CC BY
9
Диагностика осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих с помощью экспресс-методов
И. М. Борисов, Филиал №12 ФГУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Знаменск;
Т. Г. Шаповалова, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, г. Саратов; П. Е. Крайнюков, А. В. Попов, А. А. Серговенцев, ФГУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Проблема внебольничной пневмонии (ВП) остается актуальной во всем мире. По данным статистики, летальность от ВП составляет 1—3% лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний [6], причем в последнее десятилетие отмечается некоторая тенденция к ее росту. Ежегодная заболеваемость ВП лиц старше 18 лет в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек [6], в России — 3,9 случая на 1000 человек [1].
Одним из контингентов, наиболее подверженных респираторным инфекциям, в том числе ВП, являются военнослужащие [5]. Ежегодная заболеваемость ВП военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, была на уровне 35—40%о, достигая в некоторых частях 70 —90%о [7, 8]. Эпидемические вспышки ВП в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, и общая заболеваемость составляет 250—350%о [4].
К факторам риска неблагоприятного исхода ВП, в том числе у военнослужащих, относится развитие таких осложнений, как инфекционно-токсический шок (ИТШ) и острая дыхательная недостаточность (ОДН). В связи с этим остается актуальной задача разработки специальных шаблонов для экспресс-диагностики ОДН и ИТШ по клиническим признакам, которые позволили бы практикующему врачу, в том числе в войсковом звене Вооруженных Сил РФ, быстро и с максимальной объективностью оценить степень ОДН, выявить наличие или отсутствие ИТШ у больного ВП и своевременно скорректировать тактику ведения больного.
Цель исследования — разработка специальных шаблонов для экспресс-диагностики ОДН и ИТШ по клиническим признакам у больного ВП.
Материалы и методы исследования
Обследование и лечение больных ВП проводилось в пульмонологическом отделении военного госпиталя в период с 1998 по 2008 год. В исследование были включены 2000 больных ВП — военнослужащих мужчин в возрасте от 18 до 22 лет (средний возраст составил 19,2±0,19), проходящих военную службу по призыву. Пациенты получали этиопатогенетическую и симптоматическую терапию в соответствии со стандартами лечения данного заболевания. По показаниям назначались также муколитики, жаропонижающие и противокашлевые препараты, а также комплексы физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики.
Критерии включения в исследование: наличие клинико-рентгенологических симптомов ВП.
Критерии исключения: пациенты с сопутствующей патологией.
В процессе исследования были использованы общеклинические и инструментальные диагностические методы в соответствии с Методическими указаниями ГВМУ МО РФ 2009 г., а также Стандартами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, утвержденными приказом МЗ РФ от 09.10.1998 №300 [3, 9].
У 193 больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, дополнительно проводился мониторинг некоторых функций организма, в том числе артериального давления, центрального венозного давления, диуреза. Определялись газовый состав крови, электролиты (K+, Na+) сыворотки крови, показатели белкового состава, свертывающей системы крови и выделительной функции почек.
Полученные данные обработаны с помощью статистических программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2001).
Результаты и их обсуждение
Наиболее частым осложнением ВП является ОДН. Мы предлагаем при поступлении пациента в госпиталь использовать «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам» [уд. на рац. предложение от 10.04.2009 №4461 ГОУ ВПО «Иркутский ГМУ Росздрава»] (далее — «Определитель ОДН»), который позволит практикующему врачу провести экспресс-оценку степени ОДН на раннем этапе заболевания и своевременно скорректировать тактику ведения больного.
При поступлении больного необходимо оценить клиническую картину заболевания: уровень нарушения сознания, состояние кожных покровов, частоту и характер дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. «Определитель ОДН» (рис. 1) позволяет не просто выявить наличие или отсутствие этого тяжелого осложнения ВП, но и в результате экспресс-диагностики объективно оценить степень ОДН, что позволит своевременно скорректировать лечение.
Использование «Определителя ОДН» начинали с подсчета баллов по имеющимся четырем таблицам:
• по таблице 1 определяли уровень нарушения
сознания у больного;
• по таблице 2 — частоту дыхания;
• по таблице 3 — состояние кожных покровов;
• по таблице 4 — характер дыхания.
Полученные баллы суммировали, и по их количеству осуществляли вращение диска шаблона на число зубцов,
Рис. 1. Шаблон «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам»
www.akvarel2002.ru №2 (39) • 2014 (Й7,
соответствующее количеству набранных баллов. По завершении набора в «окне» появлялась либо искомая степень острой дыхательной недостаточности, либо сообщение, что полученный результат соответствует норме.
Как пример, на рисунке 1 сначала изображен «Определитель ОДН» перед началом отсчета зубцов диска шаблона по количеству набранных баллов, а затем — «Определитель ОДН» уже после вращения диска на количество зубцов, соответствующее клиническим признакам ОДН у больного, показывающий наличие ОДН I степени.
Таким образом, «Определитель ОДН» помогает быстро оценить степень ОДН у больного ВП и, в зависимости от ее степени, скорректировать лечение. Это позволяет избежать неблагоприятных последствий и тем самым улучшить результаты лечения больных ВП.
Еще одним частым осложнением ВП является ИТШ — синдром острой недостаточности кровообращения, обусловленный инфекционной токсемией и метаболическими расстройствами. Мы предлагаем при поступлении в стационар пациентам, больным ВП, проводить экспресс-диагностику ИТШ при помощи специального шаблона — «Определителя наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам» [уд. на рац. предложение от 10.04.2009 №4462 ГОУ ВПО «Иркутский ГМУ Росздрава»] (далее — «Определитель ИТШ»). Это необходимо для того, чтобы дифференцировать это осложнение с артериальной гипотензией, характерной для многих инфекционных заболеваний, в том числе для ВП.
При поступлении в госпиталь у больного оценивалась клиническая картина заболевания, включая нарушения сознания, состояние кожных покровов, характер пульса, уровень артериального давления, частоту дыхания. Также учитывались характер лихорадочной реакции, состояние периферических вен, наличие диспепсических расстройств, болей в животе, непроизвольных актов дефекации и мочеиспускания, олигурии или анурии.
Использование «Определителя ИТШ» (рис. 2) начиналось с подсчета баллов по имеющимся семи таблицам:
• по таблице 1 определяли уровень нарушения сознания у больного;
• по таблице 2 — состояние кожных покровов;
• по таблице 3 — пульс;
• по таблицам 4 и 5 — систолическое
и диастолическое артериальное давление;
• по таблице 6 — частоту дыхания;
• по таблице 7 — дополнительные симптомы, которые могли бы свидетельствовать о развитии у больного ИТШ.
Полученные баллы суммировали, затем осуществляли вращение диска шаблона на число зубцов, соответствующее количеству набранных баллов. По завершении набора в «окне» появлялась информация о наличии или отсутствии ИТШ у больного. Так, при имеющихся признаках ИТШ в окне появлялось сообщение «Шок».
На рисунке 2 изображен «Определитель ИТШ» перед использованием, то есть перед началом отсчета зубцов диска шаблона по количеству набранных баллов, а затем — «Определитель ИТШ» после вращения диска на количество зубцов, соответствующее выявленным клиническим признакам ИТШ у больного, показывающий наличие этого осложнения.
Таким образом, «Определитель ИТШ» позволяет в результате экспресс-диагностики с максимальной объективностью выявить наличие или отсутствие ИТШ у больного ВП и своевременно скорректировать лечение.
Рис. 2. Шаблон «Определитель наличия инфекционно-
токсического шока при пневмонии по клиническим признакам»
Выводы
Предложенные диагностические шаблоны помогают практикующему врачу, в том числе на этапе первичного звена здравоохранения, в ранние сроки диагностировать у больного ВП потенциально смертельные осложнения. Это позволит своевременно скорректировать лечебно-диагностическую тактику, более точно решить вопросы транспортировки больного, определить показания для госпитализации, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, избежать неблагоприятных последствий и тем самым улучшить результаты лечения больных ВП, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.
Литература
1. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2006. — Т. 8. — №1. — С. 54—86.
2. Гучев И. А., Синопальников А. И. Пневмонии в военных коллективах // Клин. микробиол. и антимикроб. хи-миотер. — 2001. — Т. 3. — №1—2. — С. 25—29.
3. Диагностика, лечение и профилактика внебольнич-ной пневмонии у военнослужащих МО РФ: Методические указания ГВМУ МО РФ / Под ред. А. Б. Белевитина. — М, 2009. — 53 с.
4. Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольнич-ной пневмонией в войсках // Воен.-мед. журн. — 2004. — Т. 325. — №3. — С. 16—21.
5. Казанцев В. А., Удальцов Б. Б. Пневмония: руководство для врачей. — СПб: СпецЛит, 2002. — 118с.
6. Клинические рекомендации: пульмонология / Под ред. А. Г. Чучалина. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 238 с.
7. Синопальников А. И., Зайцев А. А. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения // Воен.-мед. журн. — 2008. — Т. 329. — №8. — С. 31—40.
8. Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение: руководство для врачей // Воен.-мед. журн. (приложение). — 2008. — Т. 329. — С. 10.
9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. — Приказ МЗ РФ от 09.10.1998 №300Д // Библиотека журнала «Качество медицинской помощи». — 1999. — №1.
Ж
№2 (39) • 2014
www.akvarel2002.ru
