случаев они обычно обнаруживаются наряду с другими аФЛ, что продемонстрировано и в нашем исследовании. В то же время в ряде работ показана значимость этих антител [17—22]. Так, G. Lakos и соавт. [17] выявили IgA-аКЛ в 38% случаев при СКВ и в 78% при АФС, а ^-а^ГП в 16 и 49% при СКВ и АФС соответственно. Авторы отметили наличие изолированной позитивности по IgA-аp2ГПl в 5,7% случаев. По нашим данным, изолированная позитивность по IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl отсутствовала. Наличие IgA-aКЛ и IgA-аp2ГПl
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ I ORIGINAL INVESTIGATIONS
ассоциировалось с высокой позитивностью по IgG/IgM-аКЛ и IgG/IgM-aerni.
Возможная связь между IgA-аФЛ и этнической принадлежностью продемонстрирована в работе E. Diri и соавт. [18]. Было показано, что у 8 афроамериканцев с АФС в 87% случаев выявлялись IgA-аКЛ, в 50% — IgA^lbrni и 25% — только IgA-аКЛ. В нашем исследовании IgA-аКЛ и IgA-а^ГПл встречались в 56 и 48% случаев соответственно. Было отмечено, что IgA-аКЛ и IgA^^^i приблизительно в 1,9 раза чаще обнаруживали у пациентов с АФС по сравнению с аКЛ и ^М-а^ГПл. Эти результаты согласуются с данными Т Liu и соавт. [19], которые выявляли у больных с АФС изотип IgA более чем в 2 раза чаще, чем изотип IgM. Некоторые авторы указывают на более высокую чувствительность для диагностики АФС IgA^^^ по сравнению с ^М-а^ГП и IgM-аКЛ [20, 21].
Представляет интерес работа R.M. Lee и соавт. [22], основанная на анализе данных 133 женщин с рецидивирующим синдромом потери плода, 48 с внутриутробной гибелью плода (ВУГП), 145 здоровых женщин репродуктивного возраста и 67 с достоверным АФС. При наличии акушерской патологии (рецидивирующий синдром потери плода и ВУГП) частота обнаружения IgA^^^ была выше, чем у здоровых женщин репродуктивного возраста (р<0,01). IgA-а^2ГП1 выявлялись при отсутствии ВА и IgG-аКЛ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что определение IgA-а^2ГП1 может быть полезным для ранней диагностики АФС.
В нашем исследовании наблюдалась умеренная связь между IgA^^r^ и ^G^l^r^, выявленными методом ХМА (r=0,42; p=0,0006), а также IgA-аКЛ и ^-а^ГП с IgG-аФЛ, исследованными с помощью как ХМА, так и ИФА. Обращает на себя внимание наличие статистически значимой связи между антителами к домену I и IgA-аКЛ и ^-а^ГП (r>0,6, p<0,0001).
Предположение о значимости тестирования IgA^^^ и IgA-аКЛ для ранней диагностики АФС основано на следующих фактах: 1) активация комплемента по классическому пути является одним из наиболее важных патогенетических механизмов АФС [23]. Однако IgA не взаимодействуют с компонентами комплемента, так как у них отсутствует зона связывания C1q, расположенная в Fe-областях IgG и IgM [24]. Следовательно, IgA-аФЛ не участвуют в процессах активации комплемента, и в то же время сама система комплемента не способна воздействовать на IgA-аФЛ. Воспалительная реакция через интерлейкин 8 посредством TLR-сигнальных путей может быть опосредована аФЛ [25]. Из-
вестно, что TLR-сигнальные пути играют пусковую роль в развитии иммунных реакций и в последующем инициируют активацию комплемента; 2) имеются данные о раннем отторжении трансплантата в связи с наличием IgA-аФЛ, что позволяет обсуждать их более раннюю продукцию по сравнению с IgM/IgG-аФЛ. Влияние IgA-аp2ГПl было оценено у 740 больных, перенесших трансплантацию почки [26]. Результаты исследования показали, что IgA-аp2ГПl являлся независимым фактором риска ранней потери трансплантата из-за тромбоза; 3) не стоит забывать и о гипотезе «двойного удара» в патогенезе АФС, согласно которой аФЛ создают условия для реализации процессов гиперкоагуляции и выступают в качестве «первого удара», а формирование тромба индуцируется дополнительными факторами («второй удар»), которыми зачастую являются инфекционные агенты [27]. Под действием факторов «второго удара» запускается механизм тромбовоспаления. Актуальность данной теории подтверждена в пандемию COVID-19 — описано развитие COVID-19-индуцированного АФС-подобного синдрома [28]. Она обосновывается и тем, что в когортах пациентов с хроническими заболеваниями отмечается высокая распространенность IgA-аp2ГПl [29]. Кроме того, IgA являются главными секреторными иммуноглобулинами, первыми реагирующими на инфекционные агенты, взаимодействие с которыми при наличии аФЛ объясняет их более раннее выявление по сравнению с IgG/IgM аФЛ. В настоящее время вопрос о способности инфекционных агентов вызывать повышение уровня аФЛ остается открытым. При некоторых инфекциях в сыворотке крови больных наблюдается преходящее повышение IgA-ap2ГПl [30] и, возможно, с этим связано их частое выявление при COVID-19 [3^33].
Представленные положения обосновывают необходимость более раннего определения IgA-аКЛ и IgA-аp2ГПl при подозрении на АФС, а также изучения их связи с клиническими проявлениями данного заболевания.
Заключение. Таким образом, по предварительным данным настоящего исследования, частота обнаружения IgA-aКЛ составила 56%, ^-а^ГП — 48%, ДО-а^ГЫ^ — 76%. При АФС изолированной позитивности по IgA-aКЛ, IgA-аp2ГПl и IgG-аp2ГПl-Dl не наблюдалось. Наличие IgA-aКЛ, IgA-аp2ГПl и IgG- аp2ГПl-Dl ассоциировалось с высокой позитивностью по IgG/IgM-aКЛ и IgG/IgM-аp2ГПl. Отмечена статистически значимая связь между IgA-аКЛ/IgА-а^ГПл и стандартным профилем аФЛ, а также IgG-аp2ГПl-Dl с ^-аКЛ и ^-а^ГПь
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Решетняк ТМ. Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления (лекция). Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):56-71. [Reshetnyak TM. Antiphospholipid syndrome: diagnosis and clinical manifestations (lecture). Nauchno-prakticheskaya revma-tologiya. 2014;52(1):56-71. (In Russ.)].
2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for defi-
nite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 Feb;4(2):295-306. doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.01753. x
3. HacoHOB EH. AHTH^oc^oannHÄH^iH cHHSpoM. MoHorpa^Ha. MocKBa: ^HTeppa; 2004. 36 c.
4. Tincani A, Filippini M, Scarsi M, et al. European attempts for the standardisation of the antiphospholipid antibodies. Lupus. 2009 Sep;18(10):913-9. doi: 10.1177/0961 203309106919.
5. Devreese KM, Pierangeli SS, de Laat B, et al. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Phospholipid/Dependent Antibodies. Testing for antiphospholipid antibodies with solid phase assays: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2014 May;12(5):792-5. doi: 10.1111/ jth.12537
6. Mahler M, Albesa R, Zohoury N, et al. Autoantibodies to domain 1 of P2 glycoprotein I determined using a novel chemilumines-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
cence immunoassay demonstrate association with thrombosis in patients with antiphos-pholipid syndrome. Lupus. 2016 Jul; 25(8):911-6. doi: 10.1177/0961203316640366
7. McNeeley PA, Dlott JS, Furie RA, et al. Beta2-glycoprotein I-dependent anticardi-olipin antibodies preferentially bind the amino terminal domain of beta2-glycoprote-in I. Thromb Haemost. 2001 Aug;86(2):590-5.
8. De Laat B, Derksen RH, van Lummel M, et al. Pathogenic anti-beta2 glycoprotein I antibodies recognize domain I of beta-2 glycoprotein I only after a conformational change. Blood. 2006 Mar 1;107(5):1916-24. doi: 10.1182/blood-2005-05-1943
9. Giannakopoulos B, Krillis SA. The patho-genesis of the antiphospholipid syndrome.
N Engl J Med. 2013 Mar 14;368(11):1033-44. doi: 10.1056/NEJMra1112830.
10. Fischetti F, Durigutto P, Pellis V, et al. Thrombus formation induced by antibodies to P2-glycoprotein I is complement dependent and requires a priming factor. Blood. 2005 Oct 1;106(7):2340-6. doi: 10.1182/blood-2005-03-1319. Epub 2005 Jun 14.
11. De Laat B, Derksen RH, Urbanus RT, de Groot PG. IgG antibodies that recognize epitope Gly40-Arg43 in domain I of beta 2-glycoprotein I cause LAC, and their presence correlates strongly with thrombosis. Blood. 2005 Feb 15;105(4):1540-5.
doi: 10.1182/blood-2004-09-3387. Epub 2004 Oct 26.
12. Chighizola CB, Gerosa M, Meroni PL. New tests to detect antiphospholipid antibodies: anti-domain I beta-2-glycoprotein-I antibodies. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb;16(2):402. doi: 10.1007/s11926-013-0402-7
13. Meneghel L, Ruffatti A, Gavasso S, et al. Detection of IgG anti-Domain I beta2 Glycoprotein I antibodies by chemilumines-cence immunoassay in primary antiphospho-lipid syndrome. Clin Chim Acta. 2015 Jun 15;446:201-5. doi: 10.1016/j.cca.2015.04.033. Epub 2015 Apr 30.
14. De Craemer AS, Musial J, Devreese KM. Role of anti-domain 1-^2 glycoprotein I antibodies in the diagnosis and risk stratification of antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2016 Sep;14(9):1779-87.
doi: 10.1111/jth.13389
15. Bertolaccini ML, Sanna G. The Clinical Relevance of Noncriteria Antiphospholipid Antibodies. Semin Thromb Hemost. 2018 Jul 3;44(5):453-7. doi: 10.1055/s-0037-1601328
16. Meijide H, Sciascia S, Sanna G, et al. The clinical relevance of IgA anticardiolipin and IgA anti-p2 glycoprotein I antiphospho-lipid antibodies: a systematic review.
Autoimmun Rev. 2013 Jan;12(3):421-5. doi: 10.1016/j.autrev.2012.08.002
17. Lakos G, Kiss E, Regëczy N, et al. Isotype distribution and clinical relevance of anti-beta2-glycoprotein I (beta2-GPI) antibodies: importance of IgA isotype. Clin Exp Immunol. 1999 Sep;117(3):574-9.
doi: 10.1046/j.1365-2249.1999.01007.x
18. Diri E, Cucurull E, Gharavi AE, et al. Antiphospholipid (Hughes') syndrome in African-Americans: IgA aCL and abeta2 glycoprotein^ is the most frequent isotype. Lupus. 1999;8(4):263-8. doi: 10.1191/ 096120399678847812
19. Liu T, Gu J, Wan L, et al. «Non-criteria» antiphospholipid antibodies add value to antiphospholipid syndrome diagnoses in a large Chinese cohort. Arthritis Res Ther. 2020 Feb 21;22(1):33. doi: 10.1186/s13075-020-2131-4
20. Martinez-Flores JA, Serrano M, Perez D, et al. Detection of circulating immune complexes of human IgA and beta 2 glycoprotein I in patients with antiphospholipid syndrome symptomatology. J Immunol Methods. 2015 Jul;422:51-8. doi: 10.1016/j.jim.2015.04.002
21. Pericleous C, Ferreira I, Borghi O, et al. Measuring IgA anti-ß2-glycoprotein I and IgG/IgA anti-domain I antibodies adds value to current serological assays for the antiphos-pholipid syndrome. PLoS One. 2016 Jun 2; 11(6):e0156407. doi: 10.1371/journal. pone.0156407
22. Lee RM, Branch DW, Silver RM. Immunoglobulin A anti-beta2-glycoprotein antibodies in women who experience unexplained recurrent spontaneous abortion and unexplained fetal death. Am J Obstet Gynecol. 2001 Sep;185(3):748-53. doi: 10.1067/ mob.2001.117659
23. Tedesco F, Borghi MO, Gerosa M, et al. Pathogenic Role of Complement in Antiphospholipid Syndrome and Therapeutic Implications. Front Immunol. 2018 Jun 19;9:1388. doi: 10.3389/fimmu.2018.01388. eCollection 2018.
24. De Sousa-Pereira P, Woof JM. IgA: Structure, Function, and Developability. Antibodies (Basel). 2019 Dec 5;8(4):57. doi: 10.3390/antib8040057
25. Mulla MJ, Brosens JJ, Chamley LW, et al. Antiphospholipid antibodies induce a pro-inflammatory response in first trimester tro-phoblast via the TLR4/MyD88 pathway.
Am J Reprod Immunol. 2009 Aug;62(2):96-111. doi: 10.1111/j.1600-0897.2009.00717.x
26. Morales JM, Serrano M, Martinez-Flores JA, et al. Antiphospholipid Syndrome and Renal Allograft Thrombosis. Transplantation.
2019 Mar;103(3):481-6.
doi: 10.1097/TP.0000000000002510
27. Meroni PL, Chighizola CB, Rovelli F, Gerosa M. Antiphospholipid syndrome in 2014: more clinical manifestations, novel pathogenic players and emerging biomarkers. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):209.
doi: 10.1186/ar4549
28. Насонов ЕЛ, Бекетова ТВ, Решетняк ТМ и др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания: на перекрестке проблем тромбовоспаления и ауто-иммунитета. Научно-практическая ревматология. 2020;58(4):353-67.
[Nasonov EL, Beketova TV, Reshetnyak TM, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and immuno-inflammatory rheumatic diseases: at the intersection of thromboin-flammation and autoimmunity problems. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2020; 58(4):353-67. (In Russ.)].
29. Cabrera-Marante O, Rodriguez de Frias E, Serrano M, et al. The Weight of IgA Anti-ß2 glycoprotein I in the Antiphospholipid Syndrome Pathogenesis: Closing the Gap of Seronegative Antiphospholipid Syndrome. Int J Mol Sci. 2020 Nov 26;21(23):8972.
doi: 10.3390/ijms21238972
30. Sikara MP, Routsias JG, Samiotaki M, et al.{beta}2 Glycoprotein I ({beta}2GPI) binds platelet factor 4 (PF4): Implications for the pathogenesis of antiphospholipid syndrome. Blood. 2010 Jan 21;115(3):713-23. doi: 10.1182/blood-2009-03-206367.
Epub 2009 Oct 5.
31. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):e38.
doi: 10.1056/NEJMc2007575. Epub 2020 Apr 8.
32. Devreese KMJ, Linskens EA, Benoit D, Peperstraete H. Antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19: Arelevant observation? J Thromb Haemost. 2020 Sep;18(9): 2191-201. doi: 10.1111/jth.14994.
Epub 2020 Jul 23.
33. Решетняк ТМ, Чельдиева ФА, Лила АМ, Насонов ЕЛ. Нарушения гемостаза, тромбозы, антифосфолипидные антитела у пациентов с COVID-19. Consilium Medicum. 2021;2(1):35-42.
[Reshetnyak TM, Chel'dieva FA, Lila AM, Nasonov EL. Hemostatic disorders, thrombosis, antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. Consilium Medicum. 2021; 2(1):35-42. (In Russ.)].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
Поступила/отрецензирована/принята к печати
Received/Reviewed/Accepted
26.05.2021/22.07.2021/27.07.2021
Заявление о конфликте интересов/Conflict of Interest Statement
Статья подготовлена в рамках темы «Разработка методов персонифицированной терапии ревматических заболеваний с коморбидной патологией» (АААА-А19-119021190151-3).
Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов отсутствует. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
The investigation has been conducted within scientific topic №AAAA-A19-119021190151-3 «Development of methods for personalized therapy of rheumatic diseases with comorbid pathology».
The investigation has not been sponsored. There are no conflicts of interest. The authors are solely responsible for submitting the final version of the manuscript for publication. All the authors have participated in developing the concept of the article and in writing the manuscript. The final version of the manuscript has been approved by all the authors.
Чельдиева Ф.А. https://orcid.org/0000-0001-5217-4932
Решетняк ТМ. https://orcid.org/0000-0003-3552-2522
Черкасова М.В. https://orcid.org/0000-0002-3246-1157
Лила А.М. https://orcid.org/0000-0002-6068-3080
