CC BY
42
7. Moskalev, V.P. Medicinskie i socialjnihe problemih ehndoprotezirovaniya sustavov konechnosteyj / V.P. Moskalev, N.V. Kornilov, K.I. Shapiro i dr. - SPb., 2001.
8. Cummings, S.R. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures / S.R. Cummings, L.J. Melton // Lancet. - 2002. - Vol. 359, № 10.
9. Ankin, N.L. Osteosintez i ehndoprotezirovanie pri perelomakh sheyjki bedra / N.L. Ankin // Vestn. travmatologii i ortopedii. - 1997. - № 2.
10. Popsuyjshapka, A.K. Napryazhenie v konstrukcii «otlomki-fiksator» pri osteosinteze sheyjki bedrennoyj kosti razlichnihmi ustroyjstvami / A.K. Popsuyjshapka, E.A. Pobel // Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. - 2006. - № 2.
11. Hudson, J.I. Eight-year outcome associated with clinical options in the management of femoral neck fractures / J. I. Hudson, J. E. Kenzora, J. R. Hebel // Clin. Orthop. - 1998. - № 348.
12. Karlov, A.V. Sistemih vneshneyj fiksacii i regulyatornihe mekhanizmih optimaljnoyj biomekhaniki / A.V. Karlov, V.P. Shakhov. - Tomsk, 2001.
13. Surmenev, R.A. Formirovanie biosovmestimihkh kaljciyj-fosfatnihkh pokrihtiyj metodom vihsokochastotnogo magnetronnogo raspihleniya: avtoref. dis. ... kand. fiz.-mat. nauk. - Tomsk, 2008.
Статья поступила в редакцию 14.02.12
УДК 616.1
Frosin S.A., Ragozin ON, Isakova E. YU., HabarovA. V. EXTRACORPOREAL CARDIAC SHOCK - WAVE THERAPY: STUDY OF THE ANTIARRHYTHMIC EFFECT IN PATIENTS WITH ANGINA II-IV, COMBINED WITH RHYTHM DISTURBANCES IN LOCALIZED EFFECTS ON THE INTERVENTRICULAR SEPTUM INFARCTION. Results of treatment of 40 patients with refractory angina FC II-IV heart by extracorporeal shock wave therapy. The results were evaluated against a background of continuing the basic therapy after 6-8 months. Clinically, showed a significant improvement of the quality of life, increased exercise tolerance, reducing the frequency of anginal attacks, reducing the need for nitratsoderzhaschih drugs. Decreased availability proaritmogennoy infarction, the frequency and quality of cardiac arrhythmias.
Key words: ischemic hert disease, extracorporeal cardiac shock-wave therapy, rhythm hert disturbances.
С.А. Фросин, аспирант каф. госпитальной терапии, ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская гос. медицинская академия», г. Ханты-Мансийск; О.Н. Рагозин, д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии, ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск;
Е.Ю. Исакова, канд. мед. наук, врач функциональной диагностики Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск; А.Н. Хабаров, канд. мед. наук, врач функциональной диагностики Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск, E-mail: [email protected]
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ: ИЗУЧЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II-IV В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВУЮ ПЕРЕГОРОДКУ МИОКАРДА
Проанализированы результаты лечения 40 пациентов с рефрактерной стенокардией II-IV ФК методом экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии. Результаты оценивались на фоне продолжающейся базисной терапии через 6-8 месяцев. Клинически отмечено значимое улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение частоты ангинозных приступов, сокращение потребности в нитратсодержащих препаратов. Отмечено снижение проаритмогенной готовности миокарда, частоты и качества нарушений сердечного.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, экстракорпоральная сердечная ударно-волновая терапия, нарушения сердечного ритма.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей проблемой современной кардиологии, так как в результате неуклонного роста заболеваемости, является одной из ведущих причин инвалидизации и смерти населения. Актуальной проблемой остается своевременный прогноз и ликвидация электрической нестабильности миокарда, которая является ключевым звеном аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти [1]. По мнению S. Goldstein и соавторов «треугольник риска» внезапной смерти состоит из ишемии миокарда, электрической нестабильности и дисфункции левого желудочка [2]. В последнее время профилактика внезапной смерти занимает ведущее место в медицине. В 83,5% случаев моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes (12,7%), первичную фибрилляцию желудочков (8,3%) и трансформацию пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%). При этом пусковым фактором первичной фибрилляции желудочков или пароксизма желудочковой тахикардии, практически во всех случаях без исключения, служит желудочковая экстрасистолия [3]. Согласно данным ВОЗ, клинические формы сердечных аритмий по своей распространенности уступают только ИБС, но и сама ИБС очень часто бывает их причиной [4]. Высокая распространенность ИБС диктует необходимость поиска новых методов лечения с целью пролонгирования жизнедеятельности, ликвидации потенциально опасных нарушений сердечного ритма и улучшения качества жизни.
Цель исследования: изучение динамики нарушений сердечного ритма у пациентов с рефрактерной стенокардией напряжения при использовании экстракорпоральной сердечной ударно - волновой терапии, в том числе при воздействии на область межжелудочковой перегородки.
Объекты и методы исследования. В исследование были включены 40 пациентов со стабильной стенокардией напряжения из них 24 (60%) мужчины и 16 (40%) женщин. Возраст больных варьировал от 43 до 80 лет (в среднем 65,7±9,4 года). Критериями включения пациентов в исследование послужило наличие стабильной стенокардии напряжения II - IV ФК (по классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества CCS) рефрактерной к хирургическим и консервативным методам лечения в сочетании с нарушением сердечного ритма. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.
Критериями исключения служили:
• острый инфаркт миокарда - исключение три месяца;
• прогрессирующая стенокардия - исключение два месяца;
• аортокоронарное шунтирование - исключение 6 месяцев;
• транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование - исключение 6 месяцев;
• онкологическое заболевание в грудной клетке на пути проведения ударно-волновых импульсов;
• тяжелые заболевания бронхолегочного аппарата;
• тромб в полости левого желудочка.
Методы исследования. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) с регистрацией поздних потенциалов желудочков (ППЖ), исследование проводилась на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller. Спектр нарушений ритма определялся по результатам Холтеровско-го мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) на аппарате MORTARA INSTRUMENT - фирмы Oxford. Эхокардиография (ЭХОКГ) выполнялась на ультразвуковом аппарате Acuson/Sequoia (General Electric,
США). Коронароангиография выполнялась на аппарате PHILIPS INTEGRIS ALLUSA - Голландия. Толерантность к физическим нагрузкам определялась на тредмиле фирмы - Oxford - MORTARA INSTRUMENT.
Экстракорпоральная сердечная ударно - волновая терапия проводилась на аппарате «Modulith SLC» (Storz Medical, Швейцария). Применялись 2-е методики: стандартная по очагам гипокинеза (задняя стенка миокарда и передняя меж-желудочковая перегородка) и оригинальная методика ЭКСУВТ при отсутствии очагов дисинхронии миокарда методика выполнялась непосредственно на межжелудочковую перегородку. Курс лечения одинаковый в обеих группах: 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев, по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 недели после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось І2 зон по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов за полный курс). Система ЭКСУВТ создана на основе цилиндрической катушки и параболического фокусирующего рефлектора - модифицированный литотриптер. Основные принципы воздействия: локализация заранее определенных целевых зон и непрерывный контроль за прохождением ударных волн от поверхности кожи до миокарда выполняются под контролем in-line ультразвуковой системы наведения. Целевой зоной наведения в первой группе по стандартной методике послужило наличие зон дисинхронии (22 пациента), во второй группе очагов нарушения сократительной способности миокарда обнаружено не было, в данной группе (18 пациентов) применялась оригинальная методика, ЭКСУВТ проводилась непосредственно на МЖП. Плотность потока энергии составляла 0,09 мДж\мм2 (0,8-3,0 энергия SLC), ударные волны испускаются в режиме ЭКГ - синхронизации с зубцом R. Основной принцип ЭКСВУТ - мощный стимулятор ангиогенеза посредством выработки оксида азота ведущая к вазодилата-ции кровеносных сосудов, повышение регуляции ангиогенных факторов роста и факторов роста фибропластов ведущая к миграции эндотелиальных клеток на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток [5].
Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении анализа измерений использовали парный критерий Уилкоксона. В качестве параметров распределения
Характеристика исследуемого контингента
Таблица 1
Характеристика Абсолютное число (n=40) %
Средний возраст (годы) 65,7±9,4 -
Пол: мужчины/женщины 24/16 60/40
ФК стенокардии (ССБ) II 22 55
III 15 37,5
IV 3 7,5
Аортокоронарное шунтирование 14 35
Ангиопластика со стентированием 11 27,5
Перенесенный инфаркт миокарда 22 55
Артериальная гипертогния 37 92,5
Дислипидемия 36 90
Сахарный диабет 5 12,5
Курение 17 42,5
Ожирение 15 37,5
в описании данных использовались значения медианы Me, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты представленные в виде среднего значения + ошибка среднего (М+m). Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0 for Windows.
Результаты исследования и обсуждение. Исследование завершили все 40 пациентов. За время наблюдения продолжалась базисная терапия согласно рекомендациям ВНОК 2011г., без коррекции доз и препаратов. Побочных действий ЭКСУВТ зафиксировано не было. Отмечена положительная субъективная динамика - уменьшение числа приступов стенокардии и количества используемых короткодействующих нитратсодержащих препаратов. Объективно было выявлено увеличение времени проведения тредмила (у 4 пациентов, кому проводился тредмил) до лечения 320,8±102,4 с - после 476,7 + 130,5 с. Толерантность к физическим нагрузкам увеличилась с 79 + 15 Вт до 138 + 12 Вт (р<0,05) после лечения. Средняя частота приступов стенокардии снизилась с 4,5 + 1,4 в сутки до лечения, до 1,7 + 1,3 (р<0,05) в сутки после лечения. По результатам ХМЭКГ снизилось количество эпизодов ишемии с 5,1 + 1,8 до 2,1 + 0,8 (р<0,01). Значимо уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма: до лечения количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) составляло 1130,1 + 191,9 после лечения - 619,8 + 88,0 (р<0,001). По градации Lown активность ЖЭ снизилась на I-III градации от исходного значения. Значимо уменьшилось количество суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ): исходное значение - 29б3,3 + 380,4 после курса терапии 1285,2 + 22б,8 (р<0,001). Достоверной динамики изменения ЧСС не обнаружено: исходное значение - 65,27 + 4,1, после лечения - 64,4 + 2,7 (р=0,2). Динамика экстрасистолии представлена в таблице 2.
Характеристика экстрасистолии до и после применения ЭКСУВТ
Таблица 2
Показатели НСР Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 n=9 Стандартная схема по гипокинезу МЖП2 n=13 Оригинальная схема по МЖП без гипокинеза3 n=18 Общая группа4 n=40
Me (Q25-Q75) Me (Q25-Q75) Me (Q25-Q75) Me (Q25-Q75)
До лечения
ЖЭС 238 476 770 477
(88-480) (287-875) (308-2074) (238,5-987)
СВ ЭС 190 493 565 415,5
(94-309) (134-843) (58-876) (85,5-853,5)
После лечения
ЖЭС 202 273 322 274,5
(145-307) (208-651) (168-1076) (156,5-682,5)
СВ ЭС 101 118 137,5 107,5
(54-276) (74-1020) (52-356) (61-372,5)
Примечание: 1: ** - p<0,02; 2: * - p<0,007; ** - p<0,02; 3: * - p<0,001; ** - p<0,009; 4 * - p<0,001; ** - p<0,001;
Пароксизмальная желудочковая тахикардия: до лечения 2,4 + 0,9, после лечения 0,4 + 0,1 (р<0,005). Пароксизмальная суп-равентрикулярная тахикардия: до лечения 4,3 + 1,7 после лечения 1,7 + 0,4 (р<0,004).
При анализе общегрупповых показателей критерии ППЖ обнаружены у 34 (85%) пациентов, 6 (15%) пациентов не имели ППЖ. После проведения курса ЭКСуВт в группе из 40 пациентов ППЖ не регистрировались у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ.
Таким образом, можно предположить возможную долгосрочную положительную динамику у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями ритма при локализованном воздействии на межжелудочковую перегородку. Ре-
васкуляризиция ишемизированных участков миокарда, возвращая приоритетность основных проводящих путей в сравнении с эктопическими очагами, снижает риск развития потенциально опасных нарушений сердечного ритма. Принимая во внимание имеющиеся данные, можно предложить расширение показаний данного неинвазивного метода лечения ИбС.
Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют характеризовать ударно-волновую терапию как сравнительно безопасный и высокоэффективный метод лечения ИБС. В настоящее время активно проводятся клинические исследования для определения места ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца [6].
Библиографический список
1. Иванов Г.Г., Аль-Валиди Ф.Х., Дворников В.Е., Александрова М.Р // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - № 1.
2. Goldstein, S., Moerman E.J., Fujii S.et al. Overexpression of plasminogen activator inhibitor type-I in senescent fibroplasts from normal subjects and those with Werner syndrome // J. Cell Physiol. - 1994. - № 161(3).
3. Дощицин, В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями // Русский Медицинский Журнал. - 2001. - Т. 9. - № 18.
4. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей. - СПб., 2007.
5. Wang, C.J. Wang F.S., Yang K.D. et al. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon - bone junction / A Study In Rabbits. J Orthop Res. - 2003. - V. 21.
6. Хадзегова, А.Б. Ударно-волновая терапия - новое направление в лечении ишемической болезни сердца / А.Б. Хадзегова, Е.Л. Школьник, М.В. Копелева, Е.Н. Ющук, Е.В. Лебедев, Ю.А. Васюк // Кардиология. - 2007. - №11.
Bibligrophy
1. Ivanov G.G., Alj-Validi F.Kh., Dvornikov V.E., Aleksandrova M.R. // Uljtrazvukovaya i funkcionaljnaya diagnostika. - 2001. - № 1.
2. Goldstein, S., Moerman E.J., Fujii S.et al. Overexpression of plasminogen activator inhibitor type-I in senescent fibroplasts from normal subjects and those with Werner syndrome // J. Cell Physiol. - 1994. - № 161(3).
3. Dothicin, V.L. Lechenie boljnihkh s zheludochkovihmi aritmiyami // Russkiyj Medicinskiyj Zhurnal. - 2001. - T. 9. - № 18.
4. Kushakovskiyj, M.S. Aritmii serdca: rukovodstvo dlya vracheyj. - SPb., 2007.
5. Wang, C.J. Wang F.S., Yang K.D. et al. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon - bone junction / A Study In Rabbits. J Orthop Res. - 2003. - V. 21.
6. Khadzegova, A.B. Udarno-volnovaya terapiya - novoe napravlenie v lechenii ishemicheskoyj bolezni serdca / A.B. Khadzegova, E.L. Shkoljnik, M.V. Kopeleva, E.N. Yuthuk, E.V. Lebedev, Yu.A. Vasyuk // Kardiologiya. - 2007. - №11.
Статья поступила в редакцию 10.05.12
