CC BY
21пульмонология
, ЯКУ
факторы риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста, принципы реабилитации и диспансеризации
Крайнюков П. Е., к.м.н., начальник ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону; Борисов И. М., к.м.н., начальник пульмонологического отделения ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ, г. Знаменск, Астраханская область; Серговенцев А. А., к.м.н., главный терапевт «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Внебольничная пневмония (ВП) до настоящего времени остается актуальной проблемой медицины, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этого заболевания [1, 6, 7, 10—12]. В 2001 году в РФ среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев ВП (3,9%о), а в 2005 году показатель заболеваемости ВП во всех возрастных группах составил уже 4,1 %о. У отдельных категорий населения отмечена более высокая заболеваемость ВП. Так, согласно данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, у военнослужащих, проходивших службу по призыву в 2000—2006 годах, она составила 35,3—45,5%о [4, 7]. В структуре всех болезней военнослужащих по призыву удельный вес ВП в Вооруженных Силах РФ превысил 17%, а доля дней трудопотерь — 37% [4]. Таким образом, для военной медицины проблема ВП является особенно значимой [2, 3, 5, 8]. Вместе с тем, эпидемиологические аспекты ВП, развивающейся у молодых пациентов в закрытых коллективах, в том числе у военнослужащих по призыву, до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Цель нашего исследования состояла в выявлении наиболее значимых экзогенных и эндогенных факторов риска развития пневмонии у военнослужащих молодого возраста с использованием метода клинико-эпидемиологического анализа, а также разработка комплексной реабилитации пациентов, перенесших вне-больничную пневмонию.
Материалы и методы
Для проведения клинико-эпидемиологического обследования нами были разработаны программа и индивидуальные карты клинико-эпидемиологического и экспертного обследования военнослужащих молодого возраста с ВП, которые содержали 102 различных признака оценки заболевания. Было проанализировано 668 историй болезни военнослужащих в возрасте 18,5—23 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ (г. Знаменск) в период 1998—2008 годов по поводу ВП различной степени тяжести.
Изучались клинические особенности заболевания, наличие и характер осложнений, а также экзогенные и эндогенные факторы риска ВП и ее исходы.
Экзогенные факторы риска включали курение, неблагоприятные условия труда, переохлаждение, переуплотненность при размещении военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, профессиональные вредности; эндогенные — хронические очаги инфекции (стоматологические, лор-органов, гнойничковые поражения кожных покровов и слизистых), внелегочные аллергические заболевания (атопический дерматит, отек Квинке, аллергическая крапивница, лекарственная аллергия в анамнезе), частые ОРВИ (более 4-х в году), острые затяжные бронхиты в анамнезе, фоновые заболевания органов
дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), перенесенные ранее заболевания легких, в том числе ВП, туберкулез, сухой плеврит, травмы грудной клетки; врожденные дефекты бронхиальной системы, в том числе и у родственников, недостаточное питание, сопутствующие заболевания.
Под диспансерным наблюдением в течение трех месяцев находились 42 реконвалесцента ВП. В соответствии с методическими указаниями ГВМУ МО РФ «Организация диспансеризации в Вооруженных силах РФ» от 2005 года через 3 месяца после выписки из стационара пациенты осматривались терапевтом, им выполнялись рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общие анализы крови, мочи, мокроты; по показаниям назначались консультации стоматолога, фтизиатра и отоларинголога, проводилась санация очагов хронической инфекции. При наличии признаков бронхообструкции выполнялась спирография. Заключительный осмотр проводился к исходу 6 месяца после выписки из стационара.
Результаты и обсуждение
Были выявлены следующие особенности течения пневмоний у военнослужащих, госпитализированных в пульмонологическое отделение ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ. У 73 пациентов (11%) заболевание протекало в тяжелой форме. Острое начало заболевания наблюдалось у 448 (67%) больных, у остальных ВП развилась на фоне острой вирусной инфекции или острого бронхита. У большинства пациентов (641 человек, 96%) первым симптомом заболевания был кашель, преимущественно сухой или с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. При тяжелом течении пневмонии мокрота была «ржавой» у 32 человек (4,8%). Симптомы интоксикации отмечались у 2/3 больных, причем повышение температуры — у всех пациентов. При рентгенологическом исследовании правостороннее поражение легочной паренхимы имело место у 286 больных (42,8%), левостороннее — у 231 (34,6%) и двустороннее — у 151 (22,6%). У ряда военнослужащих ВП протекала с осложнениями. Так, экссудативный плеврит был выявлен у 84 человек (12,6%), миокардит — у 33 (4,9%), токсическая нефропатия — у 25 (3,8%), перикардит — у 3 (0,42%), ателектаз — у 7 (1,06%), токсическая анемия — у 25 (7,26%), инфекционно-токсический шок — у 30 госпитализированных (4,5%). Дыхательная недостаточность различной степени была выявлена у 306 больных (45,8%), причем у 192 человек (28,7%) — с об-структивными изменениями функции внешнего дыхания по результатам спирометрии.
При анализе выявлены следующие эндогенные факторы риска развития ВП. Наличие очагов хронической инфекции было диагностировано у 320 (48%) больных. Среди них преобладали патология лор-органов (верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический тонзиллит — у 172 человек, 25,8%) и кариес зубов (148 человек, 22,2%).
www.akvarel2002.ru
№2(25) • 2011
<efeBKi j
пульмонология
У 169 госпитализированных (25,3%) ВП сочеталась с обострением хронических заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе верхнечелюстным синуситом, фронтитом, пансинуситом. У 44 больных (6,7%) были выявлены кожные заболевания, в основном вялотекущие грибковые и гнойничковые поражения верхних и нижних конечностей. В анамнезе у 363 больных (54,4%) отмечались частые ОРВИ, причем у 36 из них респираторные инфекции верхних дыхательных путей предшествовали возникновению ВП; 147 человек (22%) отмечали ранее перенесенные пневмонии, острые затяжные бронхиты.
Среди экзогенных факторов развития пневмонии ведущими были курение (457 человек, 68,5%) и предшествующее заболеванию переохлаждение (449 человек, 67,2%). Пониженный питательный статус был установлен у 147 человек (22%). 352 пациента (58,2%) прибыли из других регионов РФ, что также можно отнести к возможному фактору риска возникновения заболевания ввиду смены климатической зоны. Следует отметить, что почти у половины всех пациентов имело место сочетание двух и более эндогенных и экзогенных факторов риска (322 человека, 48,2%). Число заболевших ВП во время первого полугодия службы (310 человек, 46,4%) было достоверно выше, чем в течение второго (132 человека, 19,7%, р=0,005). По-видимому, это обстоятельство связано с такими факторами, как переуплотненность при размещении вновь прибывших военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, смена климатических условий при прибытии к месту службы из других регионов РФ. Выявленные нами факторы риска возникновения ВП у военнослужащих в основном совпадают с исследованиями других авторов [2, 3].
В структуре остаточных явлений после перенесенной ВП у военнослужащих преобладали изменения показателей функции внешнего дыхания с формированием брон-хообструктивного синдрома (28,6%), рентгенологические симптомы в виде деформации легочного рисунка (18%) и плевральных наложений (6%) больных.
Выявленные факторы риска, а также остаточные симптомы после перенесенной ВП учитывались в ходе проведения диспансеризации и реабилитации пациентов. На этом этапе планировались индивидуальные реабилитационные мероприятия, включавшие в себя прием адаптогенов, антиоксидантов, комплекс лечебной гимнастики, физиопроцедуры; рекомендовались отказ от курения, закаливание организма, рациональное питание. Дополнительно нами была разработана программа обучения пациентов, перенесших пневмонию. В стационаре с больными проводились занятия, в ходе которых они информировались о причинах возникновения ВП, первых признаках заболевания, о вреде курения, опасности переохлаждения, необходимости своевременного обращения к врачу и реабилитации после выписки из стационара, включающей закаливание организма, санацию очагов хронической инфекции, рациональное питание. В результате наблюдения удалось добиться прекращения курения у половины реконвалесцентов ВП, у всех больных была проведена санация очагов хронической инфекции. Следует отметить отсутствие повторных инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в течение последующей службы у пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением. У большинства обследованных было отмечено полное выздоровление в течение 6 месяцев (39 человек, 93,2%), у 2 человек сохранялся бронхообструктивный синдром, и еще у двух был отмечен исход ВП в локальный пневмосклероз.
Выводы
• Основными факторами риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву являются курение, переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции, предшествующие ОРВИ, первые полгода службы.
• В структуре остаточных явлений после перенесенной ВП у военнослужащих по призыву преобладали изменения показателей функции внешнего дыхания по обструктивному типу, а также рентгенологические симптомы в виде деформации легочного рисунка
и плевральных наложений у обследованных.
• Диспансерное наблюдение эффективно
в отношении реабилитации военнослужащих по призыву, перенесших ВП. Реабилитационные мероприятия должны быть индивидуальными, комплексными, их необходимо начинать одновременно с началом стационарного лечения и проводить в течение длительного времени после выписки из госпиталя (от трех месяцев до года) с целью предупреждения хронизации легочной патологии и повторных случаев заболевания.
Литература
1. Авдеев С. Н. Внебольничная пневмония // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5. - №2. - С. 316-327.
2. Жоголев С. Д., Мосягин В. Д. Анализ многолетней динамики заболеваемости пневмониями личного состава Вооруженных Сил РФ // Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы. - СПб: Бостон-спектр, 2002. - 207 с.
3. Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках // Воен.-мед. журнал - 2004. -№3. - С. 16-21.
4. Марьин Г. Г., Клочков О. И., Мосягин В. Д. Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничных пневмоний в Московском военном округе // Воен.-мед. журнал. - 2008. - №3. - С. 33-38.
б. Раков А. Л., Фесенко О. В., Филатов В. В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Пневмония у военнослужащих. Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: ГВМУ МО РФ, ГИУВ МО РФ, ВМЖ. - М, 2003. - С. 40-50.
6. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония (современные подходы к диагностике и лечению) // Врач. -2002. - №3. - С. 29-31.
7. Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. — М: ООО «Премьер МТ», «Наш город», 2007. - 352 с.
5. Чиж И. М. Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации // Воен.-мед. журнал. - 2003. - №1. - С. 4-19.
9. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С., Козлов Р. С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М: ООО ИД «М-Вести», 2006. — 76 с.
1G. De Castro F.R., Torres A. Optimizing treatment outcomes in severe community — acguired pneumonia // Am. S. Respir. Med. - 2003. - Vol. 2. - P. 39-54.
11. Niederman M. Cost-effective antibiotic management of community acguired pneumonia // Europ. Res. Mon. -2004. - Vol. 28. - P. 198-210.
12. Thibodeau K.P., Viera A.J. Atypical pathogens and challendges in community-acguired pneumonia // Am. Fam. Physician. - 2004. - Vol. 69. - P. 1699-1706.
M
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
