Экспресс-диагностика осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих в организованных воинских коллективах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002-057.36

экспресс-диагностика осложнений внЕБольничноЙ пневмонии у военнослужащих в организованных воинских коллективах

И. М. Борисов', Т. Г. Шаповалова2, П. Е. Крайнюков3

1ФГУ«19-й военный госпиталь РВСН» МО РФ, г. Знаменск, 2 Саратовский медицинский университет, г. Саратов, 3 ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону

Разработаны специальные шаблоны для экспресс-диагностики у больного внебольничной пневмонией (ВП) острой дыхательной недостаточности и инфекционно-токсического шока по клиническим признакам. Обследование и лечение больных ВП проводилось в пульмонологическом отделении военного госпиталя в период с 1998 по 2008 год. В исследование были включены 2000 больных ВП мужчин, военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (19,2±0,19 г.). Показано, что предложенные диагностические шаблоны помогают практикующему врачу, в том числе и на этапе первичного звена здравоохранения, в ранние сроки диагностировать у больного ВП потенциально смертельные осложнения, что позволяет своевременно скорректировать лечебно-диагностическую тактику, более точно решить вопросы транспортировки больного, определить показания для госпитализации, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, избежать неблагоприятных последствий, и тем самым улучшить результаты лечения больных ВП, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, экспресс-диагностика осложнений.

Введение

Проблема внебольничной пневмонии (ВП) остается актуальной во всем мире. По данным статистики, летальность от ВП составляет 1—3% лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний [6], причем в последнее десятилетие отмечается некоторая тенденция к ее росту. Ежегодная заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек [6], в России — 3,9 случая на 1000 человек лиц старше 18 лет [1].

Одним из контингентов, наиболее подверженных респираторным инфекциям, в том числе ВП, являются военнослужащие [5].

76

Ежегодная заболеваемость ВП военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, была на уровне 35—40%, достигая в некоторых частях 70—90% [7, 8]. Эпидемические вспышки ВП в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, и общая заболеваемость составляет 250—350% [4].

К факторам риска неблагоприятного исхода ВП, в том числе и у военнослужащих, относится развитие таких осложнений, как инфекционно-токсический шок (ИТШ) и острая дыхательная недостаточность (ОДН). В связи с этим обстоятельством остается актуальной задача разработки специальных шаблонов для экспресс-диагностики ОДН

и ИТШ по клиническим признакам, которые позволили бы практикующему врачу, в том числе и в войсковом звене Вооруженных Сил РФ, быстро и с максимальной объективностью оценить степень ОДН, выявить наличие или отсутствие ИТШ у больного ВП и своевременно скорректировать тактику ведения больного.

Цель исследования — разработка специальных шаблонов для экспресс-диагностики у больного ВП ОДН и ИТШ по клиническим признакам.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных ВП проводилось в пульмонологическом отделении военного госпиталя в период с 1998 по

2008 год. В исследование были включены 2000 больных ВП мужчин, военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (19,2±0,19 г.). Пациенты получали этиопатогенетическую и симптоматическую терапию в соответствии со стандартами лечения данного заболевания. По показаниям назначались также муко-литики, жаропонижающие и противокашле-вые препараты, а также комплексы физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики.

Критерии включения в исследование: наличие клинико-рентгенологических симптомов ВП. Критерии исключения: пациенты с сопутствующей патологией.

В процессе исследования были использованы общеклинические и инструментальные диагностические методы в соответствии с Методическими указаниями ГВМУ МО РФ

2009 г., а также Стандартами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, утвержденными приказом МЗ РФ от 09.10.1998 г. № 300 [3, 9].

У больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации (193 чел.), дополнительно проводился мониторинг некоторых функций организма, в том числе артериального давления, центрального венозного давления, диуреза. Определялись газовый состав крови, электролиты (калий, натрий сыворотки крови), показатели белкового состава, свертывающей системы крови и выделительной функции почек.

Полученные данные обработаны с помощью статистических программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. 2001).

Результаты и их обсуждение

Наиболее частым осложнением ВП является ОДН. Мы предлагаем при поступлении пациента в госпиталь использовать «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам» [удостоверение на рац. предложение № 4461. ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», 10.04.2009 г.] (далее — «Определитель ОДН»), который позволит практикующему врачу проводить экспресс-оценку степени ОДН на раннем этапе заболевания и своевременно скорректировать тактику ведения больного.

При поступлении больного необходимо оценить клиническую картину заболевания: уровень нарушения сознания, состояние кожных покровов, частоту и характер дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. «Определитель ОДН» (рис. 1) позволяет не просто выявить наличие или отсутствие этого тяжелого осложнения ВП, но и в результате экспресс-диагностики объективно оценить степень ОДН, что позволит своевременно скорректировать лечение.

Рис 1. Шаблон «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам»

Определитель степени ОДН

Таблица № 1 Таблица № 3

Уровень сознания Баллы Состояние кожных покровов Баллы

Не нарушено 0 Обьнное состояние 0

Беспокойство, эйфория 1 Кожа бледная с легким акроцианозом 1

Возбуждение, бред, галлюцинации 2

Цианоз 2

Ступор, кома 3 Выраженный (пятнистый) цианоз 3

Таблица № 2 Таблица № 4

Частота дыхания Баллы Характер дыхания Баллы

16-20 0 Нет нарушений 0

20-24 1 Одьшка в состоянии покоя 1

24-30 2 Участие вспомогательной мускулатуры 2

30-36 3

36-40 4 Поверхностное дыхание 3

Более 40 5

Определитель степени ОДН

Таблица № 1 Таблица №3

Уровень сознания Баллы Состояние кожных покровов Баллы

Не нарушено 0 Обычное состояние 0

Беспокойство, эйфория 1 Кожа бледная с легким 1

Возбуждение, бред, 2 акроцианозом

галлюцинации Цианоз 2

Ступор, кома 3 Вьраженный (пятнистый) цианоз 3

Таблица № 2 Таблица № 4

Частота дыхания Баллы Характер дыхания Баллы

16-20 0 Нет нарушений 0

20-24 1 Одышка в состоянии покоя 1

24-30 2 Участие вспомогательной 2

30-36 3 мускулатуры

36-40 4 Поверхностное дыхание 3

Более 40 5

Использование «Определителя ОДН» начинали с подсчета баллов по имеющимся четырем таблицам: по таблице № 1 определяли уровень нарушения сознания у больного, по таблице № 2 — частоту дыхания, по таблице № 3 оценивали состояние кожных покровов, по таблице № 4 — характер дыхания. Полученные баллы суммировали и по их количеству осуществляли вращение диска шаблона на число зубцов, соответствующее количеству набранных баллов. По завершении набора в «окне» появлялась либо искомая степень острой дыхательной недостаточности, либо сообщение, что полученный результат соответствует норме.

Как пример, на рисунке 1 сначала изображен «Определитель ОДН» перед началом отсчета зубцов диска шаблона по количеству набранных баллов, а затем — «Определитель ОДН» уже после вращения диска на количество зубцов, соответствующее клиническим признакам ОДН у больного, показывающий наличие I степени ОДН.

Таким образом, «Определитель ОДН» помогает быстро оценить степень ОДН у боль-

ного ВП и в зависимости от ее степени скорректировать лечение. Это позволяет избежать неблагоприятных последствий и тем самым улучшить результаты лечения больных ВП.

Еще одним частым осложнением ВП является ИТШ — синдром острой недостаточности кровообращения, обусловленный инфекционной токсемией и метаболическими расстройствами. Мы предлагаем при поступлении в стационар пациента, больного ВП, проводить экспресс-диагностику ИТШ при помощи специального шаблона — «Определителя наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам» [удостоверение на рац. предложение № 4462. ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», 10.04.2009 г.] (далее — «Определитель ИТШ»). Это необходимо для того, чтобы дифференцировать это осложнение с артериальной гипотензией, характерной для многих инфекционных заболеваний, в том числе и для ВП.

При поступлении в госпиталь у больного оценивалась клиническая картина заболева-

ния, включая нарушения сознания, состояние кожных покровов, характер пульс, уровень артериального давления, частоту дыхания. Также учитывались характер лихорадочной реакции, состояние периферических вен, наличие диспепсических расстройств, наличие болей в животе, непроизвольных актов дефекации и мочеиспускания, олигурии или анурии.

Использование «Определителя ИТШ» (рис. 2) начиналось с подсчета баллов по имеющимся семи таблицам: по таблице № 1 определяли уровень нарушения сознания у больного, по таблице № 2 оценивали состояние кожных покровов, по таблице № 3 — пульс, по таблицам № 4 и № 5 — систолическое и диастолическое артериальное давление, по таблице № 6 — частоту дыхания и по таблице № 7 — дополнительные симптомы, которые могли бы свидетельствовать о развитии у больного ИТШ. Полученные баллы

суммировали, затем осуществляли вращение диска шаблона на число зубцов, соответствующее количеству набранных баллов. По завершении набора в «окне» появлялась информация о наличии или отсутствии ИТШ у больного. Так, при имеющихся признаках ИТШ в окне появлялось сообщение — «ШОК».

На рисунке 2 изображен «Определитель ИТШ» перед использованием, т. е. перед началом отсчета зубцов диска шаблона по количеству набранных баллов, а затем — «Определитель ИТШ» после вращения диска на количество зубцов, соответствующее выявленным клиническим признакам ИТШ у больного, показывающий наличие этого осложнения.

Таким образом, «Определитель ИТШ» позволяет в результате экспресс-диагностики с максимальной объективностью выявить наличие или отсутствие ИТШ и своевременно скорректировать лечение.

Определитель ИТШ

Таблица № 1 Таблица № 5

Уровень сознания Баллы Диастолическое давление Баллы

Не нарушено 0 60 0

Беспокойство, эйфория 1 50-60 1

Заторможенность 2 40-50 2

Ступор, кома 3 30-10 3

Таблица № 2 Менее 30 4

Состояние кожных покровов Баллы

Обычное состояние 0

серого цвета, влажная, Частота дыхания Баллы

16-20 0

Кожа кистей рук и стоп холодная на ощупь, влажная, цианоз. 2 20-24 1

24-30 2

Кожа влажная, выраженный цианоз 3 30-36 3

36-10 4

Более40 5

Таблица № 7

Пульс Баллы

До 90 0

100-120 1 Дополнительные признаки Баллы

120-140 2 Снижение температуры тела 1

Более 140 3 Спадение периферических подкожных вен 2

Таблица № 4

Нитевидный пульс, аритмия 1

Систолическое давление Баллы Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры 1

90-100 0

80-90 1 Тошнота, рвота 1

70-80 2 Диарея, боли в животе 1

60-70 3 Непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание 3

Менее 60 4

Олигурия / анурия 3

Определитель ИТШ

Таблица № 1 Таблица № 5

Уровень сознания Баллы Диастолическое давление Баллы

Не нарушено 0 60 0

Беспокойство, эйфория 1 50-60 1

Заторможенность 2 40-50 2

Ступор, кома 3 30-10 3

Таблица № 2 Менее 30 4

Состояние кожных покровов Баллы

0

Кожа бледная либо землянисто- 1 Таблица № 6

Частота дыхания Баллы

акроциаиоз. 16-20 0

на ощупь, влажная, цианоз. 2 24-30 2

Кожа влажная, выраженный 3 30-36 3

36-10 4

Более 40 5

Пульс Баллы

До 90 0 Таблица № 7

100-120 1 Дополнительные признаки Баллы

120-140 2 Снижение температуры тела 1

Более 140 3 Спадение периферических подкожных вен 2

Таблица № 4

Нитевидный пульс, аритмия 1

Систолическое давление Баллы Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры 1

90-100 0

80-90 1 Тошнота, рвота 1

70-80 2 Диарея, боли в животе 1

60-70 3 Непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание 3

Менее 60 4

Олигурия / анурия 3

Рис. 2. Шаблон «Определитель наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам»

Вывод

Предложенные диагностические шаблоны помогают практикующему врачу, в том числе и на этапе первичного звена здравоохранения, в ранние сроки диагностировать у больного ВП потенциально смертельные осложнения. Это позволит своевременно скорректировать лечебно-диагностическую тактику, более точно решить вопросы транспортировки больного, определить показания для госпитализации, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, избежать неблагоприятных последствий, и тем самым улучшить результаты лечения больных ВП, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/А Г. Чуча-лин, А И. Синопальников, Л. С. Страчун-ский и др.//Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.— 2006.— Т. 8.— № 1.— С. 54—86.

2. Гучев И. А. Пневмонии в военных коллективах/И. А. Гучев, А. И. Синопальни-ков//Клин. микробиол. и антимикроб. хи-миотер.— 2001.— Т. 3.— № 1—2.— С. 25— 29.

3. Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: Метод. указ. ГВМУ МО РФ/ Под ред. А. Б. Белевитина.— М., 2009.— 53 с.

4. Жоголев С. Д. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках/С. Д. Жоголев, П. И. Огарков, П. И. Мельниченко//Воен-мед журн.— 2004.— Т. 325.— № 3.— С. 16—21.

5, Казанцев В. А. Пневмония: руководство для врачей/В. А Казанцев, Б. Б. Удальцов,— СПб.: СпецЛит, 2002,— 118 с,

6, Клинические рекомендации: пульмонология/Под ред. А, Г, Чучалина,— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006,— 238 с,

7, Синопальников А И. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения/А. И. Синопальников, А. А. Зайцев///Воен.-мед. журн,— 2008,— Т, 329,— № 8,— С, 31—40,

8, Синопальников А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение: руководство для врачей/А. И. Синопальников, Р. С. Козлов//Воен.-мед. журн, (приложение),— 2008,— Т. 329,— С, 10,

9, Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких: приказ МЗ РФ от 09,10,1998 г, № 300/(Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г,),— М.: Грантъ, 1999,— 40 с,

I. M. Borisov, T. G. Shapovalova, P. E. Krainyukov

express diagnosis

of community-acquired pneumonia

in military men of organized military collectives

Special patterns for express-diagnosis of acute respiratory failure and infection-toxic shock in patients with community-acquired pneumonia (CAP) are presented in the paper, Examination and treatment of CAP patients was conducted at the pulmonological unit of military hospital over the period from 1998 to 2008, The investigation involved 2000 CAP patients, military men, draftees aged 18—22 (19,2±0,19), doing military service, The suggested diagnostic patterns assist a general

practitioner to diagnose potentially fatal complications in CAP patients already at the stage of the primary link of public health that permits to correct the treatment-and-diagnostic tactics, to solve the problems of patients' transport more precisely, to assess the indications for hospitalization including resuscitation and intensive care units, to avoid the unfavourable consequences so as to improve the results of curing CAP patients and to reduce the terms of staying at the hospital.

Keywords: community-acquired pneumonia, express-diagnosis of complications.

Контактная информация: Борисов Игорь Михайлович, канд. мед. наук, начальник пульмонологического отделения ФГУ«19-й военный госпиталь РВСН» МО РФ, 416540, Астраханская обл., г. Знаменск, ул. Ленина, 31, тел. 8 (85140) 2-27-62

Материал поступил в редакцию 06.07.2011