CC BY
20
менения дайвобета один раз в день в течение 4-6 недель с переходом на использование дайвонекса один раз в день до наступления максимального эффекта от проводимой терапии.
Последовательное (двухступенчатое) применение дайвобета и дайвонекса было проведено 54 больным псориазом с поражением кожи в виде единичных высыпаний до 10% кожного покрова. В первые дни применения дайвобета мы отметили отсутствие явлений жжения и раздражения кожи, которое обычно были характерны при нанесении на кожу дайвонекса. Лечение дайвобетом продолжалось до прекращения эффекта от проводимой терапии с последующим переходом на применение дайвонекса.
В результате проведенного лечения у 32% больных отмечено клиническое излечение, у 46% - значительное улучшение, у 22% - улучшение.
Таким образом, последовательное (двухступенчатое) применение дайвобета и дайвонекса позволяет снизить побочные эффекты и получить более положительные результаты проводимой терапии, чем при монотерапии этими препаратами. Необходимо дальнейшее изучение комбинированного применения дайвобета и дайвонекса в других модификациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Владимиров В.В. // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов/Тез.науч. работ. - Екатеринбург, 2002. - С.48-49.
2. Владимиров В.В., Самцов A.B., Герасимова М.Н., Никулин Н.К. // Вестн. дерма-тол. венерол. - 1999. - №1. - С.50-52.
3. Скрипкин Ю.К., Шахтмейстер И.Я., Кубанова A.A. Владимиров В.В. // Человек и лекарство / Материалы II Рос. национального конгресса 10-15 апреля 1995 г. -М., 1995.-С.170.
4. Binderup L, Bramm Е. // Chem. Pharmacol. - 1988. - V. 37. - P. 889-895.
5. Hosomi J., Hosoi J. et al. // Endocrinology. - 1983. -V.113. - P.1950-1957.
6. Kerkhof P. et. al. // J. Dermatol. Treat. - 2001. - V. 12. - P.75-79.
7. Kragballe K. et al.// Brit. J. Dermatol. -2004. -V. 150.-P. 1167-1173.
8. Krangballe K„ Wildfang I. //Arch. Derm. Res. - 1990. -V. 282. - P. 164-167.
9. Vladimirov V., Tcherjomukchina I.G., Kurjanova O.N. et al. // International meeting «Skin therapy update' 94» 14-17 October 1994, Crete, Greece. - 1994. - P.219.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА
A.B. Кильдюшевский, А.И. Ермилова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Актуальность поиска новых возможностей лечения псориаза обусловлена недостаточной эффективностью общепринятых методов, основанных на использовании ПУВА-терапии, ароматических ретиноидов, иммуносупрессантов и др. Одним из современных методов, находящих все более широкое применение при лечении лимфомы кожи и ряда аутоиммунных заболеваний, является экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) или экстракорпоральный фотоферез.
Данные литературы об эффективности этого метода при псориазе немногочисленны и основаны на небольшом количестве наблюдений [1-6]. В связи с этим мы поставили перед собой задачу изучить клиническую эффективность и патогенетическую обоснованность применения ЭФХТ при различных формах псориаза.
Под нашим наблюдением находилось 88 больных псориазом (56 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 15 лет до 71 года (в среднем возраст 38 лет). Продолжительность заболевания 58,4% пациентов превышала 10 лет. У 55,7% из них был вульгарный псориаз, у 5,6% - экссу-дативный, у 18% - псориатическая эритродермия, у 19,4% -псориатический полиартрит. У 43,2% обследованных больных обострения наблюдались один раз в год, у 56,8% - два раза в год и чаще. Средняя продолжительность ремиссии составляла 5,1 мес.
Наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией были заболевания пищеварительного тракта (37,5%), опорно-двигательного аппарата (34,1%), нарушения нервно-психического статуса (31,8%). В среднем на одного больного приходилось 2,3 сопутствующих заболевания.
Самыми частыми триггерными факторами возникновения рецидивов псориаза являлись психоэмоциональное перенапряжение (32,9%) и наличие очагов хронической инфекции (14,8%). В 18% случаев псориаз носил семейный характер.
У10 больных была гормонозависимая форма заболевания, 19 пациентов в анамнезе получали метотрексат, 4 лечились неотигазоном, 6 - циклоспорином, 14 больных неоднократно получали курсы ПУВА-терапии.
Экстракорпоральную фотохимиотерапию проводили с использованием рефрижераторной центрифуги <<BECI<MAN» и аппарата для ультрафиолетового облучения крови «ПРИЗ-2». Методика проведения ЭФХТ заключалась в следующем: за 1,5-2 часа до процедуры больной принимал оксорален-ультра из расчета 6 мг на 1 кг массы тела. После этого методом цитафереза у больного извлекали лимфоциты из 500 мл крови и в течение 30 минут подвергали их ультрафиолетовому воздействию на аппарате «ПРИЗ-2». Обработанную таким образом плазменную лейковзвесь реинфузировали больному. Курс лечения включал в себя 4 сеанса, проводимые через день.
ЭФХТ получили 43 больных. Она проводилась на фоне традиционных средств: гемодез, эссенциале, тиосульфат натрия, глюконат кальция, витамины группы В, наружные средства и т.д. Контрольную группу составили 45 человек, получавших на фоне перечисленных выше традиционных препаратов консупрен в капсулах (циклоспорин А) внутрь 2 раза в день после еды в дозе 2,5-3,5 мг/кг. Лечение продолжалось 35-60 дней.
Для иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови, определения активационных антигенов, молекул адгезии использовали моноклональные антитела серии ИКО. Исследование проводили на приборе РАСвсап методом иммунофлюоресценции.
Полученный материал статистически обрабатывали при помощи пакета анализа MS Office ХР для Windows 2002 и Statistica v. 6.0.
Тяжесть псориатического процесса определялась с помощью индекса PASI. Окончательная оценка эффективности лечения проводилась спустя 3 недели после завершения курса ЭФХТ. При этом снижение индекса PASI на 75% и более расценивали как значительное клиническое улучшение, на 50-74% - как улучшение, 25-49% - как незначительное улучшение, снижение менее чем на 25% - как неэффективность лечения.
В результате комплексной терапии с применением ЭФХТ были получены следующие результаты: положительная динамика различной степени выраженности была отмечена в 93% случаев: у 3 больных (6,9%)-клиническое выздоровление, у 13 (30,3%)-значительное улучшение, у 20 (46,5%) - клиническое улучшение, у 4 (9,3%) - незначительное улучшение, у 3(6,9%) -отсутствиеэффекта.
В группе контроля в результате терапии консупреном (циклоспорин А), были получены следующие результаты: у 93,3% больных наблюдалась положительная динамика, у 3 (6,6%) - клиническая ремиссия, у 14 (31,0%)-значительное улучшение, у 19 (42,2%)- клиническое улучшение, у 6(13,3%)-незначительноеулучшение,у3(6,6%)-без эффекта. При этом во время лечения консупреном у 12 (26,6%) пациентов отмечался ряд побочных эффектов: повышение артериального давления у 6 больных (13,3%), повышение уровня креатинина - у 5 (11,1 %), токсический гепатит - у одного больного (2,2%).
Критерием для сравнительной оценки результатов традиционной и комплексной терапии, включающей ЭФХТ, служит средний арифметический показатель индекса PASI, который в основной группе снизился с 18,7 до 6,8, а в контрольной с 19,0 до 7,2 балла.
Анализ продолжительности лечения в стационаре при обеих методиках показал, что пациенты основной группы, получавшие комплексную терапию, включающую ЭФХТ, в среднем проводили в стационаре 21,3 дня, а контрольной 25,5 дней (до снижения индекса PASI не менее, чем на 25%).
Состояние стойкой клинической ремиссии сохранилось у 26 пациентов (65%) в период от 6 мес. до 1 года, у 3 (7,5%) - свыше года. У 2 пациентов (5,0%) рецидивов псориаза не наблюдалось на протяжении 2 лет. При этом средняя продолжительность ремиссии при применении ЭФХТ по сравнению с данными при лечении другими методами увеличилась с 5,4 до 7,8 мес.
Таким образом, ЭФХТ на отечественном аппарате «Приз-2» является эффективным методом комплексного лечения больных распространенным псориазом (вульгарным, экссудативным) и псориатической эритродермией. Метод оказывает положительный эффект в 93% случаев со снижением индекса PASI в среднем на 64%. По эффективности он не уступает лечению с применением иммуносупрессанта консуп-рена (циклоспорина А), но не сопровождается побочными эффектами.
24. Зак. 2192
С целью уточнения механизмов межклеточного взаимодействия, а также для изучения воздействия ЭФХТ на эти процессы был проведен регрессионный и корреляционный анализ зависимости Т- и В-клеточных популяций, молекул адгезии и активационных антигенов. Установлено, что больные псориазом имеют выраженные нарушения механизмов клеточной кооперации, подтверждающиеся присутствием адгезивной молекулы Мас-1 (CD11Ь+) на цитолитических Т-лимфоцитах (CD16+) и В-клет-ках (CD20+ и CD38+), которая обеспечивает их трансэндотелиальное перемещение, а также дефицитом рецепторов к IL-2 на хелперных Т-лим-фоцитах (CD4+). Наличие антигенов главного комплекса гистосовмес-тимости HLA-DR+ на киллерных Т-лимфоцитах (CD16+) при псориазе указывает на нарушение механизмов иммунной толерантности.
ЭФХТ в комплексном лечении псориаза является патогенетически обоснованной, т.к. обладает выраженным иммуномодулирующим действием, приводящим к восстановлению функции естественной имму-нотолерантности за счет подавления коэкспрессии антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-DR+ на цитолитических Т-лимфоцитах (CD16+) и восстановлению механизмов межклеточной кооперации с отсутствием коэкспрессии интегриновой молекулы адгезии МАС-1 на цитолитических Т-лимфоцитах (CD 16+) и B-клетках с ограничением возможностей ихтрансэндотелиальной миграции, а также уменьшением количества лимфоплазмоцитов (CD38+).
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и патогенетической обоснованности применения ЭФХТ при псориазе.
ЛИТЕРАТУРА
1. De Misa R.F., Azana J.M., Harto A. et al. //J. Am. Acad. Dermatol. - 1994. - V. 30, No.6. - P.1037-1038.
2. VahlquistC., Larsson M., Ernerudh J. et al. //Arthritis Rheum. - 1996. -V. 39, No. 9.
- P.1519-1523.
3. Vonderheid EC., Kang CA., Kadin M. et al. //J. Am. Acad. Dermatol. - 1990. -V. 23, No. 4, Pt. 1. - P. 703-712.
4. Wang S.Q., Setlow R., Berwick M. etal. //J. Am. Acad. Dermatol. - 2001. - V. 44, No.5. - P.837-846.
5. Wener G.H., Jolies P. // Eur. J. Immunol. - 1996. - V. 242. - P. 1-19.
6. Wilfert H., Honigsmann H„ Steiner G. et al. // Brit. J. Dermatol. - 1992. - V. 127, No. 4.
- P. 448.
ПЕРСПЕКТИВЫ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА И АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Н.Г. Короткий, Н.М. Шарова, O.A. Сидоренко, О.Г. Кашперова
ГОУВПОРГМУ
Проблема лечения таких распространенных дерматозов, как псориаз и атопический дерматит, остается весьма актуальной. Эти заболевания наиболее часто встречаются в дерматологической практике.
